内分泌科医生：没有这5个症状，说明你离糖尿病还挺远！内分泌科医生：没有这5个症状，说明你离糖尿病还挺远！萍萍生活营养百家号　　糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，截至目前是无法被治愈一种疾病，犹如慢性“癌症”。　　身体长期处于高血糖环境会导致各种组织，尤其是眼睛、肾脏、心脏、血管及神经的慢性损害。　　若你没有出现这5个症状，恭喜你，离糖尿病还挺远!　　症状一、餐后3-5小时低血糖　　在糖尿病早期，胰岛素分泌过程缓慢，当达到高峰时，餐后血糖高峰已过去，会发生低血糖反应，表现为餐后3-5小时出现头晕、眼花、心慌，甚至昏迷。　　温馨提醒：多次发生餐后低血糖的人，应警惕患糖尿病的可能。　　症状二、四肢酸痛、无力　　糖尿病患者由于血糖不能进入细胞，及时补充机体所需能量，从而会导致四肢乏力，体力下降的症状。　　据数据显示，约67%糖尿病患者都有出现四肢无力的症状，甚至超过消瘦的人数。　　症状三、皮肤感觉异常　　糖尿病患者经常会出现皮肤病变，主要是因为感觉神经障碍，而引起四肢末梢部位皮肤感觉异常，伴有蚁走感、麻木感、针刺感、瘙痒感等。　　特别提醒：女性外阴瘙痒可为首发症状，这些都可能与体内血糖过高有一定的关系。　　症状四、双脚感觉迟钝　　下肢神经的病变，会使患者的下肢皮肤出现因无汗而干燥，并且肢端会伴有刺痛、麻木、甚至感觉迟钝或丧失，其特点是有脚踩棉絮感、经常感觉头晕眼花。　　症状五、视力模糊或下降　　人的眼睛内有很多血管，且对血糖变化最为敏感，所以糖尿病可能引起眼睛各个部位的并发症，比如眼红、视力下降或不稳定等，严重的时候甚至还会直接导致失明。　　症状六、“三多一少”　　“三多一少”是糖尿病典型症状，指“吃得多、喝得多、尿得多、体重减少”。　　吃得多：每天都有大量尿糖丢失，每天失糖量达500克以上，血糖不能正常进入细胞，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充，引起食欲亢进，每天进食量会大大增加，但进食后血糖不能进入细胞，无法饱腹，就会出现肚子饿得快、吃得多的症状。　　“引申：　　Ⅱ型糖尿病早期：因高胰岛素血症的关系，血糖利用加快，会出现餐前的明显饥饿感，甚至出现低血糖，这是Ⅱ型糖尿病的典型首发症状。”　　喝得多：出现尿多后，体内的水分会减少，当体内水的总量减少1%～2%时，就会发生细胞内脱水，刺激大脑中枢兴奋而产生口渴感。糖尿病早期患者的饮水量和饮水次数都增多，来补充水分。　　尿得多：多尿指尿的次数增多，尿量也会增多，一般24小时之内可达20多次，尿量可达2～3升甚至10升之多。尿液的泡沫多，尿渍发白、发黏。　　主要原因是：糖尿病患者血糖浓度增高，在体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出，而不能完全被肾小管重新吸收，导致形成渗透性利尿，出现多尿。且血糖越高，排出的尿糖越多。　　体重减少：身体胰岛素分泌不足，体内葡萄糖利用减少，会导致脂肪和蛋白质分解加速来补充身体所需能量。　　体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重下降较多，以致疲乏无力，精神不振。病程越长，血糖越高，病情越重，消瘦的症状也就越明显。　　以上症状没有，恭喜你，说明你身体还算健康，继续保持!本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。萍萍生活营养百家号最近更新：简介:分享生活中有趣靠谱的营养知识。作者最新文章相关文章饥饿的时候身体会有什么反应？或者说人是怎... | 问答 | 问答 | 果壳网 科技有意思
饥饿的时候身体会有什么反应？或者说人是怎么饿死的？
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轻武器爱好者
我不清楚那种类似电池电量完全用完而大脑被迫关机的饿死是不是存在大多数人只要到了低血糖昏迷这个阶段,他就剩不下多少时间可活了总共应该是19张图,希望每张图我都点到了.....答案里真正需要部分只有PEM的症状和体征部分....嘛,但是多看点总是有益的
记述三年大饥荒事件的《墓碑》一书里，比较详细的讲了饥饿、尤其是长期慢性饥饿下的人体生理变化，作者不是医学专业，这些内容是在医生意见和当年官方有关记录的材料背景下，由作者编成的，可供参考，摘录如下：“饥饿引起死亡的病理生理机制……我所查阅的十多个省的档案中，零星记载了一些饥饿死亡者濒死时的悲惨状况，因此，我想研究一下饥饿死亡的生理机机制。我的一位同乡王梅松，六十年代初毕业于湖南医学院，后在中国军事医学科学院环境医学研究所多年从事特殊条件下的生理变化的研究，转业后在天津医科大学任教，著述颇丰。年，他曾带领一个医疗队到湖南几个县救治饥饿病人，积累了很多资料。他父亲和伯父都是在大饥荒年代饿死的，他听说我正在写这本书，热情地给我提供了帮助。这一部分内容是根据他写的文字材料和他提供的书籍写成的。…………医学界将饥饿分为“完全饥饿”（机体完全得不到食物）、“不全饥饿”（总热量不足，食物成份不足）和“部分（质）的饥饿”（总热量充足，但缺乏某一种或几种机体必须的物质）三种。大饥荒年代，中国部分地区的农民处于间断性的“完全饥饿”状态，全国城乡都处于“不全饥饿”状态。也可以说，自实行统购统销以来，中国农民中的大多数，除了短暂的收获季节以外，基本上处于“不全饥饿”状态。当人体的能量入不敷出时，首先动用体内储存的“糖原”来供应能量。体内存储的“肝糖原”和“肌糖原”的重量为370克，全部氧化代谢产生的热量为1480千卡，还不够一天基础代谢的能量需要。体内储存的“糖原”消耗完了以后，下一步就消耗体内的脂肪。消耗脂肪所持续的时间取决于人的胖瘦。肥胖者持续的时间长一些。但是，完全依靠脂肪产生热量，有一定的副作用，那就是产生大量的酮酸，可能发生代谢性酸中毒。当体内存储的脂肪消耗完毕时，便开始分解体内各器官、肌肉中的蛋白质。人体内的蛋白质被大量消耗以后，肌肉出现干瘦，脏器出现萎缩。心肌萎缩，就出现收缩无力，血排出量减少血压降低，乃至心力衰竭而死。王梅松教授在大饥荒期间参加的医疗队，在一所公社学校里收治水肿病人，常住水肿病人200多人，所观察到的水肿病人，最后大多是死于心力衰竭。肾脏萎缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，出现肾功能不全。垂体、甲状腺、性腺等内分泌腺都出现萎缩和功能低下。胃肠道黏膜萎缩，使营养消化吸收减少。生殖器萎缩，由于缺乏蛋白质，年轻女性子宫发育不良，出现幼稚子宫。更多的人是月经量减少，乃至停经。由于子宫悬吊组织萎缩，子宫脱垂出体外。全国妇联党组在日《关于农村治疗妇女子宫脱垂、闭经病初步经验的报告》中指出，“去冬以来，各地党委在大抓群众生活的同时，将普查普治妇女病列为除害灭病的重要内容之一”。报告中明确指出妇女病就是闭经和子宫脱垂。可见这个问题的普遍性和严重性。时任甘肃省委书记汪锋日在临夏调研时给毛主席的报告中说，临夏新集公社新一号生产大队第九生产队有青壮年妇女25人，闭经的12人，占48%。一直没的闭经的两人中一个是女队长，一个是炊事员，1959年以来，只有脱产干部的家属生了一个孩子。第五生产队有青壮年妇女26人，闭经的21人，占81.2%，全队自1959年以来没有生一个孩子。第六生产队有青壮年妇女19人，闭经的13人，占68.4%，在通经的6人当中，三个是炊事员，两个是女队长，一个是脱产干部的爱人。1959年以来生了两个小孩，都是干部家属生的。第七生产队有青壮年妇女24人，闭经的16人，占66.6%，一直没闭经的四人，一个是炊事员，另三个是干部的爱人。1959年以来只有干部家里生了一个孩子。王梅松教授在1960年－1961年在湖南参加医疗队时，在涟源、邵东、祁东等县调查发现，一整个县的育龄妇女中，数十万人中只有极少数妇女来月经，其它都是非妊娠性停经。这些极少数来月经的妇女是多吃多占的“四不清干部”家属。青壮年男性出现睾丸、附睾萎缩，精液不能生成。青壮年未婚男子，在正常营养的情况下，每月遗精1－3次是正常现象，王梅松教授在湖南调查发现，在年间，许多青壮年未婚男子，一年到头都未发生过遗精现象。所以，在大饥荒年代，除了因饥饿而死以外，人口出生率降到极低的水平。在食物缺乏时，所需要的各种营养素都有不同程度的缺乏，但首先最突出表现出来的症状是蛋白质热能营养不良（protein energy malnutrition），也就是摄入热能量和蛋白质量不足的症状最先发生。热能不足，人的各项体力活动都不能进行，全身无力，各项机能下降。蛋白质摄入不足，血液中的血浆蛋白含量下降，血浆胶体渗透压下降，血管的通透性增加，血管内的水份大量渗透到血管外的皮下组织中，引起全身水肿。人体内的各种酶和激素其本质都是蛋白质，是以蛋白质为原料合成的。如胰岛素、垂体前页激素，在蛋白质摄入量不足时，这些酶和激素就不能合成，就会出现各种各样的症状。例如，胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶缺乏，摄入的蛋白质、脂肪就不能消化吸收，这就更增加了体内蛋白质的缺乏，从而出现恶性循环。当蛋白质摄入不足时，体内抗体不能生成，如免疫球蛋白不能生成，淋巴细胞、吞噬细胞、白血球减少，抵抗力极度下降，很容易患细菌性感染疾病而死亡。长时间蛋白质和碳水化合物摄入量不足，体内脂肪消耗尽，内脏、肌肉的蛋白质亦消耗穷尽，病人出现干瘦，骨瘦如柴，这就是干瘦型的蛋白质热能营养不良。至于饥饿时生命的持续时间长短，则看热量不足和蛋白质缺乏的程度，看机体原有的营养水平等因素。长的可达几年，短则数月，当体重下降到正常值的70%以下，这个病人就无可救药了。但是，很多饥饿者在机体消耗尽以前就因并发症而死亡。但是，当年各地的死亡统计中，将并发症死亡都列入正常死亡之列，排出饥饿死亡数字之外。上面介绍的是“不全饥饿”的情况。如前所述，在大饥荒期间，部分地区的中国农民处于间断性“完全饥饿”状态。