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上颌前牙龈下牙体缺损的多学科保存治疗病例报告
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上颌前牙龈下牙体缺损的多学科保存治疗病例报告
官方公共微信平齐龈缘或在龈下残根的修复方法介绍
临床上，常常见到一些平齐龈缘(或龈下1mm左右）的残根在桩核－烤瓷冠修复后不久，因冠连同桩核一起脱落而前来就诊的患者。
那么，在平齐龈缘的残根做完根管治疗之后，残根长度合适，条件较好，患者要求不拔牙，不考虑费用的情况下，大家觉得那种修复方式比较好呢？
&&&&如果采用桩核冠的修复方式，那么在加强桩的固位中，应注意些什么呢？
&&&&做冠延长术.把桩做长.根尖保留3-4mm即可.
龈切之后会不会导致牙龈退缩？
从牙周角度上来说，要保持一定的生物学宽度
正畸牵引或冠延长是一定要做的，否则为了保证1。5mm以上的ferru势必会破坏牙周的生物学宽度。如果冠延长后冠根比失调，正畸牵引或者拔出是上策。单纯龈切是解决不了问题的。
&&&&1.根面在龈下2mm以上才考虑正畸牵引，毕竟矫正需要时间及较大费用。经过完善根管治疗后，采用正畸牵引方法牵出残根1．5mm～3inIn，部分龈缘明显高于邻牙的患者，应作牙龈切除术恢复牙龈正常外形，固定残根2～3个月后行金属烤瓷桩冠修复。通过正畸牵引术能将位于龈下3mm以内的残根牵引出龈缘，再加上牙龈切除术恢复牙龈正常外形，龈下残根得以保留，使龈下残根的固定美容修复成为可能。
2.对于2-0.5mm的我认为做冠延长以确保生物学宽度。
3.对于0.5mm以上的我认为可以直接作，操作时一定要排龈以确保预防微渗漏。冠边缘应采用全金属脚边一增加边缘密合性。根壁缺损区锐利的尖嵴应去除，龈下的根面及龈上的残冠部分也尽量保留以增加固位型。
平齐牙龈或是龈下的残根纤维桩并不是适应症，由于纤维桩较低的弹性模量，较易在受咬合力时弯曲变形，引起牙颈部的变形、微渗漏等问题，所以我觉得纤维桩应适用于牙颈部有1mm以上箍效应的残根比较合适。纤维桩应用的非适应症之一就是前牙牙体组织大面积缺损。&
如果是金属桩核+冠修复的话，如何加强金属桩核的固位效果，临床上桩核冠一起脱落的病人似乎并不少见。
关于平齐龈缘的残根的修复方法，Fundamentals of Fixed
Prosthodontics曾总结过：
1）断面在龈下&1mm者，经切龈可以暴露断面或直接将冠边缘向下延伸
2）断面在龈下&1mm或在牙槽嵴顶下者，可以切牙槽骨，但须保证切骨后临床冠根比可达1:1，否则应采取冠牵引术,牵张长度为：断面在牙槽骨内深度（x）+生物学宽度2mm(bw)+龈沟深度1mm
实际上我的导师在遇到前牙龈缘以下的残根一般就不做桩冠了，他认为这种情况下固位效果确实很差。
近年出自欧美日等发达国家的文献表明纤维桩+树脂核应该是目前较好的选择。
首先我认为我们要理解“the ferrule
effect”，文献认为1mm的牙体即可形成这种效应。这样少的牙体形成足够的the ferrule
effect，考验我们的是冠修复体的边缘密合性，就目前国内技工水平，我认为全金属脚边是较好选择。我认为根面在龈沟下0.5mm以上的，合理的临床操作应该可以形成1mm牙体的“the
effect”。至于冠延长或矫正，除了保证生物学宽度，形成“the
effect”也是需要的原因吧，因此合理的冠延长或矫正，根面平龈缘就应足够，否则容易减少根牙槽骨量。
其次是对金属桩核的认识，由于弹性模量等力学因素的匹配要求，III/IV型贵金属或纯钛材料才是合理选择，特别是核部分的要求，而国内情况广泛使用贵金属桩核根本不可能，另外铸造桩核的适合性要求对技工是一种严格的考验。金属桩的另外缺点是牙根折机会的增加，取出的困难，美学性能差等。而对于加工粗糙的贱金属桩核根本是不可取的。如果非要求得
the ferrule effect，我认为较好的选择应该是预成桩+ 黏结银汞核。
