手上动脉位置在哪，要具体。_百度知道
色情、暴力
我们会通过消息、邮箱等方式尽快将举报结果通知您。
手上动脉位置在哪，要具体。
我有更好的答案
手背上夏天可以看到粗粗的血管就是静脉 颈部动脉在颈部两侧，可以感到跳动------------------------------------------------------------- 找到部位了吗。静脉离表皮最近手上的大动脉离表皮最近的地方是在手腕上，就是把脉的地方，轻轻按上去可以感觉到跳动。同时望采纳？如果用于救人，那我就有功如果用于杀人（包括自杀），那我就有罪！望三思。
去超市买瓶脉动倒着念就好喽，不要问我为什么，这个位置只要有医生知道就好啦，这个世界也许不完美，但爱你的人，依旧有！
别说了，我爱你。
别找了我爱你
其他1条回答
为您推荐：
其他类似问题
换一换
回答问题，赢新手礼包周维忠1& 张智渊1& 陈明智1& 陈祥军2& 袁媛2& 刘宁2（通讯作者）
　　（1兴义市人民医院烧伤整形科& 贵州& 兴义& 562400）
　　（2贵阳医学院附属医院烧伤整形科& 贵州& 贵阳& 550004）
　　【摘要】 目的：观察前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复手部高压电击伤创面的临床效果,探讨其应用的可行性。方法：对本组22例手背、虎口、手掌、腕部高压电击伤创面进行早期切痂扩创，Ⅰ期或Ⅱ期行前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复创面。结果：本组22例患者前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣完全成活，创面均得以满意修复，术后随访6个月至2年，皮瓣色泽好，质地优良，不臃肿，外观满意，手功能得到最大程度保留。结论：前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣具有修复面积大、血供可靠、距离手部较近、切取转移方便、不牺牲前臂主干血管等优点，是修复手部高压电击伤创面的理想方法。
　　【关键词】前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣& 手部电击伤& 修复外科手术
　　【中图分类号】R628&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（4-02
　　手是人体参与劳动接触实物的重要部位，是人类最重要的劳动器官，手频繁地接触外界，因此，手部发生高压电击伤的机率最大，手部高压电击伤往往造成手背、手指、虎口、手掌、腕部皮肤、肌肉、肌腱、血管神经甚至骨骼组织的严重损伤，致残率极高，修复困难，早期治疗不当容易发生严重感染、大出血、手指坏死等并发症；植皮修复往往导致瘢痕增生挛缩，严重影响手功能。笔者于2009年1月～2013年12月采用骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复手部高压电击伤创面患者22例，取得满意的治疗效果。报告如下。
　　1.材料与方法
　　1.1& 一般资料& 贵州省兴义市人民医院烧伤整形科2009年1月～2014年10月临床病例22例，男性17例，女性5例，年龄15～56岁，平均年龄37岁，均为手部深度高压电击伤，其中手背5例、虎口4例、手掌4例、腕部9例，经手术切痂扩创后创面最大13cm&8cm，最小5cm&4cm。转移骨间后动脉逆行岛状皮瓣最大14cm&8cm；最小7cm&5cm。
　　1.2& 术前准备& 高压电击伤患者病情危重，术前予抗休克、极化液保护营养心肌；纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱；创面保持干燥，可予磺胺嘧啶银外敷或碘酊外涂预防感染，创面常规取分泌物或渗出物做细菌培养和药敏实验检查，围手术期应根据培养结果使用敏感抗生素治疗。术前常规应用多普勒血流探测仪探测骨间后动脉血管确保其血流正常。
