上篇 基础护理技术操作并发症及护理 第一章 注射法操作并发症 第一节 肌内注射法操作并发症一、概述：肌内注射法（intramuscular injection）是将少量的药液注入 肌肉组织内的方法。 主要是用于由于药物或病情因素不宜口服给药； 要求药物在 短时间内发生疗效而又不适用于或不必要采用静脉注射； 药物刺激性较强或药量 较大，不适用于皮下注射者。肌内注射亦可引起一些并发症，如疼痛、神经性损 伤、局部或全身感染、疾病传播、硬结形成、针头堵塞及过敏性休克等。疾病传 播、硬结形成、虚脱、过敏性休克、针头弯曲或针头折断等并发症其发生原因、 临床表现及预防处理与皮内注射、皮下注射基本相同。 一、疼痛 （一）原因 肌内注射引起疼痛有多方面的原因， 如针刺入皮肤的疼痛， 推注药物刺激皮 肤的疼痛。一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快。注射部位不 当，进针过深或过浅等都可引起疼痛。甚至可出现下肢瘫痪。 （二）临床表现 注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢和坐骨神经疼痛，严重 者可引起足下垂或跛行，甚至可出现下肢瘫痪。 （三）预防及处理 1．正确选择注射部位。 2．掌握无痛注射技术。进行肌肉注射前，先用拇指按压注射点 10 秒，然后 常规皮肤消毒注射； 注射器内存在少量空气可减少疼痛； 用持针的手掌尺测缘快 速叩击注射去的皮肤（一般为注射的右侧或下侧）后进针，在一定程度上可减轻 疼痛。 3.配置药液浓度不宜过大， 每次推注的药量不宜过多， 股四头肌及上臂三角 肌施行注射时，若药量超过 2ml 时，必须分次注射。临床试验证明，用生理盐水 注射液稀释药物后肌内注射比用注射用水稀释药物后肌内注射更能减轻病人疼1痛。 4.轮换注射部位。 二、神经性损伤 （一）原因 主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。 （二）临床表现 注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减小。约一 周后疼痛减轻。 但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失， 发生于下肢者行 走无力，易跌跤。局部红肿疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。 （三）预防及处理 1.周围神经药物注射伤是一种医源性损伤， 是完全可以预防的， 应在慎重选 择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关。 2.注射药物应尽量避免刺激性小、等渗、PH 值接近中性的药物，不能毫无 根据地选用刺激性强的药物做肌肉注射。 3.注射时应全神贯注，注意注射处的解剖关系，准确选择臀部、上臂部的肌 内注射位置，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意 进针的深度方向。 4.在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛， 应考虑注入神经内的 可能性，须立即改变进针方向或停止注射。 5.对中度以下不完全神经损伤要用非手术疗法，行理疗、热敷，促进炎症消 退和药物吸收，同时使用神经营养的药物治疗，将有助于神经功能的恢复。对中 度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松解术。 三、局部或全身感染 （一）原因 注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发 生感染。 （二）临床表现2在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛。局部压痛明显。若感染扩散， 可导致全身菌血症、浓毒败血症，病人出现高热、畏寒、谵妄等。 （三）预防及处理 与皮下注射相同， 出现全身感染者， 根据学培养及药物敏感试验选用抗生素。 四、针口渗漏 (一)原因 反复在同一部位注射药液，每次注射药量过多，局部血液循环差，组织对药 液吸收缓慢。 （二）临床表现 推注药液阻力较大， 注射时有少量液体自针尖流出， 拔针后液体流出更明显。 (三)预防及处理 1.选择合适注射部位，选用神经少、肌肉较丰厚之处。 2.掌握注射剂量，每次注射量以 2~3ml 为限，不宜超过 5ml。 3.每次轮换部位，避免同一部位反复注射。 4.注射后及时热敷、按摩，加速局部血液循环，促进药液吸收。 5.在注射刺激性药物时， 采用 z 字型途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或 表皮， 已减轻疼痛及组织受损， 具体步骤如下： ①左手将注射部位皮肤拉响一侧。 ②右手持针呈 90°插入并固定。 ③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部 （但 不可松开组织上的牵引） ，再以有搜反抽活塞确定无回血后，缓慢将药液注入， 并等 10 秒让药物散入肌肉，其间仍保持皮肤呈拉紧状态。④拔出针头并松开左 手对组织的牵引，不要按摩注射部位，因按摩易使组织受损，告诉病人暂时不要 运动或穿紧身衣服。 五、针头堵塞 （一）原因 一次性注射器的针尖锐利、斜面大，抽吸瓶装药品时，极易被橡皮塞堵塞， 瓶塞颗粒可随着加入的药物进入液体造成微粒污染或栓塞。 （二）临床表现3推药阻力大，无法将注射器内的药液推入体内。 （三）预防及处理 1.根据药液的性质选用粗细合适的针头。 2.充分将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。 3.注射时保持一定的速度，避免停顿导致药液沉积在针头内。 4.如发现推药阻力大，或无法将药液继续注入体内，应拔针，更换针头另选 部位进行注射。 5.使用一次性注射器加药时可改变进针角度，即由传统的 90°改为 45°，因为 改变进针角度，避开斜面，减少针头斜面与瓶塞的接触面积减轻阻力。第二节 皮内注射法操作并发症一、概述：皮内注射法（intradermic injection）是将小量药液注入表皮 与真皮之间的方法。