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【必看】异常子宫出血病例点评及诊治经验
异常子宫出血是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期、经期、经量、规律性任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。引起异常子宫出血的潜在原因很多，需要加以鉴别。一、异常子宫出血的模式及病因1异常子宫出血的模式(1)周期改变：频发35天但6个月;不规则，长短不一。(2)经期改变：延长>7天;缩短(3)经量：过多：月经量(MBL)>80ML。过少：月经量(4)不规则：周期、经期、经量都异常。(5)月经间出血：2次正常月经之间有子宫出血，分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2异常子宫出血的原因(1)器质性病因1)全身疾病：血液病、内分泌病、肝病、肾衰透析后、红斑狼疮。2)生殖系统疾病：妊娠并发症、肿瘤、子宫内膜炎、肌腺症、内膜异位症、内膜息肉、生殖道创伤、异物、动静脉瘘或内膜血管瘤。(2)医源性放置避孕环、激素避孕药、性激素、抗凝药、抗纤溶药;功能性病因——功血：未找到器质性疾病，为中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌或子宫内膜局部调控异常。二、功血分类及诊断1无排卵型功血青春期由于雌激素正反馈调节机制尚未建立。如果受到过度劳累、应激等刺激或肥胖、胰岛素抵抗等因素的影响，排卵功能迟迟不能建立，可引起功血;育龄期可因内、外环境刺激(劳累、应激、流产、手术或疾病等)可引起短暂无排卵;也可因肥胖、胰岛素抵抗、高PRL等长期因素引起持续无排卵;绝经过渡期由于卵泡储备及对促性腺激素敏感性降低，或雌激素正反馈反应低，先出现黄体功能不足、不规则排卵，最终排卵停止。2有排卵型功血(1)月经过多指连续数个规则周期MBL多于80ML，周期及经期皆正常，血生殖激素水平也有正常周期性波动。目前公认的发病机制为：①子宫内膜局部生成不同前列腺素(PG)的比例失衡，导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向而引起月经过多;②内膜局部纤溶亢进。(2)月经间出血①围排卵期出血;②经前出血(黄体期出血);③月经期长(卵泡期出血)。可能由于卵泡发育、排卵或黄体功能不同程度的不健全，排卵功能的轻微异常，或内膜局部止血功能缺陷所致。三、功血的诊断功血的诊断需采用排除法。1确定异常子宫出血的模式准确获得病史是准确诊断及处理的前提。2除外器质性疾病包括：非生殖道(泌尿道、直肠肛门)及生殖道其他部位(宫颈、阴道)的出血;全身器质性疾病：血液病、内分泌病;生殖系统疾病：妊娠相关问题，妇科良性疾病，妇科恶性疾病;医源性出血。除病史外，全身体检及盆腔检查、血常规检查、酌情选择凝血功能、血HCG测定、性激素、甲状腺功能、诊断性刮宫或子宫内膜活检病理等皆有帮助。有排卵型功血易与器质性疾病、医源性出血相混淆。有报道月经过多患者中约半数患者有器质性疾病。放置IUD、宫颈炎、衣原体或支原体感染等也可引起月经间出血，临床上应先除外以上情况后才能诊断为有排卵功血。3确定有无排卵及无排卵的病因有排卵型功血与无排卵型功血的病理生理改变及处理有很大的不同，鉴别此两种情况十分必要。病例基本情况：耿×，女，27岁，未婚，无性生活史。15岁初潮，6～7天/30天，量中。日因“阴道间断出血1年，加重17天”入院。患者从一年前开始出现阴道出血，无周期，出血多，较频繁，有血块，无腹痛。6个月前血色素60g/L，一直服用中药治疗。近2个月病情加重，心慌乏力。发病以来无牙龈出血、无晕厥、发热，食欲差，大小便、睡眠尚正常。查体：T 37.5℃，P 118次/分，R 23次/分，BP 85/55mmHg，极度贫血貌。妇科检查：外阴：未婚型，有少许血迹。肛查：宫体前位，增大，如孕6+周大小，活动，无压痛，双附件无异常。辅助检查：血红蛋白31g/L，血小板262×109/L;B超：“子宫前位，7.0cm×6.8cm×5.4cm，左卵巢大小3.0cm×2.0cm，右卵巢未显示”。诊治经过：日：输血，口服雌激素，补血药;日：阴道出血减少，输完血心率100次/分，仍重度贫血貌，拒绝再输血;日：阴道仍有出血，血红蛋白52g/L;日：患者诉阴道有组织脱出。再次肛查：阴道内有一直径6cm大小肿物，质硬，其上可及增大子宫，子宫旁未及明显异常。急诊行经阴道黏膜下子宫肌瘤摘除术。术中见阴道口内直径6cm大小的肌瘤，质地脆，蒂细，位于宫腔内，宫腔深9cm，宫腔镜下见宫腔前壁下段处有瘤蒂，无活动出血，术后2天出院。诊治经验与点评该病例给我们的提示是功血是个排除性诊断，应该首先排除所有其他引起异常子宫出血的问题，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。诊断功血需要强调体格检查的重要性，必要时测量血压、脉搏、身高和体重，检查有无贫血貌。临床医师往往容易忽视妇科检查，但宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤等均可引起月经异常，应该在消毒外阴后行妇科检查，无性生活患者行肛门检查。该患者情况比较特殊，未婚，无性生活，不规则阴道出血1年，超声检查子宫稍大，未发现其他明显异常。该患者是黏膜下子宫肌瘤，脱落在阴道内，肛查不容易触及，容易漏诊，但如果性激素治疗效果不好，需要考虑其他疾病的可能。如果不排除生殖道肿瘤的疾病，无性生活患者必要时也需要阴道检查或者宫腔镜检查。