　　1.3 手术方法&& 手术在臂丛麻醉或全麻下进行，于上臂中1/3上止血带，因高压电击伤创面呈夹心坏死，术中彻底清创，切除焦痂，包括坏死的皮肤、肌肉、肌腱及坏死骨质，若手指明确坏死，需截除坏死手指，间生态组织予以保留；双氧水、生理盐水冲洗创面，松止血带，观察创面渗血情况，电凝止血。切痂清创后若创面条件好，可Ⅰ期行骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复创面；若创面界限不清，坏死组织无法彻底清除者，可予换药或行封闭负压引流治疗1周左右再次清创后行皮瓣转移修复创面。设计皮瓣：以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘连线为皮瓣设计的轴心线，以尺骨茎突上2.5cm处为皮瓣旋转点，根据受区组织缺损情况及缺损区至旋转轴点的距离确定皮瓣的大小、形状、及血管蒂长度。设计皮瓣较创面大1～1.5cm。不驱血，于上臂中1/3上止血带，于皮瓣一侧切开至深筋膜，并于小指伸肌腱和尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，确定前臂骨间后动脉远端与前臂骨间前动脉背侧支的吻合支存在后，继续切开皮瓣另一侧，将深筋膜固定于皮下组织，保护好进入皮瓣的穿支血管，避免损伤骨间后神经，血管蒂浅面保留1.0～1.5cm宽的深筋膜，游离血管蒂，阻断近端动静脉血流，松止血带，观察皮瓣血运，如皮瓣血运正常，在起点切断血管蒂，将皮瓣经皮下隧道或明道转移至受区修复创面。供瓣区确切止血；置皮片引流，直接拉拢缝合，如供瓣区不能直接拉拢缝合，可行中厚皮片移植修复。术后予卧床休息3天，抬高患肢，抗炎、消肿、扩血管改善微循环治疗。
　　2.结果
　　本组22例患者前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣完全成活，创面均得以满意修复，术后随访6个月至2年，皮瓣色泽好，质地优良，不臃肿，外观满意，手功能得到最大程度保留。
　　3.典型病例
　　男患，32岁，高压电击伤致右手疼痛流脓10天入院。入院时查体：右手背及食指近节背侧创面约12cm&7cm，稍肿胀，全层皮肤及皮下组织广泛坏死脱落，食指伸肌腱及固有伸肌腱外露，部分变性坏死，大量脓性分泌物，部分创面见肉芽组织生长。诊断：右手高压电击伤并感染 Ⅲ&1%。术前使用Doppler血管测量仪于右前臂探测,确认骨间后动脉良好,并予亚甲蓝标记。术中右手创面彻底清创，保护好食指伸肌腱及固有伸肌腱，测量创面13cm&8cm。设计并切取骨间后动脉逆行岛状皮瓣（13cm&8cm），蒂长5cm，通过明道转移修复创面，供瓣区行断层中厚皮移植修复，皮瓣下放置半管引流。术后皮瓣成活，供瓣区植皮成活，术后随访1年，皮瓣质地良好，无明显瘢痕增生，右手食指功能良好。（见附图）
　　4.讨论
　　高压电击伤均为深度烧伤，易导致深层的肌肉、血管、神经、骨骼甚至内脏的严重损伤[1,2]，病情复杂，手部电击伤若早期治疗不当容易导致严重感染、组织坏死范围扩大、继发血管破裂大出血等并发症的发生，致残率较高，导致手功能严重障碍。由于血管、神经、骨骼损伤外露，植皮成活率低，后期将导致严重瘢痕增生挛缩，严重影响手功能，故创面需行皮瓣转移修复；本组22例手部深度电击伤患者，15例切痂清创后立即行前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复；7例Ⅰ期切痂清创后换药治疗5-10天，Ⅱ期再次清创后行前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复，创面均得以满意修复，手功能恢复良好。
　　骨间后动脉逆行岛状皮瓣在临床上被广泛应用于手腕部高压电击伤创面、虎口瘢痕挛缩切除后创面及外伤后创面，皮瓣成活率高，血供可靠[3～5]，其营养血管主要为骨间后动脉；该血管末端通过在尺骨茎突近端2.5cm水平与骨间前动脉背侧支之间的弧形吻合支供血；并有两条小静脉伴行，保证了皮瓣静脉回流，因此皮瓣成活率极高。骨间后动脉在前臂发出5～13条皮支营养前臂皮肤，在旋后肌下缘附近有1～2支长而粗大的皮支血管，因此，皮瓣面积较大，我们切取的最大皮瓣14cm&8cm，成活良好，满足了手部较大皮肤软组织缺损修复的需要。因此，该皮瓣用于手腕部高压电击伤创面修复效果可靠。
