心脏瓣膜病
胡大一医生浅谈心脏健康
保护心脏健康，构筑心血管疾病的全面防线
第五部分 其它心血管疾病
第五章 心脏瓣膜病
一、心脏瓣膜的功能是什么？
心脏是推动血液流动的“泵”，血管是血液流动的管道，心脏的瓣膜就像单向阀门，控制着血流方向，使血液不能反流，只能沿着“设定好”的路径单向流动，并通过它们的口径保持着恰当的血流量。
正常的心脏瓣膜是菲薄、光滑和富有弹性的，瓣膜开口都有合适的大小，它们的开放与关闭非常灵活和精确。二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣都有1个瓣环和2-3个瓣叶。二尖瓣和三尖瓣还有乳头肌和腱索（瓣下结构），分别连接到左心室和右心室，共同维持二尖瓣和三尖瓣的正常功能。
二、心脏瓣膜是什么样的结构？
心脏是一个中空的肌性器官，内有四个腔：后上部为左心房和右心房，二者之间有房间隔分隔；前下部为左心室和右心室，二者之间有室间隔分隔。正常情况下，因房、室间隔的分隔，左半心与右半心不直接交通；每个心房可经房室口通向同侧心室。右房室口的周缘附有三块叶片状瓣膜，故称三尖瓣（或右房室瓣），按位置分别称前瓣、后瓣、隔瓣；右心室的出口称肺动脉口，周缘有三个半月形瓣膜，称肺动脉瓣。左房室口周缘附有左房室瓣（二尖瓣），按位置称前瓣、后瓣；出口为主动脉口，周缘附有三个半月形的主动脉瓣。
心脏的四个腔都连接大血管，心房与静脉相连，心室与动脉相连。其中：右心房连上、下腔静脉，左心房连肺静脉；右心室连肺动脉，左心室连主动脉。右心房收纳全身静脉血，通过三尖瓣进入右心室，右心室通过肺动脉（瓣）将血液射入肺脏；气体交换后静脉血转换成动脉血，通过肺静脉经左心房（二尖瓣）进入左心室，左心室通过主动脉（瓣）将富含营养物质和氧气的动脉血射入全身的大动脉，经小动脉和毛细血管送到组织细胞供代谢需要；释放了氧气和营养物质并收集了组织细胞代谢废物的血液经静脉系统回流到右心，再送至肺部进行气体交换，周而复始的循环。
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三、什么叫心脏瓣膜疾病？
由于先天性或后天性的原因造成心脏的瓣环扩大/过小，瓣膜增厚、变形、粘连、钙化和破裂，或者瓣下的乳头肌和腱索过长、过短、粘连、断裂等，致使瓣膜无法正常的开放与关闭，就称为心脏瓣膜疾病。心脏瓣膜病在我国是常见的心脏疾病，约占全部心脏手术的25%；女性患者多于男性，男女发病比例约为1:1.5。
瓣膜的病变可以分为两大类：一类是瓣膜口出现狭窄，“阀门”不能完全打开，血液向前流通受到阻碍；二是瓣膜口关闭不全，“阀门”关不严，使得部分流出的血液又倒流回来。心脏瓣膜疾病中，最常见的是二尖瓣狭窄、关闭不全，其次是主动脉瓣狭窄、关闭不全，三尖瓣和肺动脉瓣病变相对比较少见。
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四、心脏瓣膜病的致病原因
可能导致心脏瓣膜病的病因包括风湿性、先天性、缺血性、感染和外伤等。风湿病引起的心脏瓣膜病在我国仍占大多数（60%），其次是先心病（20%）。随着社会的老龄化，不健康的生活方式又促使高血压、冠心病和糖尿病患者大幅增多，老年钙化性心脏瓣膜病和缺血性心脏瓣膜病的发病率日益增高。
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五、早期发现心脏瓣膜病
轻度或早期的瓣膜病可没有任何不适，随着病情的发展可以出现容易疲劳、乏力、心慌、气喘、下肢水肿、腹胀、食欲减退或消化不良，进一步发展可以引起呼吸困难、尿少、腹水、胸痛、晕厥、不能平卧休息、活动能力下降等，严重者还会引起劳动能力完全丧失、紫绀、咯血、肝硬化、黄疸、肾功能衰竭、急性肺水肿、心房颤动、心脏内血栓形成、脑栓塞等严重后果，甚至心脑血管意外猝死。
当中青年出现原因不明的容易疲劳、心慌、气短、下肢水肿、腹胀、胸痛、晕厥或不能平卧休息等症状时，特别是青少年时期有过四肢关节肿痛或风湿性关节炎病史者，应怀疑心脏瓣膜病。
总之，在日常生活中出现了下面的情况，请不要掉以轻心：
疲乏、无力、头晕与活动后心慌气喘。譬如，过去能一口气登5-6层楼，现在登2-3层就觉得累，需要中间休息1-2次，否则就气不够用，喘气心慌。