注射剂量小，不得超过 1 滴量，约相当于 0.1ml。主要用于 药物过敏试验、疼痛治疗及局部麻醉的先驱步骤。 注射部位：①药物过敏试验：取毛发、色素较少的，且皮肤薄的部位，通常 取前臂中段内侧， 此处易于注射和辨认。 ②配合镇痛治疗： 在相关的穴位上进行。 ③预防接种：常选择三角肌下缘等部位注射，如卡介苗、百日咳疫苗等。④局部 麻醉的先驱步骤：在相应部位的皮肤上进行。 一、疼痛 （一）原因 1.注射前病人精神高度紧张、恐惧。 2.传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大。推注药物时使皮纹 发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。 3.配置的药物浓度过高，药物推注的速度过快，或推药速度不均匀，使皮肤 游离神经末梢（感受器）受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉。 4.注射针头过粗、欠锐利或有倒钩，或操作者手法欠熟练。 5.注射时消毒剂随针头进入皮肤，消毒剂刺激引起疼痛。 （二）临床表现4注射部位疼痛感尖锐， 推注药物时加重。 有时伴全身疼痛反应， 如肌肉收缩、 呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐 渐减轻。 （三）预防及处理 1.注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人的配合。 2.原则上选用无菌注射用水作为溶媒对药物进行溶解， 准确配置药液， 避免 药液浓度过高对机体的刺激。 3.改进皮内注射的方法： ①在皮内注射部位的上方， 嘱病人用一手环形握住 另一前臂， 离针刺的上方约 2cm 处用拇指加力按压 （儿童病人让其家属按上述方 法配合） ， 同时按皮内注射法持针刺入皮内， 待药液注入， 直至局部直径约 0.5cm 的皮丘形成， 拔出针头后， 方将按压之手松开， 能有效减轻皮内注射疼痛的发生。 ②采用横刺进针法（其注射方向与前臂垂直）亦能减轻疼痛。 4.可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试， 不仅疼痛轻微，更具有敏感性。 5.熟练掌握注射技术，准确注入药量（通常是 0.1ml） 6.选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。 7.注射在皮肤消毒剂干燥后进行。 8.疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或者虚脱者，按晕针或虚脱 处理。 二、局部组织反应 （一）原因 1.药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生的炎症反应（如卡介苗注射） 2.药液浓度过高、推注药量过多。 3.违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。 4.皮内注射后，病人搔抓或者揉按局部皮丘。 5.机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。 （二）临床表现5注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。 （三）预防及处理 1.避免使用对组织刺激性较强的药物。 2.正确配置药液， 推注药液剂量准确， 避免因剂量过大而增加局部组织反应。 3.严格执行无菌操作。 4.让病人了解皮内注射的目的， 不可随意搔抓或揉按局部皮丘， 如有异常不 是可随时告知医护人员。 5.详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。 6.对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒 者，告诫病人勿抓、挠，用 5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用 5%碘伏 溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进 行外科换药处理。 三、注射失败 （一）原因 1.患者躁动、不合作、多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的病人。 2.注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过窄等。 3.操作欠熟练:如进针角度过深或过浅，导致针头注射部位不在表皮、真皮 之间或针头斜面为完全进入皮内； 针头与注射器乳头连接欠紧密导致推药时药液 外漏；进针用力过猛，针头贯穿皮肤。 4.注射药物剂量钱准确，如药液推注量过多或不足。 （二）临床表现 无皮丘，或皮丘过大或过小。药液外漏，针眼有出血现象，或有两个针眼 （三）预防及处理 1.认真做好解释工作，尽量取得病人配合。 2.对不合作者肢体要充分约束和固定。 3.充分暴露注射部位： 穿衣过多或袖口过窄者， 可在注射前协助病人将选择 部位的一侧上肢衣袖脱出；婴幼儿可选用前额皮肤上进行皮内注射。64.提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。 5.对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。 四、虚脱 （一）原因 1.主要有心理、药物、物理等因素引起。心理方面病人多数无注射史，对注 射存在害怕心理，精神高度紧张，注射时肌肉强烈的收缩，不能放松，是注射时 的疼痛加剧。此外，病人对护士的不了解和不信任，导致心情更加紧张。生理方 面，由于病人身体虚弱，对各种外来刺激敏感性增强，但注射刺激性较强的药物 时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。 2.护理人员操作粗暴、 注射速度过快、 注射部位选择不当， 如注射在硬结上、 疤痕处等，引起患者剧烈疼痛而发生虚脱。 （二）临床表现 头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、 血压下降，严重者丧失意识。