　　通过应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复手部高压电击伤创面22例，皮瓣完全成活。我们认为该皮瓣具有如下优、缺点。优点：①供血动脉恒定，无需吻合血管，血供丰富，抗感染力强，皮瓣易成活。②对供区损伤小，不牺牲前臂主要血管，对前臂及手功能无影响；③可切取皮瓣面积较大，血管蒂长而细，可满足手部高压电击伤创面修复需要；④皮瓣外形、质地较好，后期不需进行皮瓣修薄整形；⑤术后可早期进行功能锻炼，不需长时间固定患肢；使用该皮瓣缺点：①切取皮瓣面积较大时供区植皮后瘢痕较为明显，影响美观，对美观要求较高者不宜使用；②血管偶有变异，骨间后动脉与骨间前动脉无吻合支，应放弃此皮瓣。
　　该手术操作相对简单，术前、术中及术后应注意以下几点：①因高压电击伤容易导致血管、神经损伤，故术前必须确认骨间后动脉完好，可予Doppler血流仪探测或行血管造影，若该血管损伤，应放弃该皮瓣。②在上止血带之前不要驱血，血管充血变粗，易于寻找辨认骨间后动脉。③术中应将深筋膜与皮瓣边缘皮肤暂时缝合数针固定，防止深筋膜与皮下撕脱损伤穿支血管，如果经皮下隧道转移，则皮下隧道要宽松，以免术后肿胀血管蒂受压，必要时可采用明道转移。④术后应密切观察皮瓣的血运，如色泽苍白多系动脉血供不足；如皮瓣肿胀、色泽青紫多系静脉回流不畅，均应及时处理。
　　总之，本组22例前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手腕部高压电击伤创面效果良好, 方便实用,术式简单、安全，修复面积大[6]，适用于手腕部高压电击
　　伤所致组织缺损创面的修复重建[7]，具有良好的临床应用前景。
　　【参考文献】
　　[1]Herrera FA，Hassanein AH，Potenza B，et a1．Bilateral Upper extremity vascular injury as a resuh of a high-voltage electrical burn[J].Ann Vase Surg，2010(6)：825．
　　[2]盛志勇，杨宗诚.烧伤治疗学（第3版）[M]，北京：人民卫生出版社，0.
　　[3]郑和平，林建华，林海滨.中国人皮瓣血管 [M].北京：人民卫生出版社，.
　　[4]唐茂林，徐永清，张世民.穿支皮瓣的应用解剖与临床[M]，北京：科学出版社，5.
　　[5]王 欣，胡浩良，王胜伟，等.前臂骨间后动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J] ，解剖与临床，-70.
　　[6]候春林，顾玉东.皮瓣外科学（第2版）[M]，上海：上海科学技术出版社，6.
　　[7]邹立津，张友来，黄耀鹏.33例前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣治疗重度虎口挛缩的效果分析 [J]，江西医药，）:.
您可能感兴趣的其他文章
&&站长推荐
&&期刊推荐
&&原创来稿文章
转寄给朋友
朋友的昵称:
朋友的邮件地址:
您的邮件地址:
写信给编辑
您的邮件地址:您所在位置： &
&nbsp&&nbsp&nbsp&&nbsp
桡动脉作为冠状动脉行旁路移植手术的桥血管的临床疗效.doc 11页
本文档一共被下载：
次 ,您可全文免费在线阅读后下载本文档。
下载提示
1.本站不保证该用户上传的文档完整性，不预览、不比对内容而直接下载产生的反悔问题本站不予受理。
2.该文档所得收入(下载+内容+预览三)归上传者、原创者。
3.登录后可充值，立即自动返金币，充值渠道很便利
需要金币：100 &&
你可能关注的文档：
··········
··········
