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正中开胸术后胸骨哆开的原因分析与处理对策
目的：探讨正中开胸术后胸骨哆开的发生原因及处理措施。方法对我院收治的5例正中开胸术后胸骨哆开的临床资料进行回顾性分析。结果本组胸骨哆开发生时间为术后6~11 d，均有明显的胸痛，咳嗽时加剧，伴呼吸急促，可闻及骨擦音，且可触及胸骨浮动感或分离感，伤口渗液不愈合，扩开切口排出积液后，可见钢丝松脱，胸骨哆开。5例确诊后均再次手术行胸骨固定术，术后患者皆痊愈出院，住院时间26~55（43.2±11.8）d。随访2~66个月，5例胸骨均愈合良好。结论胸骨劈开时两边不对称、钢丝固定松弛、第1根钢丝位置偏低、骨质疏松和术后剧咳是导致本组胸骨哆开发生的主要原因。正中开胸术后胸骨哆开重在预防，早期诊断、及时正确处理可获得满意的效果。
作者单位：
张家港澳洋医院胸心外科, 江苏 张家港,215600
蚌埠医学院第三附属医院胸心外科, 安徽 宿州,234011
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万方数据电子出版社&胸骨劈开后需要多少时间才可以恢复和无疼痛
胸骨劈开后需要多少时间才可以恢复和无疼痛
发病时间：不清楚
做了开胸手术，胸骨劈开后缝合，请问要多少时间胸骨才可以愈合。要多少时间才可以无疼痛。我做手术已经18天了，前15天都要吃盐酸曲马多止痛，现在忍住没有吃了，但是胸骨部分还是很痛，我该继续吃药吗？
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精选回答(1)
擅长：外科
胸骨愈合一般要1月左右。
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开胸手术后胸骨有隆起
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请医生给我一些治疗上的建议
用药情况：
服用说明：没
一些心脏手术后，胸骨及胸肋软骨增长过快，显得类似鸡胸。不影响心肺功能。加强扩胸运动，必要时做矫形支具。
状态：就诊前
是有一边有隆起一点，需要注意哪些方面？
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张晓伦大夫的信息
小儿普通外科、新生儿外科、胸科及小儿肿瘤的诊断治疗,尤其以小儿肿瘤（神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、畸胎瘤、...
张晓伦，男，主任医师，医学硕士，1982年毕业于北京医学院，1987年毕业于中国协和医科大学获外科硕士学位。...
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深圳儿童医院保证患者制动，可采用中短效肌肉松弛药。手术结束后拮抗肌肉松弛药，待患者完全清醒后拔管。
胃镜检查术后疼痛很轻，术后镇痛的意义不大。对返流明显的患者应采用半坐位。 在病情严重不能耐受手术的患者，为解决吞咽问题可采用食管支架技术。食管支架的放置不需开胸，一般在胃镜辅助下放置。食管异物的取出同样多在胃镜辅助下实施，不需开胸。
五、开胸食管手术的麻醉
食管手术采用的手术入路较多，腹段食管手术仅通过腹部正中切口即可，麻醉原则与腹部手术麻醉相同。大部分食管手术为胸段食管手术，需要开胸，部分手术甚至需要颈胸腹部联合切口(如Ivor Lewis手术)。由于左侧主动脉的干扰，食管手术多采用右侧开胸。为创造理想的手术野，减轻对肺的损伤，麻醉一般采用单肺通气。
对一些肺功能差不能耐受开胸的患者可采用颈部与腹部联合切口的术式。经颈部与膈肌食管裂孔游离食管并切除。但此术式游离食管时对后纵隔的刺激可导致明显的循环功能抑制，游离食管还可能造成气管撕裂，因此临床上应用较少。
食管切除后一般以胃代替。在胃不能与食管吻合的情况下需要与空肠或结肠吻合，使手术难度增加，手术切口自然需要开胸与开腹联合。空肠一般用于游离移植，需要显微外科参与。代结肠的位置可以在皮下，胸骨后或胸内肺门前后。
开胸食管手术的麻醉一般采用全身麻醉。应根据手术范围与患者病情选择使用麻醉药。范围大的手术还可考虑胸部硬膜外麻醉辅助全身麻醉及用于术后镇痛。
麻醉诱导应充分考虑误吸的可能，做好预防措施。为方便手术操作，开胸手术应尽量使用隔离通气技术。
手术中麻醉医师应了解外科医师的操作可能带来的影响，并与外科医师保持密切交流。手术操作可能导致双腔管或支气管堵塞囊位置改变影响通气，对纵隔的牵拉与压迫可导致循环功能的剧烈变化。手术中遇到上述情况，麻醉医师应及时提醒外科医师，双方协作尽快解决问题。
手术近结束时应留置胃管，胃管通过食管吻合口时应轻柔，位置确定后应妥善固定，避免移动造成吻合口创伤。留置胃管的目的在于胃肠减压，保护吻合口。
六、麻醉恢复
由于存在误吸的可能，拔管应在患者吞咽、咳嗽反射恢复，完全清醒时进行。因此，拔管前应拮抗肌肉松弛药，有良好的术后镇痛。
拔管时机的选择需考虑患者病情与手术范围。术前一般情况好，接受内镜检查、憩室切除等短小手术的患者多在术后早期拔管。气管食管瘘手术后气道需要一段时间的支持，因此拔管较晚。为促进呼吸功能恢复，拔管前应有良好镇痛。