2. 不能平卧休息：晚上睡觉经常憋醒，伴有咳嗽；或平卧休息觉得胸闷、憋气，需要把胸背部垫高或坐起来才觉得舒服一些。
3. 脚腿浮肿：活动多或下午时出现脚腿浮肿，晚上休息后减轻或消失。
4. 食欲减退和腹胀：常伴有肝大、肝区（右上腹）疼痛不适和脚腿浮肿。
5. 晕厥：往往在活动后出现，伴面色苍白、四肢湿冷。
6. 哮喘伴咳粉红色泡沫痰。
7. 体检发现心脏增大伴心律不齐。
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六、风湿性心脏病（风湿性心脏瓣膜病）
心脏瓣膜病的最常见原因是风湿，我国最常见的心脏瓣膜病是慢性风湿性心脏瓣膜病。随着我国居民卫生条件的改善和青霉素应用的普及，近年来风湿性心脏病的发病率呈明显下降趋势。
风湿性心脏病是风湿性炎症引起的以心脏瓣膜病变为主的心脏病，多见于20-40岁人群，女性多于男性，也有患者以往没有明显风湿热史而呈隐匿起病（首次就诊症状是瓣膜病所致的心房颤动或心功能不全）。该病急性发作，经治疗可使瓣膜病变的程度限制在一定范围内，从心脏功能的角度讲，基本可以治愈。如果是慢性的风湿性心脏瓣膜病变，病变难以逆转，此时的治疗目标是控制风湿热引起的炎症，避免病变加重，维持心脏功能。当瓣膜病变加重到一定程度时，需要接受外科手术或内科介入治疗来减轻瓣膜病变对心脏功能的影响。
风湿多发生于青少年时期，往往会引起四肢关节肿痛，它对心脏的影响是一个缓慢的过程，一般是十几年后才会引起症状或不舒服。一旦出现风湿热的临床症状，患者要积极治疗，定期找专科医生随访，以便及时发现风湿性心脏病。
当没有明显风湿热病史的孩子出现胸闷、气促、运动能力明显下降和夜间阵发性呼吸困难等心力衰竭的早期症状，或者脉搏不齐等心律失常征象时，同样应当尽早到医院就诊。
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风湿热与链球菌感染有关，是咽喉部溶血性链球菌感染后继发的急性或慢性全身性结缔组织炎症。临床主要表现有关节炎、心脏炎症、舞蹈病症状，还可以出现皮肤环形红斑、皮下结节和发热等症状。该病易反复发作。
风湿热发病前1-5周可有咽喉炎、扁桃体炎或猩红热等急性链球菌感染病史。起病时，绝大多数患儿有轻度或中度发热，少数短期高热。患者可以有精神不振、疲乏无力、食欲下降、体重减轻、面色苍白。多汗、鼻出血和腹痛等也常常是小儿风湿热的早期表现。若出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难或心前区疼痛等症状，则有可能已经累及心脏，需要进一步检查明确诊断。
抗溶血性链球菌素O（简称抗链O）是一项血液实验室检查指标，主要用来评价患儿是否有风湿活动。风湿活动时常有抗链O指标升高，应进行抗风湿治疗。
1. 治疗风湿性心脏病
针对患者的不同情况，医生可能采取不同的方法进行治疗。
(1)注意休息，劳逸结合，避免过重的体力活动；在心功能允许的情况下，可进行适量的轻体力活动。
(2)预防感冒，防治扁桃体炎和牙龈炎等。如果发生感染，可选用青霉素治疗，青霉素过敏者可选用红霉素或林可霉素治疗。
(3)心功能不全者应控制水分和钠盐（每日以6克以下为宜）的摄取。
(4)服用利尿药者应吃些含钾盐丰富的水果，如香蕉。
(5)需要拔牙或接受其它小手术时，术前术后应使用抗生素，以预防感染。
(6)在风湿性心脏病的稳定期，患者仍需每月肌注长效青霉素，以预防风湿热复发。
(7)合并心房颤动和心力衰竭的患者应在医生指导下服用地高辛、阿司匹林、利尿药、华法林等药物。
(8)瓣膜病变严重，药物难以缓解时，根据病情和患者的个人状况，介入治疗或外科手术是最好的选择。
2. 如何护理患风湿性心脏病的孩子？
(1)在风湿热引起的炎症活动得到控制以后，风湿性心脏病患儿在心功能良好的条件下，无须过度限制其体力活动，可以参加日常活动和学习，但要避免剧烈运动和重体力劳动。假如患儿合并心功能不全，要注意休息，避免过多活动和不良刺激。
(2)饮食宜少食多餐和低盐，可给予高热量、易消化食物，如鱼、瘦肉、蛋、奶等，同时多吃蔬菜和水果。心功能不全者限制水分摄入。