“完全饥饿”可分为“饮水全饥饿”和“不饮水全饥饿”，前一种完全饥饿可以喝到水。大饥荒年代的农民都是属于“饮水全饥饿”。饮水全饥饿的整个过程通常可分为三期：1，兴奋期，约3到4天；2，抑制期，约35－40天；3，麻痹期，约2－3天。兴奋期以消耗机体内储存的糖原为主；糖原消耗殆尽，就转为以分解脂肪为主。机体能量80%以上靠分解脂肪获得；到末期时，由于脂肪消耗殆尽，同时代谢调节机能发生了深刻的障碍，组织蛋白质急剧地被分解。因此上述三个时期也可称为：1，最初适应期；2，最大适应期；3，濒死前障碍期。和不全饥饿相比，完全饥饿水肿较不突出，在早期可能发生水盐丧失。到了后期，当血浆蛋白减少、血液胶体渗透压降低时可以出现水肿。但它并不是普遍出现的症状。完全饥饿的脏器形态改变没有不全饥饿明显，尤其是心脏一般并不萎缩。就各器官的重量丧失程度而言，心脏重量减少得最慢。但是心脏的收缩力的减小与其重量的减轻并不成比例。心脏的重量虽然减少得慢，但心力衰竭并不慢，因为心力还与糖的供应有关。所以，相当多的饥饿者死于心力衰竭。完全饥饿100天时，脂肪消耗了97%，脾消耗了60%，肝消耗了53.7%，睾丸消耗了40%，肌肉消耗了30.7%，血液消耗了30.7%，肾消耗了25.9%，皮肤消耗了20.6%，肠消耗了18%，肺消耗了17.7%，胰腺消耗了17%，骨消耗了13.9%，神经系统消耗了3.9%，心脏消耗了3.6%。最为重要的器官消耗得最少。和不全饥饿相比，完全饥饿时往往体重丧失更多，达40%－50%或50%以上时才死亡。……”
饿死应该是自己把自己消化了吧？
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违法和不良信息举报邮箱：&&&&举报电话：糖尿病患者很容易拥有饥饿感，但是，大部分人认为只有低血糖会引起这种饥饿感，其实不然，高血糖同样会引起饥饿感使患者给自己加餐进而控制不好自己的血糖。
步骤/方法：
低血糖引发饥饿感是因为血糖太低进而使你的细胞能量不足，然后就会给大脑发射信号告诉你你饿了的信号，低血糖眼中昏厥死亡，轻者心慌、饥饿。
高血糖引发饥饿感是因为你的胰岛素不足，然后虽然你的血糖高却不能被送进机体细胞，进而你的细胞能量也就少，你也就会产生你饥饿的信号。建议每天晚上吃饭的时候，不要另外给自己加餐，刚开始多准备一些蔬菜，先吃蔬菜，然后再吃一些其他的食物来补充自己所需要的营养，其中要是能配有粗粮，那就再好不过了。
注意事项：
糖尿病患者很多都管不住那张嘴，因此，在饥饿的时候不能控制而给自己加餐，这是非常错误的选择。
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内分泌科经验之谈
来源：医脉通-内分泌科圈子 作者：目前在中国使用胰岛素的人数仅占糖尿病病人的10%～20%，远远低于发达的西方国家，这与中国人对胰岛素的误解太深有关。长期以来，糖尿病患者心中常有这样的顾虑：一旦用上胰岛素，2型糖尿病也会变成依赖胰岛素的糖尿病，从此再也离不开胰岛素；有的甚至将胰岛素与鸦片相提并论。其实这些都是错误的，由于胰岛素是人体的一种激素，因此只要正确使用，胰岛素对人体是没有任何害处的。依赖不依赖胰岛素只跟病情有关，跟使用胰岛素的早晚没有任何关系。胰岛素使用的唯一缺点是必须通过皮下注射给予，因此给患者带来不便和痛苦，此外，如果使用不当，容易发生低血糖。即便如此，胰岛素治疗仍然具有口服降血糖药物无法相比的优越性：控制血糖能力最强，毒副作用最少，医疗花费不高。& &&& 一 胰岛素的分类 &&& 根据作用时间又可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素等剂型。 &&& 1.超短效胰岛素为人胰岛素类似物，是近几年使用基因重组技术生产出来的，起效时间为15分钟，作用高峰30～45分钟，持续时间约2～4小时。短效胰岛素是最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20～30分钟，作用高峰为2～4小时，持续时间 6～8小时，动物胰岛素有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，人胰岛素有诺和灵R和优泌林R等。短效和超短效胰岛素均需三餐前皮下注射，主要用于控制餐后血糖，短效胰岛素可静脉给药，此外短效和超短效胰岛素还可用胰岛素泵持续皮下给药，治疗血糖难以控制的1型糖尿病。由于短效胰岛素皮下注射起效时间慢，作用时间长，故早期餐后高血糖和下一餐前的低血糖危险升高，餐前30分钟注射胰岛素依从性差。而超短效胰岛素具有起效快,达峰快，作用时间短等特性，更符合生理需求，更好的降低餐后血糖峰值，低血糖发生较少，治疗更方便，对容易发生低血糖的老年人或糖尿病肾病患者尤为适用。 &&& 2.中效胰岛素又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5～4小时，作用高峰 4～12小时，持续时间约14～20小时。国产的有徐州产的中效胰岛素，进口的有诺和灵N和优泌林N，一般用于控制夜间和空腹血糖，可在清晨和睡前皮下注射，既可与口服降糖药物联合使用，亦可与短效胰岛素合用。 &&& 3.长效胰岛素也叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3～4小时，作用高峰 14～20小时，持续时间 约24～36小时，上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类，而长效胰岛素类似物国内已有：甘精胰岛素每天一次，24小时平稳降糖，方便实用。长效胰岛素由于作用时间长，每日仅需要注射一次，常于清晨皮下注射，往往需要与短效胰岛素合用。 &&& 4．此外，为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效R和中效N各占50%。上述药物起效时间均为30分钟，达峰时间为2～8小时，持续时间为24小时。胰岛素预混制剂每日只需皮下注射2次（早餐前和晚餐前），对一些抽取胰岛素有困难的病人有特别的方便性，胰岛尚有一定功能的2型糖尿病患者多用此种剂型。其缺点则在于不能随意调整其中的短效或中效胰岛素的剂量。
&&& 二 胰岛素的使用 &&& 胰岛素初开始剂量的估算的确是值得广大非糖尿病专科或参加工作不多久的同道们共同学习一下,有许多方法可作为初始剂量选择的参考：&&& ①根据尿糖的多少选择：一般来说哪一次尿糖为几个加号，就应该按每个加号2－3个单位在上一顿饭前打适量的胰岛素；&&& ②按血糖高低打胰岛素：按（血糖－100）×公斤体重×6÷2000的公式计算胰岛素的用量；&&& ③按每片磺脲类降糖药合5个单位胰岛素来计算：如早饭前吃两片优降糖，可以改为１０个单位胰岛素；&&& ④根据经验决定胰岛素的用量：大多数病人初始量18-24u/天，可根据血糖在三餐前打8、4、6或者10、6、8个单位的胰岛素作为胰岛素的初始剂量，这是一个比较简单而又实用的方法。&&& 据最新版的《实用内科学》上提到的各次胰岛素注射量的分配原则为：早餐前30%-45%，中餐前20%-25%，晚餐前25%-30%，睡前中效胰岛素20%; 三餐胰岛素分配应该是早餐最多，晚餐次之，中餐最少，睡前需不需要打，根据凌晨3-5点的血糖决定调整&&& 公式：胰岛素用量（u)=（血糖mmol－5.6mmol）×公斤体重×0.６÷11.1&&& 一般而言，这只是一个简单预测性计算，具体应用还要考虑到临床诸多因素，所以临床用计算值的三分之一为起点，分2~3次应用，再根据血糖测定值进行调整。
&& 下面是自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：&&& &&& 1.首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛素。&&& 基础胰岛素量的确定：一般0.2----0.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素&&& 餐时胰岛素量的确定：从0.05----0.1U／Kg开始。胰岛素种类：普通胰岛素。&&& 调整胰岛素的确定：当血糖≥8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1---4U与上述同型的胰岛素（餐时加用）。&&& 2.如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整10%--20%，使血糖达标。如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。&&& 3.在调整胰岛素量时，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI值比较大的，可能就要适当增加调整量。对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性会很快改变。&&& 4.一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为1∶1。
&&& 另外胰岛素用法的调整： &&& ⒈ 剂量的调整：先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。 &&& ⑴ 四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。 &&& ⑵ 每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。 &&& ⑶ 每次调整后，一般应观察 3～5 日。 &&& ⑷ 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。