纤维桩作为一种较新的，还没有经长期的临床验证的产品，至少在短期的临床应用中和实验室的验证中是成功的，特别其可以方便拆除，较好美学性能的优点是不言而喻的。但我更欣赏它的优点是明显降低了牙根折的几率，这不像金属桩核，如果失败，结局往往是拔牙。
关于桩核一直是个热点论题，其实楼主的问题应该是“在很难获得箍通效应的情况下如何增加桩核的固位”，借鉴一下修复学教材，应该有以下几点：
1 在保留3~4mm牙胶封闭的前提下延长桩的长度，直径应达到根径1/3，减小根管预备的锥度；
2 根冠口预备出一定的抗旋转肩台或者箱状固位形；
3 桩核表面的适度粗化；
4 使用高性能的树脂粘结材料；
5 最重要的一点：提高预备、印模、加工和试戴精度，高度密和的桩核才是获得良好固位力的根本途径。
接下来参与大家关于平龈残根、箍通效应以及纤维桩核的讨论：
1 平龈的残根可以获得箍通效应吗？
箍通效应应该指从冠边缘算起还存在一定高度的残余健康牙本质，这一定高度的牙本质可以有效地改善应力在残余牙体组织内部的分布，提高抗力形，但是请注意：箍桶效应本身并不能提高桩的固位，具有箍桶效应的桩核修复之所以能够保证更高的保存率是因为残余牙本质臂的存在相对延长了桩的全长。
上面给箍桶效应下定义时提到的“一定长度”在最初被限定为2mm，近来有一些文献将这一数值降低到1.5mm，但是1mm这个数值我倒是第一次听说，不知道zhangsimon兄是在哪得到的，我个人认为这个说法似乎有点太前卫了。
另外即便假设1mm牙本质壁足以获得箍桶效应，龈下甚至是平龈的残根也不可能绕过冠延长或者牵引而直接获得箍桶效应，这意味着冠边缘要延伸到龈下1~1.5mm，如果按照龈沟深度的经典认识：2mm来说是可行的，可是根据日本学者的统计：东亚人的龈沟深度其实不过0.7mm，这就意味着1mm深度的冠边缘实际上已经侵犯了生物学宽度。
因此我认为平龈的残根，或者放弃箍桶效应，或者求助于冠延长和正畸科医生，不存在第三条道路。
2 在不能获得箍桶的情况下是否适用纤维桩核？
我认为这个问题的答案是否定的，原因上面windy98以及ostrich1981两位战友已经阐述得很清楚了，我们科室现在使用的是瑞士康特的纤维桩核，产品说明书上明确提到这种桩核应该用于具有1.5~2mm残余牙本质的病例，我想着应该是一个比较有力的旁证。
3 冠延长术与正畸牵引：
二者同是解决龈下残根修复难题的有效方法，但是它们之间还是有差异的，如图所示，冠延长增加了牙冠的长度，实际上相当于增加了冠根比例，不利于基牙的牙周健康，而正畸牵引则可以保持冠根比例的基本正常，同时冠延长术可能造成前牙过长的美观缺陷，因此除了有意识、有计划地通过冠延长来改变前牙露龈笑的问题，否则对于个别残根来说正畸牵引的效果要好一些。
箍通效应应该指从冠边缘算起还存在一定高度的残余健康牙本质，这一定高度的牙本质可以有效地改善应力在残余牙体组织内部的分布，提高抗力形，
除了zhang_ml2006友谈到的这个作用，我认为（经验谈）还有一个作用：提高边缘的密合，减少继发龋。因为临床上我也经常碰到这类桩冠整体脱落的病例（今天刚好重粘了一个，很不好意思是我2年前做的，是本院护士），检查剩余牙根，通常根面以及根管口原来很健康坚硬的牙体基本上都会出现软化，所以一旦脱落再重粘，往往一次不如一次。现在我对这类病人就很慎重了，一般不再直接做单颗桩核冠修复了。如果可能，尽量做根牵引，让核、根面接合部远离龈沟这个是非之地。
残根的修复方式，我之所以“鼓吹”纤维桩/金属预成桩，是对使用加工粗糙的贱金属桩核的一种强烈反对，在几个论坛中好像铸造桩核站在了上风，但我认为在不能应用力学性能较好的III/IV型贵金属或纯钛材料之外，所有关于（贱金属桩核特别是核）的比如the
ferrule effect等的讨论实际上是在乱弹琴。
大量使用贱金属桩核特别是核在数年后肯定要成一些修复医生的噩梦。贱金属因为与牙本质弹性模量模量的较大差别，很容易与牙体分离，如果与牙体保持良好粘结，则很容易将应力传递至根部而极易造成牙根折。上述的推论与临床桩核失败的情况应该符合：桩核冠整体脱落，牙根折，或干脆牙根内龋坏等。除了前一种情况我们还有补救，后面的情况只好“拔牙兴叹”了。
