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哺乳期如何控制饮食和血糖？
摘　要:我属于漏诊的妊娠糖尿病产后复发的患者，在产前出现了糖尿病症状，口干口渴，心慌无力，但医院并未确诊。在2008年1月份剖腹产下了我的女儿，之后不久因发生酮症酸中毒住院。住院后医生给予胰岛素治疗，血糖控制平稳出院后仍继续进行胰岛素治疗。近期因为奶水不足，吃了很多肉汤、鱼汤类，导致最近餐后血糖一直徘徊在8．1mmol／L左右。请问医生，像我这样母乳喂养的糖尿病患者在饮食上如何控制，才能既控制血糖又保证孩子的奶够吃昵？
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金月芽期刊网 2018妊娠期糖尿病产后血糖应怎样控制_百度知道
妊娠期糖尿病产后血糖应怎样控制
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妊娠期间的高血糖分为糖尿病合并妊娠 (diabetes in pregnancy,DIP) 和妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）。DIP 包括孕前已诊断的糖尿病和妊娠期间首次诊断的糖尿病,GDM 是指妊娠期间发生的高血糖但血糖值未达到 DIP 的诊断标准。产后进行纯母乳喂养可以有效改善其糖代谢，提高胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善脂代谢。母乳喂养有助于预防儿童肥胖、2 型糖尿病等并发症, 且有助于减轻孕妇产后体重, 减少产妇胰岛素的应用, 且子代发生糖尿病的风险下降。鼓励和支持 GDM 和 DIP 女性分娩后进行母乳喂养。无特殊情况下，建议全母乳喂养至少 6 个月，继续部分母乳喂养至少 1 年。（一）产后如何科学的哺乳：起初每日母乳喂哺的次数可根据宝贝的饥饱和母亲乳房饱胀的感觉来决定。这既可使乳汁及时排空，又能通过婴儿频繁的吸吮刺激母乳的分泌。婴儿 2～3 个月后逐步养成每 3～4/小时吃一次相对定时的哺乳规律。每次喂奶前乳母先清洗双手，用清水或干净的湿毛巾擦洗乳头。但不要用肥皂洗乳头，否则会损伤乳头的皮肤。每次哺乳后用 1～2 滴乳汁涂在乳头上，以保护皮肤。每次喂多长时间每次喂 20 分钟左右 (每侧 10 分钟)。（二）产后血糖管理的注意事项：(1) 糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，多数患者产后 24 h 内胰岛素的用量为原用量的 1/3～ 1/2, 第 2 天以后约为原用量的 1/2～ 2/3, 约在产后 1～ 2 周胰岛素的用量逐渐恢复到妊娠前水平。因此产后应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。(2) 妊娠期糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素，继续监测血糖。分娩后血糖正常者应在产后６周行 75 g OGTT，重新评估糖代谢情况，对于存在高危因素的妇女，即使 OGTT 筛查为正常，也应每年重复进行 1 次 OGTT 筛查，无高危因素的妇女，若 OGTT 筛查正常，则可每 3 年行 1 次 OGTT 筛查。若产后 OGTT 筛查结果为 IGT，则需每 3 个月随访 1 次。(3) 生活方式的干预：一般建议非母乳喂养的妇女产后热量摄入为 104.6 k J/（kg·d），母乳喂养的妇女为 113.0～125.5 k J/（kg·d）。 膳食纤维可提高胰岛素敏感性。富含纤维的食物包括豆类、谷物、水果、蔬菜、全麦面包、低脂奶等。结合有规律的锻炼：每日最少 30 分钟中等强度的活动, 如慢跑、快走、散步、爬山、骑自行车、游泳等, 每周不少于五次。（三）哺乳期降糖：哺乳期的血糖控制目标与一般糖尿病患者相同。国际妇产科联盟（FIGO）认为胰岛素及口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在哺乳期均可以使用, 美国内分泌学会临床实践指南和 NICE 指南也认为二甲双胍和格列本脲在乳汁中的含量不足以使婴儿发生低血糖。