四、功血的规范化处理1无排卵功血总的原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血，血止后应尽可能明确病因行针对性治疗，选择合适方案(最小的有效剂量)控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。(1)止血：诊断性刮宫止血迅速，可行内膜病理检查除外恶性。对病程长的已婚育龄期或绝经过渡期患者必要时使用。但对未婚及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。(2)孕激素内膜脱落法：肌内注射黄体酮20MG/D，3～5天;或醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)(MPA)6～10MG/D，或达芙通20MG/D，10天。效果确实，但停药后有约7天的撤退性出血，只能用于血红蛋白>80G/L的患者。为减少撤退出血量，可配伍丙酸睾酮25MG/D(青春期患者)或50MG/D(绝经过渡期患者)，总量应低于300MG。在撤退出血量多时，给一般止血剂，必要时输血。雌激素内膜修复法：只适用于青春期未婚患者血红蛋白内膜萎缩法：适用于①育龄期或绝经过渡期患者血红蛋白②血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为口服高效合成孕激素：左炔诺孕酮1.5～3MG/D，炔诺酮(妇康)5～10MG/D，安宫黄体酮10MG/D等，连续22天。口服避孕药：适用于任何年龄、贫血严重患者，2～3片/天×7天，逐步减量至维持。药物有妈富隆(去氧孕烯炔雌醇片)、达英-35(炔雌醇环丙孕酮片)、优思明(屈螺酮炔雌醇片)等。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化继而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持，同时积极纠正贫血，停药后亦有撤退出血。血液病患者则应视血液病的病情需要,决定是否停药或持续用药。③其他：棉酚、米非司酮等。一般止血药物有辅助作用。常用的有：①抗纤溶药物：氨甲环酸;②促进凝血药物：维生素K4;③增强毛细血管抗力：维生素C、卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)等。(3)诱导排卵或控制月经周期：对要求生育的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物。对要求避孕的育龄期和青春期患者可服各种短效避孕药。对无性生活的青春期患者、绝经过渡期患者可在周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落。对体内雌激素水平低者应用雌、孕激素周期序贯治疗。无排卵功血不是经宫颈子宫内膜切除术的适应证，因为它未纠正无排卵的原因及病理生理变化，不可能、也不应该切除全部子宫内膜的功能层、基底层，因此术后仍然有不规则出血、内膜增生甚至腺癌，仍然要用药物治疗，同时价格远较药物治疗高，患者也有一定痛苦。2月经过多(1)药物治疗：对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可选用抗纤溶药或抗PG合成药：氨甲环酸1.0G，2～3次/天。于月经第一天起服用5天。随机双盲对照研究结果显示：氨甲环酸可减少月经量54%。不良反应可有轻度恶心、头晕、头痛等。对有避孕要求的患者，可选用内膜萎缩治疗：周期第5～25天口服强效孕激素，或避孕药可减少30%～50%失血量。左炔诺孕酮宫内释放系统( LNG-IUS，曼月乐)，每24小时宫腔释放LNG 20ΜG，有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，月经减少，20%～30%出现闭经;对全身的副作用少，停用1个月后作用消失。但初用6个月内可能发生突破出血。(2)手术治疗：药物治疗无效、持久不愈、年长、无生育要求的患者，可手术切除子宫或经宫颈子宫内膜切除(TCRE)术。TCRE适用于不宜或不愿切除子宫且无生育要求的有排卵型月经多的患者。子宫动脉栓塞术可由于子宫动静脉瘘所引起的月经量多。3月经间出血(1)围排卵期出血：①一般仅给对症止血治疗;②排卵期小剂量雌激素;③要生育者给予克罗米芬;④无生育要求者口服避孕药。(2)经前出血：可在出血前补充孕激素，也可在早卵泡期用克罗米芬改善卵泡发育及随后的黄体功能;(3)经期延长：①在前一周期的黄体期用孕激素;②卵泡期给小剂量雌激素帮助内膜修复;③有生育要求的用克罗米芬促卵泡正常发育。五、治疗效果的判定及预后功血患者虽然在用激素治疗时周期都正常，但只要病因未纠正，停药后不久可能复发，完全治愈者较少。青春期无排卵功血患者病程长者可能合并PCOS。育龄期患者用促排卵药后半数可妊娠生育，但产后多数患者仍为无排卵，月经时而不规则或持续不规则。个别可发生内膜非典型增生或腺癌。即使月经恢复正常的患者亦易受某些刺激的影响而复发。绝经过渡期患者病程可长可短，以绝经而告终。有排卵型功血患者病情有自然波动，除外器质性疾病后可间断治疗及观察。文章来源：互联网，如有如有侵权请及时联系
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为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为：
