本站已经通过实名认证，所有内容由冯凤芝大夫本人发表
当前位置：
&年轻妇女子宫内膜癌治疗中存在的几个问题
年轻妇女子宫内膜癌治疗中存在的几个问题
发表时间： 13:39
子宫内膜癌（Endometrial carcinoma，EC）是常见的妇科恶性肿瘤，约5%的病例发生在40岁以下的生育年龄妇女。主要的治疗方法为全子宫双附件切除，或同时行腹膜后淋巴结切除。然而，随着全球妇女准备受孕的时间越来越晚和人们对生活质量要求的提高，对于年轻内膜癌患者的治疗不仅要以减少复发、延长生存时间为目的，而且还应在保证预后的基础上最大程度地提高生存质量，保留生理功能，甚或保留生育功能。尽管有关子宫内膜癌保留生育功能治疗达到成功妊娠时有报道，给这类患者带来了希望，但是仍有许多问题尚未解决，包括：生育治疗的安全性及治疗后的妊娠率，保留生理功能存在卵巢肿瘤的危险性，以及医源性绝经后是否可以进行激素替代治疗等。
1& 年轻子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的安全性
子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的理想结果应该是既能获得成功的妊娠，又不会发生肿瘤所引起的不良结局。
保守性的药物治疗是否会耽误治疗而影响预后？由于子宫内膜癌发展缓慢，在诊治过程中又强调子宫内膜活检的监测，对孕激素治疗反应不好的顽固病例，可以及时发现，及时手术切除子宫，也不会影响预后。故文献报道的药物治疗效果不好的高分化子宫内膜癌，及时切除子宫的患者，无一例死亡[1]。Kaku等报道，9例经保守性治疗有效的子宫内膜癌患者中有2例复发，其中1例左侧闭孔淋巴结受累，另1例再次接受MPA治疗后再度缓解，并得以妊娠(但发生了早孕期流产)，且在首次治疗后87个月再度出现复发，最后进行了子宫切除术，没有发现残留病灶。但也有分娩后，手术时，发现残留病灶的报道。另外，尽管认为足月妊娠对子宫内膜有保护作用，但仍有妊娠合并子宫内膜癌的报道。而且，患者在治疗期间或治疗后有可能已经发展成了高级别病变、肌层浸润、淋巴结转移、卵巢恶性肿瘤（同时发生的或转移性的）或转移性疾病，延误了基础手术治疗，预后变差[2]。因此，保留生育功能治疗后，需要进行长期随诊，不仅需要密切监测子宫病灶的局部复发，而且还应密切监测同时存在的卵巢肿瘤。每3~6个月进行一次阴道超声、宫腔镜检查或子宫内膜刮宫，出现可疑症状或体征，应随时就诊，进行超声或其他影像学检查，以便早期发现复发，减少远期的发病率和死亡率。
2& 年轻子宫内膜癌患者保留生育功能治疗后的生育问题
妊娠是保留生育功能治疗的最终目的，然而关于子宫内膜癌患者保留生育功能治疗成功后的妊娠率却很难确定，原因在于这些患者通常还有影响生育功能的其他因素，如、多囊卵巢综合征和长期无排卵等。解决生育的关键是如何迅速、安全、有效地诱发排卵：氯米芬，GnRH脉冲治疗，腹腔镜下卵巢钻孔，芳香化酶抑制剂如letrosole促排卵[3]。另外，应用辅助生育技术，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的优点是可望在限定时间内解决生育问题。
经过诊刮已经证实子宫内膜癌完全缓解后，对于切盼生育者，如果患者没有不孕史，可以尝试自然妊娠。3个月仍未妊娠者，进行不孕的相关检查或根据夫妇双方生育力的评价进行相应的辅助生育。对于有不孕和无排卵史的患者，一旦证实子宫内膜癌完全缓解，则应该开始诱导排卵，因为并没有证据表明诱导排卵的药物(如氯米芬)可以引起子宫内膜癌的发病危险增加。尽管有关子宫内膜癌保守治疗后辅助生殖技术（assisted reproductive technologies，ART）结局的资料有限，但ART并不影响预后，不仅没有因进行IVF而使用的大剂量促性腺激素增加内膜癌复发风险的证据，而且ART还有可能增加成功妊娠的机会并能缩短妊娠间隔。对于不愿妊娠者，建议采用口服避孕药、周期性孕激素、长效MPA或含孕激素的IUD维持治疗，并应定期进行子宫内膜的超声评估和D&C。最近有报道显示，左炔诺孕酮IUD能很好地抑制子宫内膜增生[1]。尽管孕激素IUD对子宫内膜癌的有效性仍不清楚，但它可以成为不愿妊娠患者观察期间雌激素-孕激素治疗的一种替代方法。
