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老年脑肿瘤患者肿瘤切除术的临床分析
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&&&编辑：范广明
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【摘要】& 目的& 探讨老年人脑肿瘤患者围手术期处理措施，以减少术后并发症。 方法& 通过系统回顾的方法，对140例患者的手术治疗进行研究。结果& 140例患者中，37例良性肿瘤全切35例、大部分切除4例；103例恶性肿瘤全切85例、大部分切除18例；术后2个月症状消失55例，改善60例，无变化25例，术后并发症25例，48例次，术后1个月内死亡4例。结论& 缜密的术前准备和评估，积极治疗伴发疾病，加强并发症的观察并尽早给予预见性措施，可明显减少术后并发症，改善预后。辽宁省朝阳市中心医院神经外科范广明
【关键词】 脑肿瘤；老年人；术后并发症；围手术期
脑肿瘤可发生于任何年龄，以成年人多见，老年人发病较少，一般占全部颅内肿瘤的3%~8.9%[1]，老年人围手术期并发症发生率明显高于青壮年，老年人脑肿瘤患者较之更高[2]。
随着神经外科的发展，手术死亡率下降到0~5%，但手术并发症仍然在所难免，手术后不良
预后的发生率仍然较高[3]，老年患者心肺功能差，代偿功能减退，常伴有其他脏器的病变和内环境紊乱，加上全麻开颅手术对病人各脏器功能的影响，术后易引发各种并发症。如何减少老年人脑肿瘤术后并发症倍受神经外科医生关注。武警医学院附属医院脑系科2005年8月~2009年7月共收治老年（60岁以上）脑肿瘤251例，其中140例行手术治疗并经过病理诊断，现对本组病例资料分析总结如下，以探讨老年人脑肿瘤围手术期处理措施，以减少术后并发症。
1& 临床资料
1.1一般资料& 本组140例，男72例，女68例，年龄60~88岁，平均（69±6.1）岁。
1.2肿瘤部位& 幕上肿瘤98例，占70%（其中：大脑半球、大脑镰旁66例，前颅窝底2例，鞍区、中颅窝底、蝶骨嵴14例，侧脑室、三脑室10例，胼胝体2例，基底节区1例，幕下42例，占30%（其中：小脑幕、小脑半球16例，桥小脑角10例，脑干枕骨大孔区5例，四脑室11例）。说明：胶质瘤85例（其中：大脑半球47例，侧脑室、三脑室、四脑室共21例、胼胝体区2例，基底节区1例、小脑10例，脑干4例）；脑膜瘤19例（其中：大脑半球、大脑镰旁9例，蝶骨嵴、鞍区4例、小脑幕1例、小脑半球1例，前颅窝底2例，中颅窝底2例，枕骨大孔区1例）。
1.3肿瘤的性质 &良性肿瘤37例，占26.4%（其中，脑膜瘤18例，垂体瘤7例，神经鞘瘤10例，颅咽管瘤2例）；恶性肿瘤103例，占73.6%（其中：神经胶质瘤85例，脑转移瘤15例，恶性淋巴瘤1例，侵袭性垂体瘤1例，恶性脑膜瘤1例）。说明：脑胶质瘤85例（少突胶质细胞瘤14例；室管膜瘤22例；胶质母细胞瘤18例；髓母细胞瘤3例；星形细胞瘤28例）；脑转移瘤15例（原发灶情况：肺癌12例，胃癌1例，甲状腺癌1例，直肠癌1例，原发灶均得到控制），恶性脑膜瘤1例，侵袭性垂体瘤1例。
1.4首发症状及临床表现& 头痛、呕吐47例（占33.6%），癫痫35例（占25.0%），精神症状27例（占19.3%），偏瘫19例（占13.6%），感觉障碍18例（占12.8%），眩晕16例（占11.4%），视力下降14例（占10%），小脑症状10例（占7.1%），听力下降、耳鸣8例（占5.7%），后组颅神经症状6例（占4.2%）。
1.5术前合并疾病情况& 高血压29例次（占20.7%），冠心病28例次（占20.0%），慢支、肺气肿23例次（占16.4%），糖尿病18例次（占12.8%），营养不良19例次（占13.5%），其他部位恶性肿瘤15例次（占10.7%），脑梗死10例次（占7.1%），肾功能不全6例次（占4.3%），共计148例次，其中：32例次合并1种疾病，18例次合并2种疾病，16例次合并3种疾病，8例次合并4种疾病。