多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。 （三）预防及处理 1.注射前应向患者做好解释工作，并且态度热情，有耐心，是患者消除紧张 心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。 2.选择合适的注射部位， 避免在硬结疤痕等部位注射， 且根据注射药物的浓 度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一慢。 3.对以往有晕针史及体质虚弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射宜采用卧位。 4.注射过程中随时观察病人情况。如有不适，及时停止注射，立即做出正确 判断，区别是药物过敏还是虚脱。如病人发生虚脱现象，护理人员首先要镇静， 给病人及家属以安全感；将病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人 清醒后给予口服糖水以数分钟后即可恢复正常。 少数病人通过给氧或者呼吸新鲜 空气，必要时静推 5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。 五、过敏性休克 （一）原因71.操作者在注射前未询问病人的药物过敏史。 2.病人对注射的药物发生速发型过敏反应。 （二）临床表现 由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿而引起胸闷、气促、气喘与呼吸困难； 而周围血管扩张而导致有效循环血量不足， 表现为面色苍白、 出冷汗、 口唇发绀、 脉搏细弱、血压下降，因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、二便失禁等， 其他过敏反应表现有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。 （三）预防及处理 1.皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史， 尤其是青霉素、 链霉素等 易引起过敏的药物， 如有过敏史者则停止该项试验。 有其他药物过敏或变态反应 疾病病史者应慎用。 2.皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常反应，正确 判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可以使用（破伤风抗毒素 除外，可采用脱敏注射） 。 3.注射盘内备有 0.1%盐酸肾上腺素、尼可刹米、络贝林注射液等急救药品， 另备氧气、吸痰机等。 4.一旦发生过敏性休克，立即组织抢救：①立即停药，使病人平卧。②立即 皮下注射 0.1%肾上腺素 1ml 小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半个小时皮 下或静脉注射肾上腺素 0.5ml，直至脱离危险期。③给予氧气吸入，改善缺氧症 状。呼吸受抑制时，立即予皮囊加压给氧，并肌肉注射尼可刹米等呼吸兴奋剂。 有条件者可直接气管插管， 借助人工呼吸辅助或控制呼吸。 喉头水肿引起窒息时， 应尽快施行气管切开。 ④根据医嘱静脉注射地塞米松 5～10mg 或琥珀酸钠氢化可 的松 200～400mg 加入 5%～10%葡萄糖溶液 500ml； 应用抗组织胺类药物， 如肌内 注射盐酸异丙嗪 25～50mg。⑤静脉滴注 10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。 如血压仍不回升， 可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。 如为链霉素引 起的过敏性休克， 可同时使用钙剂， 以 10%葡萄糖酸钙或稀释一倍的 5%氯化钙溶 液静脉推注，是链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。⑥若8心跳骤停，则立即进行复苏抢救，如施行心外按压，气管内插管等。⑦密切观察 病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的 效果，为进一步处置提供依据。 六、疾病传播 （一）原因 1.操作过程中严格执行无菌技术操作原则， 如未执行一人一针一管； 抽吸药 液过程中被污染；皮肤消毒不严格等。 2.使用疫苗，尤其是活疫苗，为严格执行有关操作规程，用剩的活疫苗为及 时灭活，用过的注射器、针头未焚烧，污染环境，造成人群中疾病传播。 （二）临床表现 传播不同的疾病出现相应的症状。如细菌污染反应，病人出现畏寒、发热等 症状；如乙型肝炎，病人出现厌油、上腹部饱胀不适、精神不振、乏力等症状。 （三）预防及处理 1.严格执行一人一针一管，不可共用注射器、注射液和针头。操作过程中严 格遵守无菌技术操作原则及消毒隔离要求。 2.使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时 焚烧。 3.操作者为一个病人完成注射后， 需作手消毒后方可为下一位病人进行注射 治疗。 4.对已出现疾病传播者，报告医生，对症治疗。如有感染者，及时抽血化验 检查并及时隔离治疗。第三节 皮下注射法操作并发症一、概述：皮下注射法（hypepodermic injection）是将少量药液注入皮下 组织的方法， 常用月不宜经口服给药， 或要求较口服给药产生作用迅速而又较肌 肉或静脉注射吸收为慢的情况。 如胰岛素口服在胃肠道内易被消化酶破坏， 失去 作用，而皮下注射迅速被吸收；局部麻醉用药或术前供药；预防接种。皮下注射 可发生疼痛、出血、局部组织反应、硬结形成、低血糖反应、虚脱等并发症。疼9痛、局部组织反应、虚脱其发生原因、临床表现及预防处理与皮内注射基本相同 一、出血 (一)原因 1.注射时针头刺破血管。 2.病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位不准确。 （二）临床表现 拔针后少量血液自针流出。 对于迟发性岀血者可形成皮下血肿， 注射部位肿 胀、疼痛局部皮肤淤血。 （三）预防及处理 1.正确选择注射部位，避免刺伤血管。 