Ushijima等报道的12次妊娠中，11次使用了不孕治疗，包括IVF-ET5例。另有报道，在孕激素治疗后获得的17次妊娠中，55%是通过IVF成功的。由此看来，大多数内膜癌患者在保守治疗后是经过不孕治疗才获得成功妊娠的，包括助孕技术。因此，只有多科（生殖内分泌，妇科肿瘤和围产医学）的综合性治疗，才能使这些患者获得满意的妊娠结局。
3& 年轻子宫内膜癌患者卵巢恶性肿瘤的风险问题
年轻患者的子宫内膜癌具有同时存在附件疾病的风险，包括原发的卵巢肿瘤以及内膜癌转移到卵巢的肿瘤[2]。在生育年龄的妇女中，临床I期子宫内膜癌转移到卵巢的几率很少，约为5%。然而，任何期别的子宫内膜癌同时合并存在卵巢恶性肿瘤的几率却高达10%~29%，至少是45岁以上子宫内膜癌患者合并卵巢肿瘤（2%~4.6%）的5倍。尽管年轻的子宫内膜癌和卵巢恶性肿瘤患者通常有增大的卵巢，但也有可能存在隐匿的卵巢肿瘤。
最近，有几项研究报道了年轻子宫内膜癌患者卵巢恶性肿瘤的发生情况。Walsh等回顾性地复习了年龄在24岁~45岁之间经子宫切除的子宫内膜癌患者102例，发现26例（25%）有卵巢恶性肿瘤，其中23例为同时存在的卵巢原发肿瘤。术前影像学检查正常的附件中，发现9%（4/46）有卵巢恶性肿瘤；手术时保留卵巢的16例患者中，在第2次手术时发现3例卵巢异常（2例良性，1例恶性）。此外，Yang等报道的6例治疗前评估正常的高分化子宫内膜癌患者中有4例对孕激素治疗无反应，而在手术时发现这4例患者均有卵巢恶性肿瘤。Yamazawa等报道了9例接受孕激素治疗的子宫内膜癌患者，有2例在获得子宫内膜的组织学完全缓解及停用孕激素治疗后的10个月和22个月后出现子宫内病灶复发，复发后进行全子宫双附件切除和盆腔淋巴结取样术，结果发现该2例患者均为高分化子宫内膜癌Ib期，同时均合并术前评价并未能发现的右侧卵巢癌（FIGO Ia期），病灶直径均小于1cm。另外，Morice等还报道了1例年轻的子宫内膜癌患者，盆腹腔超声检查正常，MRI提示浅肌层浸润，选择了手术治疗，结果发现，中分化的卵巢囊腺癌伴腹膜局灶变，这同样强调了高分化子宫内膜癌保守治疗之前进行手术探查或腹腔镜检查的必要性。高分化的子宫内膜癌并不能预计不存在附件疾病，治疗前的肿瘤标记物水平也并不可靠，因此，应仔细地选择适合进行保守性治疗的子宫内膜癌患者，需要通过盆腔超声、MRI、CA125以及甚至手术探查，对附件进行全面的评估，即使这些检查方法还不够完美[4,5]。
4& 年轻子宫内膜癌患者医源性绝经后的激素替代治疗问题
因为子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，所以手术中常规同时切除双侧附件。但是，卵巢是重要的内分泌器官，其分泌的激素对泌尿、生殖系统、乳腺、骨骼、糖脂代谢和心血管等均有重要的生理作用。年轻患者卵巢切除后会逐渐出现血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状和等，对患者的生活质量造成严重影响。有些专家给进行了全子宫双卵巢切除术的年轻内膜癌患者进行雌、孕激素连续应用或单纯雌激素应用的激素替代治疗（hormone replacement therapy, HRT），并声称HRT不影响患者的存活时间。但是，由于子宫内膜癌是激素依赖型恶性肿瘤，对内源性和外源性雌激素均可产生反应，子宫内膜癌术后，外源性雌激素是否会刺激隐匿的肿瘤细胞生长，缩短带瘤生存时间、促进复发以及降低生存率等，这一疑问长期成为子宫内膜癌术后应用激素替代治疗的顾虑。
1986年Creasman 等首次报道I 期子宫内膜癌（临床分期）术后予结合雌激素治疗，认为雌激素替代治疗并不是有子宫内膜癌史患者的禁忌证，此后，陆续有多个国外研究报道，包括无对照的小样本的临床观察及多中心大样本的前瞻性随机双盲对照研究，分别对Ⅰ期、Ⅱ期，甚至Ⅲ期子宫内膜癌（手术病理分期）术后予单纯结合雌激素治疗、联合孕激素治疗或替勃龙进行激素替代治疗，大多数研究认为HRT 的应用不影响子宫内膜癌术后复发率及生存率。从现有的临床研究结果来看，子宫内膜癌并非是HRT的绝对禁忌证。
由于目前还缺少HRT或激素治疗（TH）在子宫内膜癌术后患者中应用的利与弊的循证医学的确切证据，而且几乎所有的用于激素治疗的雌激素制剂在其药物说明书中都明确说明子宫内膜癌是用药的绝对禁忌，因此，在应用时，首先必须有非常明确的适应证，其次应向患者及其家属说明HRT的作用、风险、可选择的药物及其副作用、治疗时间的长短等，与其充分沟通，达到知情同意。另外，患者应有较好的随访条件，要对患者严密随访。