2&& 手术结果及并发症情况&
2.1 手术情况&
2.1.1良性肿瘤37例中：全切35例、大部分切除4例。
2.1.2 103例恶性肿瘤中：全切85例、大部分切除18例，其中7例行去骨瓣减压。
2.1.3 均采用全身麻醉，在Leica显微镜下手术切除。
2.1.4 鞍区肿瘤：经额下入路行全切1例，经翼点入路行全切3例，经鼻蝶入路全切6例，均达到视神经减压目的。
2.1.5 桥小脑角区肿瘤：全切8例，2例大部分切除。
2.1.6 脑膜瘤：19例（良性脑膜瘤18例，恶性脑膜瘤1例）中，全切16例，大部分切除3例，术前全脑血管造影6例（了解血供），供血动脉介入栓塞4例（减少术中出血）。
2.1.7 脑转移瘤：肿瘤数2~4个之间（大瘤体一个，其余为小瘤体），对有占位效应的大瘤体行手术切除）。
2.2& 并发症
2.2.1 肺部感染15例次（占10.7%）；应激性溃疡出血8例次（占5.7%）；颅内血肿6例次（占4.2%）；癫痫5例次（占3.6%）；脑梗死4例次（占2.8%）；吞咽困难、呛咳4例次（占2.8%）；颅内感染3例次（占2.1%）；切口感染2例次（占1.4%）；深静脉血栓形成1例次（占0.7%）。并发症共计25例，48例次。
2.2.2 术后1个月内死亡4例（其中因颅内血肿死亡2例，大面积脑梗死死亡1例，颅内感染死亡1例），死亡率为2.85%。
2.3& 综合治疗及随访情况&
2.3.1术后2个月症状消失55例，改善60例，无变化25例。
2.3.2胶质瘤：85例中，36例瘤腔边界行γ刀治疗，并辅以全脑普放治疗和化学治疗，24例行全脑普放治疗和化学治疗，6例仅行化学治疗，余病人失访。
2.3.3脑转移瘤：对瘤腔边界及小瘤体采用γ刀治疗，并辅以全脑普放治疗和化学治疗，同时积极治疗原发灶。
2.3.4桥小脑角区肿瘤2例大部分切除后辅助γ刀治疗；
3& 讨论
3.1& 老年性脑肿瘤患者的发病特点分析
3.1.1 老年人全身各系统、器官多有不同程度的功能减退和病变，健康状况差，代偿能力差，部分病人不能承受开颅手术的打击。
3.1.2 老年脑肿瘤治疗也前多合并其他疾病，如高血压、冠心病、慢支、肺气肿、糖尿病、营养不良、肾功能不全等，会延长恢复期，增加并发症的风险。
3.2& 老年性脑肿瘤手术并发症发生原因分析
3.2.1 感染：老年人免疫力低，抵抗力差，老年脑肿瘤患者合并慢性支气管炎的较多，因全麻插管、呕吐误吸、术后卧床等因素，易出现呼吸道感染；部分患者合并糖尿病，营养不良，术后易出现切口感染，延期愈合，不愈合，也可并发颅内感染；术中需要导尿，术后可能留置导尿，尤其对于前列腺增生的老年男性患者会增加泌尿系感染机会。
3.2.2 应激性溃疡出血：应激性溃疡是严重创伤、烧伤、手术及其他重大疾病引起的急性胃粘膜糜烂、溃疡，常合并上消化道出血而危及生命。应激状态下体内大量儿茶酚胺释放，血清胃泌素水平增多，胃酸增多，同时胃粘膜血流量减低，造成消化道粘膜广泛出血，进一步引起粘膜坏死溃疡，导致上消化道出血[4]。对脑干、四脑室病变术后更容易出现。老年人体质虚弱，对抗应激能力差，更容易出现消化道应激性溃疡。
3.2.3 术后再出血：常见原因为：老年人多患有血管硬化，脆性差；凝血机制异常；颅内压骤降；术中止血困难或不彻底；术中操作性损伤；再灌注损伤；术中体位不当；关颅前颅内压偏低；头顶钉破颅骨；引流不畅、板障渗血；高血压、维生素K1缺乏、血小板较少等 [5]。3.2.4 脑梗死：老年人多患有血管硬化，血管狭窄，术后需要脱水治疗，血液浓缩，又不能扩血管治疗，容易并发急性脑梗死，尤其脑膜瘤患者凝血机制异常，更容易并发急性脑梗死。
3.2.5 癫痫：发作癫痫的原因为1.中央前后回及附近皮质受损；2.术中牵拉、电灼、暴露脑皮层引起损伤；3.术后脑水肿、出血；4.术后神经细胞代谢紊乱等[6]。幕上肿瘤容易并发癫痫，对于术前癫痫发作的患者或脑电图异常者应预防性给予抗癫痫治疗。
3.3& 强化围手术期处理，预防并发症发生