桡动脉作为冠状动脉行旁路移植手术桥血管冠状动脉粥样硬化是当今世界威胁人类健康、导致人群发病和死亡的主要疾病之一。对狭窄的冠状动脉行旁路移植手术（CABG）已经是确认的治疗方法。CABG手术成功与否，主要取决于移植血管的通畅率。目前的CABG对桥血管的质和量都有越来越高的要求。自体大隐静脉在CABG中一直作为最常用的桥材料，然而大隐静脉桥血管术后由于血栓引起早期阻塞率为8％～l2％，继之静脉中层增厚和内膜增生，在内膜增生基础上形成粥样硬化，l0年堵塞率达到50～60％，l0％ ～l5％ 的患者需要再次手术以解除梗阻[1，2，3]。
1．CABG中采用的自体动脉桥材料
针对移植静脉狭窄，国内外学者采用动脉桥来提高移植血管通畅率。动脉血管腔具有很好的收缩性和舒张性，作为CABG的桥血管远期通畅率高。目前动脉桥材料用于CABG的方法主要包括升主动脉一冠状动脉的桡动脉旁路术，乳内动脉一冠状动脉吻合术，右胃网膜动脉一冠状动脉吻合术。乳内动脉移植物是动脉，其口径与冠状动脉相似，流速快，涡流少，其长期通畅率高，许多报道10年开放率超过80％[4],接受乳内动脉移植的患者长期存活率高，急性心肌梗死发生率低，尤其在与前降支吻合时[5]。左乳内动脉为冠状动脉旁路移植的首选材料。多支病变的患者进行全动脉化CABG单侧乳内动脉是不够的，而取双侧乳内动脉有易发生胸骨感染，延迟愈合或不愈合的风险，尤其是老年和糖尿病患者。这就需要使用其他的动脉材料来完成全动脉化CABG。桡动脉是较好的选择。
2．桡动脉桥解剖及生理学特点
桡动脉与其他动脉移植物相比有许多解剖-手术和组织学上的优点，桡动脉的病理改变与已知的冠心病危险因索如吸烟、高脂血症、肥胖等关系不大。
2.1 解剖及手术学特点：
选桡动脉作为理想的桥血管材料本身具有相关的解剖学及生理学基础[6]：①桡动脉是前臂的主要供血管之一，除上1／3段被肱桡肌遮盖略深外，下2／3段均表浅，易于获取。②桡动脉全长分支不多，尤其是下2／3段，终末支和尺动脉构成掌浅弓、掌深弓。绝大多数人结扎或切除桡动脉不至于引起手指供血不足。③桡动脉是小动脉，口径与管壁厚度均适中，远端内径约(2．45±0．32)mm，与冠脉口径较匹配，移植后可承受来自主动脉的高压血流并灌注心肌，很少发生变形增生。④ 桡动脉长度适中，约(18．5±2．85)cm，可以对任何常见的靶血管进行搭桥，甚至可以做序贯吻合供给尽可能多的冠脉分支。⑤桡动脉是小动脉，移植前后桥血管壁内皮细胞始终生活在高压、富氧、富养料的环境里，手术后增生少且慢。
2.2 组织及生理学特点：
机体不同部位的平滑肌细胞有着不同的胚胎起源，且发育中所受影响和神经支配也不一样，这就使得它们对生长因子和血管收缩剂的反应方式不同。依据其血管生物学特性将桡动脉与乳内动脉分别归于肢体动脉型和体动脉型[13]。桡动脉的管壁平滑肌含量较多，C／E值(胶原纤维与弹性纤维之比)较小[14]，它们还可调节其表型而出现独特的结构特征[15]。与乳内动脉比，人桡动脉内膜较厚，内膜平滑肌细胞较多而密集。它在分泌态内皮细胞、合成型平滑肌细胞比例高，内膜脂质和基质分泌量增加方面也高于乳内动脉，提示冠心病患者桡动脉内皮细胞功能状态和内膜平滑肌细胞潜在的增殖能力高于乳内动脉，它可能参与移植术后重塑，并与其远期通畅率较低有关[16]。桡动脉容易发生痉挛，如果获取方法不当及未行抗痉挛处理，桡动脉桥早期通畅率会明显下降。它们对冠状动脉竞争性血流的敏感性也不一样[17]。
Allen试验辅以桡、尺动脉超声检查是目前筛查桡动脉常用的方法。采取桡动脉应用不接触技术．将其伴随静脉一同取下，操作轻柔，避免过度牵拉。以免造成血管痉挛和内膜损伤，取下的桡动脉不要对管腔进行机械性扩张。在检查是否渗漏时避免压力过高，一般压力与收缩血压相似为宜。桡动脉血管桥应浸泡在含有罂粟碱和肝素的温血中。在采取桡动脉时，应避免损伤外侧皮神经。以减少术后桡侧皮肤感觉异常的发生。打开深筋膜时应沿肌间隙分开，尽量避免损伤肌肉组织。桡神经位于桡动脉的桡侧。术中不易见到，如果术野中见到桡神经，多提示向桡侧分离过度。应避免牵拉和损伤。桡动脉近端切取的位置，以够桥长为准。近端供应肱桡肌的大分支最好保留。加压包扎不宜过紧，如术后手苍白或紫绀应适当松解。