5& 意外发现的年轻子宫内膜癌治疗的过度与不足问题
临床上，经常遇到手术后病理报告是子宫内膜癌的病例，如何正确处理，避免治疗过度与不足，值得关注。通常遇到的问题为是否再次手术切除双卵巢，是否要再次手术切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结。原则上，根据子宫内膜癌诊治规范，如有指征，则需行子宫内膜癌分期手术，避免治疗不足。当然，如果指征不强, 有很好的随诊条件，就不必行分期手术，特别是对年轻患者应，避免治疗过度。总之，随着年轻子宫内膜癌患者比例的不断升高，而对于这些患者为满足其生育要求及提高其生活质量，应采取相应的个体化治疗方式。但是应该注意，由于年轻患者的治疗方法与子宫内膜癌的标准治疗方法有所不同，而大多数研究又都是回顾性的小样本病例分析和病例报道，致使年轻内膜癌患者的治疗中尚存在一些值得商榷的问题，尚需要进行有关年轻内膜患者治疗的大样本多中心前瞻性研究，以有助于制定适当的治疗规范，并确定治疗的安全性。
与医生电话交流
网上免费问医生
发表于： 12:38
冯凤芝大夫的信息
冯凤芝大夫电话咨询
冯凤芝大夫已经开通电话咨询服务直接与大夫本人通话，方便！快捷！
网上咨询冯凤芝大夫
在此简单描述病情，向冯凤芝大夫提问
冯凤芝的咨询范围：
复发的子宫肌瘤，子宫肌瘤病
冯凤芝主治疾病知识介绍
妇科好评科室
妇科分类问答百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入子宫内膜癌(摘自林仲秋博客)
第4章&子宫内膜癌
Cancer of the corpus
Fre&de& ric Amant a,
Mansoor Raza Mirzab, Carien L.
Creutzbergc
aDivision of
Gynecologic Oncology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven,
bDepartment of
Oncology, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital,
Copenhagen, Denmark
cDepartment of Clinical
Oncology, Leiden University Medical Center, Leiden, The
Netherlands
卢淮武译，林仲秋校
子宫体是指宫颈内口水平以上的子宫上2/3部分，输卵管开口于梨形宫体的上部两侧角，输卵管开口水平以上的肌性器官部分称为宫底部。
主要的淋巴引流是子宫卵巢淋巴干（骨盆漏斗韧带），子宫旁淋巴干和骶骨前淋巴干，引流入髂内、髂外、髂总、骶前和腹主动脉旁的淋巴结。
1.1.3 转移部位
阴道和肺是常见的转移部位。
1.2 分期原则
FIGO妇科肿瘤委员会在1988年后推荐子宫内膜癌使用手术分期。在肿瘤的分级和范围上应该有组织学证据。
组织病理学（按照WHO/ISGP-国际妇科病理协会的分类）
所有的肿瘤都必须显微镜下证实。
病理组织类型如下：
子宫内膜样癌
-腺角化癌（腺癌伴有鳞状化生）
-腺鳞癌（鳞状细胞癌和腺细胞癌混合）
粘液性腺癌
浆液性腺癌
透明细胞腺癌
混合性癌（由一种以上病理类型组成，每种类型至少占10%比例）
组织病理学分级（G）
GX-分级无法评估。
G1-高分化。
G2-中分化。
G3-低分化或未分化。
子宫内膜样腺癌应该按如下分化程度来分级：
G1：非鳞状或非桑椹状实性生长类型≤5%。
G2：非鳞状或非桑椹状实性生长类型6%-50%。
G3：非鳞状或非桑椹状实性生长类型＞50%。
病理分级注意事项
要注意核的不典型性，若与结构分级不符合时，应将G1或G2肿瘤相应提高一级。
浆液性和透明细胞癌核的分级原则同上述，多数学者将其定义为高级别病变。
腺癌伴有鳞状上皮分化时，其分级根据腺体部分核的分级来确定。
表1是最新的子宫内膜癌FIGO分期，表2是子宫内膜癌的TNM分期与FIGO分期的对照。
表1&子宫内膜癌FIGO 2009分期
肿瘤局限于子宫体
肿瘤无浸润或浸润肌层深度&1/2
肿瘤浸润肌层深度≥1/2
肿瘤浸润宫颈间质，但无超出子宫外b
局部 和/或 区域的扩散
肿瘤侵犯子宫浆膜层 和/或
阴道 和/或 宫旁受累c
盆腔 和/或
腹主动脉旁淋巴结转移c
盆腔淋巴结阳性
主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性
肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移
肿瘤侵犯膀胱 和/或
远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移
任何G1，G2，G3；
宫颈管腺体累及因考虑为I期，超过此范围则为II期
细胞学阳性必须单独报告，但不改变分期
子宫内膜癌FIGO分期与TNM分期比较
国际抗癌联盟（UICC）
N（淋巴结）
M（远处转移）
*原稿为N0-N1和N1，与定义不符---译者注
区域淋巴结（N）
NX：区域淋巴结无法评估。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：盆腔淋巴结转移。
N2：主动脉旁淋巴结转移和(或)盆腔淋巴结转移
远处转移（M）
MX：远处转移无法评估；
M0：无远处转移；
M1：远处转移（包括腹股沟淋巴结转移或腹膜内转移）。
子宫内膜癌现已采用手术分期，因此不再使用以前的分期依据（如以分段诊刮的结果来区分I期和II期）；
可能有少数子宫内膜癌患者初始治疗为放疗，这些病例仍可用FIGO
1971年的临床分期，但必须注明；
必须测量肿瘤离浆膜层的距离；
对淋巴结切除术的最低要求：在所有病人中切除增大或可疑的淋巴结；有高危因素的病人（III级、深肌层浸润、宫颈浸润、浆液或透明细胞癌）推荐进行系统的盆腔淋巴结切除术和切除任何增大的主动脉旁淋巴结。
在世界范围内，子宫内膜癌是第六常见的恶性肿瘤，每年约有290000新发病例。高收入国家的发病率（5.5%）高于低收入国家（4.2%），但是后者的病死率却比较高。大于75岁妇女患子宫内膜癌的累积风险在高收入地区是1.6%，在低收入国家是0.7%[1]。这种差别与肥胖和缺乏体育锻炼有关，这两种重要的高危因素在高收入国家是普遍存在的。肥胖的子宫内膜癌患者预后也比较差[2]。相反，体育锻炼和长期联合使用雌孕激素治疗能降低子宫内膜癌的患病风险[2-4]。
子宫内膜癌是北美和欧洲最常见的女性生殖道恶性肿瘤，同时也是位于乳腺癌、肺癌和结肠癌之后的第四种常见恶性肿瘤。子宫内膜癌的发病率随着平均寿命的增加而增长[5]。2008年在欧洲估计有22000女性死于子宫内膜癌，是患恶性肿瘤女性死因第八位。在北美，它是第六种最常见的死亡原因，每年大约有44000新发病例，约8000人死于该病
大多数子宫内膜癌是由子宫内膜不典型增生发展而来[6]。特殊类型如浆液性癌和透明细胞癌则是由于基因突变所导致。P53突变在浆液性癌的发生发展中起了重要的作用[7]。近年来对内膜癌的研究已经取得了一些进展，为临床实践提供了更好的信息。子宫内膜癌因有绝经后出血症状能够早期诊断，预后通常良好，但必须严格按照被各学科专家所接受的规范来处理。
尽管某些高危人群如Lynch
II型综合症患者可以通过宫腔镜检查和活检或者在绝经后用阴道B超来监测子宫内膜，子宫内膜癌仍缺乏有效的筛查手段[8]。出现症状之后，超声是首选的有效检查方法。当子宫内膜厚度少于5mm时，其阴性预测价值较高。在一个1168名妇女的大样本研究中，将阴道B超的结果与诊刮内膜活检结果相比较，其阴性预测价值达96%[9]。已经研发了多种一次性器械，可用于需要活检者的规范操作观察中。在一些病例宫腔镜检查可能有帮助，应用纤维软镜检查可以不用全身麻醉。宫腔镜检查过程中，膨宫介质可把一些细胞冲入腹腔，但其生物学影响仍不明确。如果宫颈狭窄或病人不能耐受这种操作，在麻醉下行宫腔镜检查和刮宫是必要的。对于盆腔检查不满意者，可以通过阴道或腹部超声来评估以排除伴随的附件病变。
在获得子宫内膜癌组织病理学诊断之后，必须判断肿瘤有无局部扩散和远处转移，随后对围手术期的风险进行评估。
病理报告至少应该包括肿瘤的类型和分化程度。常规做胸部X线、血生化（肝肾功能）和血细胞计数检查。血清CA-125对晚期患者的随访可能有一定价值。对肝功能异常、临床发现宫旁或阴道侵犯的病例，应进行转移的评估。有高危因素的患者，腹部和淋巴结影像学检查对决定手术方式有一定帮助。怀疑有膀胱或直肠转移的病例，膀胱镜检和/或直肠镜检查可能有帮助。
3 高危预后因素
预示预后差的组织病理学因素如下：
G3级肿瘤（分化差）
肌层浸润&50%
淋巴脉管浸润
非内膜样癌组织类型（浆液性、透明细胞、未分化、小细胞、间变性等）
宫颈间质浸润