3.3.1 完善术前检查：了解老年脑肿瘤病人的健康状况及合并症情况，完善头部影像学检查（如：颅脑CT、颅脑MRI平扫+强化）和特殊检查(如：听神经瘤术前纯音测听、听觉诱发电位；垂体瘤查视力、视野和视觉诱发电位；垂体瘤、颅咽管瘤术前进行内分泌检查等)。
3.3.2 生理、心理上的准备：术后需要卧床的术前应该练习在床上大小便；对于可能影响后组颅神经的手术要训练病人正确的咳嗽、咳痰及吞咽方式；了解家属对手术效果的期盼，向患者和家属交代病情，调整病人的心理状态，使病人和家属的心理状态得到准备和调整[7]
3.3.3 做好讨论与评估：调整合并症，把握手术时机，对于患有营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、接受放射治疗或化疗以及长期服用免疫抑制剂等术前应针对情况给予纠正，提高病人抵抗力，术前做好测量准备工作，计划好骨窗边界，设计最合理的入路，手术入路和体位选择要兼顾显微镜及术中可能出现的问题。
3.3.4 术中注意事项：1、手术时间不宜过长，否则会导致出血增多，也会增加手术的风险。麻醉时间过长，可能导致复苏困难；2、老年人抵抗力低，术中严格无菌操作。3、术中保护功能区：术中仔细辨认解剖标记，避免对功能区的牵拉，如果病人位于或侵及功能区，可根据情况，权衡利弊，行部分切除或给予保留。4、与麻醉师做好沟通:开颅时若出血多可降低血压，关颅前可适当提升血压，确实无活动出血再关颅以防止再出血。关颅时若硬膜张力高可适当给予过度换气，预计手术快结束时提前通知麻醉师，减药，争取手术结束后患者尽快清醒。
3.3.5 术后并发症防范措施：1、拔气管插管时机：术后若能睁眼、遵嘱握手，有自主呼吸、Sp02正常，可直接拔管；对于麻醉较深、意识朦胧，为防止呛管血压波动造成再出血，可适当镇静，带气管插管回病房；2、预防颅内再出血：术前将血压调至正常范围，术中避免颅内压骤降，关颅前升要适当提升血压，观察5 min无活动出血后再关颅。术后8 h内尽量不用扩血管药物，适当应用止血药物，血压控制在基础水平以下，尽量避免外界刺激；3、预防癫痫大发作：幕上脑肿瘤患者易出现癫痫，术前应常规查脑电图，对于术前癫痫发作或EEG异常者给予抗癫痫治疗。可于全麻清醒前给予“丙戊酸钠” 静滴，术后维持24 h左右，严重抽搐者可应用“安定”维持静滴8~10 h；4、控制颅内压（intracranial pressure, ICP）：一般的方法为床头抬高20°，根据ICP调整脱水药物的次数与种类（甘露醇、速尿、白蛋白等），必要时可加用激素，无ICP监测者应注意颅内压的间接证据，如：咳嗽时、输液快时头痛有无加重？用脱水药后头痛有无减轻？头痛减轻持续多久？用几次脱水药可以控制头痛；5、应激性溃疡出血：脑干、四脑室病变术后易出现消化道应激性溃疡，术后应预防性应用奥美拉唑钠等抑制胃酸分泌，监测胃液PH值，使PH值大于4 [8]。
神经外科医生不是手术匠，外科治疗也不单纯是手术治疗，包括了术前准备、术后治疗和护理等诸多环节，每个环节都和病人的预后密切相关，不容忽视。缜密的术前准备和评估，积极治疗伴发疾病，加强并发症的观察并尽早给予预见性措施，可明显减少术后并发症，改善预后。
擅长：颅脑外伤治疗；脑膜瘤，胶质瘤，垂体瘤，听神经瘤，幕上肿瘤，后颅窝肿瘤，颅底肿瘤，脑动脉瘤，脑血管管畸形，脑积水，脊髓空洞，脊髓肿瘤，高血压脑出血的外科治疗；脑脓肿脑寄生虫的外科治疗
擅长：脑出血、脑外伤、脑积水、先天畸形等常规手术外；儿童颅内蛛网膜囊肿切除――脑池交通术，枕骨大孔区神经鞘瘤显微镜下切除术，岩斜区脑膜瘤切除术，听神经瘤显微镜下切除面神经保留术，经蝶窦垂体腺瘤切除术，脊髓栓系手术及复杂的儿童脊髓--脊膜膨出修补术；脑干损伤及脑血管病（动静脉畸形，颅内血管瘤）扫扫二维码，随身浏览文档
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（论文）岩斜区脑膜瘤手术治疗及预后分析
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3秒自动关闭窗口神经外科K a w a s e入路切除岩斜区脑肿瘤术成功率和手术量创湖北第一