(3)居室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜。应积极预防呼吸道感染，防止因呼吸道感染引起风湿活动或加重病情。
(4)留心患儿的症状与体征，尤其是合并心功能不全的患儿。为了及时发现孩子心功能不全加重的早期征象，需要记录患儿每日的液体出入量，出入量应大体相等；每天给孩子量体重，孩子每天的体重应大致相同；观察孩子是否出现水肿。若患儿活动时呼吸困难或者出现夜间阵发性呼吸困难，应及时请医生调整治疗方案。
(5)服用药物时注意：服用治疗风湿热药物可引起患儿恶心、呕吐和胃痛等胃肠道反应，应在饭间给药；洋地黄类药物须在医生指导下使用，服药期间若出现厌食，立即报告医生。
3. 如何预防风湿性心脏病？
预防风湿性心脏病的关键在于预防风湿热的发生和及时彻底的治疗风湿热，以减少病变累及心脏的可能。预防风湿热的措施有以下几种：
(1)加强体育锻炼，增强抵抗力，防治呼吸道感染。
(2)因地制宜的改善居住条件，避免寒冷和潮湿。
(3)及时彻底的治愈链球菌感染。对急性溶血性链球菌所引起的咽喉炎、扁桃体炎、淋巴结炎、中耳炎、上颌窦炎和猩红热等给予足量青霉素治疗；对青霉素过敏的患者可用磺胺嘧啶或红霉素等。
(4)注意预防风湿热的复发。首次发病年龄越小，复发率越高；12岁以后复发明显减少。因而，得过风湿热的孩子12岁前可在每年冬季和猩红热流行时应用长效青霉素治疗。
(5)进行相应治疗以去除体内存在的感染灶（如龋齿、扁桃体炎、中耳炎等）。若需行摘除扁桃体手术，患者应在疾病静止期进行，手术前后应注射青霉素。拔牙前后也应当使用青霉素，以预防诱发风湿活动、亚急性细菌性心内膜炎或败血症。
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七、确诊心脏瓣膜病不难
听诊和超声心动图是诊断心脏瓣膜病最常用和重要的检查方法，其次是胸部X线平片和心电图。
听诊：绝大多数的心脏瓣膜病都有心脏杂音，通过胸部听诊能了解到杂音位置、性质、时间、强弱程度等，可以大致确定患者有无心脏瓣膜病及其种类，是最简单、实用、无创伤的检查方法。
超声心动图：听诊有心脏杂音的患者都有必要进行超声心动图检查（利用超声反射和雷达扫描成像技术来观察心脏的结构、血流方向和心肌运动等，简单、无创伤、直观、结论明确）。超声心动图检查不仅具有确诊意义，还能定量评价瓣膜及瓣下结构病变的程度、心腔大小和心脏功能，是否合并心脏血栓和肺动脉高压，为确定治疗方案提供可靠的依据。
心电图：人体的各个部位都存在电流活动（如脑电图、肌电图等），心电图是用心电图机将心脏在体内的电活动记录出来的一条曲线。心电图可以辅助医生了解心脏跳动的快慢与节律、心脏有没有增大与增大的部位、心肌有没有缺血与缺血的部位等，从而进一步判定心脏瓣膜病的严重程度。
胸部X线平片：胸部X线检查可以评价心脏大小和形态改变，据此推断瓣膜病变的部位和性质。心脏瓣膜病会在不同程度上引起肺的改变，X线检查还能评价肺淤血的严重程度，如肺门阴影加深、Kerley
B线等征象提示明显的肺淤血，为选择更加合理的治疗时机与治疗方式提供有用的信息。
50岁以上和有胸痛病史的患者，还应进行螺旋多排冠状动脉CT或冠状动脉造影检查，用以排除是否合并有冠心病，方便治疗瓣膜疾病时一并处理冠状动脉疾病，减少患者因不同疾病多次手术（介入）的风险和避免瓣膜手术（介入）后发生心肌梗死等意外。
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八、心脏瓣膜病的危害
心脏瓣膜狭窄令心腔内的血液排出受阻，心脏瓣膜关闭不全令血液倒流回其流出的心腔，无论哪种情况发生，最终都可能导致下列后果：(1)由于心脏进入主动脉内的血液减少，出现左心功能不全。(2)心脏排出血液受阻或血液回流，使部分心腔内血液淤滞、过多，心脏负担加重，心腔扩大、心肌肥厚、心肌劳损或缺血。(3)左心房排出血液受阻，造成“上游”的肺静脉血液输出障碍，引起肺静脉淤血、肺水肿和肺动脉高压。(4)肺动脉高压和右心血液排出受阻，可以发生右心功能不全，引起全身脏器淤血、水肿和功能障碍。