&&& ⒉ 注射次数的调整：以利于控制血糖为主。 &&& ⑴ 开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。 &&& ⑵ 改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。 &&& ⑶ 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。 &&& 如早12U、午8U可改为：短效 + 中效为10U+10U，早餐前用。 &&& 或短效 + 长效为16U+4U，15U+5U，或为14U+6U早餐前用。 &&& 使用混合胰岛素时应先抽取短效。
&&& ⒊ 品种的调整：关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。
&&& ⒋ 调整注射部位：应轮流使用不同部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素，应避免使用。
&&& ⒌注射时间的调整：短效者一般在餐前15～30 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 30～60 分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：30。
&&& ⒍要使患者学到“五会” （学会糖尿病的基本知识、学会吃饭、学会监测、学会自己注射胰岛素、学会简单地调胰岛素用量），当出院以后，遇到特殊情况时自己会处理，这也是住院期间的目标之一。&&&& 小结:临床上胰岛素的使用，很大程度上有经验在里面，没有一定的程式可以完全准确计算，这就是个体化原则，要尽可能准确评估每个患者的情况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果，提高其依从性。
&& 三 影响胰岛素用量因素　　　⒈ 年龄：随年龄而增加，青春期用量大。　　　年龄(岁)&&&& U/kg/日&&& 　&& U/日　　　　≤ 2&&&&&&& ＜ 0.5&&&&&&&& 2～10　　　　3～12&&&&&& 0.7～1.0&&&&&& 8～30　　　　13～18&&&&& 0.9～2.0&&&&&& 28～60　　　　≥ 18&&&&&&&& 1.0&&&&&&&&&& 40　　⒉ 饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。　　⒊ 病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，可能与低体重和肾病的存在有关。　　⒋ 糖尿病肾病：肾脏是胰岛素代谢及糖异生重要场所，肾功能减退可造成胰岛素半衰期延长，糖异生障碍。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗。　　⒌ 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加。有人发现，当体温升至37.5℃以上时，体温每增加增加1℃，胰岛素用量增加25%。　　⒍ 女性生理周期：月经期时血糖波动大，用量常增。妊娠中用量渐增，到妊娠末期，胰岛素需要量常增加50～100％。分娩后用量常剧减，以后再逐渐增加。　　⒏ 激素与药物：　　⑴ 使需要量增加：升糖激素，如糖皮质激素及甲状腺素。口服避孕药及噻嗪类利尿药也可使胰岛素需要量增加。　　⑵ 使需要量降低：如酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等。
胰岛素治疗的不良反应及处理 &&& & 胰岛素治疗引起的副作用和并发症有以下几种：
&&& 1、低血糖反应 多发生在胰岛素注射后作用最强的时候，或因注射胰岛素后没有及时进餐，或因注射胰岛素量过大所致。低血糖早期表现为饥饿感、头晕、软弱、出汗、心慌等，严重时出现烦躁不安、抽搐、甚至昏迷。糖尿病患者应熟知这些反应，一旦出现症状应及时进食或进糖水，严重者应静脉注射葡萄糖治疗。
&&& 2、过敏反应 一般胰岛素制剂多为生物制品，且过去的胰岛素纯度较低，因而具有弱抗原性和致敏性，所以个别病人应用后出现过敏反应，表现为荨麻疹、过敏性紫癜，极少数人出现过敏性休克。近年来随着高纯度胰岛素的应用，过敏反应较少见。
&&& 3、水肿 糖尿病患者在初次应用胰岛素时，部分患者在4—6天内可能出现水肿，一般l—2周自行缓解。其机理可能与胰岛素能促进肾脏钠水重吸收有关。
&&& 4、视力模糊 由于应用胰岛素后，血糖迅速下降，使晶体和玻璃体的渗透压改变，导致其性能改变引起视力模糊。
&&& 5、胰岛素抵抗 由于长期应用胰岛素，血中出现胰岛素抗体，导致病人每日胰岛素用量超过100—200单位，此称为胰岛素抵抗或胰岛素抗药性。
&&& 6、局部反应 注射部位可有红肿、发热、发痒、皮下脂肪萎缩等。为了减少局部反应，应该用高纯度的单组分猪胰岛素或人胰岛素。
胰岛素泵治疗时的每日胰岛素总剂量计算
&&& 在开始胰岛素泵治疗之前最重要的是先确定自己每日胰岛素总量。一旦确定了总量，就可以计算出总基础率与总餐前追加剂量，最初的剂量肯定不是最合适的剂量，必须在应用泵治疗的实践中根据血糖不断校正，最终逐步达到真正适合自己的准确剂量。 　　确定每日胰岛素总量可采用以下几种方法： 　　方法一：根据泵治疗前胰岛素剂量及患者血糖状况计算 　　原来采用多次皮下注射胰岛素治疗但血糖控制不好的患者，开始胰岛素泵治疗时可以直接将原来的胰岛素总量作为泵治疗时的胰岛素总量，其中包括多次皮下注射所采用的2或3种不同胰岛素制剂的总和。比如有位患者三餐前注射短效胰岛素各10单位，睡前注射中效胰岛素8单位。他全天的胰岛素总量为38单位。而患者自测三餐前血糖多在8～10毫摩尔/升，糖化血红蛋白为8.5%。表示目前患者血糖控制不好，胰岛素用量不足。所以，当这位患者用胰岛素泵治疗时胰岛素总量可以不变，直接从38单位/日开始。再比如一位原来采用预混人胰岛素30R治疗的患者，早餐前注射30R胰岛素20单位，晚餐前注射10单位，同时口服二甲双胍，当他改用胰岛素泵治疗时，每日胰岛素总量可以直接从30单位开始，而不考虑口服降糖药。为什么明知原来的胰岛素用量不足，改用胰岛素泵治疗后不增加一些剂量呢？这是因为胰岛素泵日夜不停地向人体内输注微量胰岛素的特殊输注方式，可以很快地抑制肝糖输出，从而迅速降低空腹高血糖。这种不进食状态（基础状态）下输入的胰岛素就是泵的基础率。而晚上采用皮下注射中效胰岛素就不能像泵的基础率那样迅速有效地降低空腹高血糖，这是因为睡前注射的中效胰岛素到凌晨时在血中的浓度已经很低了，几乎没有降糖作用，而此时正是体内拮抗胰岛素的生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等升糖激素分泌最多的时候，空腹血糖急剧升高，所以中效胰岛素常不能有效地降低1型糖尿病患者的空腹高血糖。而胰岛素泵却可以根据人的这种生理需要，从后半夜起逐步增加基础率的输出，以满足黎明时较高胰岛素的需求，有效地抑制肝糖的释放，降低了空腹高血糖。一旦空腹血糖下降，全天的血糖就比较容易控制，胰岛素总需要量也会逐步减少。所以高血糖的患者，原来皮下注射时的每日总剂量可以直接作为胰岛素泵治疗总剂量而不需要再增加剂量。但如果患者平日血糖控制良好，转换为胰岛素泵治疗时，为避免发生低血糖，应当将原来每日胰岛素总量减少15%～25%，对于经常低血糖的患者还应减少30%，比如原来总剂量为40单位/日，改为胰岛素泵治疗后总剂量应为40×0.7=28单位/天。 　　方法二：根据患者血糖情况与实际体重计算，适用于从未注射过胰岛素的患者 　　1.从未应用过胰岛素的1型糖尿病患者，初始剂量=0.5～1.0单位/千克/日×实际体重。肥胖或消瘦的人可酌情增减。比如一位病史3个月的1型糖尿病患者，口服降糖药无效，全天的血糖均超过13.9毫摩尔/升，尿酮体（+）、体重50千克，准备用胰岛素泵治疗，则每日胰岛素总量=50×0.8=40单位。如果尿酮体强阳性，则可从50×1.0=50单位开始治疗。但有时一些病史很短的（多＜1个月）1型糖尿病患者，无酮症酸中毒，他们体内胰岛β细胞尚未被全部破坏，还有部分残余的胰岛素分泌功能，初始量的计算就要从小剂量开始，可按0.2～0.6单位/（千克·天）开始。而对有酮症酸中毒者应从1.0单位/（千克·天）开始，特别瘦小的儿童对胰岛素特别敏感，也应从0.1单位/（千克·天）开始。 　　2. 1型糖尿病的青少年患者初始剂量常从1.0～1.5单位/（千克·天）×实际体重开始，随着生长发育的需要，胰岛素的用量需要逐步增加。 　　3.对病情较轻的2型糖尿病患者，因他们体内尚有一定量胰岛素分泌，每日初始剂量可从0.2～0.4单位/千克×实际体重开始。 　　4.对病情严重、血糖很高、病程较长、肥胖、对胰岛素敏感性差（有胰岛素抵抗）的人，胰岛素用量应相应增加，可从每日0.5～0.8单位/千克×实际体重开始，但一般总量不超过1.2单位/（千克·天）。 　　方法三：平均计算法 　　如果两种方法计算出来的数据相差较大，也可以取两种方法所计算出的每日总剂量之和的平均值（平均每日总剂量），再乘0.9即得到最终计算出的胰岛素初始总剂量。 　　对于一位原来采用多次皮下注射胰岛素治疗而血糖控制较好、很少低血糖的患者，转换为泵治疗时，初始剂量应比原来总剂量减少15%～25%，以避免低血糖发生。比如一位1型糖尿病患者，身高1.72米，体重64千克，多次皮下注射短效+中效胰岛素8年，他原来早餐前注射短效胰岛素14单位，午餐前短效胰岛素9单位，晚餐前短效胰岛素12单位，睡前中效胰岛素12单位，血糖控制尚可，胰岛素每日总剂量为：　　用方法一计算： 　　他原来的每日胰岛素总剂量= 14+9+12+12=47单位。当他由多次皮下注射改为胰岛素泵治疗时，总剂量应为47单位/天×（85%～75%）=40～35单位/天，大约为37单位/天。 　　用方法二计算：胰岛素总量=0.6单位/（千克·天）×64=38.4单位/天。 　　用方法三计算，则用方法一所得值+方法二所得值/2×0.90=38单位，那么这位患者开始胰岛素泵治疗时可先从38单位/天开始。 　　