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访问次数：2350
& & 近日又一位颅脑岩骨斜坡区肿瘤的患者小王在神经外科项炜教授的帮助下顺利地闯过手术难关，如愿地出院了。
& & 岩骨斜坡区肿瘤以良性肿瘤居多，病人多表现头痛等颅内压增高症状或肢体感觉运动障碍，也有出现多组脑神经损害症状，常表现为：面部疼痛或麻木、听力下降、头昏耳鸣、复视。如果手术全切可治愈。但它所在的位置是颅脑底部解剖最为复杂、最为危险的地方，位置深，与脑干及重要血管神经结构毗邻，如三叉神经、滑车神经、动眼神经、外展神经、面听神经、后组颅神经、基底动脉及其分支、小脑半球等重要结构，使其手术风险高，肿瘤全切难度大，手术治疗后可能会出现颅神经及脑干损伤、术后脑脊液漏、出血、颅内感染、脑积水、小脑损伤等等并发症且预后欠佳。手术致残率和及死亡率较高。
& & 以往传统的手术方式因为上述诸多问题，许多病人要么放弃手术，要么转到北京上海的大医院治疗。近一两年我院神经外科项炜教授，采用了国际先进的&&K a w a s e入路，在术中神经电生理的监测下，对颅脑岩斜坡区肿瘤做到全切，且术后并发症极少。K a w a s e入路又称颞下经岩骨前部入路，最初是由日本学者 K a w a s e提出，后经其他学者改良，近年来已应用于处理颅脑岩斜坡区等脑桥腹侧及上斜坡区的病变。此入路的优点是手术视野扩大，能早期处理肿瘤的基底部，控制肿瘤出血，实现肿瘤的全切除，同时减少了颅神经的损伤，且开关颅时间短，创伤小，操作简便，真正体现了简单、安全和微创的手术理念，有利于保护患者的神经功能，大大提高了患者术后的生活质量。
& &&到目前为止，项炜教授采用此入路全部切除了多个颅脑岩斜坡区的肿瘤（脑膜瘤、三叉神经瘤、胆脂瘤、颅咽管瘤等），据悉作为武汉协和医院神经外科九个亚专科（神经肿瘤、神经内镜、脑血管病、功能神经外科、脊柱脊髓、小儿神经外科、立体定向放射、创伤与危重症）之一的年轻教授，他利用K a w a s e入路开展的岩斜区脑肿瘤手术量已位居湖北省部级医院之首。
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右岩斜区脑膜瘤未切尽，能否二次手术
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请问大夫: 1、就我当前的情况，您建议下一步该怎样治疗为好？
2、我想做第二次手术？请您根据我的治疗情况和核磁片情况，做第二次手术能全切除吗？
3、做第二次手术风险有哪些？可能出现哪些后遗症？（现在后遗症都很严重）
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：右岩斜区脑膜瘤部分切除手术、伽马刀
医院科室：
治疗过程：右岩斜脑膜瘤部分切除手术和伽马刀
检查资料：
&副主任医师
再次手术也不能彻底切除，建议咨询射波刀治疗。
状态：就诊前
谢谢徐主任！请问射波刀能有效控制残余肿瘤吗？射波刀和伽玛刀谁效果更好？
&副主任医师
射波刀效果好。
状态：就诊前
做射波刀哪家医院设备和技术力量更专业一些？大概费用多少？谢谢！
&副主任医师
华山医院，5-6万左右。
副主任医师
徐伟大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
副主任医师
徐伟大夫通知通知:我希望有一天医生是最不容易被想起来的人，这说明大家都很健康，不需要我。感谢我的患者朋友对我的信任，圣诞节祝愿你们平安健康幸福。徐伟医生
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：鞍结节脑膜瘤三次复发&&
希望得到的帮助：一年半前做过伽马刀，现在病情用射波刀治疗有用吗？效果会怎样
病情描述：现症状:头晕，眼花，头皮麻木，脸偶尔麻木浮肿，左眼珠上下不能动，双眼视力下降，偶尔视物模糊; 脚晚上睡觉会不停发抖，白天不会。
血脂高，头部发病时伴随胃部不适，想吐，反酸，有时会腹胀，...
