医院过失诊疗致患者死亡，患方获赔62万余元
日，患者某乙因主诉“发现肺癌多发转移51个月，肢体无力加重1个月”至被告某医院住院治疗，3月27日，被告为患者行“腰大池腹腔分流术+Ommaya囊植入术”4月28日，患者家属要求出院，转往外院进行治疗。同日，患者至甲医院住院，后于5月1日临床死亡。
日，患者某乙因脑积水、肢体无力加重一个月入住被告某医院。入院后进行了相关检查，于日行“腰大池腹腔分流术+Ommaya囊植入术”，术后第8天拆线时出现手术部位感染、腹部包块及腹膜炎体征等；于日即术后第9日行第一次鞘内化疗，于日行第二次鞘内化疗，化疗后患者的感染、炎症表现进一步加重，并出现了血常规三系减少等情况，病情迅速恶化，在ICU抢救11天后，医院表示已无其他治疗方法，并拒绝请专家会诊。患者无奈于日转入甲医院继续治疗，患者某乙仍于日凌晨5时不幸死亡。经尸检确定某乙的死亡原因是“晚期肺癌患者，在肺癌脑转移基础上出现肺部感染同时伴骨髓抑制，引起败血症，最终因感染中毒性休克而死亡”。原告认为，被告在对患者的诊疗过程中，存在违反法律、法规、诊疗规范的过错，没有尽到必要的注意义务，没有规范使用化疗药物，最终导致患者因感染性重度休克死亡的严重后果，故诉至法院要求赔偿。原告某甲向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告1.医疗费元；2.住院伙食补助费3600元；3.营养费3600元；4.交通费8990.5元；5.住宿费299元；6.死亡赔偿金801850元；7.丧葬费46236元；8.精神损害抚慰金200000元；9.尸检费20000元。
我院诊疗行为没有过错，不同意承担责任。因本案涉及案外人用药不当的问题，且患者离开我院时尚未死亡，故原告要求被告承担责任无依据。
1.日，被鉴定人某乙主因“发现肺癌多发转移51个月，肢体无力加重1个月”入住某医院。入院后结合相关检查初步诊断为转移性左肺腺癌，脑转移癌（颞顶，右）等，结合日MRI检查提示增强后侧颞叶及顶叶异常强化改变，考虑转移瘤，脑室扩大伴室旁水肿；日脑脊液涂片中可见肿瘤细胞。医方于日全麻下行“腰大池腹腔分流术+Ommaya囊植入术”，手术无明显禁忌症，术前医患双方签字确认了“手术前知情谈话及签字书“，医方尽到了必要告知义务。
2.通阅现有医疗材料，被鉴定人术后于日行超声检查提示切口末端皮下包块-性质待定。但医方并未确诊包块性质，腹部切口感染不除外。日医方诊断为腹膜炎，感染为腹腔分流术的并发症，医方予抗炎对症治疗，术前知情谈话已告知术后可能出现感染。
3.日，医方为被鉴定人行化疗泵治疗，分别注射甲氨蝶呤12mg，地塞米松5mg，阿糖胞苷36mg。甲氨蝶呤不良反应为骨髓抑制，骨髓抑制主要引起白细胞和血小板减少，医方在4月9日行鞘内注射告知时未明确告知甲氨蝶呤可能引起骨髓抑制。被鉴定人于4月12日出现发热症状，体温最高37.8°C，血常规检验示白细胞、血小板计数减低，提示骨髓抑制。针对该患者，感染、药物等均可能引起骨髓抑制，后经尸体解剖检验证实被鉴定人存在骨髓抑制，因此，被鉴定人出现骨髓抑制不除外为甲氨蝶呤所致。
4.被鉴定人某乙于日经尸体解剖结论为晚期肺癌患者，在肺癌脑转移基础上出现肺部感染同时伴骨髓抑制，引起败血症，最终因感染中毒休克而死亡。通阅现有鉴定材料，被鉴定人死亡原因符合尸检结论。
综上，某医院对被鉴定人某乙诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人损害后果间存在因果关系，起次要作用。鉴定费18000元由原告垫付。原告对鉴定意见不予认可，并申请鉴定人出庭质询。某司法鉴定中心于日派鉴定人出庭接受质询。主要答复意见如下：
1.现有医疗规范没有明确指出Ommaya囊植入术有禁忌症，植入是为了下一步化疗做准备；
2.根据谈话及告知书，院方已经尽到了提前告知义务，而且根据患者的病情，不能用保守治疗，非手术治疗方案并不是替代性方案；
3.医方对患者腹部包块发现的最早时间在病程记录中是日，在护理记录中是日；
4.患者发生腹膜炎的原因是医方未及时查找原因，未及时确定包块性质；
5.医方的两次化疗均不规范，尤其是患者在第二次化疗之前出现体温升高，但医方未就甲氨蝶呤的不良反应向患者告知，属于过失；
6.医方使用甲氨蝶呤的剂量不属于大剂量范围；
7.根据尸检鉴定意见，患者为晚期肺癌，存在脑转移并且有肺部感染，医方存在一项过错，故认定为次要责任。
原告对鉴定意见不认可，后委托某司法鉴定中心对某医院对患者某乙的诊疗行为是否存在过错，过错与患者某乙的死亡后果之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定，对患者腹部包块出现的时间，应以不利于医方的情形进行鉴定。日，某司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为通阅现有医疗材料，结合人民法院确定的新发现的事实情况，医方发现被鉴定人腹部包块的时间为日，并且被鉴定人术后于日行超声检查提示切口末端下包块-性质待定。但医方均未确诊包块性质，腹部切口感染不除外。日医方诊断为腹膜炎，感染为腹腔分流术的并发症，医方予抗炎对症治疗，术前知情谈话已告知术后可能出现感染。医方于日发现被鉴定人腹部存在包块，而未寻找原因，也未明确包块性质，不除外存在感染可能，医方仍在日为被鉴定人行化疗泵治疗，分别注射甲氨蝶呤12mg，地塞米松5mg，阿糖胞苷36mg，存在过失。
综上，某医院对被鉴定人某乙诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人死亡后果间存在因果关系，起同等作用.
本院认为，公民的人身权受法律保护。根据法律的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，被告某医院在对患者某乙的诊疗过程中存在医疗过错，某乙的死亡与被告的医疗行为存在因果关系，鉴定人建议某医院承担同等责任。原告认为鉴定意见结论有误，证据不足，本院不予支持。被告申请重新鉴定的理由不符合相关规定，本院亦不予准许。因被告未在本院指定的期限内申请鉴定人出庭，故本院对其补充提交的申请不予准许。综上，本院根据实际案情确定被告某医院承担50%的赔偿责任，对原告因此受到的损失，被告在责任范围内承担赔偿责任。
关于患者所要求的赔偿条目和具体观点如下：
1.医疗费：经本院计算，原告经报销后的支出费用为元，本院对该部分费用予以支持；
2.住院伙食补助费：原告主张3600元数额合理，本院予以支持；
3.营养费：原告主张的标准过高，本院依住院期间每日50元为标准，计算为1800元；
4.交通费：原告提交的火车票均非患者本人使用，与本案无关，本院考虑患者来京治疗等情形酌定为600元；
5.住宿费：因该项费用不是患者本人支出，本院不予支持；
6.死亡赔偿金和丧葬费：原告主张数额合理，本院予以支持；
7.精神损害抚慰金：患者某乙在治疗后死亡，被告对此存在过错应予赔偿，本院结合被告的过错程度及患者家属实际所遭受到的精神痛苦等因素酌情确定数额为50000元；
8.尸检费：原告提交了票据，本院予以支持。
综上所述，本院判决如下：
一、被告某医院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告医疗费元、住院伙食补助费1800元、营养费900元、交通费300元、死亡赔偿金400925元、丧葬费23118元、尸检费20000元、精神损害抚慰金50000元，合计元；
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费9442.87元、鉴定费18000元、鉴定人出庭费4000元，由被告某医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
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化疗后肺部阴影
状态：就诊前
您好，可上传您的胸部CT，血常规等检查结果如何？需排除病原体感染所致。不能排除甲氨蝶呤所致的肺间质性病变，建议停用甲氨蝶呤，并定期复查胸部CT观察，不要有过大的心理压力，病灶有明显吸收表示病情在好转。注意多休息，避免感冒，祝好！
状态：就诊前
医生，谢谢您，片子上传了，第一张是第一次的第二张是两个月后的，我没有用任何治疗肺部的药物，要是甲氨蝶呤引起的间质性肺炎能好吗？我现在一点症状都没有的
状态：就诊前
医生，上面两张是第二次的，这次传的是第一次的，不好意思，刚刚传错了
状态：就诊前
医生，我找了三家医院的医生，看了我的片子都说不是间质性肺炎，这样是不是我得间质性肺炎的几率就小了呢
您好，CT片不是很清晰。甲氨蝶呤有导致的肺间质性病变的可能，若三位医生都排除了间质性肺炎，可不必过于担心。若无上呼吸道症状，建议定期复查血常规、肺CT等相关检查，观察病灶的吸收情况。祝好！
状态：就诊前
谢谢医生，好人一生平安
状态：就诊前
医生，我定时复查ct多长时间一次呢，三个月可以么？
您好！可以3个月再复查一次，祝好！
疾病名称：疑似化疗引起肺部感染&&
病情描述：医生您好，我是恶性葡萄胎化疗，用了四个疗程甲氨碟玲后ct显示双肺有斑片状模糊阴影，后来因为甲氨效果不好就改更生霉素，用更生霉素的时候每个疗程最后两天会咳嗽，停药就慢慢好了，两个月后化...
疾病名称：83岁，疑似卵巢癌&&
希望得到的帮助：麻烦医生：
（1）食管裂孔疝应该看哪个科？
（2）肺部感染，但是血常规正常，可能是什...
病情描述：疑似卵巢癌准备手术，但心肺功能不好，说是有肺部感染，手术无法进行。目前情况：（1）近半年一直咳嗽，气喘，痰多。用了消炎化痰药物，按照哮喘、支气管炎治疗，但效果不明显；（2）胃反酸，一...
疾病名称：疑似结核&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
我是09年查出患有强直性脊柱炎，在长海医院治疗了至现在，一直药不断。期间偶有咳嗽，但是主治医生认为是脊柱炎引起的肺部反映，属于正常现象，...
疾病名称：疑似肺部感染&&
希望得到的帮助：如何控制病情，为何外科没有对肺部进行治疗
病情描述：长期有咳嗽习惯，2016年肺炎入院治疗过
今天和主治医生交流后，他说不是肺部感染，可能是气候干燥的原因，再液一两天液就可以出院了。但是胸片提示双下肺感染可能啊，而且咳嗽症状严重、痰很多...
