脑梗死急性期血压控制规范_百度文库
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脑梗死急性期血压控制规范
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你可能喜欢惊呆！降血压做错一件事，极易发生脑梗塞！快去告诉爸妈惊呆！降血压做错一件事，极易发生脑梗塞！快去告诉爸妈阳光四叶草百家号hello ,各位看官们，你们好!这里是一个负责搞事儿的(不)正经小编。一个有着90后年纪外表的老干部。在这里看看小编的文章，聊聊你的人生和梦想？路漫漫其修远兮，吾将且努力且求索。如果觉得喜欢，就点击右上角关注按钮哈！没有症状不在意，出现症状才后悔，这是许多高血压患者的教训。医生说，大多数高血压患者其实没有明显症状，但无症状不等于它无害！无症状高血压，一样会造成动脉粥样硬化、冠心病、中风、心力衰竭、肾功能衰竭，甚至死亡。因此要定期测量血压，知晓自己的血压，坚持长期治疗。怎么准确测量血压？准确测量血压首先得买个靠谱的血压仪，剩下的就是技术活了。权威的《家庭血压监测中国专家共识》对患者的建议是，每天早上起床后、晚上睡觉前分别测量血压两三次，每次间隔1分钟。高血压患者最容易在清晨出现血压的升高、心率加快，早上测量血压最好在排尿后、早餐前和服药前。晚上血压测量则建议在晚饭后、洗浴后、服药后和睡觉前。1、袖带松紧适宜血压仪的袖带气囊应套住上臂围的80%，松紧度以能塞进两个手指头为宜。2、测量前别吃3样东西不少老人有晨起吸烟再吃早餐的习惯，为了准确测血压，那么在测量前30分钟不要吸烟、也不要喝茶或喝咖啡，这些刺激性食品会影响血压水平。3、不要一坐下就测从站立到坐下，姿势的改变也会引起血压的波动，所以在有靠背的椅子上坐位休息至少5分钟后，开始测血压。测量时，将套袖带的上臂放在桌面上，与心脏处于同一水平面，双腿放松、落地。4、这些偏差必须了解（1）测血压时后背没有任何依靠，或者脚没有落地，收缩压将比实际高出5-15mmHg；（2）双腿没有平放，甚至翘二郎腿，那么血压值会高出5-8mmHg；（3）走路活动后没有休息3-5分钟立即测血压，结果会偏高10-20mmHg；（4）一边测血压一边说话聊天，血压值比实际高出10-15mmHg；（5）憋尿测血压，由于膀胱充盈膨胀，血压也会升高，测量值高出10-15mmHg；怎样降压疗效最好？控制血压主要靠药物与健康生活方式，经常有病人误以为普通降压药太慢，希望快速将血压降下来。1、持续、平稳降压高血压不是一朝一夕形成的，除了高血压危象等紧急情况外，降血压应该持续平稳降压。一般来说，吃降压药需要1-3个月才能达标。如果降压速度过快、降压幅度过大，重要脏器会出现缺血、缺氧。特别是长年高血压的老人，降压太猛容易“出大事”，由于血压太低，血流缓慢，血液粘稠度增加，极易引发脑梗塞。有的患者舌下含服硝苯地平来紧急降压，除降压太快外，还会刺激交感神经，从而诱发心脑血管病。2、血压达标药不能停普通高血压患者的血压水平控制低于140/90毫米汞柱，但是对于糖尿病、肾病、脑血管病、冠心病四类病人的血压应该控制更为严格，要求低于130/80毫米汞柱。目前高血压尚无法根治，需要在专科医生指导下长期治疗，所以达标后也不能停药。感谢大家的阅读，你们的评论是小编的动力，喜欢的可以点个赞，想知道更多的精彩内容就快点关注吧！本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。阳光四叶草百家号最近更新：简介:现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。作者最新文章相关文章脑梗死急性期的血压管理_百度文库
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脑梗死急性期的血压管理
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《心脑血管病防治》
年 月第 卷 第 期
·专家述评讲座·
脑梗死急性期血压控制规范
本文包括 个国外有关脑梗死急性期血压控
性梗死区血流和脑组织代谢需求出现不平衡，导
制的标准与方法，供临床处理时参考，具体如下：
致脑组织损伤。因此，为了预防不可逆的脑损害，
国家高血压教育计划（第 次报告）