需要说明的是，每日胰岛素总剂量只是相对的而不是一成不变的，因为人每天所吃的食物的种类与数量不同，运动量、活动量也不同，特别是每天生活中还有许多不可预知的影响因素，比如有无应激状态（外伤、意外事故、情绪剧烈波动），有无体重显著变化（增重或消瘦），是否进食、有无加餐、有无运动、有无生病（发热、呕吐、腹泻），有无季节与气候的剧烈变化，有无机体健康状态的变化等，妇女月经期的前后、儿童青少年生长发育期血糖波动都会影响每日胰岛素需要量，所以胰岛素总剂量不可能一成不变。只要知道自己所需的基本总剂量，再根据代谢变化或生活中各种变化进行调整就比较容易了。胰岛素泵应用好的患者常常会根据上述生活的变化自己调整胰岛素剂量，所以他们的血糖反而总是控制得很好。胰岛素剂量设置的基本方法&&& 首先确定血糖控制目标&&& 美国糖尿病协会(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据ADA糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病。&&& 1.空腹血糖≧7.0mmol/L(≧126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。&&& 2.随机血糖≧11.1mmol/L (≧200mg/dl)。&&& 3.糖耐量试验(OGTT)中2h血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。&&& 为每个病人确定个人的血糖控制目标。&&& 成年病人的一般控制目标：&&& 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)&&& 餐后2小时： &180mg/dl (&10mmol/l)&&& 入睡前： 100-140mg/dl (5.6-7.8mmol/l)&&& 夜间3点：&90mg/dl (&5mmol/l)&& 若反复出现低血糖，适当提高控制目标：&&& 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)&& 若怀孕，适当减低目标血糖值：&&& 餐后： & 120mg/dl (6.7mmol/l&&& 准备工作（一）&&&& 医生或医疗小组提供咨询服务&&&& 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育&&&& 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）&&&& 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）&&&& 毛细血管血糖与静脉血糖的对比&&& 准备工作（二）&&&&&&& 中、长效胰岛素的洗脱期：&&&&& 中效：18—20小时&&&&& 长效：至少24小时&&&&&&& 选择注射部位：&&&& 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少&&&&&&& 部位的更换：&&&& 其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm&&&&&初始每日剂量计算每日胰岛素总量&&& 根据体重计算（尚未使用胰岛素）&&&& 一日总量＝体重×0.44&&& 根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）&&&& 一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)&&&&&&&&起始基础量&& 根据胰岛素总量计算&&& 起始基础量＝一日总量×50％&& 根据体重计算&&& 起始基础量＝体重X0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；&& 4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大剂量总餐前大剂量＝一日总量×50％分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，&&&&&&&& 早餐前大剂量＝一日总量×20％&&&&&&&& 中餐前大剂量＝一日总量×15％&&&&&&&& 晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算&&&&&&& 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。补充剂量的使用&& 餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量&& 餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）&& 睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖）&调整基础量的原则&& 基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）&& 每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。&& 60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am&& 临床上基础率常从3－5段开始胰岛素泵治疗血糖粗调（一）要求测八次血糖：&&&&&& 早餐前BG&&&& 早餐后2小时BG&&& 中餐前BG&&&& 中餐后2小时BG&&& 晚餐前BG&&&& 晚餐后2小时BG&&& 睡前BG&&&&&& 凌晨3点BG胰岛素泵治疗血糖粗调（二）调整餐前大剂量：& 根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量& 增高：加餐前量& 平衡：不调整&& 减低：减餐前量举例&&& 根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl)&&& 假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖&&& 如餐前血糖为10mmol/L 加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L&&& 少加胰岛素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8&&& 即表示该餐前大剂量可调整为（5＋1.8）＝6.8个单位&胰岛素泵治疗血糖粗调（三）调整基础率：每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。举例&&& 某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm] ，凌晨为8.0mmol/L[3am]第二天空腹为5.8mol/L[6Am]&&& 则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；&&&&& 10pm-0am：不变；&&&&& 0am-3am：减低0.1单位/小时；&&&&& 3am-6am：减低0.1单位/小时。基础率的精细调节&&& 在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。&&&& 在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。&&& 进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。&&& 检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。&&& 在生病或者感染期间，不要做基础率检测。以下情况需要调整基础量&&& 体重的显著变化:增加或下降5-10%以上&&& 活动量的显著变化&&& 低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%&&& 妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am 基础率比较）&&& 生病或感染期间：通常需要增加基础率&&& 月经：月经前增加基础率，月经后可能& 减少基础率&&& 合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前量的应用时间&&& 餐前30分钟测血糖检测餐前量&&& 用餐，注射大剂量&&& 餐后2小时测血糖,升高应&50mg/dl(2.8mmol/L)。&&&& 餐后3小时再次检测,血糖应下降。如果血糖&70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。&&& 餐后4小时, 血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内。&&& 重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。合理使用双波大剂量当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波给药方式：1）bolus的2/3量通过Normal波给予2）bolus的1/3量通过Square波给予&&&&&&&& 高蛋白质食物：分2小时给&&&&&&&& 高脂肪食物：分3－4小时给&&&&&&&& 高蛋白质食物：分1小时给&&&&&&&& 高脂肪食物：分2小时给检测追加大剂量（一）目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数&&& 若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：&&&& 计算和注射补充大剂量&&&& 第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。