评估肌层浸润深度和宫颈累及的最准确手段是MRI和术中冰冻病理检查[10-12]。在评估淋巴结转移方面，CT和MRI作用是相同的，但是两者均不能替代手术提供的组织学标本来确诊[13-18]。
子宫内膜癌在有子宫外病变的情况下，尤其在存在小的淋巴结侵犯、腹膜内种植和附件转移时，没有进行手术分期当然是不准确的。
子宫内膜癌的手术分期步骤
1988年FIGO将子宫内膜癌的临床分期改为手术分期。对该手术分期的争论很多，焦点是什么是国际上可接受的子宫内膜癌手术分期程序。一般推荐的程序是：腹部正中直切口、打开腹腔后立即取盆、腹腔冲洗液，然后仔细探查整个腹腔内脏器。网膜、肝脏、腹膜、子宫直肠陷凹和附件表面均需检查和触摸，探查任何可能存在的转移病灶，然后仔细触摸主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋巴结。标准的手术方式应该是筋膜外全子宫切除及双附件切除术。附件外观即使正常亦提倡切除，因为可能会有微小浸润癌。对于没有侵犯宫颈的病例，没有必要切除阴道穹窿部，切除宫旁组织也没有任何益处。如果术前已证实有宫颈间质的侵犯，或虽然无可疑的宫颈浸润，但对于一个有经验、技术的医师而言，最合适的方法是采用改良根治性子宫切除术。
目前腹腔镜用于治疗子宫内膜癌的安全性还存在相当大的争议。最近的研究表明有经验的医师使用腹腔镜切除子宫和附件是安全可行的。腹式全宫切除术、腹腔镜辅助阴宫和腹腔镜全宫切除术的主要并发症并没有差别，腹腔镜技术耗时可能比较长，但是住院时间短，痛苦少，术后恢复快[19-20]。尽管目前我们已能在无腹腔镜禁忌症（如大子宫）的情况下使用腹腔镜安全地切除子宫和双附件，但还缺乏肿瘤安全数据[21]。如果需要进行手术分期，可以利用腹腔镜同时进行淋巴结切除术。如果意外发现转移病灶，必须中转开腹手术。对于肥胖的病人，有经验的医师可以选择机器人腹腔镜手术，但是目前还缺乏关于其安全性和生存率研究的随机试验。
尽管在分期上有需要，但目前对是否作盆腔及主动脉旁淋巴结切除尚有争议。常规进行选择性淋巴结取样的价值尚未确定。系统性淋巴切除术可用于有高危因素的病例。许多子宫内膜癌患者过度肥胖或年纪过大，或有其他医学问题，所以在临床上必须判断病人能否耐受过大的手术。任何深肌层浸润或影像学检查提示淋巴结阳性是评估腹膜后淋巴结和切除任何增大或可疑淋巴结的明确指征。明确了淋巴结阳性的诊断有助于确定高危人群，利于制定辅助治疗的方案，因为III期患者似乎能从化疗中获益[22]。
主动脉旁淋巴结取样的指征包括怀疑腹主动脉旁及髂总淋巴结转移、有大块的附件病灶及增大的盆腔淋巴结、浸润肌层全层和低分化肿瘤。透明细胞癌、浆液性乳头状癌及癌肉瘤等亚型也是主动脉旁淋巴结取样的指征。
5谁来做手术？
低危肿瘤（分化好和肌层浸润＜1/2＝的淋巴结阳性率＜5%，不需要全面的手术分期。这类手术可以由普通妇科医师安全地进行。但是有子宫外病变需行淋巴结切除的高危患者，应转诊至妇科肿瘤专科医生。全面的术前检查特别是病理和影像学资料可以有效地做出正确的分流。在手术过程中对是否进行淋巴结切除术也可以做出正确的选择。肌层浸润深度是术中评估的主要指标
[10,12]。尽管冰冻切片判断肿瘤分化程度的准确性不如术前常规切片，但术中还是尽可能地做冰冻切片[12]。
淋巴结切除术的治疗价值
淋巴切除术有利于准确分期，但其治疗价值尚有争议。一个病例对照研究提示淋巴结切除术有治疗价值[23]，另一个研究也显示甚至在淋巴结阳性的妇女也有好的预后[24]。另一个回顾性研究显示系统淋巴结切除术能提高G3级患者的生存率[25]。在英国，医学研究理事会（MRC）正在进行ASTEC随机试验，该试验将所有假定为I期子宫内膜癌接受手术的1400位妇女随机分为盆腔淋巴结切除组和非盆腔淋巴结切除组，结果显示淋巴切除术没有治疗价值[26]。来自意大利一个比较盆腔淋巴结（30%主动脉旁淋巴结）切除与非盆腔淋巴结切除的540例随机对照研究也显示两组生存率和复发率均无差别[27]。但是这两个研究都受到质疑，因为没有把淋巴结状态作为确定术后是否增加辅助放化疗的指标。
淋巴结切除术主要用于分期和有高危因素的患者[28]。虽然淋巴结切除术本身能否提高生存率还没有得到证实，但是通过手术可以确认淋巴结是否有转移，阳性的病人则可能从辅助治疗中获益。
在一个回顾性研究中，主动脉旁淋巴结切除术可以改善中、高危因素患者的结局[29]。
7 辅助放射治疗