3.3 血管桥痉挛的原因和防治
运用桡动脉的主要弊端是桡动脉易痉挛。其表现为游离完整后的桡动脉搏动弱或无搏动、管腔异常细小，离断桡动脉远端后血流不畅或无血流。RA是一厚壁肌性动脉，其中层的肌细胞呈紧密排列，很少有连接组织；RA 血管中层很少有滋养血管穿人，营养依赖腔内弥散。这些显微结构特点使RA容易发生缺血；另外，游离的RA血管环较同等长度的IMA 有更强的张力。RA 自身的这些特点在决定其较易发生痉挛。
血管桥痉挛的原因可能是血管
正在加载中，请稍后...手上的动脉在哪里？要不然脖子上的大动脉也行，麻烦具体点！请认真回答_百度知道
手上的动脉在哪里？要不然脖子上的大动脉也行，麻烦具体点！请认真回答
手上的动脉在哪里？要不然脖子上的大动脉也行，麻烦具体点！请认真回答哥哥我好累
你生前开导过那么多人
现在我还能找到你吗？你可以为我开导吗？
我有更好的答案
不要吧，健康的活着不容易
怎么啦？？有什么是说出来！
天塌不下来
为您推荐：
其他类似问题
换一换
回答问题，赢新手礼包法律快车已经建立364个城市分站，累计法律咨询条，日均案件委托超过600项，日均访问量达70余万次，执业律师注册会员逾170411名，公众注册会员逾200万名。
您所在的位置： > >
> 颈动脉狭窄行脑动脉瘤栓塞术致脑梗塞医疗纠纷赔偿案
所在地区：江苏 - 南京
手　　机：1812018****
电　　话：
(咨询说明来自法律快车，将获得优先解答)
执业证号：89525
执业机构：江苏天煦律师事务所
联系地址：南京市中山东路90号华泰证券大厦9楼（新街口站24号出口）
按专业找律师
颈动脉狭窄行脑动脉瘤栓塞术致脑梗塞医疗纠纷赔偿案
作者:叶春红　　时间:　　浏览量 0　　
颈动脉狭窄行脑动脉瘤栓塞术致脑梗塞医疗纠纷赔偿案
【案件索引】 作者叶春红律师
医疗纠纷专业律师叶春红律师认为，医疗损害侵权责任的构成要件有，首先是医疗机构和医务人员的诊疗行为是否有过错，其次，患者存在医疗损害损害的后果，三是诊疗行为过错与损害后果之间的因果关系。本案的焦点是患者就医医疗机构是否剥夺了患者的知情选择权以及采取的医疗措施是否有过错，如果有侵害患者的相关权利和错误诊疗措施与患者的死亡后果之间是否有因果关系。
首先脑内的颈动脉狭窄原因是动脉瘤，可以采取普通的开颅外科手术，也可以采取介入动脉瘤栓塞术。医疗机构在决定采取哪种手术来治疗的时候，应当取得患者或患者家属的同意。但是医疗机构没有充分告知患方关于两种手术的利弊。剥夺了患者的知情选择权。如果患者选择开颅手术，引起大面积栓塞的可能性就小。但是其他该手术的风险也相应的增加。
根据动脉瘤栓塞术的禁忌症有：1.病人严重动脉硬化，血管扭曲，或破裂出血后严重血管痉挛，微导管无法通过血管进入动脉瘤腔者。2，动脉瘤破裂出血后，病人病情属Ⅴ级处于濒死期者，不适于行动脉瘤腔内栓塞治疗。结合患者原有高血压、动脉粥样硬化严重，医疗机构行动脉瘤栓塞术不够谨慎。虽然评判标准不一样，但是结合患者术后发生大面积脑梗塞的事实以及相关手术记录，医疗机构应当意识到患者手术的禁忌症。
结合患者自身病情，患者发生大面积脑梗塞与自身动脉粥样硬化斑块脱落有关，即便是没有医疗行为或替代医疗行为，仍然可能会出现上述病情结果。所以医疗机构虽然侵犯了患者的知情选择权以及违反手术禁忌症，但均不可避免出现相关并发症。所以医疗机构承担的责任一般是对等责任。
鉴定为次要责任，以及法院也是按照25%的责任判决责任。叶春红律师认为，该判决显得偏轻。
医疗纠纷律师叶春红律师建议，出现医疗纠纷要及时复印、封存相关病历。请具有医疗背景的律师分析病情和病历。及时起诉和鉴定。由专业律师发现医疗机构存在的过错，并向鉴定机构专业陈述和说法专家做出有利于患方的鉴定结论。
【案件经过】& &
2011年5月3日到2011年5月5日，刘**因主要诊断为脑梗塞、其他诊断为后循环供血不足在**市人民医院住院治疗2天。