疾病名称：乳腺癌&&
希望得到的帮助：想知道是否是正常反应，以及如何应对
病情描述：第五次化疗后的第三天开始，腹胀，便秘和呼吸困难。
疾病名称：胆管结石 肺部感染&&
希望得到的帮助：想做取石手术，肺部感染是否影响？
病情描述：女,55岁。活动时胸闷气短
持续性背痛 现在查出肺部感染 肺部病理穿刺报告见图，胆管结石 PET-CT疑似胆管细胞癌，目前未穿刺病理。
疾病名称：肺鳞癌/白细胞高/36至38.5度20天&&白细胞增高，肺部肿物&&
希望得到的帮助：我不知道引起发烧的原因到底是什么？继续抗感染输头孢是不是必须的？是不是血液疾病呢...
病情描述：我爸爸于8月15日发现白细胞高至8万，疑似MDS，随后查了多组基因和染色体，无突变无异常。10月中旬诊断为肺部鳞癌，10月31日接受了卡铂600mg+紫杉醇270mg的化疗。由于血小板下降至35，于11月16日...
疾病名称：食道癌&&
07年12月份做完手术，08年整年的情况很好，09年年初声音嘶哑，接受20次放疗，1个疗程化疗，化疗结束后40天，每天都发烧，经检查手术接口处有漏，现在情况是不是很糟糕呀。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张伟大夫的信息
擅长治疗间质性肺炎、肺纤维化、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、慢性支气管炎、肺动脉高压、支...
张伟，男，知名专家、二级教授、博士、博士生导师。现任山东中医药大学附属医院肺病科主任；山东中医药大学...
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我爸爸是M3急性早幼白血病 这几天化疗刚刚结束 来医院11天收藏
我爸爸是M3急性早幼白血病 这几天化疗刚刚结束 来医院11天 医生说危险期20天 前几天肺部感染很重，血小板也只有11 今天医生说肺部感染有好转 血小板涨到56，这几天我总是感觉他很疲倦 昏昏沉沉的 血压有时候也高 求大神指教 这些天吃些什么好 ??
我诱导时精神也不太好，不过肺部感染一定要控制，M3诱导危险就怕感染
嗯 我刚生病的时候也这样 每天除了吃饭就是睡觉 感觉永远睡不够一样m3很幸运啦
愿你父亲早些好起来。
好的抗生素要用，看着是费钱，实际是省钱。及早控制感染。
控制住感染就没事了，很幸运了，我老公也是m3，现在是第三次化疗，没事的，积极配合治疗就OK
吃点玉米，胡萝卜之类的吧，除了饮食注意还要积极治疗的，费用也可能不低，你可以注册轻松筹会员，这个平台专门为了帮助有困难的人。
我10年得这病，现在快8年了，很坚挺
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富宁儿童医院规范服务手册
第一部分 医务人员规范服务守则（试行） 第一章 道德守则 l、牢记全心全意为人民服务宗旨，努力实践“三个代表”重要思想， 树立正确的人生观、价值观和世界观，热爱中国共产党，热爱祖国，热爱 人民，热爱医疗卫生事业。? 2、崇尚科学，开拓进取，团结合作，勇于奉献，自觉承担为人民健 康服务的社会义务和责任。 3、遵守诊疗技术操作规范，合理检查，合理用药，科学施治。? 4、恪守职业道德，一视同仁，全心全意为患者服务。? 5、文明行医，不以职业牟利，不向患者索要馈赠，不开搭车药、搭 车检查，拒收“红包&，自觉抵制各种商业贿赂行为。? 6、注重医患沟通，保护患者知情权和隐私权，关心、爱护、理解、 尊重患者。? 7、遵纪守法，遵守执业范围和类别，客观、真实、及时书写医疗文 书，依法出具有关医学证明，依法开展诊疗活动。? 8、勤奋学习，钻研业务，不断提高专业技术水平和服务水平。? 9、履行职责，随时接受应对突发事件医疗救治的指令和任务。? 10、履行社会义务，积极参与社会公益活动，宣传和普及卫生保健知 识。 第二章 行为守则 1、在医疗场所或诊疗活动中应着工作装，佩戴胸卡(标明姓名、科室、 职务或职称等)。? 2、仪表端庄，衣帽整洁。男医务人员不留胡须、长发和戴墨镜，不 穿背心、短裤、拖鞋、睡衣（裤） ；女医务人员不浓妆艳抹，不留长指甲 及涂染指甲，不佩戴首饰，长发过肩应盘起，着装忌薄、露、透。?13、提倡讲普通话，语言温和、清晰、亲切、通俗，使用尊称。如： 同志、老同志、先生、女士、小姐、老师、师傅、大爷、大妈、小朋友等。 4、使用文明用语。如：您好，对不起，不客气，谢谢，请进，请讲， 请稍候，请坐，再见，您需要帮助吗?请问您哪儿不舒服?请配合一下，谢 谢合作，祝您早日康复，您走好，请多提宝贵意见等。? 做到“六不讲” ：不讲生硬唐突语；不讲讽刺挖苦语；不讲损害患者 人格谙；不讲伤害患者自尊语；不讲庸俗口头语；不讲欺骗糊弄语。? 禁用：不知道、不清楚、不是我负责、不行、我不管这事儿、我没办 法等语言。? 5、工作期间不进行非医疗性活动，不大声喧哗、聚集聊天，不在医 疗场所及公共场所吸烟。禁止酒后从事医疗活动。? 6、诊查患者时态度和蔼、神态自然，亲切耐心，举止优雅。? 7、诊疗行为体现人文关怀，注意保护患者隐私，检查前、后规范洗 手，冬天要先暖手后检查。? 8、严格落实医疗质量、医疗安全和医疗护理核心制度。? 9、客观、真实、准确、及时、完整书写医疗文书，不得涂改、伪造、 隐匿、销毁医疗文书及有关资料。? 10、进行实验性临床医疗，需经医院批准并征得患者或家属同意，并 签署知情同意书。? 11、在医疗活动中发生医疗争议时，医务人员须立即向所在科室负责 人报告，同时依法按程序处理，并向患者耐心解释说明，防止矛盾激化。 12、严格执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办 、 法》 。医疗废物须分类弃置，废弃的针头、刀片等锐器弃置于专用利器盒 内，敷料、棉球、棉签等弃置于内衬黄色塑料袋的密闭容器内；患感染性 疾病患者使用后的敷料、棉球等弃置于双层黄色塑料袋内并缚于警示标 识。 第三章 一、医师规范服务守则 (一)门诊医师2执业守则1、执行一人一诊制度(一位医师一次诊疗一位患者)，旁边可有一位 家属陪伴。? 2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。? 3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。检查 完毕帮助患者整理好衣服、下床。? 4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或 家属陪伴。? 5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预 防指导。? 6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。? 7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合 患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。? 8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知药物 用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。 9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如患者 需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。? 10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度 (经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外)，避免不合理的重复 检查。? 11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并 征得患者或家属的同意。 (二)急诊医师 ? 1、认真执行首诊负责制。? 2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医 师介绍病情、出诊后处理和目前病情。? 3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、实施救 治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。? 5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人 员陪同。? 6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。?37、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部 门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。? 8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化， 及时书写急诊观察病历， 随时记录病情变化和处理经过， 认真做好交接班。 9、患者需住院治疗，在病情许可时，医护人员护送转入相关科室住 院治疗。 (三)病区医师 ? l、患者人院后 30 分钟内有医师接诊，急症患者须立即接诊。? 2、向患者介绍本人的姓名、职称和对患者住院期间应履行的职责， 同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师(或值班医师)并告知住院期 间的注意事项，如有不适或需要帮助及时呼叫值班人员。? 3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要性，取 得患者或家属配合。? 4、认真进行各项体格检查，针对性进行专科检查。? 5、患者入院后 8 小时内完成首次病程记录，病危患者于人院后 2 小 时完成首次病程记录。? 6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、下 一步治疗计划，以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患者及家属 对诊治过程及住院后的各种意见和建议，尊重患者及家属的选择权。? 7、患者人院后 24 小时内完成人院记录。? 8、危重患者每日至少书写 1 次病程记录，病情发生变化及时记录。 9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。? 