因为大部分内膜癌患者复发的风险较低，术后是否需要辅助放疗应根据病理组织学结果是否存在高危因素来制定。在丹麦进行的一项cohort研究中，低危患者的5年存活率达96%，表明低危病变（I期、无肌层浸润或者浅肌层浸润的G1或G2患者）不需要辅助放疗[30]。挪威的一项研究包括了621例手术后接受阴道近距离照射的患者，尽管辅助外照射可以降低盆腔复发的风险，但却不能提高总体生存率。
三个关于手术后盆腔放疗与单纯手术比较的大样本随机对照研究，PORTEC研究[32]、US
GOG#99研究[33]和UK MRC
ASTEC研究[34]，证实了根据高危因素选择放疗的作用，降低了辅助放疗适应症。这三个研究都报道了外照射放疗（EBRT）能够显著减少阴道和盆腔复发，但却不能改善生存率。外照射放疗会增加远期并发症的风险。PORTEC研究和ASTEC研究中没有切除淋巴结的患者与研究中切除了淋巴结但组织学证实淋巴结阴性的患者的生存率和复发率是相同的。在这几个研究中，所谓的中高危分组以年龄、病理分级、肌层浸润深度为依据，GOG#99研究把淋巴脉管浸润也作为高危因素之一。高危因素少的患者放疗后盆腔复发的几率降低，但并不能提高生存率，因此，在低中危患者不推荐放射治疗。PORTEC-1试验显示多数盆腔复发局限在阴道残端（75%），对于以前未接受过放疗的患者，挽救治疗成功率还是高的[35]。
PORTEC-2研究将427例具有中高危因素的患者随机分为外照射或阴道近距离照射[36]，结果显示阴道近距离照射能很好控制阴道复发（外照射与阴道近距离照射5年内复发率均&2%），副作用更小、生活质量更好。接受阴道近距离照射治疗后患者的生活质量与年龄相匹配的正常人群是一样的[37,38]。阴道近距离照射已经替代外照射放疗成为中高危患者的标准辅助治疗方法。
NSGO/EORTC是一项有影响的研究，比较了外照射联合铂类为基础的辅助化疗与单纯外照射在高危患者（G3级或深肌层浸润或特殊组织类型）中的作用。这个研究结果已与意大利ILADE的研究结果[39]汇总分析并发表了文章。
然而，比较单纯辅助外照射治疗与单纯以铂类为基础的辅助化疗的研究提示两者总体生存率和无复发生存率并无差别[40,41]。NSGO/EPRTC和ILIADE联合分析报道了外照射联合化疗，无进展生存率能提高9%（69%
vs78% 5年；危险比[HR]
0.63），五年总体生存率能提到7%（75%vs82%，危险比：0.69，P=0.07）。
目前正在进行的研究主要集中在比较单纯外照射放疗、单纯化疗和外照射放疗联合化疗在高危患者和晚期患者中的作用(GOG#249，GOG#258，PORTEC-3，Danish/EORTC等试验)。
总之，无论有无切除淋巴结，中高分化、肌层浸润小于50%或者单一高危因素的患者不是术后辅助放疗的指征。有中高危因素的患者（至少具备以下2项：年龄&60岁、深肌层浸润、低分化、浆液性或透明细胞癌、淋巴脉管累及），单纯阴道近距离照射比外照射更具优势，能很好控制阴道复发而不影响患者的生活质量。对有更高危险因素的患者（指有3个或3个以上的危险因素，II期或III期患者），外照射放疗和/或化疗的作用正在研究中。
8 孕激素治疗
过去孕激素治疗得到广泛应用，但是6个包括有3339名妇女的随机试验meta分析显示术后增加孕激素治疗对提高内膜癌患者的生存率没有好处[42]。紧接着又有另一个包括1012名妇女的随机试验也表明增加孕激素治疗对提高生存率没有任何帮助[43]。
临床表现隐匿的II期患者的处理一般与I期相似。
临床上发现有明显宫颈浸润患者可以选择手术治疗，行根治性子宫切除术和双侧盆腔淋巴切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术。术前应做MR扫描以确定局部能否切除及有没有侵犯膀胱。最近资料表明该期手术治疗效果非常好，如果淋巴结阴性，术后增加放疗没有好处[44-47]。术后辅助放疗通常用于淋巴结转移和/或病变接近或累及切缘的患者。
目前没有II期患者术后辅助放疗的随机对照研究，但是一个SEER研究显示广泛全宫或者单纯子宫切除术后增加辅助放疗能提高II期患者的生存率[48,49]。
如果因为肿瘤扩散导致无法手术，可以采用和宫颈癌类似的治疗方法--全盆腔放疗和腔内近距离照射。
大部分III期患者可以选择手术治疗，完整切除所有转移病灶，术后增加盆腔外照射和/或化疗。GOG#122的随机对照试验招募III期、IV期和残留病灶大于2cm的子宫内膜癌患者，比较全盆腔放射治疗与强化辅助化疗（多柔比星和顺铂