检测追加大剂量（二）4. 第4小时测血糖：&&&& 血糖值在目标血糖的30 mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的。&&&& 血糖值比目标血糖高30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。（三）生病期间的注意事项&&& 继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。&&& 从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录&&& 血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。&&& 血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体（四）计算碳水化合物&&& 食物消化和吸收的速度不同 → 对血糖↑的影响也不相同&&& 正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定&&& 高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢复正常为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响&&& 选择低的血糖指数的食物&&& 高血糖指数的食物与脂肪同服&&& 生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收&&& 用Bolus后延长进餐时间早餐后血糖升高零食后的bolus过量&&& 零食的组成以脂肪、蛋白质为主&&& 其中的碳水化合物没有想象的那么多&&&& 一般只需要2.5—3.5u的额外bolus饮酒&&& 纯酒精不引起血糖的升高-----饮酒不需要额外的bolus&&& 饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。&&& 饮酒时小心计算bolus用量运动时的注意事项&&& 估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况&&& 合理的运动计划：强度、持续时间、频率&&& 血糖自我监测的重要性&&& 认识立即出现和延迟出现的低血糖冬季运动注意事项&&& 保证胰岛素泵的适当温度&&& 冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身&&& 适当减少基础率和餐前量一日总量＝体重×0.44或根据用泵前的用量计算一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)早餐前大剂量＝一日总量×20%； 中餐前大剂量＝一日总量×15％；晚餐前大剂量＝一日总量×15％。妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am 基础率比较）。速度是要看什么情况的，一般讲究胰岛素入速，根本没有办法精确平稳降糖速度的。举例在糖尿病酮症酸中毒时候静脉1U/KG/小时，达14MMOL/L后改为注射。1身体异常高、矮、胖、瘦都应想到内分沁病。2食欲亢进，但体重反而下降者，要怀疑甲亢。3原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常，应注意检查甲状腺及功能测定。4食欲减退，怕冷，心率慢，便秘，常提示甲状腺功能减退。5、消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经，乳房萎缩，要想到席汉氏综合征。6、皮肤粘膜色素沉着，体重下降，血压偏低，常提示肾上腺皮质功能减退。7、高血压、低血钾、多尿，要注意原发性醛固酮增多症。8、多食、多饮、多尿、体重下降，提示糖尿病。9、糖尿病患者突然食欲下降，要当心酮证酸中毒。诊断癫痫，要排除甲状旁腺机能减退。诊断周期性麻痹，要注意是否为甲亢性肌病。内分泌急症经验&&&&甲亢危象的原因及防治甲亢危象是指甲亢病情有致命性恶化的情况，是甲亢少见的并发症，约占住院甲亢病人1%～2%，病情危重，死亡率在30%～50%，可高达75%，即使得到合理治疗，死亡率也在20%。一、甲亢危象的诱因甲亢危象通常发生在未治疗，或治疗不充分的患者，在感染、劳累、饥饿、紧张、药物反应、心力衰竭、分娩、不适当停用抗甲状腺药物等诱导下发病；危象也可发生在术前未很好准备的甲状腺切除术或甲亢同位素治疗后。二、临床表现甲亢危象发生一般先有先兆期表现：病人多汗、烦躁、嗜睡、恶心、食欲减退、便次增多。体温升高在39℃以下、心动过速、心率在120次/分一160次/分间，此时如不及时救治可迅速进入危象期。危象期病人极度惊恐，高热39℃以上，大汗淋漓、心动过速、心率在160次/分以上、可有心律紊乱、心力衰竭；有频繁呕吐、腹泻、黄疸，很快脱水、谵妄、昏迷，最后死于休克、心肺功能衰竭、水电解质紊乱。淡漠型甲亢危象不典型，其特点是表情淡漠、嗜睡、反应低、不发热或低热，极度无力、极度消瘦、心率慢、脉压小；突眼和甲状腺肿不明显，常陷入昏迷而致死。三、防治措施积极地合理控制甲亢，预防危象发生的诱因，可预防或减少危象的发生。内科危象的诱因主要是感染、应激，不适当停用抗甲亢药物，未准备好131碘治疗等；外科危象，主要是术前未充分准备，甲亢未控制、手术应激引起的。早期诊断和及时治疗同预后关系很大，故强调危象前期的诊断与治疗。甲亢危象的紧急处理包括：1.迅速抑制甲状腺激素合成：一般首选丙基硫氧嘧啶300毫克每6小时口服或鼻饲1次，或他巴唑30毫克每6小时1次。大剂量硫脲类药物可在1小时内阻断甲状腺素合成。2.迅速抑制甲状腺激素释放：通常用碘化钠静脉滴注或口服复方碘溶液。应用碘剂应注意：一是碘剂应在使用硫脲类药物1小时后二药同时使用；二是当急性症状控制后，碘剂可减量，一般用药3~7天可停药；三是用碘剂作术前准备的外科手术诱发危象，再用碘剂无效。四是极少数人对碘有不良反应，如药疹、结膜炎、腮腺炎及中毒性肝炎等。3.清除血中过多的甲状腺激素：措施有换血；血浆去除；血液透析；腹膜透析等。以上这些在其它措施无效时，有条件的医院可试用。4.降低周围组织对甲状腺激素的反应：如心得安口服或静脉滴注；或用利血平肌肉注射。5.应用肾上腺糖皮质激素：氢化考的松或地塞米松分次静脉滴注。6.对症治疗：如抗感染；纠正水电解质紊乱；吸氧、降温；抗心衰、抗休克治疗等。内分泌急症经验&小儿糖尿病酮症酸中毒处理　　一、诊断依据　　1.血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达16.8mmol／L（300mg／dL）以上。　　2.血pH值&7.3，HCO3-&15mmol／L.　　3.由于电解质影响阴离子间隙（AG）增高（正常值8～16）；计算公式为AG=[K+十Na+]-[Cl-+HCO3-].　　4.血酮体或尿酮体及尿糖阳性。　　二、治　疗　　治疗包括纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，控制高血糖。开放2条静脉通道，分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。　　脱水、酸中毒的纠正　　1.累计丢失量　　估计脱水程度：轻度60～80mL/kg，中度80～100mL/kg，重度100～120mL／kg；多数患儿以中度脱水为主。首先以0.9％NaCl溶液20mL／kg，于1～1.5h内输入，然后根据血钠浓度开始用NaCl溶液或0.45％NaCl溶液输注。　　累积丢失的1/2量于开始治疗后8～10h给予，其余1/2量于后14～16h匀速输入，速度以10～20mL／（kg.h）为宜。　　2.生理维持量　　按60～80mL／（kg.h）计算，一般输入l／3～1/2等渗液体，可根据病情及实验室检查结果加以调整。　　3.含K+液的应用　　患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K+溶液，总量为每日3～6mmol／kg，输液内K+浓度≤40mmol/L，24h内补入。　　4.碱性液的应用　　需严格掌握，血pH&7.1，CO2CP7.2时，即应停止。血pH越低纠正酸中毒越慢。&小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱　　剂量　一般主张用RI 0.1 IU／（kg.h）。以0.9％NaCl溶液 60ml.稀释，利用输液泵控制速度为 lml／min，每1～2h监测血糖1次，根据血糖下降情况逐渐调整输液速度[ 自0.5mL／min 即 0.05IU／（kg.h） 降低到 0.25mL／min 即 0.025IU／（kg.h） ].使血糖维持在11.2～14.O mmol/L（ 200～250mg／dL ）为宜。当患儿清醒可以进餐时，在停止小剂量胰岛素滴注之前半小时，皮下注射 RI 0.25 IU／（kg.次）。以防止血糖过快回升。　　当血糖下降至11.2～14.0mmol/L（ 200～250mg／dl ）时，患儿仍呕吐或难以进食，或合并严重感染，而不能停止小剂量胰岛素治疗时，可给含糖2.5％～5％的溶液滴注，但同时应按每2～4g葡萄糖加用1IU胰岛素的比例，加入RI.　　感染的治疗　　酮症酸中毒时常伴感染，根据可能诱发感染的病原菌，选用适当的抗生素治疗。