查阅近年的国外文献，铸造桩核逐渐被预成桩特别是纤维桩取代的趋势相当明显。而且不可否认的是按国内情况，贵金属或纯钛材料的价格很难被承受，不知在参加桩核讨论的战友中有几个用过贵金属或纯钛材料桩核？除了物理如力学性能与牙体相近，我们还要考虑桩核能否与牙体牢固粘结，树脂材料的发展为我们提供了这种可能。按国情，从性价比考虑，我认为金属预成桩+银汞核+树脂粘结应该是最佳选择；而如果考虑RCT的远期预后（受材料与价格的限制，我对我们的RCT质量表示?），我认为纤维桩+
树脂核+树脂粘结应该是最佳选择，随着纤维材料与树脂材料的发展，这种优势应该越来越明显，我现在使用的最新纤维桩材料直径已达0.8mm。
无论在哪个角度看，选择贱金属铸造桩核应该成为一种历史。
再回到这个帖子的讨论，牙根已经平齐牙龈，除了3，我想牙根长度一般在14mm以下了，考虑生物学宽度，如果再考虑楼上战友认为的2mm“the
effect”牙本质高度，不知有几位战友敢做10mm以下的根在牙槽骨的桩冠修复。即使你敢做，你的桩放在哪里，按zhangml战友的结论，应该在根尖部上4mm，这样一来好像桩在牙根中部了，不知是否增大了牙根折几率。
关于“the ferrule
effect”，我查阅的文献确实是如zhangml战友普遍认为的2mm，但也有实验表明1mm牙本质也可获得ferrule
effect。另一方面，基本上关于ferrule
effect结论的得出基本上是建立在口外模型上的，具体到临床实际，我认为还是要灵活应用。正如zhangml战友讨论的生物学宽度问题，如果不按极限去考虑龈下残根的修复，单从牙槽骨量角度看，我认为就已经大部分龈下牙根失去了固定基牙修复的价值。
另外对教材关于桩的叙述：1 在保留3~4mm牙胶封闭的前提下延长桩的长度，直径应达到根径1/3，减小根管预备的锥度；2
根冠口预备出一定的抗旋转肩台或者箱状固位形。
我认为已经需要修改，现在的结论应该是桩并不加强剩余牙体，相反因为桩的牙体预备而增加了牙折的几率，桩的目的是为核提供足够固位，因此只要桩有足够的固位和强度，桩的长度和直径要求应该对牙根破坏最少为佳，从这个角度看，纤维桩应该是最理想的桩选择，因为研究一致表明：纤维桩材料-树脂-牙本质复合体强度大于任何其它桩核材料-牙本质复合体。
按我近4年的纤维桩应用经验，至今还没有发现失败病例。
其实大家讨论的话题并不是纤维桩好不好，而是在什么情况下适用、什么情况下不适用，我们的讨论更多意义上属于自己的文献回顾或者经验总结，原本也不期望说服或者驳倒对方，但是我们所说的或者引用的东西还是应该有依据的，如果你持有的观点或数据与传统的有差异，请提供你的文献来源，而不应该仅仅说“有实验表明”，另外临床应用的灵活性也是有底限的，否则我可以认为0.5甚至0.2mm也可以获得箍桶效应，那岂不成了笑话。
必须承认ferrule
effect的重要性，也是我们要尽量保留牙体的理论依据之一，但对于这个帖子的讨论，我认为必须综合病人的远期预后讨论才有意义。对于1mm的问题，我是靠记忆以前看的全文里实验的结果，好像的描述是：2mm有显著，1mm也产生的。不知我上面找的全文有无战友能提供！
提供一例纤维桩修复失败的病例
年轻女性，上颌2个1原来PFM连冠松动，拆冠后见原来牙齿已龋坏，去净腐质后基本平齐龈缘（无足够牙本质预备牙本质领），病人的咬合情况尚算正常。当时选用了纤维桩加树脂核修复的方法，考虑美观的原因，进行了单冠设计。病人大约2个月后因为桩折断，冠脱落复诊。应用纤维桩配套的去除桩的专门钻针去除根管内桩后进行成品桩钉加树脂核重新修复。到目前没有复诊情况。
个人认为由于纤维桩本身的弹性模量和本身强度较低，受力时容易弯曲变形和折断，如果牙体不能提供足够的牙本质领还是尽量不要应用纤维桩进行修复。
我记得王翰章老院长在大四的一节课里（也是唯一的一节）曾对我们讲过，要怀疑一切，论证一切！（大致意思啦）&&&&