共8疗程）的作用。结果显示虽然两种方法的并发症发生率都比较高，但是化疗能提高生存率[22]（42% vs 53%
5年估计生存率）。以铂类为基础的辅助化疗（将来增加了卡铂和紫杉醇）应用越来越多，以降低转移的风险。回顾性研究显示在术后单纯化疗、取消外照射放疗的患者，其盆腔复发率很高[50,51]。目前正在的研究集中在分析外照射放疗、化疗和两者联合的作用（GOG#259；PORTEC-3研究）。
估计累及附件的III期患者必须进行全面的手术分期，手术标本必须由有经验的病理科专家检查，因为可能同时存在原发于卵巢和子宫内膜的肿瘤。根据每一个肿瘤的分期进行个体化处理。
累及阴道或有宫旁浸润、不适合手术的III期患者，最好选择盆腔外照射放疗。放疗结束后，病灶可以切除者可行剖腹探查术。
扩散到腹腔的IV期患者，只有达到无病灶残留的肿瘤细胞减灭术才能获益[52]。可以考虑新辅助化疗，特别是有腹水的患者，其术后并发症相似[53]。正如以上提到的GOG#122试验，手术后可考虑使用以铂类为基础的化疗[22]。
有腹腔外转移证据的患者通常使用以铂类为基础的全身化疗，G1级和/或者雌激素受体阳性则可以采用激素治疗。晚期或者复发病例可以选择联合化疗。多柔比星+紫杉醇+顺铂[54]、卡铂+紫杉醇被证实为最有效的化疗方案，前者毒性比较大。
两个随机试验比较了多柔比星单药与多柔比星联合顺铂的疗效[55,56]。两个试验都证实了联合用药的优越性，提高了无进展生存率和总体生存率，而且毒性反应可控。一个III期随机试验比较了多柔比星+顺铂与多柔比星+顺铂+紫杉醇这两种方案。三药联合的方案能显著提高无进展生存率，但是毒性太大，尽管使用了生长因子，仍出现了与治疗相关的死亡。
多个II期试验研究了卡铂+紫杉醇方案在晚期或复发患者中的作用，结果显示反应率为65-75%，无进展生存率约为14个月[57-59]。尽管一个比较卡铂+紫杉醇和多柔比星+顺铂的GOG
III期试验还未结束，卡铂+紫杉醇的效果似乎比多柔比星+顺铂的效果更好，而且，病人可以很好的耐受卡铂+紫杉醇方案。
对于IV期患者盆腔放疗可以控制局部病灶和/或治疗如阴道流血、局部肿瘤压迫引起的疼痛、淋巴结转移导致的下肢水肿等症状。通过短期的放疗（1-5次）可以获得脑或骨转移的有效挽救治疗。
12 靶向治疗
正当手术、放疗和化疗已经改善了子宫内膜癌的预后时，对肿瘤发生机制的深入研究促使了靶向药物的发展。这类药物以癌细胞生存的分子通路为靶点，包括血管生成、DNA修复和凋亡。肿瘤抑制基因PTEN对维持正常细胞功能意义重大。PTEN突变导致了凋亡的减少，这种现象存在于高达86%的子宫内膜样腺癌中[60]。突变使转录减少从而导致了对磷脂酰肌醇-3激酶（PI3K）抑制的减少，AKt活性的增加和mTOR功能不受控制。绝大多数子宫内膜癌mTOR活性增加[61,62]。雷帕霉素靶蛋白（mTOR）是一种调节细胞生长和凋亡的激酶[63]。替西罗莫司、雷帕霉素和依维莫司是mTOR的抑制剂，都已经作为单独的剂型用于II期试验中。研究发现它们能使44%转移或复发的子宫内膜癌患者病情趋于稳定[64,65]。
任何组织的生长和维持都有赖于新生血管的生成[66,67]。短距离的营养物质扩散对于维持细胞功能是足够的，但是对于体积超过1mm3的肿瘤，必须依赖生成新的血管。肿瘤细胞能产生血管生成因子，这些因子能促进新血管的生成同时诱导支持细胞。这些血管布满和流动着许多促血管生成的蛋白如血管内皮生长因子（VEGF）和血小板衍生的生长因子（PDGF），这些都是包括子宫内膜癌在内的许多实体瘤预后不良的因素[67]。VEGF是最有特征性的血管生成调节因子[68,69]。在缺氧或炎症区域、或原癌基因激活或抑癌基因下调的情况下，VEGF和其他生长因子常常过度表达[70,71]。VEGF的过表达导致了内皮细胞增殖、凋亡减少、内皮细胞开窗增加[70,72]。研究发现VEGF过表达与包括子宫内膜癌在内的大部分妇科恶性肿瘤预后不良相关[73]。抑制血管生成路径的药物如贝伐单抗、酪氨酸激酶抑制剂等的在子宫内膜癌中的作用目前正处于研究阶段。
13.1子宫切除术后诊断的子宫内膜癌
单纯子宫切除术后才诊断为内膜癌的处理相当棘手，尤其是附件未切除者。这种情况最常发生于因为盆腔器官脱垂而行阴式全子宫切除术的病人。应根据与子宫外扩散有关的高危因素如组织分级、肌层浸润深度等推荐术后的进一步治疗方案。G3级病变、深肌层浸润、有淋巴血管区域受累者应再次手术切除附件和完成手术分期，也可以凭经验以盆腔外照射来代替。G1或G2级、浅肌层浸润、无淋巴血管区域受累者一般不需进一步治疗。