10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快 速、准确、无误。? 11、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后 6 小时内据实补 记，并加以说明。? 12、诊断明确需要手术治疗时，认真进行术前讨论，严格按照手术分 级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家属同意并签名后方 可手术。?413、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对措施， 避免或减少并发症发生。14、手术结束后及时完成术后记录，手术记录于 术后 24 小时内完成。手术后三日内，每日书写病程记录 1 次。? 15、经治医师给患者实行输血治疗前，要向患者或其家属告之输血的 目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方 共同签署输血治疗同意书。? 16、 需要转科治疗的患者， 经转入科室会诊同意后方可办理转科手续， 转出、转入记录分别由转出、转入科室书写，转入记录在患者转入后 24 小时内完成。? 17、住院期间每住满 30 天需书写一次阶段小结。? 18、 如患者死亡， 在死亡后一周内完成死亡病例讨论并书写讨论记录。 19、患者出院时，须详细交待注意事项，包括确定的诊断、治疗的效 果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。 (四)感染性疾病科医师 1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定，认真执行临床技 术操作规范、常规以及有关工作制度。? 2、为就诊的呼吸道发热患者提供口罩。及时筛查传染病患者，正确 诊疗和转诊传染病患者. 3、每诊疗一位患者和接触传染物品后，严格按照手卫生规范及时进 行手的清洗消毒，必要时戴手套。? 4、了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要 求。认真填写传染病报告卡，按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。 5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士 做好消毒隔离工作。? 6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。 (五)医师查房和会诊 1、 严格落实三级医师查房制度， 患者人院后 48 小时内主治医师查房， 72 小时内主任医师(副主任医师)或科主任查房。? 2、住院患者每日查房一次，每三天有上级医师查房，每周有主任医 师(副主任医师)或科主任查房。 ?53、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情变化 及转归、下一步治疗方案、特殊注意事项。? 4、诊断明确时告知患者或家属(包括疾病的预后和风险)，有不宜向 患者告知的情况，须向家属讲明。病危抢救患者，须及时向患者家属告知。 5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时，经治医师须邀 请相关科室或专业的医师会诊。? 6、会诊医师在接到会诊请求后 24 小时内诊察患者，书写会诊意见； 经治医师根据会诊意见调整诊治方案，必要时可请求转科诊治。? 7、一周内未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时，由经治医师提 出，副主任医师、主任医师或科主任安排主持科内或院内疑难病例讨论， 亦可邀请上级医院的医师进行指导。? 8、进行疑难病例讨论后 24 小时内书写讨论记录，并在下次病例讨论 时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。 (六)医师诊疗操作 1、进行穿刺或有创操作前对患者或家属进行风险告知(包括穿刺或操 作的必要性以及并发症，患者身体状况对穿刺或操作的影响)，充分取得 理解和同意，医患双方在知情同意书上签名确认后方可进行操作。? 2、穿刺或操作前，告知患者或家属相关注意事项，防范可能出现的 并发症。? 3、按规范要求进行穿刺或有创操作，注意穿刺或操作过程中的病情 变化并及时处置，必要时终止穿刺或操作。? 4、穿刺或操作后告知患者或家属相关注意事项，进行必要的监测和访 视。? 5、详细、完整地做好诊疗操作记录(包括穿刺操作步骤、重要数据和穿 刺或操作期间出现的特殊情况)。 (七)麻醉医师 l、负责手术患者的麻醉和全院急救及治疗性气管内插管工作。? 2、对手术患者进行术前会诊。会诊时向患者或家属介绍本人的身份。 ? 3、询问病史，对患者进行必要的查体及辅助检查。凡需补充进行的6特殊检查， ：需向患者及家属讲明原因和必要性。? 4、告知患者或其委托人麻醉存在的风险，签署麻醉协议书。? 5、合理选择麻醉方式，尊重患者及家属的选择权。? 6、制定麻醉方案，针对可能发生的各种并发症有积极有效的应对措 施。? 7、根据患者病情，合理选择术前用药，并开具医嘱。 记录上。? 9、凡危重患者，要与手术医生沟通，制定合理的手术和麻醉方案。 10、术中坚守工作岗位，仔细观察病情，维护患者生命。术中根据患 者病情，随时调整麻醉方案及各类药物的应用。? 11、术中患者病情发生突然变化，要与手术医生及时沟通，协商处理 方案。? 12、认真、详实、规范书写麻醉记录单。? 13、术毕，与手术医生、护士一起护送患者回病房，做好床旁交班工 作，并向家属交待注意事项。? 14、术后三日内对患者进行随访，异常情况应记录在麻醉记录单上， 并根据情况予以处理。? 15、严格按照院内会诊制度完成院内会诊工作。 16、手术室外的技术操作(颈内静脉置管、治疗性气管内插管等)，要 履行告知义务并签署协议书。 二、护士规范服务守则 (一)门诊导医护士 l、提供积极主动服务，正确引导患者就医。? 2、主动巡视门诊大厅，及时引导、协助患者挂号、候诊、检查、取 药等。? 3、主动维持门诊大厅秩序，做好健康教育及卫生知识宣教工作。? 4、遇到急症患者，立即协助送往急诊科就诊。 5、主动扶助老、弱、残患者进入诊室，陪同检查，对行走困难者， 提供轮椅服务。7?8、及时完成院内会诊工作。对特殊病例，需将会诊意见书写于病程(二)门诊分诊护士 1、详细询问患者就医目的，主动介绍坐诊医师情况，适当分诊，合 理安排患者候诊。? 2、巡视候诊患者情况，对急症患者立即安排就诊。? 3、维持候诊秩序，主动接受咨询，解决患者疑难。? 4、为患者进行必要的卫生知识宣教。 (三)门诊治疗室、换药室、注射室护士? 门诊治疗室、换药室、注射室护士? l、热情接待来诊患者，认真核对医嘱、患者姓名、治疗用药、换药 部位等。? 2、清洁、无菌物品分柜放置；无菌器具、物品由消毒供应中心(室) 统一供应，按灭菌日期依次放入专柜。? 3、接触皮肤、黏膜的医疗器械、物品必须消毒；进入人体无菌组织 或器官的医疗器械和物品必须一人一用一灭菌。? 4、严格执行无菌操作原则，认真执行三查七对，操作前、后实施卫 生洗手，戴好工作帽、口罩。? 5、熟悉有关药物的作用、使用方法、注意事项，正确为患者换药或 治疗。? 6、抽出的药液、开启的静脉输注用无菌液体须注明时间，超出 2 小 时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。? 7、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。置 于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)标注开启时间，一经打开使用时 间最长不超过 24 小时。? 8、合理安排患者换药，一般伤口和感染性伤口须分区域进行。感染 性伤口的换药车、换药床、换药椅、腿支架固定使用；每一位患者换药后 需实施相应的消毒处理。? 9、使用后的换药器械在流动水下冲洗干净(污水处理系统须达到环保 要求)，由消毒供应中心统一回收处理；为感染性伤口患者换药的器械应 单独放置并粘贴警示标识，及时通知消毒供应中心(室)回收处理。? 10、保持室内干净、整洁，空气清新。清洁用具固定使用。每班次工 作结束后，在进行清洁卫生的基础上，采用动态循环风空气消毒机或紫外8线灯进行房间空气消毒。? 11、若患者发生的医院感染怀疑与室内的空气有关时，要进行空气含 菌量监测，细菌总数须≤500／m ? 3，不得检出致病菌。监测结果不符合 要求的，追溯原因，及时整改。[HJ5mm]? (四)病区护士 1、热情接待住院患者，主动进行自我介绍。? 2、认真核对患者住院证，确认患者姓名、性别、年龄、住院号及诊 断。? 3、及时为患者安排床位，护送患者人病房，主动介绍科主任、护士 长、责任护士及医院的有关制度、住院环境、同室病友。适时进行健康宣 教。? 4、认真填写病区一览表、床位卡，做好人院登记。? 5、责任护士及时询问病情，进行人院护理评估，完成本班人院护理 记录的书写。? 6、正确执行医嘱，协助医师进行医学诊查、治疗；发现医嘱违反法 律、法规、规章或诊疗技术规范规定的，及时向医师提出，必要时向其所 在的科室负责人或医疗卫生机构负责医疗服务管 理的人员报告。? 7、根据诊断和治疗方案向患者提供医学照顾、心理支持以及与健康 相关的指导、咨询，进行临床观察，采取护理措施，帮助患者康复。在执 业活动中，发现患者病情危急，须立即通知医师；紧急情况下为抢救垂危 患者生命，可先实施必要的紧急救护。 8、在护理工作中严格执行各项护理技术操作规范及无菌技术操作原 则，认真、准确执行医嘱及查对制度，坚持每班查对，每天总查对、每周 大查对，并进行登记。? 9、护理技术操作前详细了解患者的既往史、药物过敏史，向患者告 知操作的目的、方法、用药及操作过程、所需时间等。备好必要的抢救物 品、药品。? 10、对手术患者，术前做好解释安慰工作，告诉患者术后注意事项， 消除患者的恐惧和顾虑。?911、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私，对患者的个人资料保 密。? 12、与患者建立良好的护患关系，为患者提供舒适、安全的护理服务。 13、尊重患者家属，主动征求意见，及时改进护理工作。? 14、保持病房安静、整洁、空气清新，合理安排工作时间，不大声喧 哗。患者睡眠时，在不影响疗效的情况下，有些治疗可待患者醒后施行。 15、主动探索解决护理工作中出现的问题，积极参与护理科学研究。 三、医技人员规范服务守则 (一)药剂岗位? 