2011 年5月6日，刘**因“头晕伴左侧肢体无力半年”到**大学医院住院诊疗。入院记录的现病史为：患者于半年前无明显原因出现头晕症状，伴左侧肢体无力，无恶心，呕吐症状，无意识障碍、抽搐及大小便失禁等症状，近期患者出现言语欠清，自觉舌头发硬感，偶尔饮食及饮水呛咳，吃饭时左侧嘴角流涎，患者于当地医院行颅脑CT检查怀疑右侧颈动脉狭窄，为求进一步诊疗来我院就诊，门诊以“颈动脉狭窄”收入我科。既往病史：既往高血压、冠心病病史10余年。辅助检 查：2011年4月1日，**市人民医院颈部彩超结果为双侧颈动脉硬化并斑块形成。初步诊断：右侧颈动脉狭窄。
2011年5月12日，刘**在局麻方式下行脑血管造影手术。手术经过、术中出现的情况及处理：……。造影见左颈内动脉后交通动脉起始部，见一囊状造影剂浓集区，底指向下方，边缘尚规整。双侧大脑前中后动脉走形自然，未见明显异常。椎基底动脉及分支未见明显异常。静脉期未见明显引流。
2011 年5月16日，术前诊断：左侧后交通动脉瘤。手术情况及处理为：全麻成功后，应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置6F动脉长鞘（因患者血管迂 曲，70cm的长鞘不够，后更换为90cm），用5F西蒙导管（130cm）将长鞘带到左侧颈内动脉（左侧颈总动脉与无名动脉共干），撤下西蒙导管，再将 6F导管放置于右侧颈内动脉的C1水平（颈内动脉颅外段迂曲明显），行左侧颈内动脉的3D-DSA造影，显示动脉瘤的次血颈为最宽处，有3.2mm，瘤体 长有2.3mm，选择工作角度，在路图导引下，先将支架导管跨过动脉瘤，……，造影见动脉瘤栓塞满意，载瘤动脉保持通畅，支架位置好，后撤除微导管、支架导管，造影见左侧脑血管的血流通畅，未见出备，然后撤出导引导管及长鞘，用Starclose缝合器缝合穿刺处，术后患者拔管后返回病房。
2011 年6月4日，刘**办理出院手续，出院记录中入院诊断为右侧颈动脉狭窄。住院情况：入院后行颅脑DSA检查，结果示左侧后交通动脉瘤，于5月16日行颅内 动脉栓塞术，术后患者出现失语状态，右侧面瘫，右侧肢体肌力Ⅰ级，右侧巴氏征阳性，急查颅脑CT示左侧额叶、枕叶大面积梗塞，及时给予抗凝、扩容、控制血 压等治疗，病情平稳，5月31日转入脑血管科。
最后诊断：脑梗死，颅内动脉瘤栓塞术后。治疗结果为好转。
刘**自**大学医院出院后，曾分别就诊于济南爱心医院、沂南县人民医院、北京博爱医院、沂南县人民医院、中国人民解放军四五六医院等医疗机构住院治疗。
【医疗鉴定】& &
庭审中，刘**向一审法院申请司法鉴定，经一审法院委托，由北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书一份。（京）法源司鉴（2012）临鉴字第 693号医学鉴定意见书分析认为：（1）审查送检材料，被鉴定人刘**因“头晕伴左侧肢体无力半年”于2011年5月6日到**大学医院治疗。入院前外地医院 检查以及**大学医院检查结果显示脑梗塞和颈动脉狭窄。因此，入院后为明确诊断，**大学医院给予行脑血管DSA检查具有适应症。根据检查结果所示左侧后交通动脉瘤，从临床诊断立场具有明确依据。由于颈动脉瘤具有突然破裂、造成灾难性结果的危险性，故需要相应治疗予以干预。对此动脉瘤的临床治疗方法具有多种性，例 如血管内介入治疗、开颅外科手术治疗等。但各种治疗方法均存在不同利弊，尚须结合患者的病情特点进行全面告知，以及尊重患者方的意愿基础上选择和实施。审查送检病历，**大学医院经完善术前相关检查及准备，择期于2011年5月16日行脑动脉瘤栓塞术。病例材料中手术协议书签署日期显示为2011年5月16 日，包括术前谈话内容及手术同意书，以及患者方签字。对此签署日期争议，本次鉴定认为术前签署符合医疗法律的相关规定。但是，根据《侵权责任法》的规定，医院应当结合患者病情特点，将可选择的替代方案及血管内介治疗方案的利弊，全面地向患者方告知，让患者方在充分知晓的基础上做出选择和决策。由于该手术协 议书未能结合患者的病情特点全面告知治疗方案包括替代治疗方案，而患者确因颈动脉病变存在介入治疗斑块脱落的风险性，以致患者方对介入术后出现的并发症不能理解和接受，医院在术前告知方面不符合法律规定，存在过错。需指出的是，开颅实施脑动脉瘤外科手术治疗亦存在其他相应的高度风险性。