关于“the ferrule
effect”的一些想法。
箍通常有桩核边缘（颈环）包绕残余牙体壁、全冠边缘包绕牙体壁、反转斜面（冠与核均包绕牙体）等形式，究竟在箍效应的产生上是某种形式起主导作用，还是各种形式均有作用，作用多大，至今尚未有明确定论。（引自一篇国内文献）
箍扎效应的实验，最重要的是否是因为各种材料的弹性模量/泊松比不一致而需要去模拟研究？
设想，如果桩核材料，粘结材料，冠材料等均与牙体组织完全一致，是否还需要/或是否存在 ferrule effect？
随着牙科材料的发展，对于因为ferrule
effect的要求而提出的残留牙本质量的要求是否也需要“与时俱进”。（当然，保留牙体永远是我们的目标，但对于楼主提出的问题，保留根牙槽骨量也相当重要呀！）
这个病人前个月来复查了，可惜没照相，口内情况跟帖子中的照片差不多，她的12 11 21
22龈沟深度至少2mm了，修复体边缘在龈沟底，而其他正常牙龈龈沟深度应该在1.5mm以上。尽管对这个病例的远期效果表示怀疑，但我想如果用在极限病例的修复中，相比于直接减少牙根周牙槽骨量的做法，这个“险”还是有一冒的价值。&
或许，如泰戈尔所说的“生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美”，才是一个讨论所能企及的最佳境界。
zhangsimon提供的贴子我又温习了一遍，这个病例由于就诊的时候牙龈是水肿的，游离龈缘距离结合上皮冠方有2.5mm，因此将冠边缘置于龈下1.5mm自然不在话下，但是这只是一个特例，并不代表一般状况，换一个牙周健康、没有牙周袋的患者，1.5mm的龈下边缘显然是不现实的。
编辑修改&&&&&&
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678例残根残冠根管处理的探讨
　来源：&&　　 |
　　根管治疗术是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法和最佳选择，而适应做桩核冠修复的残根残冠，则根管治疗术是唯一选择，是酚醛树脂液充填和空管疗法无法替代的。本文为桩核冠修复作准备的467例患者，678个患牙进行了根管治疗术，现就其治疗特点和分类报道如下。
　　1　临床资料
　　适应证：①牙不松动；②牙周情况基本良好；③残根断端如在龈下，应&2mm；④根管治疗术后能提供桩的置入。
　　467例中，男263例，女204例。年龄13～74岁；患牙678个。其中前牙291个（上颌208、下颌83），占42.92%；前磨牙230个（上颌137，下颌93），占33.92%；磨牙（无第三磨牙）157个（上颌66，下颌91），占23.16%.患牙为慢性根尖周炎405个，占59.73%；死髓或部分坏死246个，占36.28%；活髓牙27个，占3.98%.
　　根据不同情况，采用以下4种方法。
　　2.1　根管治疗术
　　包括以下4种预备方法：
　　常规根管预备：适用于根管无特殊变异者。共590牙，占87.02%.在这些牙中磨牙36个，由于个别根管下端闭锁，而根尖周正常，根管预备和根充只能达根长1/2～2/3，不影响提供桩的置入。
　　逐步后退法：适用于后牙根管较弯曲、细小者。采用本方法可以最大限度地避免断针和侧穿。首先确定初尖锉（进入根管到达工作长度时有磨擦感的第一根锉），然后依次逐步扩大到比初尖锉大3号且达到同样工作长度的锉，此锉即定名为主尖锉。在此基础上运用逐步后退法扩大根管。其原则为器械增大1号，工作长度减少1mm，然后再用主尖锉扩大至预定的工作长度，以去除因工作长度减少形成的台阶。例如：主尖锉定为＃25，工作长度为20mm；用＃30锉，则工作长度定为19mm，再以＃25将工作长度扩至20mm；继之换＃35锉，工作长度应为18mm，再用#25锉将工作长度扩至20mm.如此反复多次进行，可达到去除台阶，光滑管壁，疏通根管的作用。本组共11个牙，占1.62%.