药剂岗位? 1、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、 发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。二级以上医院由主管中 药师以上专业技术人员负责中药饮片处方调剂后的复核工作。高年资药师 在用药咨询台为患者提供咨询服务，并做好咨询记录。? 2、严格执行《处方管理办法》 ，认真审核处方并确认处方合法性、处 方规格的正确性以及处方书写的完整性。经确认上述内容符合要求，并审 核医师所开处方的签名或专用签章与留样一致时，方可调配处方并发药。 3、处方经审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确 认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或者用药错误，拒绝调剂，及 时告知处方医师，并予以记录，按照有关规定报告。? 4、按处方准确调配药品，做到“四查十对”(查处方，对科别、姓名、 年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、 用法、用量；查用药合理性，对临床诊断)，调配时禁止用手直接接触药 品。? 5、热情接待患者，核对处方与患者姓名以及药品种类、数量及费用 清单。? 6、正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用 量，并按照药品说明书或处方用法，向患者进行用药交代与指导，包括每 种药品的用法、用量、注意事项等。? 7、药师完成处方调剂后，在处方上签名或者加盖专用签章。对麻醉10药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。? 8、处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况 单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签名。? 9、认真执行处方点评制度，点评医师处方并填写处方评价表。? 10、妥善保存处方。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年， 医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和第一 类精神药品处方保存期限为 3 年。处方保存期满后，报医疗机构主要负责 人批准、登记备案，方可销毁。? 1l、按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记， 登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为 3 年。? 12、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，发药时告 知患者保存空安瓿或已使用贴剂。再次调配时，将患者原批号的空安瓿或 用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。 (二)检验岗位? 检验岗位 1、认真执行《全国临床检验操作规程》 ，按照卫生行政部门规定的临 床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。? 2、认真查对检验项目是否填写清楚、齐全，检验单须有医师签名。 3、抽血或收取标本时须认真核对患者姓名，避免发生错误。? 4、接收标本时，检查标本是否符合送检目的与要求，如有不符，须 向患者详细说明收集方法，再次采集标本。? 5、抽血检查时做好抽血前的准备工作，做到一人一针一管一巾一带。 抽血完毕嘱咐患者按压穿刺处 3～5 分钟后，将按压后棉签掷入黄色医疗 废物袋。? 6、送检合格的标本，告知患者检验结果发放时间和领取地点。? 7、急症患者须在检验单左上角加注“急&字，立即检验，及时报告。 8、检验结果与诊断有较大出入或有其它疑问时，须主动复核，并与 送检医师及时沟通。? 9、根据检验结果，指导患者到相关科室进行咨询或治疗。 (三)功能检查岗位? 功能检查岗位? 1、接受检查单并认真阅读记录的病史、检查部位及检查目的。?112、协助患者躺在检查床上，指导患者暴露检查部位，并核对症状及 检查部位，注意保护患者的隐私。? 3、检查时动作轻柔，语言亲切，认真完成相关检查。? 4、帮助患者清洁检查部位，穿好衣服，协助患者下床。? 5、告知患者领取检查报告的时间和地点。? 6、医师出具的检查报告须结合临床，客观、准确、严谨。? 7、经执业注册的执业医师方可出具影像、病理、超声、心电图等诊 断性报告；相关专业的医技人员可出具数字、形态等客观描述性的检查报 告。 (四)医学影像岗位 1、登记或分诊人员根据申请单检查内容对患者进行分诊，并引导至 相应区域。? 2、登记室对需要进行拍片、造影检查的患者进行登记，收集相关信 息后，安排操作间或候诊间等候检查。每次安排一名患者接受检查。? 3、主动协助患者进入检查室，帮助患者摆好相应检查体位。? 4、技师认真阅读检查申请单，核对患者姓名、性别、年龄及检查项 目。? 5、技师为患者讲明该项目检查的部位、用途、时间、程序，取得患 者配合。? 6、为患者佩戴必要的射线防护用品，并解释其必要性。劝导家属及 陪护撤离放射区域，如家属执意陪同，为其佩戴必要的防护用品。? 7、 指导训练患者在检查时需做的配合(如： 呼吸状态、 闭气、 吞咽等)。 嘱其脱掉外衣者，要告知必要性。为女性患者更衣提供遮挡设施。? 8、检查完毕，技师协助患者下床或离开检查室，并告知患者及家属 领取检查结果的时间和 地点。? 9、技师按照操作规程及时、优质完成影像的处理工作，必要时可让 患者在检查结束后在候诊区稍等片刻，待影像检查质量满意后告诉患者离 开。? 10、医师仔细阅片，结合临床及时准确地书写并出具检查报告单。凡12属疑难病例需要患者加做或补做相关检查及需要进一步会诊者，须在一定 时间内口头或书面告知患者或家属。? 11、及时发放检查报告单，并解释患者或家属提出的问题。如有遗留 问题，应做好交接，并向患者或家属说明。 (五)病理岗位? 病理岗位? 1、执行病理检查标本接收及核对制度，认真核对标本及申请单，做 好登记编号。? 2、认真进行大体标本描述及细致取材并做好记录。对标注不清、姓 名不符、标本件数不符的病理检查标本及时与临床联系。? 3、严格按照病理技术规范，对标本进行固定、脱水、包埋、切片、 染色、封片、贴号等制片工作，并认真核对，为病理诊断提供优质切片。 4、病理诊断医师认真核对申请单编号及切片编号，并结合临床病史 做出科学合理的病理诊断。 5、门诊小标本(直径小于 0 ? 3 厘米)在 2～3 个工作日发放病理诊断 报告；大标本和全切标 本在 3～5 个工作日发放病理诊断报告(疑难病例、需做免疫组化及分子生 物学检查的病理检查除外)；细胞学诊断报告第 2 个工作日发放。? 6、冰冻切片快速诊断，在接到标本后 30 分钟内发放报告(疑难病例 需科内会诊的发报告时间可适当延长)，做前需履行术中冰冻病理诊断告 知制度，与患者及家属沟通，并在知情同意书上签字。 7、认真耐心地为患者做好病理检查的解释工作。对未能及时发出的 病理诊断报告说明原因。 第二部分 医患纠纷 一、案例解析与防范要点使用指南 普通的书在于“知” ，而训练工具是“训”和“练”的结合，重在“行” 。 “易读易用、迅速提高”是这本手册的突出特点。所以单单地读这本手册 是不够的，更重要的是结合个人的工作实际情况，不断应用反复提高。? 学习模式：13这本训练工具是根据成人学习特点和医护人员工作实际情况设计的， 采用关键点突破，由点带面的，启发式、借鉴式的学习模式。建议带着三 个问题来学习：? 1、这一篇当中的关键点对你有怎样的启示？? 2、工作中是否碰到过这样的情况，你是怎样做的？? 3、类似的情况还有哪些？你和你的同事们有没有更好的解决方法？ 通过正确的使用和训练，大多数医护人员都能够举一反三，把握学习 的规律和方法，由点及面，全面提高人性化服务与医患沟通的能力。? 学习建议：? 1、持续阅读：制定个人学习计划，持续每天阅读与思考。例如每天 读 2 篇，1 个月就可以读完，每天掌握沟通或服务中的一个点，每天进步 一点点，日积月累，潜移默化中提高能力。? 2、实践应用：要对自己做出行动承诺。每天把学习到的关键点或案 例的方法和技巧运用到具体的工作中，或直接借鉴，或加以改造，在工作 情境中实践、体会、总结、升华，加深学习印象和效果。? 3、记录心得：建议我们医务工作者把自己的成功经验、心得体会和 新的案例记录下来，不仅自己有提高，还能与同事、同行一起分享。如果 坚持不断学习、训练，我们会发现收获远远超过这些册子里的内容。? 我们还建议科室进行团队学习，在一段时间内把此项学习作为早会的 一个例行内容，或进行专题小组讨论，就某一个点、某一个专题进行深入 探讨。人人参与分享交流，对案例进行举一反三，现场讲述自己以前遇到 案例中的情况是怎样做的，哪里做的好，哪里做的不好，在以后的实际工 作中如何做的更好等等。? 全院也可以结合医院文化建设进行服务竞赛、案例征集等活动，形成 各个内部团队之间互相激励、互相竞争的学习氛围，提高医院整体水平。 二、案例、解析及防范要点 案例、 （一）病人执意出院病情加重医生未加劝阻担责 案例： 案例： 巫山县双龙镇村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到县某 医院抢救。在医务人员的救治下，刘某于当日上午 11 时苏醒，病情得到14好转，脱离危险。当晚 9 时，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但 当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项。? 次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到宜昌市中心人民医院、 重庆市三峡中心医院等地治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法医鉴定为伤 残一级。刘某亲属一纸诉状将巫山县人民医院告上法庭，要求该院赔偿 33 万余元。? 一审法院审理后认为，医院提交的病历，记录了要求原告刘某住院治 疗的内容，原告无充足的证据加以推翻。遂驳回刘某的诉讼请求。刘某不 服，开始申诉。巫山县法院再审此案。在进行多方面分析后判决该医院因 未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人 4 万元。? 