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：极需做手术
病情描述：脑壳痛，脑壳晕，初步诊断脑膜瘤，需做手术
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：是否要做手术？
病情描述：因爸爸过世刺激到，导致剧烈头痛，后来去医院检查出来是脑膜瘤，请问这种病有遗传吗？
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：有什么办法可以使瘤体缩小或不增长，比如介入，中药等
病情描述：两月前摔伤过一次，无骨折，自服跌打损伤药二十天后痊愈。半月前出现下颌抖动，静止时减轻，一周前出现舌尖右偏，遂就诊。平时头疼头晕，有糖尿病，高血压。
疾病名称：脑膜瘤1.4cmX1.7Cm&&
希望得到的帮助：请问医生这个病应该怎么治疗？用不用手术？手术要花多少钱
病情描述：这个病严重吗？请问应该怎么治疗？大概要多少钱才能治好？谢谢了
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：有什么方法使瘤体变小，或不增长，如介入治疗，
病情描述：两月前摔伤一次，自服跌打损伤药二十天后痊愈，两周前出现下颌抖动，一周前出现舌尖右偏，遂就诊。有高血压，糖尿病，平时头疼头晕。
疾病名称：右侧桥小脑角区脑膜瘤&&
希望得到的帮助：瘤就一厘米，还用手术吗
病情描述：右脸麻木，没家族史，一个月以来没加重，要不要手术，还是伽马刀治疗。
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：需要手术 要咨询
病情描述：刚检查出脑瘤，想咨询手术情况，有脂肪肝偏胖，
疾病名称：脑膜瘤术后&&
希望得到的帮助：咨询情况。
病情描述：脑膜瘤术后一年精神有些不对，有时候做一些无关紧要的事情。
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：是否可以微创
病情描述：做了核磁，有的大夫说需要开颅手术，但有的大夫说可以用伽马刀，脑瘤位置在表皮，指甲盖大小，想知道哪种方法更好
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：这种情况需要吃药或怎么调理吗？
病情描述：爷爷做开颅手术去世，妈妈头上有黄豆大的囊肿
我2015年9月做了左侧蝶骨肌脑膜瘤手术，那时是出现左眼球被肿瘤挤，出现重影！术后左半脸麻，现在稍有点知觉，但还是麻！今年6月份我去复查，没有...
疾病名称：右侧桥小脑角区脑膜瘤&&
希望得到的帮助：请问怎么治疗？
病情描述：检查出脑膜瘤，看怎么治疗。大小，25.7*22.6*26.4cm
疾病名称：脑膜瘤5.2x8.1，术后颅内有血肿&&
希望得到的帮助：是否需要手术
病情描述：病人患脑膜瘤5.2X8.1.手术前身体出现尿失禁，走路左脚有点不利索，历经十二个小时手术后直接进入重症监护室。次日做CT复查，发现颅内有血肿，大概30毫升左右。医生建议在次手术，病人现在意识清...
疾病名称：脑膜瘤，症状不是很明显&&
希望得到的帮助：脑膜瘤的位置长的手术风险大吗会有后遗症吗
病情描述：女,55岁。查出脑膜瘤，没发现很大的症状，
疾病名称：脑膜瘤，今年复查，长大了，前天做了手术。&&
希望得到的帮助：谢谢
病情描述：前几天脑膜瘤做了手术，这两天时常感觉心里难受，请问是正常吗？
疾病名称：脑膜瘤，头痛&&
希望得到的帮助：有的医生说先观察，有的建议手术，手术有风险，很害怕，不知道该怎么办
病情描述：经常头痛，因为头痛才去检查的，之前做ct说疑似动脉瘤，后做造影和磁共振说是脑膜瘤，持续头痛
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：如何治疗，手术还是伽马刀
病情描述：患者暂时没有明显症状，没有感到不适，有糖尿病
疾病名称：头疼&&
希望得到的帮助：最佳治疗办法是什么？做手术的话风险有多少？费用多少？做开颅手术洞口如何补全？是否...
病情描述：症状只有头痛，头痛这几年偶尔都会有，去年还去做了磁共振未发现脑膜瘤。这次去做了磁共振后，报告说是脑膜瘤。
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：脑膜廇这个病情严重吗？需要动手术吗？
病情描述：前段时间和人打架，被人打到头，在家乡的小医院检查疑是脑膜廇，头会有点庝，没有家族史
疾病名称：脑膜瘤&&
希望得到的帮助：脑膜廇这个病情严重吗？需要动手术吗？
病情描述：前段时间和人打架，被人打到头，在家乡的小医院检查疑是脑膜廇，头会有点庝，没有家族史
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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