2.注射完毕后，重视做好局部按压工作。按压部位要准确、时间要充分，尤 其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。 3.如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。更换注射部位重新注射。 4.拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根 据血肿的大小采取相应的处理措施。 皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固， 48 小时后应用热敷促进瘀血的吸收和消散。 皮下较大血肿早期可采用消毒后无菌注 射器穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。 二、硬结形成 （一）原因 1.同一部位反复长期注射、注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅。 密集的针眼和药物对局部组织产生物理、 化学刺激， 局部血循环不良导致吸收速 度过慢，药物不能充分吸收，在皮下组织停留时间延长，积蓄而形成硬结。 2.不正确抽吸药液可吸玻璃屑、橡皮粒等微粒，在进行注射时，微粒随药液 进入组织中无法吸收，作为异物刺激机体防御系统，引起巨噬细胞增殖，结果导 致硬结形成。 3.注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。 （二）临床表现10局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生形成 肿块或出现脂肪萎缩、甚至坏死。 。 （三）预防及处理 1.熟练掌握注射深度， 注射时针头斜面向上与皮肤呈 30~40°角快速刺入皮 下，深度为针梗的 1/2~2/3。 2.操作前选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一处 多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处部位注射 3.注射药量不宜过多，少于 2ml 为宜，推药时速度要缓慢，用力要均匀，以 减少对局部的刺激。 4.注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收， 防止硬结形成（但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，胰岛素要小 提早产生） 5.护理人员应严格遵守执行无菌技术操作，防止微粒污染。先用砂轮割据， 再用酒精消毒后掰开安瓿，禁用长镊敲打安瓿。玻璃粒、棉花纤维主要在安瓿颈 口和瓶口沉积， 注意抽吸药液是不宜将针头直接插瓶底吸药， 禁用注射器针头直 接在颈口处吸药。为避免化学药物微粒的出现，注射一种药物用一副注射器。 6.做好皮肤消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净， 再消毒。若皮脂污垢堆积，可先用 70%乙醇擦净后再消毒。 7.已形成硬结者，可选用以下方法外敷：①用伤湿止痛膏外贴硬结处（孕妇 忌用）②用 50%硫酸镁是热敷。③将云南白药用食醋调成糊状涂于局部。④取新 鲜马铃薯切成片浸入 654-2 注射液后外敷硬结处。 三、低血糖反应 （一）原因 皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。 皮下注射胰岛素剂量过 大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变， 导致血流加快而胰岛素吸收加快。 （二）临床表现11突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快、重者虚脱、 昏迷、甚至死亡、 （三）预防及处理 1.严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更换注射 部位对使用胰岛素的病人多次反复进行有关糖尿病知识、 胰岛素注射有关知识的 宣教，直到病人掌握为止。 2.准确抽吸药液剂量。 3.根据病人的营养状况， 把握进针深度， 避免误入肌肉组织。 如对体制消瘦、 皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤病减少进针角度注射。 4.避免注入皮下小静脉血管中，推药前要回抽无回血方可注射。 5.注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡。 6.注射胰岛素后，密切观察病人情况，如发生低血糖症状，立即监测血糖， 同时口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物，严重者可静脉推注 50% 葡萄糖 40~60ml。 四、针头弯曲或针体折断 （一）原因 1.针头质量差，如针头过细、过软；针头钝，欠锐利；针头有倒钩、弯曲等 或针头消毒后重复使用。 2.进针部位有硬结或瘢痕。 3.操作者注射时用力不当。 （二）临床表现 病人感觉注射部位疼痛。若针体这段，则折断的针体停留在注射部位上，病 人情绪惊慌，恐惧。 （三）预防及处理 1.选择粗细合适、质量过关的针头。针头不宜反复消毒，重复使用。 2.选择合适的注射部位，不可在局部皮肤有硬结或瘢痕处进针。 3.协助病人取舒适体位，操作人员注意进针手法、力度及方向。124.注射时勿将针梗全部插入皮肤内，以防发生断针时增加处理难度。 5.若出现针头弯曲，要寻找引起针头弯曲的原因，采取相应的措施，更换针 头后重新注射。 6.一旦发生针体断裂，医护人员要保持镇静，立即用一手捏紧局部肌肉，嘱 病人放松，保持原位，勿移动肢体或做肌肉收缩动作（避免残留的针体随肌肉收 缩而游动）,迅速用止血钳将折断的针体拔出。若针体已完全没入体内，需在 x 先点位后通过手术将残留针体取出。 第四节 静脉注射法操作并发症 用无菌注射器将一定量的无菌药液注入静脉的方法， 称静脉注射法。 因药物 可直接进入血液而到达全身，所以是作用最快的给药方法。