　　超声根管扩大法：适用于曾经做过干髓术、酚醛树脂液体充填术后导致冠折或由于增龄性变化，根管极度变细者。先用小号手用扩大器械插入主根管以确定主根管的方向，换用#15超声扩大锉沿着手器确定的方向进入主根管，轻轻上下移动超声锉并逐步向根尖方向深入，直至达到要求的工作长度。操作时超声锉的移动幅度在1mm左右，并应用足够的冲洗液，及时将扩锉下来的牙本质残屑漂出。#15超声锉扩通畅后再换用#25、#40超声锉，方法与#15相同。共8个牙，占1.18%.
　　超声法取出根管内异物：适用于根管内有断针或断桩残留者。不拆除折断物，则不能继续根管治疗，也无法再行桩核冠修复，主要使用超声法［1］。共治疗42个牙，占6.19%.其中断针5个，取出3个，另2个由于在根尖1/3，根尖无阴影，故作为根充物留下。断桩37个牙，全部取出。
　　2.2　常规根管治疗术用酚醛树脂液充填根管
　　适用于后牙多根管中个别根管既细且弯，而该根管又不需置入桩者，可用酚醛树脂液充填根管。共17个牙，占2.51%.
　　2.3　牙根移位加根管治疗术［2］
　　适用于残根位于龈下方，通过牙龈切除术（相对牙根移位）或牙槽内牙根移位术后，使残根断端位于龈上。常规根管预备和根充，洞口以磷酸锌水门汀暂封。根充后2周，局部粘膜下浸润麻醉，唇侧弧形切口，翻开粘骨膜瓣，用骨凿去除根尖骨壁，暴露根尖，牙挺挺松牙根，再用牙钳或血管钳将牙根断端拉出至龈缘，再将唇侧牙槽骨骨板置入根部间隙区以维持牙根的理想位置，最后将粘骨膜瓣复位缝合。移植牙区置牙周塞治剂以固定牙根。术后2周去除敷料，此时松动度明显改善。正常情况下术后3月，行桩冠修复。共8个牙，占1.18%.
　　2.4　根尖成形术
　　适用于根尖尚未发育完成，而牙冠折断者，我们采用根尖成形术，即常规去除根髓，在根管内封入C.C糊剂（樟脑对氯酚2滴，丙二醇2滴，氢氧化钙适量调成），磷酸锌水门汀封固，每隔3月复查，至根尖修复完成，再换永久性根充材料，洞口以银汞合金充填，待患者18岁时，再行桩核冠修复，共2个牙，占0.29%
　　3　结果
　　在结束678个牙的根管治疗术，转入口腔修复科行桩核冠修复前，失败4个牙，1个牙由于根尖成形术，历经9个月，根尖病变扩大而拔除。其余3牙，均属牙根纵折。对其中385例经桩核冠修复后进行3年随访，成功率为93.85%.
　　根管治疗术疗效判定标准：
　　成功：无自觉症状，牙无叩痛，无松动，无窦道；X线片示原有病变已愈合。
　　失败：有自觉症状，牙有叩痛或松动；X线片示原有病变未愈合。
　　4　讨论
　　保存残冠残根，就等于保持了牙槽骨的高度；保留了牙周膜，就等于保持了牙齿的生理功能；愈多地保留残根残冠，就能愈好地保持牙列的完整性。
　　根管治疗术的成功与否，是能否进行桩核冠修复的前提；完成根管治疗术的目的有二：①消除髓腔内的感染源，防治根尖周病；②为桩的置入提供途径。因此根管扩大必须达到一定的长度和宽度。
　　合理地使用器材，多方面完善治疗手段，对技术的熟练掌握是根管治疗成功的保证。在本组病例中，我们采用多种治疗方法，合理地解决了不同情况的病例，取得了较为满意的效果。对于弯曲狭窄的根管，采用逐步后退法，其突出的优点在于减轻了根尖部预备的难度，避免了侧穿、台阶和根尖部的敞开。显示了根管成形的优越性。而对于扩通阻塞根管或去除根管内异物，则超声法有着独特作用。但是，超声法的成形作用略逊于逐步后退法，对于曾做酚醛树脂液体充填术，根管既弯又窄，甚至有台阶有阻塞存在，则需采用预弯器械，逐步后退法和超声扩大法联合治疗，取得了理想效果。