以二尖瓣狭窄为例，左心房的血液不能顺畅的流入左心室，左心房内血液增多、压力增高，造成左心房肥厚与扩大，肺静脉和肺毛细血管压力也随之增高，形成慢性肺淤血。体力活动时，患者可出现呼吸困难，严重时呈端坐呼吸或出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽加重，常伴有咯血、发绀和肺水肿（咳大量粉红色泡沫痰）。病情持续发展导致肺动脉高压后，右心室因负担加重而肥厚、扩大，最后导致右心衰竭，引起肝脏肿大、胀痛，皮下水肿和腹水等。
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九、心脏瓣膜病患者容易发生心房颤动
心腔扩大、心肌肥厚、心肌劳损或缺血，尤其是严重二尖瓣狭窄时两个心房都明显增大，就容易使窦房结发出的指令信号偏离正常传递轨道，在心房内“另辟蹊径”和反复折返，引发心房颤动。
1. 心房颤动的主要危害是什么？
(1)心脏内容易形成血栓，血栓脱落后可引发栓塞：心房颤动时心房丧失收缩功能，心房内的血液向心室流动不畅，容易在心房内淤滞而形成血栓；血栓脱落后随血流移动，可能引起全身各处发生栓塞，如脑栓塞和肢体动脉栓塞等。风湿性心脏病的心房颤动患者，发生卒中（俗称“中风”）的风险比普通人增加17倍。
&(2)心力衰竭：心房颤动时心房收缩功能丧失，心房与心室的搏动失去协调性，心率增快，加上瓣膜病造成的血流异常，不能使心脏正常充盈，可以使心脏功能降低25%-30%，导致血压下降或原有的心功能不全恶化，严重者出现心力衰竭、休克。
2. 争取在心脏瓣膜手术的同时纠正心房颤动
术中同期心房颤动消融，比单纯瓣膜置换生存率要好。
当前国内外外科纠正心房颤动的最常用方法是双极射频消融改良迷宫术，阵发性心房颤动的消除率达到90%-95%，慢性心房颤动的消除率约80%，心房颤动病史在1年以上和左心房直径超过50毫米者心房颤动消除率有所降低。双极射频消融改良迷宫术后，应口服胺碘酮6个月，以提高心房颤动的消除率或避免心房颤动复发。
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十、早期发现、早期诊断和及时治疗，心脏瓣膜病可以治愈
部分继发于其它心脏疾病的轻中度瓣膜反流或关闭不全（如先天性心脏病肺动脉高压引起的肺动脉瓣反流或中度以下三尖瓣关闭不全、冠心病心肌缺血或左心室增大引起的轻中度二尖瓣反流或关闭不全），随着先心病或冠心病的纠正是会逐渐减轻甚至消失的。患者需要应用强心利尿和降低肺动脉压力的药物，定期复查超声心动图。
然而，绝大部分心脏瓣膜病的病情是持续发展的，随着瓣膜狭窄或关闭不全的逐渐加重，心脏越来越大，心功能越来越差。因此心脏瓣膜病一经明确诊断，无论患者有无症状，都应在医生的指导下定期复查或及时治疗。
国内外均有充分证据表明，治疗心脏瓣膜病是有效和有益的，可完全消除或明显减轻不适感，防止急性心力衰竭、急性肺水肿、恶性心律失常、栓塞、肺动脉高压、肝硬化和猝死等并发症，从而增加患者的活动能力、延长寿命和提高生活质量。心脏不是特别大、心功能不是特别差、没有严重肺动脉高压的患者，及时治疗，经过3-6个月的恢复期，一般都可以与普通人一样正常生活和工作。
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十一、治疗心脏瓣膜病前需要明确哪些问题？
在治疗任何疾病之前，医生都须根据患者的客观状况和主观诉求，具体问题具体分析，选择治疗方法、治疗时机和进行治疗方案风险评估。
治疗心脏瓣膜病前应明确以下几个方面：
1. 瓣膜病变可能的原因（如风湿性、先天性、感染或老年钙化性）
2. 瓣膜病变的性质与数量：包括哪（几）个瓣膜病变，病变的性质是狭窄、关闭不全或者两者同时存在
3. 瓣膜病变的程度（轻度、中度或重度）
心功能状态与心腔大小：包括心功能几级、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张与收缩末期直径、左房直径等
5. 心脏瓣膜病是否合并肺动脉高压、心律失常和心腔内血栓
6. 是否合并主动脉瘤或者冠心病
7. 肝、肾和呼吸功能的情况
8. 在何时何地做过何种治疗？效果如何？