但目前二甲双胍、格列本脲尚未纳入中国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证, 在患者知情同意基础上, 部分孕妇可谨慎使用。（1）胰岛素：胰岛素为大分子降糖药物，母乳中的胰岛素即使进入婴儿消化道内，也会被消化、破坏，不会对婴儿产生不良影响，所以胰岛素是糖尿病患者哺乳期的优先选择。（2）二甲双胍：研究显示，校正体重后，婴儿从乳汁中摄入二甲双胍的量少于母亲服药剂量的 0.4% ，远远低于哺乳期禁止应用药物的 10% 的界线。服用二甲双胍对新生儿未见不良影响。但是尚不排除存在一定的远期风险。二甲双胍临床应用注意事项：①当糖尿病妇女哺乳期拒绝应用胰岛素治疗或在明显的胰岛素抵抗时，如果二甲双胍通过良好的血糖控制带来的好处超过药物对新生儿存在的可能风险，在告知母亲可能存在风险，获得母亲的知情同意后，可以用于哺乳期血糖控制。②虽然二甲双胍在血浆中存在峰值血药浓度，但其在乳汁中的浓度是平稳的，这就意味着母亲可以在服药期间随时哺乳。尽管如此，但研究者仍建议母亲在服二甲双胍前哺乳，且在服药后 2～3 小时内不要哺乳，最大限度地减少婴儿摄入的二甲双胍的量。（3）第二代磺酰脲类降糖药：加拿大研究人员给予刚分娩的产妇第二代磺脲类药物（格列本脲及格列吡嗪）治疗，结果显示，在产妇乳汁中均未检测到格列本脲或格列吡嗪。估算婴儿暴露的药物最大剂量不到产妇体重调整剂量（WAMD）的 1.5%。进入乳汁的剂量很低，且未发现婴儿出现不良反应，该研究中认为服用第二代磺酰脲类药物的糖尿病母亲可以对婴儿进行母乳喂养。但是，由于数据来源于单个研究且样本量较小，因此，国外研究者也认为在哺乳期使用磺脲类降糖药要谨慎，应该密切监测被哺乳婴儿是否有低血糖发生。（4）第一代磺脲类药物：通过促进胰岛 B 细胞分泌胰岛素降低血糖。该类药物可通过母乳进入婴儿体内，造成婴儿胰岛β 细胞分泌增加，使婴儿发生低血糖。（5）其他类降糖药：①糖苷酶抑制剂: 常用的有阿卡波糖和伏格列波糖。对于糖苷酶抑制剂在哺乳期的使用，只有相关的动物研究，尚缺乏在人类哺乳期使用糖苷酶抑制剂的研究报道。②噻唑烷二酮类降糖药: 已有研究评价噻唑烷二酮类药物在动物哺乳期使用的安全性，结论为无证据表明此类药物可致动物畸形。但目前尚缺乏足够的证据支持在人类哺乳期使用噻唑烷二酮类药物。总之，哺乳期母亲服用药物不仅要考虑到患者本身的病情，还要考虑到哺乳过程中药物通过乳汁可能对婴儿产生的影响。从国外的研究数据可以看出，部分口服降糖药在权衡利弊及知情同意的情况下可用于哺乳期妇女，但仍需更多的循证医学证据。从药物安全性角度出发，与磺脲类药物相比，更有望把二甲双胍作为特殊人群哺乳期的一线用药，当然这些还有待进一步临床研究给出更多循证医学证据。而目前，其他用于治疗 2 型糖尿病的口服降糖药，如糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和格列奈类，还没有在人类哺乳期使用的研究报道。而我国的药品说明书明确表述哺乳期不用口服抗糖尿病药，因此妊娠合并 2 型糖尿病患者想使用此类药品，可能还需要等待一段时间。参考文献：[1] 摩西·霍德, 阿尼尔·卡普尔, 大卫·塞克斯, 徐赫男. 国际妇产科联盟 (FIGO) 关于妊娠期糖尿病的倡议: 诊断、管理与护理实践指南 [J]. 糖尿病天地 (临床),9-352.[2] 张明, 潘丽娟, 谭诗亮, 安力彬. 妊娠期糖尿病妇女产后血糖管理的研究进展 [J]. 护理学杂志,-101.[3] 赵加清. 产后综合护理对妊娠合并糖尿病产妇哺乳情况及身体康复的影响 [J]. 实用临床医药杂志,3-156.[4]The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet.
Suppl 3:S173-211.[5] 张峻. 部分口服降糖药可谨慎用于哺乳期妇女 [J]. 中国医药报,(007).[6] 常颖, 陈叙. 妊娠期糖尿病产后管理策略 [J]. 国际妇产科学杂志,1-203.[7] 史泽宁, 张君嗣, 邹丽萍. 哺乳期母亲用药对婴儿安全性影响的研究进展 [J]. 发育医学电子杂志. 2015. (2): 121-125.