（2）病历材料记载 反映，被鉴定人刘**于2011年5月16日行左后交通动脉瘤栓塞术，术后出院失语、右侧面瘫、右侧肢体肌力Ⅰ级等临床症状，以及右侧巴氏征阳性神经症状。经急查颅脑CT示左侧额叶、枕叶大面积脑梗塞。患者介入术后出现的上述症状和体征系手术并发症，具有可以预见但难以完全避免的特点。……。就本案而言，患者具有高血压、冠心病病史十余年，既往行彩超示双侧颈动脉硬化并斑块形成，近半年头晕伴肢体无力表现，说明患者自身血管存在一定病变基础并造成部分 区域脑梗塞的不良结果。而血管内介入手术治疗血管瘤，因治疗的特点器械难免刺激血管内膜，存在一定手术并发症风险。因此，本次鉴定认为，被鉴定人系在自身血管内膜存在一定病变并出现一定区域脑梗塞的高风险因素情况下，因脑动脉栓塞介入术刺激出现血管内膜斑块脱落形成栓子，诱发脑梗塞的发生结果。医院在告知 方面的过错与患者术后出现的不良结果具有一定的因果关系。（3）关于听证会患者方陈述：①本该于2011年5月11日行脑血管DSA检查术时，麻醉后方得知术前护理人员未告知患者禁食，从而出现患者术前进食行为而导致当日取消DSA术的结果，并推迟至2011年5月12日进行。对此，本次鉴定认为此陈述反映医院在术前准备方面存在不足，但该不足未对患者脑组织造成实质性损伤后果。……。综上所述，****大学医院在患者刘**的治疗过程中，存在一定过错， 在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，在不同的诉讼参与人之间也具有不同观点。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者自身存在一定的脑血管疾病，并出现一定区域的脑梗塞病情；且其检查发现的脑血管瘤具有突发性、难以防范和导致灾难性结果、需要及时予以治疗的特点；（2）血管介入栓塞治疗具有创伤小、效果可靠等特点，但客观上亦存在一定风险性及并发症；而其他开颅外科手术治疗也存在高危性和并发症；（3）医院术前就患者病情手术治疗方案利弊全面告知存在的过错，对患者方正确认识和理解不同手术方案相关并发症造成的不良影响。因此，该法医参与度的评定本次鉴定认为拟为C级（理论系数值25%），但是否妥当请法庭质 证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。鉴定意见：****大学医院对刘**的诊疗过程中，存在医疗过错，该过错与患者刘**损害后果有 一定因果关系，法医学参与度拟评定为C级，供法庭参考。该鉴定意见书下方附医疗过失参与度对照表：C级-理论系数值25%-参与度参考范围20～40%。 该次鉴定产生鉴定费用7650元。
因**大学医院不服鉴定结论提出异议。北京法源司法科学证据鉴定中心作出法源医函（2013）第52号关于刘**案相关问题答复函一份，答复如下：1、关于告知 问题：本案患者因脑缺血性疾病收入**大学医院，入院前检查已查明双侧颈动脉硬化并斑块形成，入院后首次行DSA检查发现左后交通动脉瘤，故可以明确患者脑血 管同时存在颈动脉硬化、斑块形成病变以及脑动脉瘤病变。在治疗方面，鉴于脑动脉瘤具有选择开颅治疗及介入治疗两种不同方法，且因其颈动脉存在斑块形成，血管内介入治疗具有更易刺激血管内膜、斑块脱落而导致脑梗塞的风险性，故应依据《侵权责任法》向患者方明确告知其疾病特征及采取不同治疗方法的各自利弊，并 尊重患者的知情选择。但审查手术同意书记载，未见书面记载的替代方案以及各自的利弊，故医院在告知方面存在过错。2、关于患者脑梗塞：术后第一天患者即出 现右侧肢体瘫痪，经CT检查示左侧额叶、枕叶大面积梗塞，结合术前检查颈动脉内膜斑块形成的原有病情，符合斑块脱落所致特点。而该斑块脱落与手术操作对血管内膜的刺激有关。如前所述，正因为患者颈动脉内膜存在斑块性病变，故血管内的介入治疗更易发生斑块脱落导致大面积脑梗塞的发生率，对此，术前应特别针对 性说明。3、关于因果关系：由于本案涉及如何选择不同的治疗方法，以尽可能避免或减少并发症的发生，故充分地书面告知，尊重患者方选择更为重要。在充分考虑该术后并发症的相关因素后，本次鉴定在告知方面存在的过错与后果之间存在次要因果关系，请法庭审理。