药物不宜口服、皮下 或肌内注射，需迅速发生药效时；药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其 他注射方法；作诊断、试验检查时，由静脉注入药物，如为肝、肾、胆囊等 X 线摄片； 输液和输血； 用于静脉营养治疗。 较常出现的并发症有药液外渗性损伤、 血肿、静脉炎等。 一、药液外渗性损伤 （一）发生原因 引起静脉输液渗漏的原因主要有： 药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及 Ⅰ型变态反应有关。 最新动物实验病理检查显示静脉推注 20%甘露醇 4～8 次后， 血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿等，而生理盐水 组却无此改变。 物理因素：包括环境温度，溶液中不溶性微粒的危害，液体输液量、温度、 速度、时间、压力与静脉管径及收缩状态是否相符，针头对血管的刺激，旧法拔 针对血管壁的损害。 血管因素：主要指输液局部血管的舒缩状态、营养状态。如休克时组织有效 循环灌注不足， 血管通透性增加， 而滴入多巴胺后， 静脉壁的营养血管发生痉挛， 静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加致药液渗漏。13感染因素和静脉炎： 微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、 化学因素引起的静 脉炎都可使血管的通透性增高。 最近有报道认为静点药物的化学刺激仅仅是静脉 炎的诱因，而主要原因与神经传导因素有关，其机理尚有待探讨。 由于穿刺不当：致穿破血管，而使药液漏出血管外；病人躁动，针头固定不 牢， 致药液外渗； 在实际工作中， 有时针头穿刺很成功， 但由于病人长时间休克， 组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高，特别是在肢端末梢循环不良部位如手背、 足背、内踝处药液外渗。 血管弹性差、穿刺不顺利、血管过小，或在注射过程中药物推注过快。 （二）临床表现 主要表现为注射部位出现局部肿胀疼痛，皮肤温度低。 根据外渗药物的性质不同出现不同的症状， 临床常用的有血管收缩药， 如去 甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明等。此类药物外渗引起毛细血管平滑肌收缩，致药 液不能向心端流入而逆流至毛细血管， 从而引起毛细血管强烈收缩， 局部表现肿 胀、苍白、缺血缺氧。 高渗药液外渗，如 20%甘露醇、50%葡萄糖高渗溶液进入皮下间隙后，使细 胞膜内外渗透压失去平衡，细胞外渗透压高，将细胞内水分吸出，使细胞严重脱 水而死亡。 抗肿瘤药物外渗，局部疼痛、肿胀。如氨甲喋呤可使细胞中毒而死亡，致组 织坏死 阳离子溶液外渗：如氯化钙、葡萄糖酸钙，外渗后对局部有强烈的刺激性， 产生剧痛。 （三）预防及处理 1.在光线充足的环境下，认真选择有弹性的血管进行穿刺。 2.选择合适的头皮针，针头无倒钩。 3.在针头进入血管后继续向前推进 0.5cm，确保针头在血管内。妥善固定针 头。避免在关节活动处进针。 4.注射时加强观察，加强巡视，尽早发现以采取措施，及时处理，杜绝外渗14性损伤，特别是坏死性损伤的发生。 5.推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀， 如发生药液外渗，应中止注射。拔针后局部按压。另选血管穿刺。 6.根据渗出药液的性质，分别进行处理：①化疗药或对局部有刺激的药物， 宜进行局部封闭治疗，加强热敷、理疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。②血 管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明 5～10mg 溶于 20ml 生理盐水 中作局部浸润，以扩张血管；更换输液部位，同时给 3%醋酸铅局部温热敷。因 醋酸铅系金属性收敛药，低浓度时能使上皮细胞吸收水分，皮下组织致密，毛细 血管和小血管的通透性减弱，从而减少渗出；并改善局部血液循环，减轻局部缺 氧， 增加组织营养， 而促进其恢复。 ③高渗药液外渗， 应立即停止在该部位输液， 并用 0.25%普鲁卡因 5～20ml 溶解透明质酸酶 50～250u。 注射于局部周围， 因透 明质酸酶有促进药物扩散、稀释和吸收作用。药物外渗超过 24h，多不能恢复， 局部皮肤由苍白转为暗红，对已产生的局部缺血，不能使用热敷，因局部热敷温 度增高，代谢加速，耗氧增加，加速坏死。④抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患 肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。阳离子溶液外渗可用 0.25%普鲁卡 因 5～10ml 作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛。同时用 3%醋酸铅和 50%硫酸镁交替局部温热敷。 7.如上述处理无效，组织已发生坏死，则应将坏死组织广泛切除，以免增加 感染机会。 二、静脉穿刺失败 （一）发生原因 静脉穿刺操作技术不熟练： 主要表现为一些初到临床工作的护理人员， 业务 技术素质不高。对静脉穿刺的技术操作方法、要领掌握不熟练，缺乏临床实践经 验，而致穿刺失败。进针角度不当：进针角度的大小与进针穿刺的角度要适宜。 一般情况下，进针角度应为 15～20°，如果穿刺深，角度就大；反之，穿刺浅， 角度则小；但角度过大或过小都易将血管壁穿破。 1.针头刺入的深度不合适：斜面一半在血管内，一半在血管外，回血断断续15续，注药时溢出至皮下，皮肤隆起，病人局部疼痛；针头刺入较深，斜面一半穿 破对侧血管壁，见有回血。但推药不畅，部分药液溢出至深层组织；针头刺入过 深，穿透对侧血管壁，药物注入深部组织，有痛感，没有回血，如只推注少量药 液，局部不一定隆起。 2．进针时用力速度不当：在穿刺的整个过程中，用力速度大小不同，各个 组织的进针力量和进针速度掌握得不当，直接影响穿刺的成败。 3.固定不当，针头向两侧摆动。 4.静脉条件差，因静脉硬化，失去弹性，进针后无回血，落空感不明显，误 认为失败，试图退出再进针，而局部已青紫；脆性静脉注射时选择不直不明显的 血管盲目穿刺或针头过大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失败。