不宜手术治疗的患者
过度肥胖和严重心肺疾病通常是子宫内膜癌患者不宜手术的原因。腔内近距离照射可以达到超过70%的治愈率，在有高危预后因素如淋巴结受累的情况下可以结合外照射。分化好、有麻醉禁忌症和不宜放疗者可选用大剂量孕激素治疗。
年轻妇女子宫内膜癌的诊断
生育年龄妇女诊断子宫内膜癌应慎重，因为子宫内膜癌在35岁以下的妇女中不常见，而且该年龄段G1级子宫内膜癌也易与重度子宫内膜不典型增生相混淆。应注意与雌激素相关的疾病如颗粒细胞瘤、多囊卵巢或肥胖的影响。如果非常希望保留生育能力，应用孕激素是合适的。病变可疑者应由有经验的病理科专家做出诊断。确诊为癌者，仍应切除子宫及双附件。若不能肯定癌的诊断，应和患者进行充分的沟通，由患者选择接受手术或保守治疗。虽然文献报道了保留生育功能成功的病例，但也有保留生育功能后出现致命性复发的报道，推荐在完成生育任务后切除子宫和双附件。
癌症患者随访的目的包括为患者提供安慰、早期发现复发疾病和收集数据。一个前瞻性[74]和几个国际性回顾性研究[75-79]提出应该随访。总体来说，约75%的复发有症状，约25%的复发没有症状。但是，不论是无复发生存率还是总体生存率，无症状患者均不高于有临床症状患者。大多数（65%-85%）的复发在初始治疗后3年内被诊断，其中40%为局部复发。常规应用Pap抹片和胸部X-线照射随访的成本效率不高。在非放疗病例，患者可以通过定期随访来发现最早期的阴道复发，放疗后可取得很高的挽救率[80]。
两个系统性回顾[81,82]证实了随访的作用，总结出随访必须实用、针对症状和进行盆腔检查。低危患者可适当减少随访次数。鉴于复发率较低，可以不做阴道细胞学检查，以降低医疗费用[83]。阳性细胞学仅用于诊断有症状的复发患者，对于一般患者，随访时采用肉眼观察已足够[74,84,85]。
根据初始治疗方法的不同，局部复发者可选择手术、放疗或两者联合使用。在决定治疗方案之前必须了解有无远处转移。由于越来越多的人初始治疗采用了单纯手术治疗，放射治疗为阴道和中央型复发提供了一个有效的补救治疗措施。通常需要盆腔外照射结合阴道近距离照射，有影像学定位更理想。大的复发病灶放疗前应评估能否手术切除。GOG正在进行一项评估化疗作用的试验。如果患者原来已接受放射治疗，扩大手术是恰当的。经过选择的合适病例行盆腔脏器清除术的治疗效果与宫颈癌相似。
非局部复发的患者适用孕激素治疗（醋酸甲羟孕酮50-100mg，t.i.d.
或醋酸甲地孕酮80mg，b.i.d或t.i.d.）。孕激素治疗应持续到疾病缓解或稳定后。最大临床治疗效应在首次治疗3个月或以上才出现。对于晚期或无法通过手术治愈或不能接受放疗的患者，推荐以铂类为基础的化疗（顺铂+多柔比星，卡铂+紫杉醇）[22,57]。研究靶向治疗作用的几个试验正在进行中。
16 临床实践建议
(1)&&&&术前获得明确的组织学诊断有助于确定手术方式，区分高危或低危淋巴结转移风险。影像学检查可用于判断肌层浸润深度、宫颈受累和淋巴结是否增大。证据等级C
(2)&&&&对临床I期的子宫内膜癌患者，淋巴结切除术对其总体生存率和无复发生存率无影响。证据等级A。除了临床试验，淋巴结切除只适用于有高危因素病例的分期手术，支持其治疗作用的证据很少，但若发现淋巴结阳性，有助于选择辅助治疗措施。证据等级C
(3)&&&&I期子宫内膜癌患者，无论存在低危、中危或者中高危因素，术后辅助性放疗虽然能减少盆腔复发，但对生存率没有影响。A级证据。具有高危因素患者阴道近距离照射能有效减少阴道复发。证据等级A。淋巴结阳性和晚期患者可以考虑采用外照射放疗以减少盆腔复发。证据等级B
(4)&&&&有高危因素患者在放疗时加辅助化疗可以提高无进展生存率，但未被证明能提高总体生存率。证据等级A
(5)&&&&对于有高危因素的早期患者，应用辅助化疗仅可用于临床试验中。
(6)&&&&III期和腹腔残留病灶直径小于2cm患者，化疗优于全盆腔放疗。证据等级A
(7)&&&&子宫内膜癌的靶向治疗只能在临床试验中使用。
(8)&&&&没有证据支持应用辅助孕激素治疗。证据等级A
(9)&&&&高危和晚期子宫内膜癌患者应尽可能由妇科肿瘤专家来处理，并有多学科专家参与。专家一致意见
子宫内膜癌患者通常年老体弱，选择辅助治疗方案需慎重。专家一致意见
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。