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十二、如何判定心脏瓣膜病变的危险程度？
目前判定心脏瓣膜病变危险程度的方法主要是超声心动图检查（见下表）。
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十三、哪些心脏瓣膜病适合药物治疗？
药物治疗心脏瓣膜病的目的是消除病因和改善症状，主要适用于以下情况：
有一定心功能不全症状，但心脏瓣膜病变比较轻或者患者年龄比较小，暂时不需要手术或不宜手术的患者，可以应用强心利尿的药物改善心功能。
2. 出现感染性心内膜炎、风湿活动和脑栓塞等合并症，需要先采用相关的药物治疗后才能开展下一步治疗。
病变重，引起严重的心功能衰竭、阻塞性肺动脉高压、肝肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、恶液质等，已经丧失手术机会或强化的药物治疗后才能手术。
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十四、经导管球囊扩张术（介入治疗）
心脏瓣膜疾病的介入治疗主要采用经导管球囊扩张术，即在局部麻醉下，从腿上的血管把一个带球囊的导管送入心脏，球囊跨过瓣膜，然后重复充气，通过扩张的气囊，使粘连狭窄的瓣膜开口分离、面积扩大，从而达到治疗作用。
该技术主要适用于中度以上单纯性心脏瓣膜狭窄、无明显关闭不全和钙化、无心脏内血栓的患者；其特点是创伤小、并发症少，恢复快。
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十五、外科手术治疗心脏瓣膜病
出现下列情况者需要外科手术治疗：(1)瓣膜狭窄（无论程度如何）合并瓣膜关闭不全，有活动后心慌气短、下肢水肿、晕厥、胸痛、不能平卧休息等症状。(2)有症状的中度以上瓣膜狭窄，伴瓣膜钙化。(3)中度以上的瓣膜狭窄或关闭不全，出现心房颤动。(4)中度以上的瓣膜狭窄或关闭不全，心脏内有血栓形成或血栓脱落栓塞史。(5)中度以上的瓣膜关闭不全，出现中度以上肺动脉高压。(6)中度以上的瓣膜狭窄或关闭不全，有需要同时外科手术的其它心脏大血管疾病。(7)中度以上的瓣膜关闭不全，左心室射血分数低于60%。(8)中度瓣膜关闭不全，左心室收缩末期直径大于50毫米或舒张末期直径大于70毫米。(9)重度瓣膜关闭不全，左心室收缩末期直径大于40毫米或舒张末期直径大于70毫米。
外科手术是治疗心脏瓣膜病最成熟和效果最肯定的技术，也是目前治疗心脏瓣膜病应用最多的手段，其常用方法是在全身麻醉、低温和体外循环的帮助下切开心脏（胸部正中切口）进行瓣膜修复成形术或人造瓣膜置换术。常见的心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全，适时外科手术的成功率在97%左右；即使两个瓣膜同时病变的手术成功率也达到了95%左右。
近年来，外科研究出了胸部小切口、胸腔镜辅助、机器人辅助和常温体外循环心脏不停跳下瓣膜成形与置换术等微创伤和对美观影响比较小的新技术，取得了良好的效果。
心脏瓣膜修复成形手术
瓣膜修复成形术是通过狭窄瓣膜交界切开、扩大瓣环缝缩、人造瓣环、狭小瓣环扩大、脱垂瓣叶悬吊、穿孔瓣叶修补、过长腱索缩短、腱索断裂再造、腱索转移等技术使瓣膜重新塑形，从而恢复瓣膜功能的手术，目前约占全部瓣膜外科手术的10%。
其优点是保留患者本身的瓣膜，不需要终生应用抗凝药物，减少了与抗凝不当有关的并发症，患者远期生存率和生活质量高；局限性是只适合部分患者的瓣膜病变，需要手术中食管超声检查，对医生的外科技术要求高（只有少数大型心脏中心的少数医生能做这种手术），手术后也有因为瓣膜成形不满意或瓣膜病变进一步发展而需要再次手术的可能。
心脏瓣膜置换术
心脏瓣膜置换术是切除自身病变的瓣膜，用人造瓣膜替代病变瓣膜功能的一种手术，目前约占全部瓣膜外科手术的90%。其优点是手术技术相对简单，手术时间短，一般开展心脏手术的单位都可以完成。