解析： 解析：? 尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人 伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。但是院方也有不 可推卸的责任。根据相关规定，对不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持要 出院的，应履行相关报批手续，并告知病人病情危害性。该医院仅以病历 记录举证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。? 防范要点：? 防范要点 1、医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。? 2、与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于不宜出院的患者， 应进行劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。? 3、如患者坚持要出院，应履行相关报批手续，并告知病情危害性以 及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。最好获得患者及 家属对告知内容的书面确认。 （二）女病人照胸透被迫脱光医生是否侵犯隐私权? 女病人照胸透被迫脱光医生是否侵犯隐私权? 案例： 案例：? 24 岁的田云因感冒发烧，在家属的陪伴下到朝阳某医院看病。医生让 她做一个 X 光检查。做胸透时，在医生（男）的要求下脱光上衣（态度不 好） 。田云以前没拍过 X 光片，不知道到底怎么个查法，紧张得脑子都蒙 了，只能机械地脱下胸罩。? 等候在外的家属感觉医生的态度很粗暴， 冲进去气愤地质问大夫： “为15什么让她脱光上衣？”大夫回答说是工作需要，医院就是这么规定的，可 也拿不出什么书面文件来。事后，她得知拍 X 光片检查不用脱光衣服，感 到自己的隐私和尊严被严重侵犯。田云将朝阳某医院告到法院，请求法院 判决被告在媒体上公开赔礼道歉，赔偿经济损失及精神损失 2 万元。? 解析： 解析：? 对于医院拍摄 X 光片是否脱衣，暂时没有硬性的规定，个别医院要求 脱光上衣是因为患者的内衣中有很多东西如金属搭扣、 钢托等， 会造成 “伪 影” ，可能影响到大夫最终看片诊断的精准。而患者却认为，即使是这样 也应该提前告诉患者，在具体做法上、态度上应多替患者想想。该案例主 要问题是医生没有与患者进行有效的沟通，涉及到侵犯患者个人隐私的问 题。这一现象提醒广大医务工作者，医疗服务必须充分考虑社会、宗教、 民族的伦理和价值观，充分尊重患者的人格权和隐私权并保护患者的合法 权益。? 防范要点： 防范要点：? 1、尊重患者隐私权，检查前应以不同方式提前告知患者，征得患者 同意。? 2、从人性化的角度改善就医流程。多为患者着想，加以各种防范措 施，避免患者的不满。如安排同性医生进行检查，减小患者的尴尬；设置 更衣室和屏风，为患者脱换衣物提供便利等。? 3、医务人员应注意服务态度，避免不必要的医患纠纷。 （三）患者的肖像权不容侵犯? 患者的肖像权不容侵犯? 案例：? 案例 某年 6 月，王某向法院起诉，控告曾为她治好“重症肌无力症” （眼 睑不能上翻）的刘医生。因刘医生在给某科技报撰文介绍治疗此病的文章 时，给报社提供了十几张典型病症照片，编辑从中选登了王某的两张（治 愈前后各 1 张） ，并公开了王某的姓名。王某看到登出的文章及照片，认 为这侵犯了她的肖像权， 与报社交涉， 可刘医生认为他是为科研而使用的， 他有这个权利。王遂诉讼到法院。一审判决原告胜诉，医生侵权成立；二 审（终审）判决医生侵权不成立，原告败诉，但今后使用患者照片，须经 患者同意。?16解析： 解析 这是著名的全国首例患者诉讼医生侵犯肖像权案件。从伦理道德的角 度看，这反映了人们在医患关系认识上的冲突。在一些医生看来，自己有 恩于患者，用几张照片算得了什么？此观点是建立在医患关系不平等的基 础上的，但其在人格上和法律上仍然是平等的。? 在一定意义上，疾病也是一种隐私。刘医生和报社在未与王某商量的 情况下，把她的相片和姓名在报纸上刊登，将其疾病公之于世，这显然超 出了医生的权利，违背了医患关系平等的道德原则。? 尽管从法律意义上来看，刘医生没有侵权，因为他不是为“营利目的” 而是为科学研究才使用患者照片的，但从道德的角度看，他却超出了自己 的权利。? 防范要点： 防范要点： 1、医生有为患者保密的义务，患者亦有保守个人隐私的权利。患者 在治病过程中，允许医生拍摄使用自己的病症相片，但不是无条件的，这 只能限定在医生留作资料保存或不公开前提下的研究使用范围内。? 2、关系到患者权益时，医务人员应事先与之商定，必要时应履行相 关手续。? 医护人员不应仅仅把这一案例看成是个别事件，而应把它看成是社会 主义法律对新型医患关系的保护和支持。? （四）死胎处理不当引来官司? 死胎处理不当引来官司? 案例： 案例：? 2005 年 3 月 4 日凌晨 2 点 10 分， 原告焦某因腹中胎儿胎动消失 5 天， 腹痛 14 余小时，由旧宫医院转入被告北京某医院。入院时查体：血压 180/140mmHg，胎心 0 次/分，腹部浮肿（+++） 。诊断为“先兆子宫破裂， 相对头盆不称，重度妊娠高血压综合症，孕 4 产 3 孕 40+2 周临产，巨大 儿，胎死宫内” 。该医院急诊行剖宫产术。3 月 4 日 3 点 18 分，手术娩出 一男死婴全身高度浮肿，呈青紫色，似唐氏儿外貌。3 月 4 日上午 9 点该 医院向原告及其丈夫交代了病情，并建议其对死胎进行尸检，原告之夫彩 某签字表示不同意尸检。3 月 7 日该医院将死胎按照医疗废物自行处理。3 月 9 日原告得知医院已对死胎按医疗废物处理完毕，即与医院发生争议。17? 解析： 解析：? 法院经审理认为，原告在被告医院剖腹产娩出死胎后，虽表示不同意 尸检，但未表示同意由医院处理死胎。医院在原告表示不同意尸检时，未 明确告知原告，医院按医疗废物处理该死胎（未提供充足证据佐证） 。因 此，本案争诉的焦点问题是，医院在未经原告同意的情况下，有无权利处 置原告娩出的死胎。? 死胎应归娩出死胎的产妇所有，产妇享有对死胎的合法处理权。医院 未经原告同意，按照医疗废物自行处理死胎，侵犯了原告的知情权，并给 原告造成一定的精神痛苦，故医院应承担侵权责任。考虑到医疗机构管理 部门对死胎的处理尚无明确规定，故医院赔偿原告精神抚慰金的数额法院 予以适当酌定。? 防范要点： 防范要点：? 对患者知情同意权的侵犯是医患权益性纠纷中最常见的一种，是患者 基本权力之一。? 1、医院或医护人员要保证患者或患者家属的知情权。? 2、一般情况下患者死亡，医院应及时将死亡通知书送达其家属，并 要求其在存根上签字。医院与患者一方不能确定死因或者对死因有异议 的，医院应告知患者一方在患者死后 48 小时内进行尸检，同时应告知患 者一方如果拒绝签字或拖延尸检，超过规定时间、影响死因判定的，应该 承担责任。尸检应当经死者亲属同意并签字。? （五）从来不吃进口药? 从来不吃进口药? 案例： 案例：? 患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开了一种进口药物， 但唐某未将用药名称、用药意图以及是否报销等事项告知李某。在吃药一 个阶段后，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得知这种药物不 属公费医疗报销范围，当时也未提出不同意见，继续服用此药，并保持沉 默。到出院结账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进口药物的 费用不认可，说： “谁叫你给我吃进口药的？我从来不吃进口药！ ”? 解析： 解析18本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权，医患双方在知情同意 权上发生了矛盾。在给李某使用不属于公费报销范围的进口药物前，应当 事先向患者说明，征求患者的意见。然而，从患者李某方面讲，在从护士 口中得知所服进口药物的有关情况以后，不提出异议保持沉默，闷声不响 地继续服用，到最后出院时才拒付医药费，有一定的蓄谋意图。因此，对 李某来说已经经历了事实告知――知情――同意的过程。因此，应视为李 某的行为认可，当由李某本人履行缴纳费用的义务。? 防范要点： 防范要点：? 1、保证患者的知情同意权。为患者提供治疗药物时，如有进口药（或 不属于公费报销药物）应提前告知并征得患者同意。? 2、如有同类国产药物或可替代药物，应向患者说明不同药物的价格、 疗效、疗程、副作用等情况，让患者自行选择。如患者病情需要，必需使 用进口药，应作重要说明。? 3、患者不同意接受进口药物（或不属于公费报销药物）时，医护人 员应为其进行调整。 （六）患者配偶不同意? 患者配偶不同意 案例：? 案例 某产妇，因足月临产入院。该产妇身材矮小，骨盆狭窄，经试产无法 顺利分娩。产妇请求医师为其采用剖宫产手术，医生也认为行剖宫产手术 是较为理想的方法。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫。但其丈夫担 心妻子生个女儿，故意躲着医师不肯签字。产妇再三请求医师尽快为其做 剖宫产手术，而医师却因无其丈夫的签字迟迟不敢实施手术，结果导致产 妇子宫破裂。这时才将产妇送进手术室抢救，实施子宫全切术，但为时已 晚，产妇胎儿双亡。? 解析： 解析：? 当患者的生命受到威胁时，医务人员应首先考虑到治病救人。本例中 产妇自然分娩可能出现的危险后果是显而易见的，医务人员一味强调患者 亲属的同意，延迟了对产妇生命的救治， 是极其错误的。对剖宫产手术 到底应当由谁承诺，这是不难分清的问题。本例中，产妇为正常人，头脑 清醒，完全具有手术选择的能力，而令人遗憾的是，在产妇本人再三要求19医师为其实施剖宫产时，涉事医师却把关系产妇母子生命的决定权交给了 产妇的丈夫。? 防范要点： 防范要点 患者一方包括患者本人及其亲属。在患者本人具有自主意识和选择能 力的情况下，这种同意顺序应先是患者本人，然后才是患者亲属。只有在 患者意识丧失，或精神不正常，不能做出理智判断，或年龄不足 16 周岁 时，才需要征求患者亲属或其代理人的意见。由此可见，同意手术与否首 先应考虑的是本人的意见。? （七）我现在不同意了? 我现在不同意了? 案例： 案例： 某女患者，30 岁。因妊娠 35 周合并有轻度妊娠高血压综合征，入妇 幼保健院住院治疗。2 天后，在硬膜外麻醉下行剖宫产手术，顺利产下一 婴儿。术中医师发现产妇双侧卵巢有约 6 厘米×5 厘米×4 厘米块状物， 呈灰白色，质硬，表面高低不平，诊断为肿瘤。经家属同意并签字，在未 做病理检查的情况下，切除右侧附件及左侧大部分卵巢。术后，病理检查 证实为妊娠黄体瘤。? 