　　必须重视预防牙根纵折。无髓牙根纵折的内因是牙本质脱水而失去弹性，牙齿变脆；根管扩大进一步削弱了牙本质，使牙齿抗折力降低，其外因主要是牙胶侧压充填用力过大。Meister［3］分析了牙根纵折的病例，约84%是牙胶尖根充时侧向压力过大造成的。在对残根残冠行根管治疗时，由于考虑要提供桩的置入途径，因而根管扩大过度，侧压充填过猛，导致牙根纵折。在本文失败的4个牙中，有3个牙系牙根纵折，占失败率的的75%，应引以为戒。
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> 折断或龋坏达龈下的患牙，拔牙还是冠延长术
折断或龋坏达龈下的患牙，拔牙还是冠延长术
摘要：在考虑术后冠根比时，要估计术后骨的高度。这需要从两个方面来估量：一是牙冠延长术的原理，即生物学宽度（biologicwidth）原理。
　　首先确定残根的保留价值及可行性
　　临床观察：折断或龋坏的深度；度；牙髓治疗的可行性；修复的空间；咬合关系等因素。拍摄X线片观察：残根长度；牙槽骨高度；牙髓治疗的可行性；折断或龋坏的深度；术后冠/根比；牙根的形状。
　　在考虑术后冠根比时，要估计术后骨的高度。这需要从两个方面来估量：一是牙冠延长术的原理，即生物学宽度（biologicwidth）原理。生物学宽度是指骨嵴顶至龈沟底的距离，包含结合上皮附着区和结合上皮根方之骨嵴顶之间的结缔组织附着区。生物学宽度应至少有2mm。在进行修复时，一定要满足生物学宽度的要求，即修复体边缘距牙槽骨嵴顶之间必须保留有生物学宽度所需要的距离，并且修复体边缘应在龈沟的1/2左右，因此，要求修复体边缘至骨嵴顶的距离应为3mm。若修复时修复体边缘至骨嵴顶之间的距离未能满足生物学宽度的要求，则会出现牙龈炎症和牙槽骨吸收。二是桩核冠修复时的要求，要有牙本质肩领（ferrule）1~1.5mm。修复中牙本质肩领的距离要求是1～1.5mm。因此，手术中应使牙槽骨嵴顶至断缘的理想距离控制在4～4.5mm，即包含骨嵴顶至修复体边缘3mm和牙本质肩领1~1.5mm，至少也要有满足生物学宽度的3mm。
　　牙冠延长术能否暴露残根断端
　　第一，要注意X线片上牙根的长度、骨高度，并预计骨切除的高度及存留骨的高度，然后判断能否达到修复要求。
　　第二，注意牙断端各位点在龈下的深度，手术是否会导致邻牙牙槽骨丧失过多。
　　第三，注意各种影响及限制手术操作的因素：①上前牙腭侧断缘与切牙乳头位置及切牙孔的关系，若切牙乳头及切牙孔与牙相距过近，则影响操作；②有无邻间隙过窄等因素；③腭侧和（或）牙槽骨过厚，操作困难；④有龈下牙断片，牙断端位于骨嵴顶下3mm；⑤存在向根方的深骨袋；⑥未完成足够骨切除时牙出现松动；⑦邻间隙过窄，器械无法进入，妨碍骨切除；⑧唇侧角化龈宽度过窄；⑨上唇短、露龈笑；⑩术后是否会引起磨牙的根分叉病变等。
　　若患牙术前至少有1个位点牙断端在龈下4~5mm以上，牙断端位于骨嵴顶的根方，同时伴有影响或限制手术操作的因素，不能达到生物学宽度所要求的牙齿结构暴露量等情况，则术后效果较差，修复后功能也受到影响。因此，这些患牙并非为单纯牙冠延长术的良好适应证，应考虑其他方法或多种方法相结合来处理，例如：牙根牵引术，或牵引术与牙冠延长术结合使用等方法，或考虑后种植修复。
　　牙冠延长术是否影响前牙美观
　　牙冠延长术的禁忌证为：牙根过短，冠根比失调；折断面达骨下较深位置，术后余留骨量不足；去骨太多，与邻牙不协调，严重影响美观；邻面病损深，手术对邻牙牙周支持构成威胁；全身情况不宜手术。如图12~14所示，去骨太多，与邻牙不协调。
(实习编辑：徐润兰）
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