按照材料划分，人造心脏瓣膜分为机械瓣膜和生物瓣膜两大类，每类又有国产和进口的差别。现在我国在临床上常用的机械瓣膜主要是由热解碳制成的双叶瓣，优点是在人体内不发生老化、变形，耐久性好，预期使用寿命在50年以上；缺点是术后需要终生应用抗凝药物，必须留意可能发生的与抗凝不当相关的出血与栓塞并发症。生物瓣膜由动物心脏瓣膜或心包经过复杂的化学处理制成，优点是在人体内适应性好，术后抗凝治疗3-6个月即可，但预期使用寿命在10-15年，之后大部分人造生物瓣膜需要再次置换。研制不需要抗凝治疗的人造瓣膜是当下心血管外科领域面临的热点课题。
合理选择人造瓣膜需要综合考虑患者的年龄、诉求、病情特点和当地的医疗条件等多种因素。生物人造瓣膜被主要应用于老年、有出血倾向不能接受抗凝药物的患者和医疗条件不能满足监测抗凝药物效果的地区。
育龄女性人造瓣膜的选择是一个困难的问题，需要医生、患者和家属共同慎重考虑。育龄女性一般都比较年轻，原则上用机械瓣膜更好。然而怀孕期间的抗凝管理比较困难，母亲血栓形成、栓塞与出血的几率增加，常用的华法林增加胎儿神经系统、五官发育畸形和流产与死亡的危险（文献报道发生率在5%-67%不等）。而生物瓣膜虽不需要长期抗凝，却要考虑其寿命和从而引起的再次手术风险。
妊娠患者在低温体外循环下进行心脏瓣膜手术，胎儿发育迟缓和死胎的发生率比较高，原则上应尽可能延缓外科手术，等到胎儿能够存活和可以进行剖腹产时再行心脏瓣膜手术。如果出现顽固性心力衰竭，必须外科手术，应争取瓣膜修复成形，其次是自体瓣膜或同种瓣膜置换。
随着生物瓣膜预期使用寿命的不断延长，相应降低了再次手术的风险，有益于提高人们的生活质量，选择生物瓣膜呈逐渐增加的趋势。
心脏瓣膜疾病的微创手术
微创手术的种类很多，不同的微创手术适合不同的心脏瓣膜病，但主要还是对应相对简单的病变，并不能完全代替传统的手术方式和方法。常用的微创技术和适合的病种如下：
(1)胸部小切口手术：缩短手术切口长度或改变入路途径（如腋下小切口、侧胸部小切口、胸骨部分劈开小切口、胸骨旁小切口），减少切口并发症和出血、使切口更隐蔽、更美观，主要适用于单个瓣膜病变和无严重胸膜粘连的患者。
(2)胸腔镜或机器人辅助下的心血管手术：通过胸壁上几个1-2厘米的小孔，借助胸腔镜或机器人系统，在体外循环下完成心脏瓣膜成形或置换手术，减少了切口并发症、疼痛和出血，恢复快，切口更隐蔽更美观，主要适用于二尖瓣、三尖瓣病变和无严重胸膜粘连的患者。
(3)常温体外循环、心脏跳动下瓣膜成形与置换术：避免了低温和心脏缺血缺氧带来的创伤，操作中可以采用常规胸部正中切口，也可以采用胸部小切口，主要用于二尖瓣和三尖瓣病变。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&十六、恰当的抗凝治疗是巩固瓣膜置换手术疗效与患者安全的重要保证
人造心脏瓣膜与人类自身的心脏瓣膜在结构上存在差别：一是血液在进入瓣膜开口前容易在局部形成涡流使血液较长时间停留在人造瓣膜的表面，二是人造瓣膜表面不具有内皮细胞，因而人造瓣膜的表面易于形成血栓。形成血栓后不仅影响瓣膜的开启与关闭，而且血栓脱落有可能造成脑血管等重要脏器栓塞。所以无论是机械瓣膜还是生物瓣膜置换，术后均需要服用对抗血液凝固的药物，预防血栓形成。
人造瓣膜置换术后的抗凝治疗和效果监测
生物瓣膜置换后一般应口服华法林抗凝治疗3-6个月，若患者有心房颤动、巨大左心房或术前有左房血栓形成或栓塞史，需要适当延长口服华法林抗凝治疗时间或3-6个月后改为口服阿司匹林；机械瓣膜置换后应终生口服华法林。
不同人对华法林的敏感程度差别很大，并且华法林的抗凝效果受多种食物（例如菠菜、白菜、菜花可降低抗凝作用）、药物和酒精等的影响。因此，口服华法林进行抗凝治疗，须长期监测和随访，选择适合的药物用量。
监测华法林抗凝治疗效果的常用方法是化验血液的凝血酶原时间（PT）和国际标准值(INR)。口服华法林的合适剂量是把凝血酶原时间维持在正常值（12-14秒）的1.5-2.0倍，即20-25秒；或国际标准值(INR)在2.0-2.5。INR高于3.0时出血风险增加，低于2.0时栓塞危险性增加。患者出院后，根据当地医疗条件每周1-2次化验血监测PT
或INR，共2-3周；稳定后，每月复查1次；连续2-3次测量值稳定后，可以改为每3个月监测1次。在监测过程中发现PT或INR过低或过高或者出现出血、血栓栓塞现象时，须立即就医（最好与原来的主治医生联系），在医生的指导下调整剂量。