手术后，患者出现了类更年期综合征，全身难受、极度疲倦、乏力， 一直无月经，性情喜怒无常，情绪消极。患者及其家属认为造成这种情况 是由于手术不当所致。 手术前虽经家属同意， 但当时被告知所患的是肿瘤， 如果当得知并非肿瘤，他们是不会同意手术的。患者家属要求定性为医疗 事故，追究有关当事人的责任，并赔偿由此造成的经济损失。? 在双方多次协商未果的情况下，患方申请医疗事故鉴定。经市医疗事 故鉴定委员会鉴定，定为二级医疗事故。患者又提起诉讼。经法院调解， 双方达成以下协议：医院一次性赔偿原告人民币 6 ? 1 万元。? 解析： 解析： 这是一例因医院误诊结论导致患者同意手术，而后发生变更的医患纠 纷。此案中，患者“同意”手术的前提是医院诊断为“两侧卵巢肿瘤” ； 后又变成了“妊娠黄体瘤” ，则其“同意”承诺随着客体的改变失去了意 义。患者后经病理检查证实为妊娠黄体瘤，属生理性瘤体，分娩后一般可 自行消失。将生理性的妊娠黄体瘤疑为卵巢肿瘤是不应有的误诊。?20防范要点： 防范要点： 1、严格执行诊疗操作程序，避免误诊。肿瘤疾病的患者在采取措施 之前，一般均要有明确的病理诊断，病理学诊断直接关系到疾病的治疗。 ? 2、患者对手术的“同意”只意味着对院方依据技术规范而所做的手 术表示理解，并同意承担相应的风险责任，而不是对院方的技术失误而导 致的不良后果，丧失或放弃追究的权利。当患方原先同意的前提发生变化 时，其态度发生变化应当是可以理解的。? (八)医生擅切患者脂肪瘤引来纠纷? 医生擅切患者脂肪瘤引来纠纷? 案例： 案例 有个胖患者来医院做胆囊切除手术。患者右肩胛生了个脂肪瘤。由于 患者和手术医师是通过朋友介绍认识的，该医师就在切除胆囊时把那个脂 肪瘤一起开掉了。手术医师的这一“动作”没有手术记录，也没有收费， 让患者花一次钱解决了两个问题。按理患者应该“感谢”医师的“善举” ， 但医师没有想到的是，恰恰那个脂肪瘤切除术因创口感染给患者造成了很 大的痛苦。此时那位患者一怒之下，翻脸不认人，告到法院，说这个瘤是 他的个人标志，他每天晚上要摸着这个瘤才能睡着。医院切除这个瘤没有 经过他的同意，为此要赔偿他的经济和精神损失。? 解析： 解析： 胆囊与右肩脂肪瘤是互不相干的两个部位，其手术要求也不相同。既 是私下所为，在手术时心中发虚，操作未免大意，出现问题在所难免。这 位涉事医师利用自己的手术刀为熟人朋友送人情，以图将来对方报答自 己。在现今市场经济环境中，有些医务人员利欲膨胀，总想充分利用职务 之便为自己赢得更大利益。其结果是赚了小利，失了大德。得失一比较， 常令这些涉事医师后悔不已。? 防范要点： 防范要点： 1、尊重患者的知情同意权，关系到患者利益时，应得到患者的允许 （有书面证明） 。? 2、秉公行医，按流程操作，即使是熟人，也应按照就医程序办理。 切莫因公济私，不慎引来官司。21(九)莫因熟人忽略手术签字? 莫因熟人忽略手术签字? 案例： 案例： 原告王某是一名年仅 10 岁的残疾儿童，被告是他出生时的医院。? 原告诉状中称，其怀孕近 40 周的母亲 1991 年 9 月 1 日由于腹痛一天 而住进被告医院，经医生检查其应于当晚 11 时左右出生。然而直到第二 天 12 时他才出生。该院医务人员在接生过程中严重不负责任，没有及时 采取有效的措施，导致他出现残疾，经儿科医生诊断为新生儿窒息、新生 儿颅内出血。出院后原告监护人多次要求被告赔偿损失均遭到拒绝。? 被告医院认为原告所述不符合事实。当得知孕妇已妊娠近 42 周时， 医院即建议她接受剖宫产，但孕妇及家属不同意。第二天人工破膜发现羊 水已达Ⅲ度污染时，医生又嘱其接受剖宫产以尽快结束分娩，孕妇及其家 属也予以拒绝，在胎儿出现宫内窘迫、持续性枕横位时，医院为原告母亲 行会阴侧切并使用吸引器而娩出原告。医院为原告母亲接生时均按妇产科 正常规范要求接生，并无过错。 医疗事故技术鉴定委员会认为，若能认定在破膜时羊水出现Ⅲ度浑 浊，医院已建议其家属产妇行剖宫产，而在家属不同意的情况下，医院以 后的措施是适当的。但医院的病历上没有记载告知家属宜行剖宫术，也无 家属签字。经了解得知，医务人员顾某是孕妇的朋友，其一直在场，因此 家属拒绝剖宫产时就未要求家属签字。? 2002 年 10 月 25 日，在法院的主持下，王某终于与被告某医院达成调 解， 由被告一次性给付王某 66000 元， 结束了这起特殊的人身损害赔偿案。 解析： 解析： 原告母亲在分娩中出现羊水Ⅲ度浑浊时，被告有无履行告知义务，是 本案的焦点，从中引发的问题令人深思。熟人看病本应是图放心，但恰恰 因为是熟人医护人员更不能省略应履行的手续，以免带来不必要的纠纷。 本案中原告母亲出现羊水Ⅲ度浑浊时，顾某曾强烈建议其接受剖宫产，家 属不同意，而顾某却疏忽了家属签字，最终失去法律凭证。经鉴定虽与原 告的残疾无因果关系，但值得医务人员引以为戒。? 防范要点： 防范要点： 1、医疗行为的实施者负有两项基本义务：一是详细告知患者手术及22特殊治疗的风险，并征得患者对该治疗手段的同意。二是进行适当、合理 的治疗。? 2、医务人员在履行医院的各种义务时，一定要按规范程序办理。特 别是对待亲戚和朋友，更要以真诚的态度认真履行医院的各种义务和有关 程序。这样做既是对亲朋负责，也是对自己和医院负责。 3、以情代法、以亲代法、以熟人关系而代法往往会产生疏漏，滋生 纠纷，影响亲朋和气，又影响医院工作。? (十)她能对男友的性病知情吗? 她能对男友的性病知情吗? 案例： 案例： 某妇幼保健院，有一男子 30 岁，在婚检时被查出患有梅毒。男方怕 女友得知此事会同自己分手，要求医院为其保密（他认为这属于自己的隐 私权利） ，准备以其它理由向女友解释为何没有通过婚检。医师十分为难， 建议男方等到疾病治愈后再结婚。但是女方坚持要求医师告知详情，因为 她认为这也是自己的权利。最终女方还是知道了男友患有性病的事实，并 愤然与其分手。男方责问医师，为什么将其个人隐私告诉别人？最终引起 纠纷。? 解析： 解析： 这一案例值得医务人员借鉴的是，在婚检中查出涉及当事人隐私问 题，医务人员应当如何对待。? 本案例反应强烈的是受检双方中，一方 的隐私权与另一方的知情权出现冲突。认真的理解我国法律不难发现，对 有些隐私的保护是存在限制的，保护隐私应当以不对社会和他人构成威胁 为前提。当隐私权和知情权发生冲突时，衡量利弊的标准是个人平等兼顾 社会公众利益。本案例中医生如果以保护患者隐私为由不将实情告诉其女 友，实质上是侵权了其女友的知情权。? 防范要点： 防范要点： 1、医生首先应明确患者的病情对他人有无影响、威胁，有无侵犯社 会公众利益。如果对他人、对社会构成威胁，个人隐私权则不受法律保护。 ? 2、在隐私权与知情权发生一般冲突时，医护人员应进行某种适当的 协调，通过在较小的范围内，以正当的方式公开隐私，满足知情权的需要。23本案中婚检一方要求保护隐私， 另一方要求知情， 医务人员应当站稳立场， 从医学角度向有关当事人陈述利弊，宣传科学的健康观、道德观、力争双 方能够接受现实，稳妥应对。在具体操作时应做到，有情、有义、有理、 有据。 (十一)做人流遭观摩女青年告医院侵权? 十一)做人流遭观摩女青年告医院侵权? 案例： 案例： 2003 年 8 月 13 日，梁小姐在某医院被诊断为早孕。9 月 2 日上午， 梁小姐在朋友初小姐的陪同下到该院做无痛人工流产手术。手术中，医院 组织了八九名医学院的男女学生，对手术过程进行了教学观摩。这些实习 生进出手术室时，在门口等待的初小姐就此向值班医生提出质疑，医生说 已经征得梁小姐的同意。手术结束后，初小姐询问梁小姐是否同意让学生 观摩，梁小姐当即否认了此事。随后两人一起找值班医生，可是医生只是 说病人同意了，但不肯当面对质。?)] 梁小姐遂一纸诉状将医院告至法院，要求医院向其支付医药费、交通 费和精神损害抚慰金等两万元。法庭作出一审判决，医院赔偿梁小姐精神 损害抚慰金 1 万元。? 解析： 解析： 妇女的人工流产属于个人秘密，被告将原告的人工流产过程及生殖器 官暴露于与手术无关的人员，使原告的隐私权受到了侵犯。虽然医院医学 教学具有一定的公益性质，但医学教学活动不能以牺牲患者的隐私权为代 价，若患者的隐私权在医院得不到尊重和保护，势必给患者造成精神上的 伤害。? 防范要点： 防范要点： 1、医院有为患者病情保密的义务，应尊重患者的隐私权。? 2、医院医学教学虽然具有一定的公益性质，但医学教学活动不能以 牺牲患者的隐私权为代价。公益性质的教学观摩，应当告知患者，并取得 患者的知情同意权。最好有书面说明，患者同意并签字。(十二)医生初诊失误不承担赔偿责任，侵犯病人知情权需承担责任? 十二)医生初诊失误不承担赔偿责任，侵犯病人知情权需承担责任?24案例： 案例： 江苏省泗洪县农民甲某因 3 岁的女儿乙某持续发热三天且咽部红肿到 该县人民医院就诊，县人民医院根据患者家属陈述的病史及检查后的症状 和体征初步诊断为“川崎病” 。收住院并应用抗生素进行治疗。[HTK]（注： “川崎病” 又称为 “皮肤粘膜淋巴结综合征” 由日本医生川崎富作于 1967 ， 年首次报道，故命名川崎病，此病是以全身小血管炎为主要病理改变的发 热性疾病，病因不明。川崎病早期很像感冒即急性上呼吸道感染，主要表 现为发热和咽部充血， 也很容易误诊为感冒， 但是按感冒应用抗生素治疗， 患儿往往发热超过 5 天仍持续不退，并伴有皮疹、淋巴结肿大等症状） 。 ? 住院后，甲某和其妻子由于不知道“川崎病”是一种什么病，询问经 治医生，得到的答复是：川崎病就是川崎病，跟你说你也不懂。于是心理 非常恐慌，当即租车带女儿赶往南京到江苏省人民医院治疗。经省人民医 院检查后，以发热待查，予以输液治疗，后确诊为上呼吸道感染，三天后 治愈出院。? 甲某遂以泗洪县人民医院误诊给其造成经济损失为由向法院起诉，要 求泗洪县人民医院赔偿其女儿住院期间的医疗费、前往南京就医的交通费 和住宿费。? 解析： 解析： 泗洪县人民医院虽然在初诊中将乙某的病诊断为“川崎病” ，客观上 讲存在初诊失误，但“川崎病”起病初期类似于上呼吸道感染，该院在初 诊后的用药基本对症，并未造成副作用或其它不良后果。因此法院判决泗 洪县人民医院不承担责任。? 但是泗洪县人民医院存在未履行告知病情义务的过错。如实告知病情 是医院和医务人员的法定义务。 “川崎病”对缺乏医学知识的患者家属来 讲，必然非常陌生，作为医务人员更有义务进行如实告知和耐心解释，那 种“跟你说你也不懂”的做法是违反法律规定的。? 本案中的甲某如果不以泗洪县人民医院初诊误诊造成经济损失为由 提起诉讼，而是以未履行告知病情义务造成经济损失为由提起诉讼，其诉 讼请求有法律依据，泗洪县人民医院将有义务承担因其过错给甲某造成的 损失。?25防范要点： 防范要点 1、尊重患者知情同意权，医务人员在为患者的治疗过程中，有义务 详尽告知患者其病情与治疗方案，以消除患者及家属的焦虑与误解。? 2、应注意以适当的形式保存履行患者知情同意权的证据。? (十三)知情权与医疗保护冲突引发纠纷? 