糖尿病酮症酸中毒处理原则一： 处理原则：治疗本症的原则应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。具体治疗原则有；（1）补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖＞16 7毫摩尔／升（300毫克／分升）时，采用生理盐水，以每小时500～1000毫升速度静脉滴注；当血糖为13．9毫摩尔／升（250毫克／分升）时，可改为洲葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。、对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。（2）胰岛素：胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。（3）补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。一般在500 毫升的液体中加入10％氯化钾10～15毫升（钾1～1．5克）静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾5～7天，每次1克，每日3 次。当血钾＞5毫摩尔／升时，应停止补钾，补挪时应严密监察血钾和心电图。 一般不必补碱。当血PH值为7．0或伴有高血钾时，应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补减量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。 1157（4）抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。（5）其它：对症处理及消除诱因。二： 糖尿病酮症酸中毒的急症处理：糖尿病酮症酸中毒时，原有的糖尿病症状加重，食欲减退、恶心呕吐、极度口渴、尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、声嘶、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，以及各种反射迟钝或消失，终至昏迷，少数可伴腹痛。&糖尿病酮症酸中毒指的是糖尿病患者在糖代谢紊乱加重时，血清中胰岛素更加减少，有机酸和酮体过度蓄积而导致的代谢性酸中毒。&家庭急救原则：纠正脱水，降低血糖，消除酮症酸中毒，去除诱因。&一、神志清楚，又极度口渴者，可尽量饮水。并记录饮水量、进食量及呕吐量、尿量等液体出入量。&二、神志不清者，应保持呼吸道通畅，可将头部偏向一侧，以防呕吐引起窒息。&三、因家庭条件限制，如无把握，不可贸然给予胰岛素注射。&四、尽快向急救中心呼救。&转运糖尿病酮症酸中毒病人时要注意：&（一）尽量采取必要措施，保证生命体征平稳。&（二）保持呼吸道通畅。&（三）必要时吸氧。&（四）保持静脉通道通畅。&（五）心要时心电监护。&（六）途中严密监控患者的神志、呼吸、心率、血压及周围循环等病情变化。糖尿病昏迷糖尿病会发生种种并发症，其中特别要警惕发生糖尿病昏迷。糖尿病昏迷是糖尿病最主要的急性并发症，对神经系统的影响极大，如不及时进行抢救治疗，昏迷超过6小时就会造成不可能恢复的脑组织损坏，甚至死亡。糖尿病昏迷原因有哪几种呢？低血糖昏迷当血糖低于3毫摩尔/升时称为低血糖，严重低血糖会发生昏迷。糖尿病低血糖昏迷常见的原因有：胰岛素用量过大或口服降糖药用量过大而进食少；增加了运动量，但没有相应增加食量。在低血糖昏迷发生前，病人常常感到心慌头昏、饥饿手抖、冒冷汗等，这时立即进食甜食便可化险为夷，否则病情进一步发展，会出现烦躁、抽搐、精神失常，遂进入昏迷。由于糖尿病低血糖昏迷最为常见，所以糖尿病病人宜随身带几粒糖果和糖尿病卡片，一旦发生低血糖症状可及时自救和被他人急救。 酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症之一，其发生原因有：1.糖尿病病人胰岛素停用或减量过快，或病情加重；2.各种急慢性感染；3.应激状态如外伤、手术、分娩、妊娠、急性心肌梗塞、甲状腺机能亢进等；4.饮食失调，进食过多或过少，饮酒过度等。其早期症状多为疲劳乏力、口渴、多饮多尿及消瘦，进一步发展则出现食欲减退、恶心呕吐，并有心慌气短。酸中毒加重时有头晕嗜睡、烦躁，继而意识逐渐模糊、反应迟钝而陷入昏迷。此时患者呼吸深而大，呼气中可闻到烂苹果样气味。一旦发生以上情况应立即送医院抢救，否则可危及患者生命。非酮症性高渗性昏迷这种昏迷多见60岁以上的老年糖尿病病人。以严重脱水、高血糖、高血浆渗透压和神经精神症状为主要临床表现。其发生率虽不高，但病情严重，死亡率高，必须及早识别，尽早治疗。引起糖尿病非酮症性高渗性昏迷的常见诱因有：1.严重感染；2.急性胃肠疾病；3.暴饮暴食；4.大量输入了葡萄糖；5 .急性胰腺炎、急性心梗、肾功能减退及服用引起血糖升高和失水的药物等。乳酸性酸中毒昏迷这种昏迷相对以上三种昏迷少见，但也不可忽视，它多发生在有肝肾功能损害的老年糖尿病患者，常由于服用过多的双胍类降糖药抑制了肌肉内乳酸的氧化，同时抑制了肝内的糖原异生作用，使血液中的乳酸积聚过多而致使患者发生昏迷。为预防乳酸性酸中毒昏迷的发生，糖尿病病人必须在医生严格指导下服用双胍类降糖药。由此可见，引起糖尿病病人昏迷的原因很多，治疗措施也不一样。因此，必须积极注意预防。糖尿病病人一旦出现昏迷，家人和医生必须积极寻找诱因，辨明原因，以利于及时进行正确的处理。糖尿病昏迷的急救措施糖尿病患者绝大多数属于成年型，发展相当缓慢，早期常无症状。糖尿病患者不仅可有很多并发症，而且糖尿病本身也是一个顽症。即使能控制血糖升高，也不可能完全治愈，甚至有时发生昏迷，还有生命危险。　 〈急救措施〉　　1.如果糖尿病人突然意识丧失的话，家人应立即将病人的衣服解开，并让病人成昏睡体位，保证呼吸道畅通。在救护车到来之前最好不作其他处置。　　2.急救低血糖昏迷的有效办法是让病人喝糖水。而对于高血糖昏迷则让病人喝加有食盐的茶。如果端正人意识清楚，能区分两种昏迷的话，那就可以进行适当的处理。　　注意事项：　　1.糖尿病患者由于治疗用药不够，或是还患有其他疾病，这样使血糖急剧增高而引起的昏迷，叫高血糖昏迷。另一种是由于胰岛素注射过量或又加上没有吃饭，这样使血糖过低而发生的昏迷，叫低血糖昏迷。　　2.在急救时，如果错误地让高血糖患者喝糖水，等于火上浇油。此时能认真作到保证病人呼吸道畅通就是高明的办法。　　3.高血糖时，病人非常口渴，皮肤、口唇干燥，呼出的气体有甜的气味；低血糖时，皮肤潮湿，呼吸无特殊气味。上述这些方法仅供区别高血糖和低血糖时参考。糖尿病非酮症性高渗综合征糖尿病非酮症性高渗综合征是一种好发于老年病人的后果严重的糖尿病急性并发症。有些病人无糖尿病史或病情不重，由于感染，胃肠功能紊乱，呕吐，腹泻，脱水等应激因素引起血糖明显增。再加上胃肠功能紊乱，呕吐，腹泻，脱水等原因引起血浆渗透压明显增高，造成细胞脱水和血液循环障碍，影响中枢神经功能，从而出现了一系列症状。非酮症性高渗综合征一般起病比较缓慢，开始有多饮，多尿，乏力，食欲减退，恶心，呕吐，渐渐出现脱水症，如舌干唇裂，皮肤弹性差，血压下降，心跳加快，以及神经系统症状：反应迟钝，精神萎靡，昏睡以至昏迷，可伴有抽搐偏瘫等中枢神经功能障碍。化验检查尿中糖高而酮体不太高，血糖高得惊人，常在600mg/dl (33.3mmol/l) 以上，主要诊断依据是血浆渗透压升高，大于350mmol/l 以上，但酸中毒不太明显。本病一旦发生昏迷则危险性很大，所以，一定要在昏迷前诊断及治疗，才能提高治疗的成功ss率。酒精性酮症酸中毒酮症酸中毒伴有轻度高血糖症,不伴有血液酒精含量升高.&　　本征发生在胰岛素分泌潜在损害的病人,停止饮酒和饥饿联合作用于内源性胰岛素分泌,并刺激游离脂肪酸(FFA)释放增多及生酮作用增强.有些慢性饮酒者,可有反复发作严重呕吐和腹痛的倾向.&　　特征性病史是大量饮酒引起呕吐,不能进食或饮酒超过24小时.饥饿期间,因反复呕吐,严重腹痛而就诊.血糖升高程度(如血糖＜150mg/dl,即＜8.33mmol/L)显然不符合酮酸中毒(DKA)标准.多数病人有胰腺炎,许多病人在急性发作恢复后表现有糖耐量受损或轻度Ⅱ型糖尿病.开始治疗用5%葡萄糖生理盐水静滴,加用维生素B1 和其他水溶性维生素,必要时补钾.酮症酸中毒和胃肠道症状通常会迅速好转(对不典型DKA病人,应用胰岛素是适当的).&嗜铬细胞瘤的治疗原则治疗原则：诊断一旦确立，应立即对高血压进行药物治疗(即术前准备)，不必等待其他检查结果。1.术前准备 ①纠正高血压及低血容量：多用α受体阻滞剂，如苯苄胺10mg，1／8h，并可依血压变化及全身反应适当调整剂量，在此期间并用输血、补液。一般在7～14d完成，以达到血压稳定和维持生理血容量；②患者如有焦虑，可给镇静剂。心律失常、心动过速者加用β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)治疗。&2.手术治疗 ①麻醉医师应进行术中监护；②嗜铬细胞瘤应予切除；髓质增生应行双侧肾上腺次全切除；③手术过程中应尽力避免挤压，先结扎肿瘤的周围静脉，以防发生危象，并随时酌情应用α受体阻滞剂如酚妥拉明或升压药，控制血压突变。对单一肿瘤已经切除，但血压仍不下降者应考虑有多发肿瘤的可能，而继续探查处理；④对恶性肿瘤不能切除或切除不彻底者可用血管栓塞，α-甲基-对位酪氨酸，131碘-间碘苯甲胍(131I-MIBG)治疗。垂体危象与垂体卒中【病因】(一)原有垂体前叶功能减退症遇感染、手术、饥饿、寒冷等应激因素而发生危象，也常由于应用安眠药或麻醉剂而诱发危象。但如潜在的垂体功能减退属早期轻症病例，则发生危象后甚易误诊，应加以警惕。(二)急性垂体前叶功能减遐症例如：①少数严重颅脑外伤引起垂体柄折断，致使垂体门脉血供中断，垂体前叶大片坏死，临床上常呈持久昏迷和尿崩，而且由于下丘脑抑制催乳素的多巴胺无法进入垂体前叶，因而有催乳素增高及闭经。