2. 抗凝治疗不足有哪些表现？如何处理？
抗凝治疗不足的主要危害是易于在人造瓣膜表面形成血栓，不仅可能影响人造瓣膜的功能，而且血栓脱落还可能引起动脉栓塞等严重后果。
抗凝治疗不足的处理原则是医生根据抗凝治疗不足的程度和表现积极干预：
(1)如果INR&1.5，无血栓形成表现，可增加每天华法林用量的1/8-1/4，复查INR使之稳定到目标范围；检查服用的华法林是否放置时间过长失效；停用降低抗凝作用的药物和食物。
(2)如果出现血栓形成和动脉栓塞的表现，比如人造瓣膜声音改变、头痛、头晕、偏瘫、昏迷、腹痛、腹胀、肢体疼痛、肢体苍白发凉、脉搏消失等，患者须立即就医。&&&
(3)心房颤动、心功能差、高凝体质、有左心房血栓形成与栓塞史的患者术后要适当增加抗凝药物剂量，使INR达到2.5-3.5。如果在强化抗凝治疗的情况下仍发生血栓形成或栓塞，可每天加用阿司匹林80-100毫克。
抗凝药物过量有哪些表现？如何处理？
抗凝药物过量的常见表现是出血和INR&3.0，对抗抗凝药物过量的方法主要是华法林减量、停用华法林、使用维生素K1和输注新鲜血浆或凝血酶原复合物。抗凝药物过量的处理—根据抗凝药物过量的程度和表现积极干预：
(1)INR&3.0，无明显出血，或仅有牙龈出血和皮肤出血点，可将每天的华法林用量减少1/8-1/4，复查INR使之恢复到目标范围。
(2)明显出血（如鼻腔出血、血尿等），INR&5.0时，可停服华法林1-2天，然后从小剂量开始应用，直至INR稳定于目标范围。
(3)严重出血（咯血、呕血或颅内出血），INR&5.0，应停用华法林，静脉注射10-20毫克维生素K1，或同时给予新鲜血浆和凝血酶原复合物，待出血停止1-2天后，重新从小剂量开始应用华法林，直至INR稳定于目标范围。
(4)育龄妇女在月经期间，多数人的月经量无明显增多，华法林的用量不变；如果月经量明显增多，可在月经期停用华法林或减量。
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十七、心脏瓣膜置换术后可以婚育吗？
心脏瓣膜置换术后，如果心脏功能和体力恢复良好，肺动脉压力降低到正常范围，是可以结婚的。但女性患者，特别是接受机械瓣膜置换需要终生抗凝治疗者，原则上婚后采取避孕措施，否则对母婴均有危险：(1)怀孕使心脏负荷过大，可引起心功能不全；(2)怀孕期间母体血液的凝固性增加，容易出现抗凝不足、血栓形成和栓塞；(3)华法林可以通过胎盘进入胎儿体内，有引起胎儿畸形、死胎和早产的可能。
假如这一类女性迫切希望生育，首先需要到大医院对心脏功能、肺动脉压力、肺肝肾功能进行全面检查和细致评估，只有各方面情况良好才能考虑怀孕，且建议怀孕的前三个月和分娩前几周使用普通肝素或低分子肝素代替华法林抗凝，以降低胎儿神经系统、五官发育畸形和流产与死胎的危险。
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十八、小儿和青少年在心脏瓣膜病诊疗过程中应注意那些问题？
小儿和青少年心脏瓣膜疾病的最常见原因为先天性，常合并其它心血管畸形，如室间隔缺损和心内膜垫缺损合并二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和三尖瓣下移合并房间隔缺损等，因此在诊疗过程中应注意排除和纠正合并畸形，以免手术后残留杂音、需要再次手术和发生低心排出量综合征。
判定小儿和青少年瓣膜狭窄的严重程度宜采取瓣口血流速度和跨瓣压力差，不宜采用瓣口面积，否则容易产生较大的误差；心室收缩末期和舒张末期直径或容积指数对判定瓣膜返流程度更精确。
治疗小儿和青少年瓣膜疾病应首选内科药物治疗、介入治疗和瓣膜修复成形手术。因为小儿和青少年处于体格生长发育阶段，植入小型号人造瓣膜不能适应身体发育的需求，在以后往往需要再次人造瓣膜置换。药物治疗无效，又不适合介入治疗或者瓣膜修复的患儿才考虑瓣膜置换手术。
若选择的治疗方案是置换较大型号的机械人造瓣膜（以规避将来再次手术），在术后抗凝治疗过程中，家长应监督患儿避免受外伤，定期带孩子到医院监测PT和INR两项指标，医生会根据这两项指标及时调整抗凝药物剂量。