十三)知情权与医疗保护冲突引发纠纷? 案例： 案例： 一位 18 岁的女青年因右下腹疼痛被医院门诊诊断为慢性阑尾炎急性 发作收住院，入院后确认为右侧卵巢囊肿扭转行手术治疗。医生发现扭转 的囊肿已坏死，便将其切除。探查左侧卵巢组织发现为畸胎瘤，且无法分 离出正常的卵巢组织。为对病人负责，手术医生请家属代表进入手术室说 明情况，告知双侧卵巢切除的必要性，以及切除后对病人的影响。征得家 长口头同意后，将左侧卵巢畸胎瘤也行手术切除。病人出院时，为防止双 侧卵巢切除对病人的心理及日后的社会生活产生不利影响，医务人员遵照 保护性医疗制度，对病人严格保密，并在患者的出院病历记录中，将双侧 卵巢囊肿切除术记载为阑尾切除术。? 术后 5 个月左右，这位女青年在医院药房购买一种叫做“尼尔雌醇” 的女性激素替代药物时，一位不了解真相的医务人员询问了她的情况，并 查对了出院病历记录，认定是医生在做阑尾炎手术时误切了病人的卵巢。 此消息又被记者截获，未加证实便抢先报道，因而酿成一起轰动性的医疗 纠纷和法律诉讼。经卫生行政部门认真调查证明，宣判医院无任何过失， 患方败诉。? 解析： 解析： 引起这起医疗纠纷主要在于医务人员对保护性医疗制度运用不当，没 有处理好保护性医疗制度与病人知情权的关系。在处理两者的关系上应具 体分析，权衡利弊，分清主次与轻重缓急，保护好医患双方的合法权益。 防范要点： 防范要点： 1、医疗行为的目的是治疗患者的疾病，但是在特殊情况下（如患者 承受能力差、 患恶性肿瘤等） 将病情如实告知患者可能使其丧失治疗信心， 为了避免这一不利后果，对患者隐瞒病情非常必要。医务人员应优先采用 保护性医疗制度。?262、由于知情同意权是患者的基础权利，为了避免医务人员侵犯患者 的合法权益， 《医疗事故处理条例》的配套文件之一《病历书写规范（试 用） 》明确规定：在实施保护性医疗制度时，医师应向患者家属说明情况 并征得其书面同意。? (十四)“救星”当被告? 十四) 救星”当被告? 案例： 案例： 年近 70 岁的韩老太到某家医院看望住院的亲友，顺便在该院就诊， 想了解一下自己 10 多年来的心脏病病情。韩老太来到了该院的胸外科专 家门诊。接诊医师对该患者进行检查后认为有手术指征，并建议患者手术 治疗。当韩老太问及手术危险性时，该医师回答说： “现在科学技术非常 先进，类似手术已不算大手术了，而且术后 10 天即可出院。 ”韩老太回家 与家人商量后一致认为，既然手术无风险且医师如此有把握，决定接受手 术治疗。? 3 天后，韩老太住进了医院。术前，韩老太亲属再次向该医师询问有 关病情及手术方面的问题，该医师说： “你这种情况如不动手术，生活能 力只有普通人的 30%，而经过手术治疗后能恢复到普通人的 80%。 ”患者家 属听后倍感欣慰，因为老太太生病十几年，如此有把握的话还是头一次听 到，患者和家属都认为找到“救星”了。? 然而，出乎意料的是，当天上午 7 时 30 分，满怀希望的韩老太被推 进手术室后，直至下午 4 时 30 分，家属却接到了患者的病危通知。晚上 7 时 30 分，该医师找家属谈话，告知患者因心脏衰竭已无生还的希望。面 对突然降临的噩耗，家属无法接受这从“希望”到“绝望”的巨大的心理 落差。结果，医师成了“被告” 。? 解析： 解析： 本案中的医师向患方介绍病情不充分，对手术的风险估计不足，对手 术的成功率过于自信。特别是在与患者及家属的沟通中未能如实反映情 况，而一味地“报喜不报忧” ，使患者及家属期望值过高，心理准备不足。 当病情突然发生变化时，当事医师无法向患方解释，患者家属则难以接受 眼前的事实，从而导致医患之间的矛盾和纠纷。? 防范要点： 防范要点271、正确评估。手术之中，应该对手术患者的情况有全面的了解，尤 其是对患者手术的耐受程度、术中及术后可能发生的意外必须有所把握， 做好预案。切忌过分自信。? 2、医师一定要履行充分告知义务。术前，施术医师应与患者和家属 充分沟通，从科学的角度客观的分析患者的情况，并如实地告知。主要让 患者及家属充分了解：一是手术的必要性；二是手术所带来的风险。从而 便于患方进行理智的思考和选择，同时在手术过程的不同阶段，还应将有 关信息及时、客观地向家属传递，使家属知情，逐步提高心理承受能力。 3、任何手术均有风险，特别是心脏手术。作为高风险职业的心脏外 科医师，更应该具有严谨的科学态度，并与患者家属签订手术协议书。? (十五)不能说的“更年期”? 十五)不能说的“更年期” 案例： 案例： 患者李某，女，42 岁，因“不明原因停经数月”慕名前来某省级医院 求治，挂了知名妇产科专家符教授的号，经过 2 个多小时的耐心等候，终 于轮到她就诊。符教授询问病史，经过妇检后给予相应的处理。此时，因 时间不早了，李某不想再去内科挂号候诊，故要求符教授将其泌尿道感染 一并处理，但符教授认为已有肾内科医师的医嘱，且此病不属于她的专科 范畴，故拒绝写处方给药，两人为此产生了争论。因候诊患者较多，符教 授急于接诊其他患者。在诊室门大开的情况下，符教授一时性急，大声说： “你是更年期引起的停经，我已经帮你调节内分泌，又帮你通经，你还要 我怎么样？治疗泌尿道感染是内科医师的事！ ”李某认为在公众场合，符 教授的语言侵犯了自己的隐私权，故提出正式投诉，要求对方道歉。? 解析： 解析： 经过深入了解得知，李女士比其丈夫年长 10 岁，年龄差异一直是她 的心病。 符教授在众人面前 （其丈夫亦在门外等候） 大声说她是 “更年期” ， 令其自尊心受到伤害。? 从医学的角度讲，李某也许的确是更年期引起的闭经，但处于她那种 特殊的婚姻状态，其敏感和脆弱都是可以理解的。 “怕老”是她的死穴， 符教授却偏偏“哪壶不开提哪壶” ，矛盾就在所难免了。符教授作为本专 业的翘楚，技术水平勿庸置疑，但在语言沟通技巧和透视患者心理方面尚28需加强学习，在不方便“实话实说”的场合就应该讲究语言的艺术。? 防范要点： 防范要点： 1、医生与患者沟通过程中，应特别注意说话的场合，要充分考虑患 者心理，也就是医患沟通的“语言环境” 。? 2、涉及到患者隐私问题，应委婉告知，禁忌大声。条件允许的情况 下，最好避免外人在场。 (十六)医师言语失误农家女跳楼自杀? 十六)医师言语失误农家女跳楼自杀? 案例： 案例 某患者，女，36 岁，农民，因发热 1 周待查入院。入院后给予相关检 查，并进行对症治疗，体温仍不退，诊断不明。入院 1 周左右，一位副主 任医师带领下级医师查房，看完该患者后，在病床边针对该患者的病情向 下级医师们进行病因分析： “这位女患者，体温不退，不能排除白血病的 可能，应进一步检查……”患者听后，以为自己患了白血病，感到十分绝 望，于当晚跳楼自杀，致颈椎骨折伴截瘫。后根据相关检查结果，诊断为 伤寒。为此患方提起诉讼，要求医院承担法律责任。 解析： 解析： 该患者是农民，文化知识相对较少，对医学常识缺乏了解。医师平时 没有对患者宣传相关的医学信息和知识，缺乏必要的通俗易懂的信息沟 通。患者发热不退，身体不适，在这样的情况下，情绪低落，十分多疑， 对医师突如其来的专业分析没有足够的思想准备，医生与同行的讨论和分 析，虽不是对患者者讲，但却是在其床边。医师主观上没有回避患者意识， 患者听到分析后， 不能正确理解相关语言信息， 出现误解而导致悲剧发生。 医师应承担一定的责任。? 防范要点： 防范要点： 1、医护人员应根据不同的患者群进行有针对性的信息沟通。对语言 信息接受、理解能力差的患者应避免使用专业性强的语言，防止患者理解 产生偏差，发生悲剧。? 2、没有确认的病，医护人员不要擅下结论，避免在患者和家属面前 对病情进行主观臆断和分析。对于重病患者应委婉的告知本人或家属病 情，并给予治疗的信心。29(十七)病历记录与事实不符引发的纠纷? 十七)病历记录与事实不符引发的纠纷? 案例： 案例： 刘某，女，60 岁，2002 年 7 月 5 日凌晨 5 时左在，被人用刀刺伤胸 部及背部，急送某医院就诊。据病历记录（5：30am）伤者出血较多，有 休克表现，意识不清。查体血压测不清，神志不清，呼之不应，呼吸不稳， 双瞳等大等圆，无对光反射，口唇及面色苍白；右胸 6-7 肋及右后背部胸 11 肋处各有一刺创口，深达胸腹部；腹软，下腹部略膨胀；心率 130 次/ 分，心音低钝，四肢末梢温度较低。初步诊断：胸腹联合伤、失血性休克。 给予查血常规及血型、交叉配血、心电监护、吸氧等处理，并请外科会诊， 于 5：40am 建立静脉通道两条。便因伤势严重，当日 7：25am 经抢救无效 死亡。经所在市公安局尸检，结论为：刘某系被他人用锐器刺伤肝脏、右 肾、右肾静脉大失血死亡。但因医方的病历书写与实际情况有所出入，家 属遂对医方的救治处理产生疑问，由此引发医疗纠纷。? 解析： 解析： 经法医鉴定，刘某死于外伤造成的大出血，死因明确。医院在抢救过 程中并无不当之处，应与刘某死亡无关。但首次鉴定后，家属认为送检材 料虚假，继而要求补充或重新鉴定，其申请书称，医方提供的病历资料存 在以下失实之处：? （1）就诊时间应当是 2002 年 7 月 5 日病历错误志记载为 5：30am， 从伤者受伤到就诊的时间是 10 分钟左右，而不是病历所述的半小时。? （2）伤者就诊时呼之能应，手脚能动，但病历却记载为呼之不应， 瞳孔等大等圆，无对光反射，而且整个救治过程没有使用手电筒，如何检 查瞳孔的对光反射。? （3）整个救治过程中，有人证明只在伤者的左手建立了一条静脉通 道进行输液，尸检报告也已经证实，然而，5：40am 的病历却记载建立了 两条静脉通道，等等。? 总的来说，由于病历书写太晚（伤者死亡 6 小时以后） ，存在医方单 方面编造以及关键情节与事实不符的情况，引起家属怀疑，从而引发医疗 纠纷。? 防范要点: 防范要点:301、抢救急危患者时，病历应在抢救结束后 6 小时以内据实补记，并 加以注明。? 2、对于危重病例，医务人员更应客观、真实、准确、及时、完整地 书写病历。? 3、切忌涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历。? 4、病历的失实或者修改不但不会使病历更加完整，达到隐藏缺陷的 目的，反而会使病历出现更多的纰漏，更易引发医疗纠纷。? 5、在医疗纠纷诉讼中，假病历也往往会使医疗机构处于被动地位， 甚至败诉，承担原本无需承担的责任。 (十八)病历未详细记录引发的医患纠纷? 十八)病历未详细记录引发的医患纠纷? 案例： 案例： 武汉的一家医院将一患者诊断为双乳“乳腺增生” ，并行了包块切除 手术。术后 1 个月，患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该院就诊，并 接受了穿刺检查，医院给出的结论是“未见异常细胞成分” 。患者不放心， 到同济医院就诊，诊断为“乳腺癌” ，患者一气之下将手术医院告上法庭。 