④偶见糖尿病并发垂体内出血或脓肿导致急性坏死，此属急性型糖尿病性垂体前叶机能减退(注：糖尿病并发垂体前叶功能减退更多属慢性型，由于垂体微血管病变引起，称H0usay现象)。③垂体切除术后昏迷。(三)垂体肿瘤如嫌色细胞瘤、肢端肥大症等(前者大多为催乳素瘤，后者为嗜酸细胞瘤，因瘤体较大，比其他细胞源性胂瘤易于发生卒中)，因外伤、抗凝剂治疗、放疗、雌激素治疗以及应用溴隐停等使腺瘤发生梗塞、出血，突然发生颅压增高症状，并可压迫鞍周组织，称垂体卒中。而非垂体瘤虽亦可能引起垂体出血，但通常无压迫症状，不应称为垂体卒中。【临床类型】(一)低血糖昏迷最为多见。多于进食过少、饥饿或空腹时发病；其次注射胰岛素(如H0ussay现象患者应用胰岛素不当，作胰岛素耐量试验)；少数患者可因进食过多导致内源性胰岛素分泌而引起。临床上主要表现为低血糖症群、昏厥(有时有癫痫样发作，甚至昏迷)及低血压．若测得血糖过低可以确诊。(二)感染诱发昏迷表现为高热、感染后昏迷和血压过低。(三)中枢神经抑制药诱发昏迷本病对镇静剂和麻醉药甚为敏感，一般剂量即可使患者陷入长时期的昏睡乃至昏迷。根据病史不难诊断。(四)低温昏迷多于冬季寒冷诱发。其特征为体温过低及昏迷。(五)失钠性昏迷多由于手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水所致。主要表现为脱水、外周循环衰竭。另一特点是开始用皮质激素的最初几天，可使肾小球滤过率增高，反而引起尿排钠增多，甚至进入昏迷。此外，补充甲状腺激素也有促进溶质性利尿的作用。(六)水中毒昏迷因本病原有排水障碍，不适当进水过多可引起水中毒。主要表现为水滞留症群、低血钠及血球压积降低。(七)垂体卒中主要表现为：①突然发生颅压增高的症状。②常有蝶鞍邻近组织压迫的症状，如向上压迫视觉通路、间脑和中脑，引起视力下降、视野缺损及生命体征改变；向下压迫丘脑引起低血压、体温失常、呼吸及心律紊乱；压迫侧面进入海绵窦引起眼外肌麻痹、三叉神经症状及静脉回流障碍。③下丘脑一垂体功能减退的症状.必须指出：有不少垂体卒中患者由于缺乏原有垂体腺瘤的症状而未想到垂体腺瘤并发卒中，因此，遇到原因不明的突发颅压增高，尤其伴视力障碍、眼肌麻痹等压迫症状者，应警惕垂体卒中。【治疗】基本治疗与肾上腺危象相似，然应针对病因与类型区别处理。(一)一般先静注50％葡萄糖40—60ml，继以滴注10%葡萄糖500-1000ml，内加氢化可的松100—200mg.但低温昏迷者氢化可的松用量不宜过大，因为可能抑制甲状腺功能而有使昏迷加重之虞。(二)低温型者治疗与粘液性水肿昏迷相似：但必须注意在用甲状腺激素之前(至少同时)加用适量氢化可的松，以免促发严重肾上腺皮质功能不全。此外，严禁使用氯丙嗪，巴比妥等中枢抑制剂。(三)有失钠昏迷须补含钠液体，具体方法与肾上腺危象相同。(四)水中毒昏迷立即给予小至中量的糖皮质激素，并限水。(五)垂体卒中应予大量激素替代疗法；有尿崩症或抗利尿激素分泌异常者要检验水盐代谢；遇严重颅压增高、视力减退、昏迷、病情进行性恶化者，应手术减压。1、没有调不好的血糖，只有不勤勉的医生。评点：内分泌医生的工作是一个比较细腻、烦琐的，要求医生勤奋、细心、耐心。说实在的一名合格的内分泌医生还是满辛苦的，例如做禁水-加压试验、给脆性糖尿病患者调整胰岛素泵的胰岛素用量等等，相信大家应该是有感触的吧。2、高血糖危险性以年计算，低血糖危险性以分钟计算。评点：充分说明了低血糖的危害性之大，尤其是对于老年人来说，危害更大，所以在糖尿病降糖治疗中首要的是注意预防低血糖事件的发生，治疗之前一定要与患者进行交流，讲明低血糖症状，及处理办法，对于医生治疗上药物应该小剂量开始，注意观察。3、用药之前首先考虑药物的禁忌症、副作用，而不是药物的适应症。评点：是药三分毒，用药应该因人而异，个体化治疗。4、血糖降的慢不要怕，尽量避免低血糖事件发生。&评点：有些同志也许不同意这个观点，可能认为这比较保守，但我个人还是赞成这个观点的，可以讨论。低血糖时间发生一是不及时发现有生命危险，再就是容易造成患者恐惧心理，不利于血糖的强化控制。5、住院期间血糖控制标准应适当高于院外控制标准，或住院期间血糖控制达标后，出院时建议适当减少胰岛素用量，门诊随访做进一步调整。评点：住院环境与家庭环境差距较大，主要院外活动量较住院期间明显加大，此做法有利于减少低血糖事件的发生。甲状腺激素的替代治疗：甲状腺功能低下的病人由于长期甲低，导致脂代谢紊乱，至动脉硬化。如果突然提高病人的代谢，有可能早晨病人血压突然升高，心脏的突然缺血，导致心脏事件的发生。首剂量要小，从25微克优甲乐或甲状腺素半片。如果病人年轻、病情不重，则可开始就给50微克优甲乐或甲状腺素1片（等于加倍了）。年老病人及病情严重的病人，二次加量的时间应比年轻、病情轻的人略推后。如10天、20天才能加量，甚至有的达到三个月。加量需要注意的问题：1.加大药量后要观察心脏，病人有无心悸、心前区不适等症状（治疗前要了解病人的心脏情况）；2.跟踪复查甲状腺激素，出现轻度甲亢时可减量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者自觉舒适即可；3.特殊时期的女性，要注意保持心里平衡。糖尿病的胰岛素泵治疗：一、胰岛素泵治疗的适应症：1.采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者；2.血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；3.黎明现象明显者；4.经常发生低血糖而又无感知者；5.生活极不规律者；6.追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；7.妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女；8.合并其它重得疾病如心肌梗死 重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；9. 初发的1 2型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；10. 已发生糖尿病并发症者特别是痛性神经病变者；11.特殊疾病及时间段需要更严格控制血糖的患者（大的外伤、择期大手术等）。二、胰岛素泵治疗时使用的胰岛素1 短效胰岛素：有人和猪胰岛素两种；2 超短效胰岛素。三、开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计:1. 泵治疗前使用胰岛素治疗者，据之前所用胰岛素的量和血糖的控制情况估计：A：使用泵治疗前血糖控制良好 ，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的80%－90%；B：使用泵治疗前常发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的70%－80%；C：使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛。素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的100%。2 未注射过胰岛素的患者据情况与体重决定胰岛素泵开始时的剂量：A：一般的1型糖尿病患者可从0.5U－1.0U/(千克.天）始；B：病史短的1型糖尿病患者，无酮症酸中毒 ，初始剂量应从0.2U－0.6U/KG/D开始；以酮症酸中毒起病者应从1.0U/(千克.天）始；特别瘦小的儿童；C：病情轻的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）始；D病情特点重、长、胖、胰岛素抵抗的的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）开始。三 两种计算方法计算出来的每日胰岛素剂量相差较大时可从两者平均值的90％开始。四、降糖药物原则1.能控制血糖.2.副作用少.3.能保护胰岛功能.住院期间应做OGTT及胰岛素水平测定和C肽测定来评价胰岛B细胞功能有利于未来指导临床治疗。需要使用胰岛素的病人开始应用3R1N方案。从小剂量开始逐步调整。一定注意防止发生低血糖.一、糖尿病应用胰岛素经验。&.对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计全天总剂量（u）： 空腹血糖（mmol/l）× 2如果保守一些可以：（空腹血糖mmol/l × 2）× 2/32.睡前中效胰岛素的剂量（u）：约等于 空腹血糖（mmol/l） 一般剂量都≥8u，3.住院期间尽量避免出现低血糖事件。首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。4.对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；5.予混胰岛素使用前一定要混匀6.自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧）7.胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。二、初诊糖尿病患者的治疗选择1.2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考虑合并感染的可能大；2.初诊病人HBA1c＜7%------单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c下降1%）HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c下降1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c下降3-4%)HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c下降＞5%)3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗4.2型糖尿病较年轻发病者（25-28岁）治疗过程中应用胰岛素约占60%左右；5.