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&杨慧霞：妊娠期糖尿病分娩期及产后管理（转载）
杨慧霞：妊娠期糖尿病分娩期及产后管理（转载）
教授、主任医师、博士生导师；中华医学会围产医学分会主任委员；中华医学会妇产科分会产科学组组长；现任北京大学第一医院妇产科主任；
1.不需要胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，无母、儿并发症的情况下，严密监测下，可等到预产期，仍未自然临产者采取措施终止妊娠。
2.孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者，如果血糖控制良好，无母、儿并发症的情况下，严密监测下，孕39周后终止妊娠；血糖控制不满意者或者出现母、儿并发症，及时收入院密切母儿并发症，终止妊娠时机采取个体化处置。
3.糖尿病伴发微血管病变者，或者以往有不良产史者，在严密监护下，终止妊娠时机需要采取个体化处置。
糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
选择性剖宫产手术指征有糖尿病伴严重微血管病变及其他产科指征。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其估计胎儿体重在4250g以上者或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。
分娩期及围手术期胰岛素的使用原则
手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。
产程中或手术前的检查
必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。
胰岛素使用方法
每1~2h监测血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水；一旦正式临产或血糖水平减低至3.9 mmol/L以下时，静脉滴注从生理盐水改为5％葡萄糖液并以100~150ml/h的速度输注，以维持血糖水平大约在5.6mmol/L左右；若血糖水平超过5.6mmol/L，则采用5％葡萄糖液，加短效胰岛素，按1~4U/h的速度静脉输注；血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。也可按照下表的方法调控血糖。
妊娠合并DKA的处理
临床表现及诊断
恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖（>13.9mmol/L）、尿酮体阳性、血PH<7.35、CO2CP<13.8mmol/L、血酮体>5mmol/L、电解质紊乱。
妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。
给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。
（1）血糖过高者（>16.6mmol/L），胰岛素0.2~0.4U/kg一次性静脉注射。
（2）胰岛素持续静脉滴注：0.9%NS+RI，按胰岛素0.1U/kg/h或4~6U/h的速度输入。
（3）监测血糖，从使用胰岛素开始每1h监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9~5.6mmol/L或超过静脉滴注前水平的30%。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。
（4）当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。
补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾，避免严重低血钾的发生。当PH<7.1、CO2CP<10mmol/L、HCO3-<10mmol/L时可补碱，一般用5% NaHCO3 100ml+注射用水400ml，以200ml/h的速度静脉注射，直到PH≥7.2或CO2CP>15mmol/L时停止补碱。
产后胰岛素的应用
产后血糖控制目标以及胰岛素的应用，参照非孕期血糖控制标准。
（1）孕期应用胰岛素产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1：4～6，同时监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。
（2）孕期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，并及时行血糖监测。血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少。产后血糖者恢复正常无须继续胰岛素治疗。
（3）孕期不需要胰岛素治疗GDM者，产后恢复正常饮食，应避免高糖及高脂饮食。
产后FPG反复≥7.0mmol/L，应视为糖尿病合并妊娠，即转内分泌专科治疗。
产后母乳喂养可以减少胰岛素应用，同时，后代发生糖尿病风险下降。
新生儿处理
（1）新生儿生后易出现低血糖，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖。建议出生后30分钟内进行末稍血糖测定。
（2）新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。
（3）提早喂糖水、开奶， 必要时10％的葡萄糖缓慢静点。
（4）常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。
（5）密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
GDM的产后随访