临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给
上。正常时，平均2345 约为##*89
予降压治疗，但是对于脑梗死急性期患者的高血
情况下平均动脉压在
)& & !=&**’+ 2&45
压，最好不给予治疗除非血压特别高，应等到病情
不变。如果维持合适的脑灌注压 377，可避免血
稳定后再处理。即使给予降压治疗，也要缓慢进
压下降。对于既往有高血压的患者，建议将收缩
行，避免造成直立性低曲压。当使用溶栓药物时， 压维持在!)&**’+，舒张压维持在!&& & !&#**’+
要仔细监测血压，当收缩压( !)&**’+，舒张压(
之间。对既往没有高血压的患者，最好维持收缩
!&#**’+ 时，才考虑使用静脉制剂控制血压。
压在!$& & !)&**’+，舒张压在?& & !&&**’+ 。从
美国心脏病学会（
）卒中专家委员会制定
这一情况来看，在缺血性脑卒中发病后，最好维持
的急性缺血性脑卒中治疗指南（
一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。
脑卒中后，常常出现动脉血压升高，但是还没
当收缩压 ( ..&**’+ 或舒张压 (
有建立理想的治疗方案。血压升高可能是多方面
某些医疗中心，尤其是北美地区，收缩压 (
的原因，包括脑卒中后应急反应、膀胱充盈、疼痛、 .=&**’+，舒张压( !-&**’+，为早期药物治疗的
隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高
指征，即使如此，血压也不能降得过快。
的生理反应。当患者转移到安静的房间、膀胱排
在症状出现前 ! 小时，下列指征提示应立即
空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。如果颅
进行降压治疗，伴有心肌缺血、心功能不全、急性
内压得到控制，血压也会下降。但是大多数患者
肾功能衰竭和急性高血压性脑病。在缺血性脑卒
血压不会下降。在重度高血压的情况下，降压治
中发病后前 小时给予降压治疗是危险的，因为
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卒中急性期血压管理
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卒中是全球范围内导致死亡和残疾的第三大原因，发展中国家的卒中负担很高且仍在不断增长。是最重要的卒中危险因素之一，70%以上的卒中患者伴有高血压，因此卒中的血压管理至关重要。近50年来，有效的血压管理使得卒中的复发率不断降低，但对于急性期血压管理仍充满争议。现就卒中急性期血压管理的不同观点和研究现状做一综述。
一、缺血性卒中
缺血性卒中是最常见的卒中类型，约占所有卒中的60%～80%。缺血性卒中患者的脑血管受损，血压过高会造成脑组织过度灌注，使血脑屏障通透性增加，引起，甚至造成梗死后出血；血压过低则会加重脑组织缺血缺氧，不利于病情恢复。目前，对于缺血性卒中急性期的血压控制一直存在较多争议。业已证实，血压通常会在卒中发病1周内下降，但期间可能出现大幅波动，血压与预后之间呈U型关系，血压在120~159/70~89mmHg （1mmHg=0.133kPa）范围内时死亡率和残疾率最低，过高和过低的血压都会对死亡和残疾风险造成不良影响。
在缺血性卒中急性期进行降压
在缺血性卒中急性期，不受控制的血压增高会增高早期复发和致死性脑水肿风险。理论上，降低血压可减少血管事件、减轻脑水肿和降低出血性转化风险。已有研究表明，缺血性卒中发病当天的血压测量值与3个月后的临床转归呈独立负相关，提示急性期血压过高不利于神经功能的恢复。许多临床试验对急性期降压治疗与缺血性卒中患者转归和复发的相关性进行了探讨。卒中后早期控制高血压和低血压试验（Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke，CHHIPS）纳入179例发病36h内收缩压（systolicblood pressure，SBP）&160mmHg的患者，随机分组接受赖诺普利（n=57）、拉贝洛尔（n=56）或安慰剂（n=59）治疗。无吞咽困难者口服降压药，有吞咽困难者舌下含服赖诺普利、静脉注射拉贝洛尔或相匹配的安慰剂。降压目标为SBP145~155mmHg或较基线降低15mmHg。