主刀医生在法庭调查中辩解，称当时手术一完成，他将切除的包块交给了 患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做病理切片。但患方则称，当时医生 只让他把包块交给家属看一下，并未要求她去作病理切片检查。法庭要求 医院根据“举证责任倒置”的规则承担举证责任，但院方提供的病历中并 没有记载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证期限内也未能提供 其它证据材料。因此，法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查 的过失，且此过失导致误诊，扩大了患者损害后果的可能，判决院方败诉。 解析： 解析： 这个案例告诉医务人员，在诊疗活动中不能重治疗轻病历，不能光做 不记或光说不记，不能因工作忙而忽视病历的记载与书写，因为一旦出现 医疗纠纷法官不仅仅要听你怎么说，更重要的是看你在病历上有没有记， 如何记的。因此，医务人员应当有举证责任意识，应当认识到自己在诊疗 活动中天天接触、司空见惯的病历绝不仅仅是记载病人病情和医务人员诊 疗护理活动和医疗文书，而是很有可能成为日后出现医疗纠纷时的法律文 书，成为决定自己在医疗官司中最终命运的重要证据。?31防范要点： 防范要点： 在医患纠纷当中，医院通常要承担举证责任。病历是最重要的证据记 录。? 1、病历记载要全面，防止漏记；特别是关键环节，不能光做不记或 光说不记。? 2、该由患者签字的地方绝不能省略。? 3、病历记载内容应一致，避免前后矛盾。? 4、病历一旦形成，禁止更改；应妥善保管，不得丢失。? (十九)私自变更医嘱病历引发的纠纷? 十九)私自变更医嘱病历引发的纠纷? 案例： 案例： 朱某，男，54 岁，2001 年 8 月 11 日因突发呕血急诊于某市纺织职工 医院。门诊就医过程中再次呕血约 800ml，暗红。门诊急给输氧，静滴 706 代血浆、西咪替丁、止血敏。门诊以上消化道出血，早期休克收入院。入 院后给予抗炎、止酸、止血、支持、对症等处理，但止血效果欠佳，在患 者病情稳定的情况下，于 8 月 12 日 20 时转入该市第一人民医院，该院 B 超示肝硬化伴少量腹水，胆囊炎伴多发胆结石，入院后行抗休克治疗，给 予输血输液等，便疗效不显，依然反复出血，经治疗无效，于入院 16 小 时后死亡，死后未做尸体解剖。死亡讨论认为，死亡原因为失血性休克， 消化道出血原因，考虑：1、暴发性肝坏死；2、肝硬化出血；3、坏死性 胰腺炎。? 然而，病人家属最后却把纺织职工医院告上了法庭，其原因是该医院 改动了长期医嘱，不仅改动了药物，还加上了心电监护，又把撤下的长期 医嘱随意丢弃，但这张废医嘱恰被病人家属拾得。因此，家属认为既然纺 织职工医院要修改医嘱，其前的治疗行为肯定存在问题，遂引发纠纷。解 析? 经鉴定，纺织医院对朱某的治疗得当，无不周之处。朱某死于突发疾 病，其死亡与纺织职工医院的治疗无关。? 解析： 解析： 本案中，从患者家属提供的两张长期医嘱单看，两张医嘱单均有护士 签名执行。其区别是：病人家属提供的长期医嘱单没有肌苷 0 ? 8，Co―32A100u，ATP40mg 三种药物，也没有心电监护；而病历中的医嘱单增加了这 三种药以及心电监护。虽然如此，从临床角度看，两张医嘱单均符合该病 的治疗原则。? 由此看来，纺织职工医院的治疗尚属中规中矩，没有明显的过失，但 一次完全没有必要的画蛇添足行为（即私自变更医嘱病历）却引发了一场 纠缠不清的诉讼。? 防范要点： 防范要点： 私自变更医嘱病历的行为属于造假行为，不但违反了病历书写的有关 规定，也极易使患者对医方的医疗活动产生疑问，从而引发医疗纠纷，值 得广大医务工作者反思。毕竟，无论怎样造假，都不会做到天衣无缝，总 会出现纰漏，医务人员对此必须要有深刻的认识。 (二十)患者对药物过敏医生需要承担责任吗? 二十)患者对药物过敏医生需要承担责任吗? 案例： 案例： 2003 年 7 月 31 日， （原告）刘某因发热两天、头晕、咳嗽到广州市某 医院（被告）就诊，经查体温为 38 ? 2℃，医生经血常规，X 线检查后， 对刘某拟诊为支气管炎。刘某自诉其对青霉素、先锋过敏，接诊医生遂在 原告病历的药物过敏一栏填写：抗生素过敏（青霉素、先锋） 。针对刘某 的情况，接诊医生给予刘某复方氨基匹林 2ml 肌注退热，并给予磷霉素钠 静滴消炎。静滴后 5 分钟之内，刘某出现呼吸困难、面色青紫、神志不清、 血压下降至 90/60mmHg，医生即行对原告实行了呼吸机、地塞米松、速尿 等对症治疗。经抢救刘某的病情得以控制，又经住院治疗，病情稳定。但 右眼出现视朦，经被告治疗，效果不佳。刘某于 2003 年 8 月 13 日出院。 出院诊断为药物过敏，急性喉头水肿，急性肺水肿。原告要求被告赔偿十 万元。? 解析： 解析： 原告因为发热去被告处治疗，被告的接诊医生在了解原告对青霉素、 先锋霉素类药物具有过敏史的情况下，选择了磷霉素钠对原告的病情进行 对症治疗，虽然原告在使用了磷霉素钠后产生了过敏反应，但这并非是被 告的接诊医生所能预料的，被告的治疗行为并未违反医疗护理规范和诊疗 规范。经市医学会进行技术鉴定认为被告对原告的治疗行为符合医学相关33规定，故被告不存在过错。至于原告认为其使用的药品可能不是磷霉素钠 或其使用的磷霉素钠存在质量问题，但原告对此并未提供证据予以证实。 故原告要求被告赔偿理由不成立，应予驳回。? 防范要点： 防范要点： 1、对每例患者应认真询问药物过敏史，并如实做好记录，确认后用 药。? 2、对已明确过敏的药物禁忌使用应严格指征。? 3、对有过敏史的患者要特别关注，尤其是在使用未明确发生过敏但 可能发生变态反应的药物时要慎重用药。? 4、使用时严密观察药物反应，要特别注意发生过敏性休克的前驱症 状。? 5、常备抢救过敏性休克的药品、器械，医护人员熟练掌握过敏性休 克的抢救规范。如有意外过敏发生，立即实施相应抢救方案。? 6、如有必要，及时封存现场。 （双方当时人必须同时在场，有特殊情 况应与检验机构三方同时在场）7、做好详细的病历记录，不随意做修改。 (二十一)患者误服带硬包装药致死案? 二十一)患者误服带硬包装药致死案? 案例： 案例 患者鲁某因水肿、 多尿， 入住上海市某三级甲等医院治疗， 诊断为 “局 限性硬皮病” ，经治疗后症状好转。医生当晚为患者开具了出院通知书， 通知患者鲁某次日出院。被告的当班护士为患者鲁某发放了盛在一小盆内 的 9 粒药（其中 3 粒药有硬包装） 。患者鲁某服下 9 粒药后不久即出现呕 吐、咳嗽、呼吸急促。当晚，患者鲁某回家，但咳嗽症状未有缓解；次日 凌晨患者鲁某又返回被告的原病房。过了两天，患者鲁某因吸入性肺炎、 呼吸衰竭而死亡。随后引起医疗纠纷。? 解析: 解析: 本案为一起患者在病房内服用护士分发的带有硬包装的药粒，随即呕 吐、咳嗽、呼吸急促，最终因吸入性肺炎、呼吸衰竭而死亡引致的医疗服 务合同纠纷案件。? 该案例中医务人员在对病人的护理过程中，操作符合“三查七对一注 意”的有关规定，已尽到法定义务，故不存在过错责任。同时患者鲁某是3418 岁以上的成年人，且为非精神病人，因此具有完成民事行为能力。对于 带有包装的 3 粒药应能予以辨认，具有剥除外包装、服药的能力，患者因 大意而误服，患者家属要求医疗机构承担民事赔偿责任的请求，因缺乏事 实依据和法律依据，被法院驳回。? 防范要点: 防范要点: 虽然本案例的过错不在护士，但是也值得医务人员借鉴。? 在护理工作中，护士除了明确职责，认真履行“三查七对一注意”原 则以外，也要密切注意患者情绪状态，尤其是对老人、儿童或心理有异常 倾向的人群要格外关注， 根据情况提供更周到的服务， 才能避免意外发生。 (二十二)护理不当引发纠纷? 二十二)护理不当引发纠纷? 案例： 案例： 56 岁女性患者吴某因“咳嗽、咳痰 10 天，气短 3 天”入住某市中心 医院一分院内科，入院前有胸闷、气促、呼吸困难、全身无力表现。查体 双肺可闻及干性锣音，心界左下稍大，心律齐、无杂音，双下肢呈凹陷性 浮肿。入院诊断为肺部感染、冠心病、甲减性心脏病。入院当日，吴某上 厕所时发生晕倒，经抢救后好转。次日上午，吴某遵医嘱前去拍片，拍片 返回途中又突发晕倒，出现气促、呼吸困难等表现，家属急用推车推回病 房，立即给予吸氧等处理，但患者仍感气促呼吸困难，同时出现口唇发绀； 15 分钟后神志丧失，呼之不应，抢救 35 分钟后死亡。医院认为其死亡原 因是心源性猝死、呼吸循环衰竭。死亡诊断为：1、冠心病：心功能衰竭， 心脏骤停；2、心包积液？心脏骤停；3、心肌病？心脏骤停。? 解析： 解析： 本案经法医鉴定吴某的死亡应为疾病死。但也应注意到，医方对吴某 的治疗过程存在明显不足，入院当日吴某曾晕倒，但这一情况未能引起医 方的足够重视；第二日仍让患者自行前去拍片，没有医护人员陪伴，不携 带氧气袋，由于准备不足，抢救显得非常忙乱。该案中，吴某因病死亡， 但由于医院过失明显，法院判决医院承担主要责任。? 防范要点： 防范要点： 1、患者入院后，医护人员应密切注意患者病况，遵守医疗常规。特 别是对于心衰患者，一定要减少体力活动和精神应激，严重者一定要卧床35休息。医方的医嘱及护理应认识到这一点。此类患者外出病房时（如拍片、 检查）要安排人员陪护，防止意外发生。? 2、医护人员对患者病情要进行充分的估计，做好应急准备，如遇突 发状况应采取进一步抢救措施。3、急诊抢救人员要提高业务水平，熟练 抢救环节，准确操作。? 因护理引发的医疗纠纷及事故非常多见，环节也比较多，如吸痰、热 敷或冷敷、注射、发药等等，医务人员应引起足够的重视，做到有备无患、 点面结合，使医疗纠纷工作真正落到实处，切实减少纠纷事故的发生。? (二十三)输血感染病毒性肝炎引发纠纷? 二十三)输血感染病毒性肝炎引发纠纷? 案例： 案例： （0.1mm]事件发生在某县医院外科，患者，男，50 岁，因腰椎间盘突 出症接受手术治疗。术前肝功检验各项指标正常，甲、乙型血清标志物阴 性。手术顺利，术中失血量不多。术后在输液时发生发热反应，血压下降 至休克水平，值班医生给患者输血治疗。因为本地区无输血统一管理，供 血者为附近农民组成的输血队队员， 按常规配血后， 给患者输血 300 毫升， 并给予退热、补液等措施治疗，患者病情好转，顺利康复\{出院。\}?）] 出院后约 2 个月，患者自觉右上腹不适，食欲减退，乏力、尿黄，先 后在市医院及某部队医院诊为病毒性肝炎，乙、丙型重叠感染，虽经治疗 好转，患者以在原手术医院接受输血后感染病毒型肝炎，向该院索赔，引 发医疗纠纷。? 解析： 解析： 本例医疗纠纷中，医生应充分认识到输血是有风险的治疗措施，应严 格掌握适应症， 输血的适应症主要是同时需要补充红细胞和血容量 （血浆） 的情况。对于患者手术中失血不多，术后输液时发生发热反应而致低血压 状态，应给予治疗发热反应的相应处理，并无明确的输血指征。有关输血 风险的问题，输血前应认真向患者及家属做明