GDM患者及其后代均是公认的糖尿病的高危人群，GDM患者产后患2型DM的危险明显增加。同时，美国糖尿病预防项目(Diabetes Prevention Program, DPP) 的一项研究结果显示：通过生活方式改变和药物治疗可以使有GDM史的女性发生DM的比例减少50%以上。因此，现有的关于GDM诊断治疗标准中都对产后随访问题进行了规范。
推荐所有GDM患者在产后6~12周，进行随访。
产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式，合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。
随访时建议进行体质测量，包括：身高、体重、BMI、腰围及臀围。同时建议了解产妇产后血糖的恢复情况，建议所有GDM产后行75gOGTT，测空腹及服糖后2小时血糖，按照2014年ADA的标准明确有无糖代谢异常及种类。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平。建议有条件者至少每3年进行一次随访。
建议对糖尿病患者后代进行随访以及健康生活方式指导，可进行身长、体重、头围、腹围的测定，必要时进行血压及血糖的检测。
来源：《全科医学论坛》201510期围产健康
作者：北京大学第一医院妇产科 杨慧霞
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发表于： 22:45
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产科分类问答糖妈妈产后如何做好血糖管理，怎么科学哺乳？
糖天使APP特约专家说，产后进行纯母乳喂养可以有效改善其糖代谢，提高胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善脂代谢。母乳喂养有助于预防儿童肥胖、2 型糖尿病等并发症, 且有助于减轻孕妇产后体重,减少产妇胰岛素的应用,且子代发生糖尿病的风险下降。所以，应鼓励和支持妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠的女性分娩后进行母乳喂养。无特殊情况下，建议全母乳喂养至少6个月，继续部分母乳喂养至少1年。
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这里要提醒糖妈妈两点：
一是——糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，多数患者产后24h内胰岛素的用量为原用量的1/3～1/2, 第2天以后约为原用量的1/2～ 2/3,约在产后1～2周胰岛素的用量逐渐恢复到妊娠前水平。应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。
二是——妊娠期糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素，继续监测血糖。分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况。对于存在高危因素的妇女，即使 OGTT 筛查为正常，也应每年重复进行1次OGTT 筛查，无高危因素的妇女，若OGTT 筛查正常，则可每3年行1次 OGTT 筛查。若产后OGTT 筛查结果为IGT，则需每3个月随访1次。
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下面就为糖妈妈们介绍一些母乳喂养知识，帮助大家在母乳喂养的道路上少走些弯路：
一、母乳喂养的方法
1．提早开奶 正常分娩的健康母亲于产后0.5～1小时内可尝试喂哺自己正常的足月儿，虽然此时母亲的初乳很少，但新生儿有力的吸吮是促使泌乳的最好方法，也促进母婴的相互适应。
2．按需哺乳 新生儿期只要母亲感到奶胀或小儿饥饿哭吵即可喂乳，一般每日喂哺10～12次。当乳量增加后，婴儿睡眠时间逐渐延长，自然进食规律出现，随着年龄的增大，两次哺乳间隔时间逐渐延长，生后2个月内昼夜7 ~ 8次，每2.5～3小时 喂一次；3 ~ 4个月大约 6 次，夜间可减少一次。喂哺时两侧乳房轮流，先从一侧开始，这侧乳房排空后, 再喂另一侧，每次哺乳应尽量让婴儿吸奶到满足为止，时间约为 15 ~ 20 分钟为宜。
3．正确的哺乳姿势 母乳喂哺乳姿势可各种各样，但应母婴均感到舒适，乳母将拇指和食指分别放在乳房的上下方托起乳房，将乳头刺激婴儿的上、唇，引起觅食反射，婴儿应含乳晕的大部分，使婴儿在吸吮时充分挤压乳晕下的乳窦，使乳汁排出。同时有效地刺激乳头上的神经末梢，促使泌乳和摄乳反射。喂哺完毕，将婴儿抱直, 头部靠在母亲肩上, 轻拍背部促使胃内空气排出, 然后保持右侧卧位, 以防呕吐。
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二、母乳喂养的注意事项
1.母亲在孕期就应该建立自己喂养孩子的信心，并作好具体准备，如孕晚期每日用温开水擦洗乳头，向外轻拉几次，使乳头皮肤坚实及防止乳头内陷，以利小儿吸吮。
2.乳母应注意营养、睡眠充足、心情愉快、生活有规律、不随便服药　　
3.母亲的乳头应经常保持清洁，防止乳头、乳房疾病的发生。
4.母乳量不足时，常有哺乳前乳房不胀，哺乳时小儿吞咽声少，哺乳后小儿睡眠短而不安，常哭闹，体重不增或增加缓慢。需找出原因加以纠正。
5.不应让婴儿口含乳头睡觉，不仅不卫生，且易引起窒息、呕吐，同时还会影响婴儿牙床的发育而致畸形。
6.因为各种原因需暂停哺乳时，应定时将乳汁挤出，以免乳量减少。
专家提醒：妊娠糖尿病比较难控制，尤其在妊娠期没有控制好，会影响母体和孩子，所以在妊娠期建议胰岛素治疗，分娩后更要积极的配合治疗，健康的哺乳，这样才能更好的控制血糖和对孩子好！
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