对于不能短时间内拔管的患者应考虑将双腔管换为单腔管。换管一般在手术室进行，换管要求一定的麻醉深度。采用交换管芯的方法较简便，一些交换管芯还能进行喷射通 13
气。有条件时亦可在气管镜帮助下换管。
七、术后并发症
食管手术后并发症主要来自三方面，术前疾病影响导致的并发症、麻醉相关并发症与手术相关并发症。
术前因返流误吸造成肺部感染、继发性哮喘使肺功能降低的患者术后拔管困难。营养不良的患者肌力恢复慢易造成术后脱机困难。
麻醉相关的并发症主要为麻醉诱导与拔管后的误吸。应掌握严格的拔管指征。拔管时患者应清醒，能排除分泌物，有良好的镇痛。拔管时采用半坐位利于引流，可减少误吸的发生。术后疼痛影响分泌物排除造成局部肺不张、肺炎时可能需要再次插管进行呼吸支持。
手术相关并发症与手术方式有关。术后吻合口瘢痕形成可导致食管狭窄，可采用扩张治疗。胃镜检查可能导致食管穿孔，食管穿孔引起纵隔炎可能危及患者生命，应禁食禁水并静脉注射抗生素治疗，必要时行食管部分切除。食管切除手术的术后并发症还包括吻合口漏。
第七节 特殊疾病的麻醉要点
湿肺指伴有大量脓痰或分泌物的肺部疾患。常见的疾患有支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、部分肺结核大出血的病人。湿肺患者麻醉中可能出现呼吸道梗阻、肺不张、感染向健肺的扩散，为防止上述情况发生，应采用双腔插管全身麻醉，手术中创造良好的肺隔离。
术前应控制感染、结合体位引流与雾化吸入促进排痰。麻醉诱导一般采用静脉复合诱导的方法，诱导力求平稳。麻醉维持可采用静脉吸入复合维持、纯吸入维持或全静脉麻醉。术中应注意分泌物的及时清除。分泌物粘稠不易吸引时可向气道注入少量生理盐水，痰液稀释后较易吸引。由于支气管插管管径小，应选用较细有侧孔的吸痰管，吸痰管置入气管导管前应予润滑。
二、大咯血
24小时出血量达600ml以上的呼吸道出血。大咯血多见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、外伤或肿瘤。医院内大咯血的主要死因是窒息。多数大咯血的发生并无征兆，一旦发生应立即控制呼吸道。麻醉诱导一般采用快速诱导，气管插管最好使用双腔管。插管后及时吸引出血并保证充分供氧。由于手术中要反复吸引，麻醉维持以静脉麻醉较理想。应建立可靠的静脉通路维持循环血容量。
三、肺大泡
肺大泡(bullae)指肺泡组织受破坏形成的肺内充满气体的囊泡。因肺组织发育不良形成的肺大泡适宜外科治疗，慢性阻塞性肺病患者的肺大泡应严格掌握手术指征。
肺大泡破裂发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流。肺大泡与支气管相通时正压通气可造成肺大泡急剧扩大甚至破裂，导致张力性气胸的发生。所以肺大泡患者麻醉中应避免正压通气。由于笑气有扩大闭合体腔容量的作用，肺大泡麻醉中不宜使用笑气。肺大泡手术的麻醉常需要肺隔离。
四、支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula)指支气管与胸膜腔之间发生异常交通的情况，可由肺脓肿、肺大泡破裂引起，更多见于肺切除术后吻合口漏。由于吸入气体可经瘘口排出，因此有形成张力性气胸的可能，术前应行胸腔闭式引流。麻醉必须采用单肺通气。
膈疝多见于新生儿。成人膈疝多因外伤所致。膈疝时由于腹腔内容物疝入胸腔，造成消化道梗阻使呕吐误吸的危险增加。腹腔内容物疝入胸腔造成肺压缩而影响肺功能。
六、食管贲门成形
食管下段贲门长期痉挛可造成食管扩张，潴留大量未消化的食物。因为慢性返流，多存在肺部慢性炎症。麻醉应注意防止误吸。
七、胸腔镜手术
胸腔镜(thoracoscopy)能清楚地观察一侧胸腔。由于该技术具有创伤小的特点，近年应用逐渐增多。
胸腔镜手术多用于胸廓疾病、胸膜疾病与周围肺组织疾病的诊断治疗。麻醉方法可以采用局部麻醉、神经阻滞麻醉与全身麻醉。麻醉方法的选择应考虑手术时间长短、麻醉医生与外科医生的经验、患者的病情等方面因素。局部麻醉与神经阻滞麻醉时患者清醒，由于肺萎陷不良，多用于胸膜疾病与胸廓疾病的诊断治疗。不能耐受纵隔摆动造成生理干扰的情况下应采用全身麻醉。由于正压通气严重干扰对胸腔的观察，全身麻醉一般采用单肺通气。
八、单侧支气管肺灌洗术
单侧支气管肺灌洗术(bronchopulmonary lavage)用于肺泡蛋白质沉积症、尘肺、哮喘等疾病的外科治疗。两肺病变程度不一时先灌洗病变较重侧肺，两肺病变程度相同时先灌洗左肺。
手术在双腔气管插管全身麻醉下进行。由于接受该手术的患者术前多存在缺氧，一般不用术前药。若使用术前药，应在麻醉开始前持续吸氧。静脉复合诱导后插入双腔管。麻醉维持一般采用吸入麻醉，使用肌松药保持肌肉松弛。
灌洗中应保持患者体温，必要时使用加温设备。灌洗液为温热的等渗生理盐水。为防止手术中灌洗液渗漏入对侧肺，双腔管必须准确到位，套囊密封良好。必要时应用纤维支气管镜确定双腔管位置。灌洗中引流液中出现气泡、灌洗液量与引流液量出现差异、通气肺出现水泡音伴动脉氧饱和度下降提示发生渗漏，应立即改变患者体位将灌洗液尽快排出，彻底吸引双肺并充气。渗漏不多的情况下经上述处理后氧饱和度可迅速上升， 15
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