特别 在注射一些刺激性大、 遗漏出血管外引起组织缺血坏死， 诸如高渗葡萄糖、 钙剂、 肿瘤化疗药物等。塌陷静脉患者病情危重、血管弹性差，给穿刺者造成一定的难 度，加上操作者心情紧张，成功心切，以致失败；腔小静脉引起失败的原因多因 针头与血管腔直径不符， 见回血后， 未等血管充分扩张就急于继续进针或偏出血 管方向进针而穿破血管；水肿患者的静脉，由于患者皮下水肿，组织积液，遮盖 了血管，导致静脉穿刺的失败。 5.行小儿头皮静脉穿刺时，因患儿不合作致针头脱出而失败。 6.操作者对深静脉的解剖位置不熟悉， 来回穿刺引起血管破裂而失败。 有时 误穿入动脉造成失败；有的患者血压偏低，即使穿刺针进入血管，因回血较慢也 可被误认为没有穿入静脉；也有的患者回血液呈高凝状态，如一次不成功，反复 穿刺针头易于被凝血堵塞，以后就是刺入血管也不会有血液流出。 7.使用的止血带是否完好： 在选择止血带时要认真检查， 对反复使用的止血 带的弹性、粗细、长短是否适当，如止血带弹性过低、过细，造成回血不畅；止 血带过粗，易压迫止血带下端血管，使官腔变小，针尖达不到血管腔内，易损伤 血管壁，导致穿刺失败。 8.天气寒冷或发热寒颤期的患者，四肢冰冷，末梢血管收缩致血管“难找” ， 有些即使看上去较粗的血管， 由于末梢循环不良， 针头进入血管后回血很慢或无16回血，操作者误认为未进入血管继续进针，使针头穿透血管壁而致 穿刺失败。 多见于春末秋初，室内无暖气时。再者拔针后护理不当，针眼局部按压方法欠正 确或力度不当，造成皮下出血、淤血致皮肤青紫，增加再次穿刺的难度。 （二）临床表现 针头未穿入静脉，无回血，推注有阻力，或针头斜面一半在血管内，一半在 官腔外。药液溢出至皮下。局部疼痛及肿胀。 （三）预防及处理 1.护士要有健康、稳定的情绪。熟悉静脉的解剖位置，提高穿刺技术。 2.选择易暴露、较直、弹性好、清晰的浅表静脉。 3.使用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。 4.避免盲目进针。 进针前用止血带在注射部位上方绷扎。 使血管充盈后再采 用直刺法。减少血管滑动，提高穿刺成功率。 5.轮换穿刺静脉，有计划保护血管，延长血管使用寿命。 6.出现血管破裂后，立即拔针，局部按压止血。24h 后给予热敷，加速淤血 吸收。 7.静脉条件差的病人要对症处理： 静脉硬化、 失去弹性型静脉穿刺时应压迫 静脉上下端，固定后于静脉上方成 30°斜角直接进针，回抽见回血后，轻轻松 开止血带， 不能用力过猛， 以免弹力过大针头脱出造成失败。 血管脆性大的病人， 可选择直而显、最好是无肌肉覆盖的血管，必要时选择斜面小的针头进行注射。 护理人员对塌陷的血管，应保持镇定，扎止血带后在该血管处拍击数次，或予以 热敷使之充盈，采用挑起进针法，针进入皮肤后沿血管由浅入深进行穿刺。给水 肿患者行静脉穿刺时，应先进性按摩推压局部，使组织内的渗液暂时消退，待静 脉显示清楚后再行穿刺。 行小儿头皮静脉穿刺时选择较小的针头。 采取二次进针 法，见回血后不松止血带，推药少许，使静脉充盈，再稍进 0.5cm 后松止血带， 要固定得当，并努力使患儿合作，必要时可由两位护士互助完成。 8.深静脉穿刺方法： 肥胖患者用手摸清血管方向或按解剖方位， 沿血管方向 穿刺；水肿患者注射以前以拇指顺血管方向按压局部组织，使血管暴露，即按常17规穿刺， 一般都能成功。 对血液呈高凝状态或血液粘稠的患者可以连接有肝素盐 水的注射器，试穿刺时注射器应保持负压，一旦刺入血管即可有回血，因针头内 充满肝素，不易凝血。 9.对四肢末梢循环不良造成的静脉穿刺困难， 可通过局部热敷、 饮热饮料等 保暖措施促进血管扩张。在操作时小心进针，如感觉针头进入血管不见回血时， 可折压头皮针近端的输液管，可很快有回血，以防进针过度刺穿血管壁。 三、血肿 （一）发生原因 部分患者（如老年、肥胖、烧伤、水肿、消瘦、血管硬化、末梢循环不良患 者）血管弹性差，肌肉组织松弛，血管不易固定。进针后无落空感，有时针头已 经进入血管而不见回血。误认为穿刺失败，待针头退出血管时局部已青紫。凝血 功能差或者不及时按压即可引起血肿。 固定不得当、针头移位、患者心情过于紧张不合作，特别是儿童好动或者贴 胶布、松压脉带时不注意、固定不好，致使针头脱出血管外而不及时拔针按压。 老年、消瘦患者皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象。 静脉腔小、针头过大与血管直径不符，进针后速度过快，一见回血未等血管 充盈就急于继续向前推进或偏离血管方向过深、过浅而穿破血管。 对于长期输液患者， 没有注意保护好血管， 经常在同一血管、 同一部位进针。 有的护士临床实践少，血管解剖位置不熟悉，操作不当误伤动脉。拔针后按压部 位不当或者压力、按压时间不够。 凝血机制不良的患者。 （二）临床表现 血管破裂，出现皮下肿胀、疼痛。2～3 天后皮肤变青紫。1～2 周后血肿开 始吸收。 （三）预防及处理 1.使用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。 2.提高穿刺技术，避免盲目进针。183.进行操作时动作要轻、稳。 4.要重视拔针后对血管的按压。 拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口， 用拇指按压， 因按压面积大，不会因部位不对或移位引起血肿。一般按压时间为 3～5min，对 新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间延长，以不出现青紫为宜。 5.早期予以冷敷，以减少出血。24h 后局部给予 50%硫酸镁湿热敷，每日 2 次，每次 30min，以加速血肿的吸收。 6.若血肿过大难以吸收， 可常规消毒后， 用注射器抽吸不凝血液或切开取血 块。 四、静脉炎 （一）发生原因 长期注入浓度较高、 刺激性较强的药物； 在操作过程中无菌操作不严格而引 起局部静脉感染。 （二）临床表现 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，全身有畏 寒、发热。 （三）预防及治疗 以避免感染、减少对血管壁的刺激为原则，严格执行无菌操作，对血管有刺 激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外；同时，要有计划地更 换注射部位保护静脉，延长其使用时间。一旦发生静脉炎，应立即停止在此处静 脉注射、输液，将患肢抬高、制动；局部用 50%硫酸镁湿热敷，每日 2 次，每次 30min；或用超短波理疗，每日 1 次，每次 15～20min；中药如意金黄散局部外 敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后病人感到清凉、舒适的作用。 如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。 五、过敏反应 （一）发生原因 患者有过敏史而操作者在注射前未询问病人的药物过敏史； 注射的药物对病 人发生速发型过敏反应。19（二）临床表现 面色苍白，胸闷，心慌，血压下降，脉搏微弱，口唇发绀，意识丧失，大、 小便失禁。严重者心跳骤停。 （三）预防及处理 1.注射前询问病人的药物过敏史。应向患者及家属详细讲解此次用药的目 的、药物作用、可能发生的不良反应，嘱咐患者及时把不适感受说出来，但要讲 究方式， 以免造成其心理紧张而出现假想不适。 对本药有不良反应、 过敏体质者、 首次使用本药者，都要备好急救药物（0.1%去甲肾上腺素注射剂、地塞米松注射 剂） 、吸氧装置等。 2.药物配置和注射过程中， 要严格按规定操作， 手持静脉注射时应放慢速度， 对过敏体质者加倍小心，同时密切观察患者意识表情、皮肤色泽、温度、血压、 呼吸，触摸周围动脉搏动，询问患者有无寒颤、皮肤瘙痒、心悸、胸闷、关节疼 痛等不适反应。轻微不适者，可放慢推注速度。不能耐受者，立即暂停注射，但 治疗巾、 止血带不撤， 先接别的液体， 保留静脉通道。 用注射器抽吸好急救药品， 装上吸氧装置。休息半小时后继续缓慢静脉注射，若仍不能耐受，则应停止使用 此药， 观察不适反应消失后方可离开。 在推注过程中， 发现休克前兆或突然休克， 立即停止注药，结扎止血带，不使药物扩散，静脉滴注抗过敏药物，针对症状进 行抢救。过敏性休克者，去枕平卧，及时就地抢救、吸氧。首选 0.1%去甲肾上 腺素 1mg、地塞米松 5mg 皮下、肌肉或血管内注射；补充血容量，纠正酸中毒， 提高血压等。必要时可用糖皮质激素、气管切开或插管。第二章 周围静脉输液法操作常见并发症一，概述：用无菌注射器将一定量的无菌药液注入静脉的方法，称静脉注射 法。因药物可直接进入血液而到达全身，所以是作用最快的给药方法。 一、发热反应 （一）原因 1、与输入的液体和加入药物质量有关：药液不纯、变质或被污染，可直接20把致热源输入静脉； 加药后液体放置时间过长也易增加污染的机会， 而且输液时 间越长，被污染的机会也就越大。在联合用药及药物配伍方面，如液体中加入多 种药物时，容易发生配伍不当，使配伍后药液发生变化而影响药物质量，而且当 配伍剂量大、品种多时，所含致热源累加到一定量时，输入体内亦会发生热源反 应。 2、 输液器具的污染： 带空气过滤装置及终端过滤器的一次性输液器虽已被 广泛应用于临床， 对减少输液发热反应起到了一定的作用， 但是对于终端过滤器 对 5um 以下的微粒滤除率较低， 不能全部滤去细菌； 而塑料管中未塑化的高分子 异物， 或因生产环境、 生产过程中切割组装等摩擦工艺带入的机械微粒也能成为 热源； 如输液前为认真检查而使用包装带破损、 密闭不严漏气污染和超过使用期 的输液器亦会引起发热反应。 3、配液加药操作中的污染：在切割安瓿是用无菌持物钳直接将安瓿敲开， 是使玻璃微粒污染药液最严重的安瓿切割方法。加药时，针头穿刺瓶塞，将橡皮 塞碎屑带入液体中，如果反复多次穿刺瓶塞，可导致污染机会增加。操作前不注 意洗手或洗手后用白大衣或不洁毛巾擦手可造成二次污染。 4、静脉穿刺不成功未更换针头，也可直接把针头滞留的微粒引入静脉。 5、环境空气污染：在进行输液处置时，治疗室及病室环境的清洁状态和空 气的洁净程度对静脉输液质量有直接影响。加药时，治疗室的空气不洁，可将空 气中的细菌和尘粒带入药液而造成污染。 6、输液速度过快：输液发热反应与输液速度有密切关系，输液速度过快， 在短时间内输入的热源总量过大，当其超过一定量时，即可产生热源反应。 （二）临床表现 在输液过程中出现发冷，寒战和发热。轻者 38 摄氏度，并伴有头痛、恶心、 呕吐、心悸、重者高热、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、昏迷、甚至危 及生命。 （三）预防及处理 1、加强责任心，严格检查药物及用具；也是使用前要认真查看瓶签是否清21晰，是否过期。检查瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂痕。药液 有无变色、 沉淀、 杂质及透明度的改变。 输液器具及药物的保管要做到专人专管， 按有效期先后使用。 输液器使用前要认真查看包装袋有无破损， 用手轻轻挤压塑 料袋看有无漏气现象。禁止使用不合格的输液器具。 2、改进安瓿的割据与消毒。采用安瓿锯痕后用消毒棉签消毒一次后折断， 能达到无菌的目的，且操作简便、省力。 3、改进加药的习惯进针方法。将加药是习惯的垂直进针改为斜角进针，是 针头斜面向上与瓶塞 75°角刺入，并轻轻向针头斜面的方向用力，可减少胶塞 碎屑和其他的杂质落入瓶中的机会； 避免加药时使用大针头及多次刺穿瓶塞。 液 体中需要加入多种药物时， 避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺， 插 入瓶塞固定使用一个针头，抽吸药液时用另外一个针头，可减少瓶塞穿刺次数， 以减少瓶塞微粒污染。 4、加强加药注射器使用的管理，僬侥注射器要严格执行一人一具，不得重 复使用。提倡采用一次性注射器加药，这是目前预防注射器污染的有效措施。 5、避免液体输入操作污染。静脉输液过程要严格遵守无菌操作原则。瓶塞、 皮肤穿刺部位消毒药彻底，重复穿刺要更换针头。 6、过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染。 输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热源反应。 7、合理用药注意药物配伍禁忌。