结果显示，积极降压组SBP下降更明显，3个月时病死率较低，血压下降未增高不良事件风险，而且与72h神经功能恶化无关。不过，积极降压组未能降低主要终点事件（2周时死亡或残疾）风险。这项研究提示，在卒中急性期早期应用赖诺普利和拉贝洛尔降低血压似乎是减少死亡和残疾的一种有效方法，因此有必要进行更大样本量的试验来进一步证实。皮质下小卒中二级预防试验（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3）纳入3020例患者，随机分成高目标组（n=1519；SBP目标值130~149mmHg）和低目标组（n=1501；SBP目标值&130mmHg）。随访1年后，低目标组卒中风险非显著性降低，而且治疗相关严重不良反应发生率与高目标组无显著性差异，提示将新发腔隙性梗死患者SBP控制在130mmHg以下可能有益。
在缺血性卒中急性期不进行降压
急性缺血性卒中后的血压升高往往与各种因素有关，如心理紧张、、高温、颅内压增高、尿潴留以及低氧血症等，也可能是因为脑血流自动调节功能受损或脑组织代偿性灌注所致，这种高血压反应是短暂和自发性的，血压会随着时间的推移而降低。现有的理论认为，急性血压升高会干扰梗死周围组织的脑血流自动调节功能。研究表明，缺血性卒中患者在急性期进行降血压治疗并不能降低14d的死亡和残疾风险。虽然SBP过高的缺血性卒中患者转归较差，但过于激进降低血压也会造成预后不良。当SBP≥150mmHg时，SBP每下降10mmHg，14d病死率增高17.9%，因此不必要的血压降低也有害。
有效避免复发性卒中预防方案试验（Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes，PRoFESS）的一项亚组分析纳入1360例发病72h内的缺血性卒中患者，随机分组接受替米沙坦或安慰剂治疗。平均基线血压为147/84mmHg，主要转归指标为30d功能转归，次要转归指标包括90d病死率、复发率以及血流动力学指标。结果表明，虽然治疗组血压较安慰剂组显著下降，但死亡、生活依赖以及复发率均无显著性差异。中国急性缺血性卒中抗高血压试验（China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS）纳入4071例患者，随机分组接受抗高血压治疗（n=2038）或停用所有抗高血压药（n=2033）。结果显示，降压组与对照组14d以及3个月时的死亡和残疾风险均无显著性差异。斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验（Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial，SCAST）纳入2029例患者，随机分组接受坎地沙坦或安慰剂治疗，随访6个月显示，治疗组患者复合血管终点事件（血管性死亡、心肌梗死或卒中）发生率与安慰剂组无显著性差异，功能转归也未出现显著改善。卒中后继续或中断抗高血压治疗协作研究（Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study，COSSACS）纳入763例发病48h内的缺血性卒中患者，随机分组继续（n=379）或停止（n=384）原有的抗高血压药。结果显示，2周死亡或残疾风险无显著性差异，严重不良反应、6个月病死率以及重大心血管事件亦无显著性差异。
全球每年有超过100万例脑出血患者。脑出血通常伴有较高的死亡率和残疾率，早期血压升高在脑出血患者中很常见，常与预后不良有关，因此目前临床都倾向于降压治疗。然而，怎样合理和有效地控制血压仍然没有定论。血肿扩大是脑出血患者死亡和残疾的一个重要原因，早期降低血压能控制血肿增大。研究表明，早期降低血压并不能减少脑出血患者发病90d的死亡和残疾风险，但能显著改善功能转归。
脑出血的预后取决于血肿大小及其增大速度。脑出血造成的血肿及其周围水肿会导致血压增高，而持续增高的血压会进一步延长出血时间或引起再出血。急性脑出血强化降低血压试验（Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT）纳入404例发病6h内的脑出血患者，随机分组接受强化（n=203；目标SBP140mmHg）或标准（n=201；目标SBP180mmHg）降压治疗，结果显示，早期强化降血压治疗虽能抑制血肿增大，但不能降低90d严重血管事件风险。随后进行的INTERACT2共纳入2839例脑出血患者，虽然仍然未能显示强化降压治疗能显著降低90d死亡和残疾风险，但强化降压治疗能显著改善功能转归，提示其与转归更好相关，而且不会增高死亡或严重不良事件的发生率。