山东海右司法鉴定所作出山东海右司鉴（2013）临鉴字第162号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、伤残等级：二级伤残。2、误工时间：自瘫痪后至终生。 3、护理人数、时间：2人护理至终生。4、后续治疗费：以实际发生为准。5、康复治疗费：以实际发生为准。6、营养费：无需特殊营养。该鉴定产生鉴定费用 2800元。
【一、二审法院判决】& &
医患双方的合法权利受法律平等保护。医疗机构的医疗行为具有过错，并且该过错与患者的损害后果存在因果关系的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。本案中，刘永胜与**大学医院对于医方为患者诊疗过程中是否存在过错及过错责任比例存有争议。经北京法源司法科学证据鉴定中心在医学鉴定意见书中认定医方存在医疗过错，该过错与患者刘**损害后果有一定因果关系，并拟评参与度为C级，一审法院对该意见予以采信。**大学医院对鉴定结论提出异议。一审法院认为，现**大学医院并未提 交充分有效证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或具有不能作为证据使用的其他情形，亦未提交充分证据推翻现有鉴定结论，故对**大学医院提出的异议不予采信。
刘永胜至**大学医院接受治疗前已经在**市人民医院进行诊断，后至**大学医院进行诊断并进行手术，刘**手术前已经确定自身存在一定的脑血管疾病及一定区域的脑梗塞病情，且具有高血压、冠心病病史十余年的情况，刘**所接受的血管介入栓塞治疗在客观上亦存在一定风险性及并发症，其他手术治疗也存在危险性及并发症。**大学医院未能对于刘**针对手术治疗方案利弊全面告知的过错对于刘**正确认识和理解手术所带来的并发症有不良影响，故根据双方各自所承担的责任程 度，一审法院确认**大学医院承担25%的赔偿责任。
上 诉人**大学医院不服一审判决提起上诉。
二审法院判决驳回上诉，维持原判。
【律师点评】&&
医疗纠纷专业律师叶春红律师认为，医疗损害侵权责任的构成要件有，首先是医疗机构和医务人员的诊疗行为是否有过错，其次，患者存在医疗损害损害的后果，三是诊疗行为过错与损害后果之间的因果关系。本案的焦点是患者就医医疗机构是否剥夺了患者的知情选择权以及采取的医疗措施是否有过错，如果有侵害患者的相关权利和错误诊疗措施与患者的死亡后果之间是否有因果关系。
首先脑内的颈动脉狭窄原因是动脉瘤，可以采取普通的开颅外科手术，也可以采取介入动脉瘤栓塞术。医疗机构在决定采取哪种手术来治疗的时候，应当取得患者或患者家属的同意。但是医疗机构没有充分告知患方关于两种手术的利弊。剥夺了患者的知情选择权。如果患者选择开颅手术，引起大面积栓塞的可能性就小。但是其他该手术的风险也相应的增加。
根据动脉瘤栓塞术的禁忌症有：1.病人严重动脉硬化，血管扭曲，或破裂出血后严重血管痉挛，微导管无法通过血管进入动脉瘤腔者。2，动脉瘤破裂出血后，病人病情属Ⅴ级处于濒死期者，不适于行动脉瘤腔内栓塞治疗。结合患者原有高血压、动脉粥样硬化严重，医疗机构行动脉瘤栓塞术不够谨慎。虽然评判标准不一样，但是结合患者术后发生大面积脑梗塞的事实以及相关手术记录，医疗机构应当意识到患者手术的禁忌症。
结合患者自身病情，患者发生大面积脑梗塞与自身动脉粥样硬化斑块脱落有关，即便是没有医疗行为或替代医疗行为，仍然可能会出现上述病情结果。所以医疗机构虽然侵犯了患者的知情选择权以及违反手术禁忌症，但均不可避免出现相关并发症。所以医疗机构承担的责任一般是对等责任。
鉴定为次要责任，以及法院也是按照25%的责任判决责任。叶春红律师认为，该判决显得偏轻。
医疗纠纷律师叶春红律师建议，出现医疗纠纷要及时复印、封存相关病历。请具有医疗背景的律师分析病情和病历。及时起诉和鉴定。由专业律师发现医疗机构存在的过错，并向鉴定机构专业陈述和说法专家做出有利于患方的鉴定结论。
& & & & & & & & & & & & & & & & & & &
执业机构：江苏天煦律师事务所