（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；
（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。
【指南全文请见“阅读原文”】
以下内容节选自指南，"出血相关治疗及处理"部分请查看指南全文。
一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统
正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围
月经的临床评价指标
周期规律性（近1年的周期之间的变化）
不规律月经
≥6个月无月经
经期出血量
废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。
保留的术语：（1）经间期出血；（2）不规则子宫出血；（3）突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。
提出的新术语：（1）慢性AUB：指近6
个月内至少出现3
次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。
（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。
FIGO 的AUB
病因新分类系统―PALMCOEIN系统：既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9
个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。
PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比较：既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN 系统中的P、A、L、M、C 以及部分E、N；但PALM-COEIN系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。
二、AUB病因诊断流程
确定月经失调(AUB)的出血模式：流程见图1。
月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图2。
月经过少：是AUB
种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见图3。
月经稀发：诊治流程见图4。
IMB：IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。
三、AUB9类病因的临床表现
AUB-P：子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。
AUB-A：子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。
AUB-L：根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。
AUB- M：子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。
AUB-C：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。
AUB-O：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。
AUB-E：当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。
AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。
AUB-N：AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类（AUB-N）”。
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要与相鉴别：凡由调节生殖系的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，均称为功能失调性子宫出血(简称)，是一种常见的妇科疾病，多见于青春期和更年期。西医按卵巢功能紊乱程度不同分为有排卵功血(黄体功能障碍)和无排卵功能(卵泡期功能障碍)。
异常子宫出血原因复杂，依靠诊断性刮宫、B超及输卵管碘油造影漏诊率较高，宫腔镜检查全面、快速、准确、安全。
以往对围期异常子宫出血患者多用B超和诊断性刮宫，目前诊断性刮宫仍不失为确诊子宫内膜病变的主要手段，但漏诊率偏高，对于微小的及直径小于1.0cm的粘膜下肌瘤，B超声像图上有时仅显示回声增厚，增强，缺乏特异性，往往漏诊。本资料显示形态学特征较明显的病变如子宫粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤、子宫内膜息肉和宫腔胚物残留，与病理诊断的符合率几乎达100%。
宫腔镜检查是诊断异常子宫出血类型的金标准。同时在确诊率及准确性较高的基础上，宫腔镜检查经济、安全、适用于门诊患者，操作简单、快捷，患者无须非凡预备。在异常子宫出血方面，完全替代了以往B超联合诊断性刮宫的传统方法。在明确宫腔内病变以后，有的放矢地对因治疗，减少不明原因子宫出血导致的子宫切除。
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