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十九、老年（高龄）患者进行心脏瓣膜病手术需要注意哪些问题？
老年和高龄心脏瓣膜病手术已经成为心血管外科的常见手术之一，应注意下列问题：
常规进行冠状动脉CT或造影检查，如果发现冠状动脉狭窄超过50%，应在瓣膜手术的同时进行冠状动脉搭桥手术，以免将来需要再次手术（介入）、术后发生心肌梗死和低心排出量综合征。
老年（高龄）心脏瓣膜病的病史一般比较长，常合并肺、肝、肾功能不全和脑血管疾病，术前应系统检查评估，积极处理，以减少手术后并发症与风险。
老年（高龄）患者往往心脏瓣膜和升主动脉钙化比较严重，术中主动脉插管、阻断主动脉和切除钙化瓣膜时，应特别注意预防主动脉损伤与钙化斑块脱落脑栓塞。
4. 需要瓣膜置换者，首选生物人造瓣膜，术后抗凝治疗应从小剂量开始，以免发生出血。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&二十、心脏瓣膜病患者出院后的注意事项
遵照医嘱定期到医院复查；出现心慌气短、水肿、恶心呕吐、头晕、伤口愈合不良或者皮肤粘膜出血现象，随时就医。
加强营养、均衡饮食、少食多餐，根据年龄和手术前的身体状况适当进行功能训练，促进身体恢复。
未能及时治疗、病变比较重的慢性心脏瓣膜病，一般都伴有不同程度的心脏肥大或心肝肾功能不全与肺动脉高压，治疗后心脏形态、功能与肺动脉压力的恢复需要一定的时间，一般3-6个月内仍需继续使用强心利尿和降低肺动脉压力的药物，部分患者需要长期用药。应用利尿药物者注意预防低血钾。
生物瓣膜和机械瓣膜均为无活性的人工材料，一旦感染很难控制。因此，如果心脏瓣膜置换手术后发生呼吸道、齿龈、扁桃体或皮肤感染，应及时就医，并在第一时间告知医生心脏瓣膜手术的情况，在医生的指导下尽早使用抗生素，防止细菌生长、播散引起的人造瓣膜继发感染。
接受其它外科手术或发生出血性疾病（如脑出血、消化性溃疡病等），患者同样要向医生说明情况，如果有必要，在医生的指导下调整抗凝药物种类或剂量。
注意药物、食物和疾病对抗凝治疗效果的影响：因其它疾病到医院就诊时，患者也要向医生说明自己曾经接受人造瓣膜置换手术，正在服用抗凝药物，避免医生处方对抗凝治疗效果有影响的药物。
有些疾病本身就对抗凝治疗存在直接的影响。譬如，肝脏和胆道疾病、甲亢、心功能不全等相对增强抗凝作用，当患有此类疾病时，医生适当减少华法林剂量；腹泻和呕吐相对减弱抗凝作用，当患有此类疾病时，医生适当增加华法林剂量。
在抗凝治疗过程中，一般不用限制饮食或改变饮食习惯，但应尽量避免长时间食用对抗凝有影响的食物或使用对抗凝有影响的药物。患者必须长时间使用这些药物时，一定密切监测PT和INR，为医生提供依据酌情增加或减少华法林的剂量。
养成定时服用药物的习惯，切勿擅自停用药物或改变药物用量。瓣膜置换术后，恰当的抗凝治疗是关系生命的大事，不可疏忽大意。监护人要帮助儿童和自理能力差的患者，以免他们遗忘或者重复用药。
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二十一、如何预防心脏瓣膜疾病？
预防和及时治疗风湿热：链球菌感染导致的风湿热是风湿性心脏瓣膜病的最主要原因，因此对链球菌感染，特别是链球菌引起的上呼吸道感染，应及时用敏感抗菌素（如青霉素、阿奇霉素等）治疗；对于已经有风湿热的患者，无论是否合并有心脏炎症均应接受预防性治疗。
高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖是老年退行性瓣膜病的高危险因素，患者不能掉以轻心，应在医生指导下积极干预，例如和医生共同制定适合自身的运动方案（包括方式、强度、长度和作息安排），持之以恒。他汀类药物对瓣膜钙化没有预防作用。
针对容易引发感染性心脏瓣膜疾病的情况，比如先天性或后天性瓣膜畸形与病变、曾经接受瓣膜手术和复杂紫绀型先心病患者接受牙科手术、咽喉部手术、食管与胆道手术或者膀胱与前列腺手术时，医务人员在操作过程中应预防性应用恰当的抗菌素。
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