合并急性感染（有时候很轻微的）、心肌梗塞、严重高血压、脑卒中、糖尿病肾病、手术、生育等；6.慢性感染(妇科炎症、周围神经病变、痛风)等7.静滴胰岛素按1单位/KG/小时，恢复至14MMOL/L后改用注射胰岛素治疗。8.近期体重减轻过快者（一月内10KG）。三、撤停胰岛素1.一般情况良好，未合并糖尿病严重并发症；2.日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；3.价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）4.细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病撤停方法参考：1.先撤12单位由口服药物替代，此时最低仍保留12u胰岛素；2.3天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药临床经验：降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物四、小儿糖尿病日需热量计算公式（三岁以上）。1.尿病小儿每日需要的热量摄入采用公式(三岁以上)1000千卡+年龄×70～100千卡2.动时合适心率=170-年龄一、甲亢预后评价（参考）：&&&&& 1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；&&&&& 2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高；&&&&& 3、FT3/FT4比值＞1/3复发的可能性增大；&&&&& 4、有家族史的病人，复发的可能性增大；&&&&& 5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一）&&&&& 对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效&&&&& 需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。&&&&& 问题：同位素治疗较早些年比较明显增多，不知各位同僚如何看待该问题，请发表看法！&&&&&& 二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：&&&&& 1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；&&&&& 2、每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；&&&&& 3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）&&&&& 4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病&&&&& 撤停方法参考：&&&&& 先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素&&&&& 三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药&&&&& 临床经验：&&&&& 降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物&&&&&&&&&&&& 三、初诊糖尿病患者治疗的选择：&&&&& 1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考虑合并感染的可能大；&&&&& 2、初诊病人&&&&& HBA1c＜7%------单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c↓1%）&&&&& HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%)&&&&& HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%)&&&&& HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓＞5%)&&&&& 3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准&&&&& 胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗&&&&& 瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗&&&&&& 四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变（三处皮肤明显发黑）&&&&& 1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑&&&&& 2、掌纹、乳晕明显发黑&&&&& 3、手术瘢痕明显发黑&&&&&&&&&&&& 五、甲亢用药前提&&&&& 1、两次T3、T4↑，TSH↓，（防止检验失误）；&&&&& 2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）；&&&&& 3、当前的白细胞水平；&&&&& 4、肝功能指标。&&&&& 六 抗甲状腺药物引起WBC减少时：&&&&& WBC&3500,考虑用升白药&&&&& WBC&3000,考虑停药&&&&& 使用抗甲状腺药物时,肝功异常需考虑&&&&& 若用药前肝功异常,保肝药+抗甲状腺药物&&&&& 若用药前肝功正常,用药后肝功异常,停药&&&&&& 七&& 糖尿病用药汇总&&&&& A、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：&&&&& 作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加以重视：&&&&& 1、贫血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）&&&&& 2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）&&&&& 3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；&&&&& 4、水肿的患者应谨慎使用。&&&& B、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:&&&&& 1、胰岛素&&&&& 2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）&&&&& 3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；&&&&& 4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；&&&&& 5、TZD类&&&&& 6、双胍类不能使用&&&& C、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:&&&&& 1、胰岛素&&&&& 2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；&&&&& 3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；&&&&& 4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；&&&&& 5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。&&&& D、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。&&&&& E& 胰岛素应用&&&&& 1、住院期间尽量避免出现低血糖事件，&&&&& 首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；&&&&& 其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。&&&&& 2、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；&&&&& 3、予混胰岛素使用前一定要混匀&&&&& 八 其他&&&&&& 1、高血压的病人若有“儿茶酚氨三主症”表现，即发作高血压时同时有头痛、冷汗和心悸者，必须考虑嗜铬细胞瘤&&&&& 2、以消瘦和腹泻、大便次数增多为突出表现者，除考虑其他因素外，切记了解有无甲亢的存在。&&&&& 3、以颈部肿大和/或疼痛、全身不适起病者，病因之一是亚急性甲状腺炎，该病的最大检验特点(1)有“分离现象”，即FT3、FT4高、甲状腺吸碘率低(2)& ESR明显增快，多&40mm/h。&&&&& 4、青少年高血压伴有性发育异常者，注意先天性肾上腺皮质增生症&&&&& 5、有反复自发性骨折、多发性结石、高钙血症者，测定甲状旁腺素和做甲状旁腺B超，了解有无甲旁亢。&
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