三、目前的卒中血压管理指南
欧洲卒中指南建议，急性卒中患者的血压超过220/120mmHg时才需要进行降压治疗，对于既往有高血压史的患者，目标血压为180/100～105mmHg，对于既往血压正常的患者，目标血压为160~180/90~105mmHg；当患者合并、主动脉夹层分离、急性心肌梗死或急性时，需要紧急降压治疗。美国心脏协会急性卒中处理指南建议，对于需要溶栓治疗的卒中患者，血压应控制在180/105mmHg以下且至少维持24h；对于不需要溶栓治疗的患者，血压超过220/120mmHg时才需要降压，目标是在卒中发病后24h内降低15%。中国卒中指南建议，对于准备溶栓治疗的患者，应使SBP&180mmHg，舒张压（diastolic blood pressure，DBP）&100mmHg；当血压持续升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层分离或高血压脑病时，可给予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
虽然目前多个指南都提出了相似的需要治疗的血压水平，但血压控制范围仍存在疑问。而且，这些指南都允许卒中急性期血压维持在较高水平，不赞成强行降压，只有存在严重并发症及需要溶栓治疗的患者，血压才需要控制在较低目标。
四、个体化治疗
研究表明，在缺血性卒中急性阶段，血压变异性增高会增高预后不良的风险。卒中亚急性期血压通常仍处于较高水平，而且血压变化与3个月时的功能恢复独立相关。在此期间，较大的血压变化可能会增高缺血性卒中复发以及其他血管事件风险，因为脑血管自动调节功能受损导致低灌注脑组织更容易受到全身血压变化的影响，因此需要保持血压稳定。
年龄对于高血压和缺血性卒中都是一个重要的影响因素。老年人普遍存在脑血管自动调节功能减退，尤其是单纯性收缩期高血压患者。SBP与缺血性卒中的相关性较DBP更为密切，而且对老年高血压患者的过度治疗会增高发生一过性低血压的概率，其结果是脑灌注减少甚至可能发生卒中有研究表明，在卒中发病后最初数小时内，SBP的改变取决于患者的年龄，对于&70岁的患者，降低SBP会增高预后不良的风险；在年龄&80岁的患者中，SBP下降&27.7mmHg比未接受抗高血压治疗的患者预后更差。
血压持续&185/110mmHg的患者不能进行溶栓治疗。对于溶栓治疗患者，在给予溶栓药之前到溶栓后24h期间的血压管理尤为重要，因为血压过高会增高转归不良的风险。在溶栓前即使进行激进的降压治疗也不会增高出血和转归不良的风险，而且溶栓治疗后同样需要严格的血压管理。有研究表明，血压在溶栓治疗24h内会显著下降，尤其是SBP。溶栓后早期SBP不稳定可能与溶栓后颅内出血和死亡风险有关。
对于降压药的选择，卒中患者首选血管紧张素转换酶抑制药，能降低卒中、及大血管事件风险，对卒中一级预防也具有较好的效果，可联合应用噻嗪类利尿药和钙通道阻滞药。降压治疗需要寻求平衡点，急性脑梗死急性期不主张将血压迅速降至正常，而是应在1周内维持在较高水平以保持足够的脑灌注量。目前普遍认为，缺血性卒中急性期血压&200/110mmHg时才需要降压治疗，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），而血压&180/105mmHg时可考虑暂时不做降压处理。
研究表明，脑出血发病后血压通常会升高，而缺血性卒中急性期的血压则通常接近于发病前水平，这可能就解释了为什么在卒中急性期进行降压治疗会带来不同的风险和益处对于缺血性卒中患者，不主张急性期降压治疗，虽然已证明早期降压是安全的，但并不能显著降低复发率，也不能改善神经功能缺损，因此缺血性卒中急性期的降压治疗仍需谨慎。而对于脑出血患者，早期强化降压治疗能带来更好的转归，而且不会增高死亡或严重不良事件的风险。
来源：国际杂志2014年12月第22卷第12期
作者：扬州大学临床医学院神经内科&&朱梦婷，张慧娟，石金玲，陈应柱
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