液体中应严格控制加药种类，多种药物联 用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配置后 要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配置粉剂药品时要充分振摇，使药物完全溶 解方可使用。 药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。 液体现用现配可避 免毒性反应及溶液污染。 8、对于发热反应轻者，减慢输液速度，注意保暖，配制针刺合谷、内关等 穴位。 9、对于高热者给予物理降温，观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及 激素治疗。2210、对严重发热反应者应停止输液，予对症处理外，应保留输液器具和溶液 进行检查。 11、如仍需继续输液，则应重新更换液体及输液器、针头，重新更换注射部 位。二、急性肺水肿 （一）原因 1、由于输液速度过快、短时间输入过多液体，使循环血量急剧增加，心脏 负担过重而引起。 2、老年人代谢缓慢，机体调节机能差，特别是多数老年人都患有高血压、 冠心病或其他脏器的慢性疾病， 单位时间内输入的液体和钠盐多了， 就会发生潴 留而是细胞外液容量发生扩张及向细胞内页中渗透， 造成组织间水肿和细胞内水 肿。组之间水肿可导致充血性心力衰竭，细胞内水肿可影响细胞正常生理功能， 尤其是肺、脑等细胞水肿，威胁患者生命。 3、外伤、恐惧、疼痛等均可使机体抗利尿激素分泌增多及作用延长，此时， 输入液体过多、过快也可能发生潴留导致肺水肿。 4、心、肝、肾功能障碍患者输液过快，也容易使钠盐及水发生潴留导致肺 水肿。 5、脑垂体后叶能降低肺循环和门静脉循环的压力，还能强烈收缩冠状动脉 引起心绞痛及收缩其他小动脉引起动脉血压升高， 加重心脏后负荷， 引起急性左 心衰竭，导致水分在肺组织中停留时间延长引起肺水肿。 （二）临床表现 患者突然出现呼吸困难。胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰。严 重时稀痰液可从鼻腔流出，听诊肺部出现大量湿性啰音。 （三）预防及处理 1、注意调节输液速度，尤其是对老年人、小儿、心脏病患者速度不宜过快， 液量不宜过多。232、经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。 3、 发生肺水肿时立即减慢或停止输液， 在病情允许情况下使病人取端坐位， 两腿下垂。高浓度给氧，最好用 50%~70%酒精湿化后吸入，酒精能减低泡沫表面 张力，从而改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。必要时进行四肢轮流扎止血带或 血压计袖带，可减少静脉回心血量。酌情给予强心剂、利尿剂。 三、静脉炎 （一）原因 1、无菌操作不严格，可引起局部静脉感染。 2、输入药液过酸或过碱，引起血浆 pH 值改变，可以干扰血管内膜的正常代 谢机能而发生静脉炎。 3、输入高渗液体，使血浆渗透压升高，导致血管内皮细胞脱水发生萎缩、 坏死等最终导致静脉收缩、变硬引起无菌性静脉炎。 4、由于长时间在同一部位输液，微生物由穿刺点进入或短时间内反复多次 在同一血管周围穿刺、静脉内放置刺激性大的塑料管或静脉留置针放置时间过 长、各种输液微粒的输入均可以因机械刺激和损伤而发生静脉炎。 5、输液速度与药液的影响：刺激性大的药物如抗癌药物多系化学及生物碱 类制剂，作用域细胞代谢的各个周期，这类药物所致静脉炎多为坏死型。如短时 间内大量溶液进入血管内，超出了其缓冲和应激能力，或在血管受损处堆积，均 可使血管内膜受刺激而发生静脉炎。 6、高浓度刺激性强的药物，如青霉素，浓度过高可使局部抗原抗体结合， 释放大量的过敏毒素， 最终引起以围绕在毛细血管周围的淋巴细胞和单核巨噬细 胞浸润为主的渗出性炎症；另外长期使用，引起血管扩张，通透性增加，形成红 肿型静脉炎。 （二）临床表现 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有 畏寒、发热等全身症状。发病后因炎性渗出、充血水肿、官腔变窄而致静脉回流 不畅，甚至堵塞。24（三）预防及处理 1、 严格执行无菌技术操作原则。 避免操作中局部消毒不严密或针头被污染。 加强基本功训练，静脉穿刺力争一次成功，穿刺后针头要固定好，以防针头摆动 引起静脉损伤而诱发静脉炎， 对长期静脉输液者应有计划地更换输液部位， 注意 保护静脉。 2、严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。最好选用上肢，因下肢血流缓慢 容易产生血栓和炎症，输入刺激性强的药物时，尽量选用粗血管。 3、输入非生理 pH 值药液时，适当缴入缓冲剂，使 pH 值尽量接近 7.4 为宜， 输注氨基酸类或其他高渗药液时，应与其他液体混合输入，而且输入速度要慢， 使其有充分稀释的过程。 4、严格控制药物的浓度和输液速度。输注刺激性药物的浓度要适宜，且输 注的速度要均匀而缓慢， 因药物浓度过高或输液速度过快都易刺激血管引起静脉 炎。 5、在输液过程中，要严格无菌技术操作规程，严防输液微粒进入血管。 6、严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液联合用药，以不超过 2~3 种为宜。 7、在使用外周静脉留置针期间，每日用 TDP 灯照射穿刺肢体两次，每次 30min。 输液过程中， 持续热敷穿刺肢体。 特别是湿热敷效果最好， 每日 2h 一次， 每次 20min,热疗改善了血液循环，加快静脉回流，增加病人新陈代谢和白细胞 的吞噬功能，有助于血管壁创伤的修复，增强了病人局部的抗炎能力。 8、营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的 修复能力核对局部炎症的抗炎能力。 9、尽量避免选择下肢静脉留置留置针，如特殊情况或病情需要在下肢静脉 穿刺，输液时可抬高下肢 20~30°，加快血液回流，缩短药物和液体在下肢静脉 的滞留时间， 减轻其对下肢静脉的刺激。 如手术时留置在下肢静脉的留置针， 24h 后应更换支上肢。 10、加强留置针留置期间的护理，针眼周围皮肤每日用碘酒、酒精消毒后针 眼处再覆盖以酒精棉球和无菌纱布予以保护。 连续输液者， 应每日更换输液器一25次。 11、一旦发生静脉炎，停止在患肢静脉输液并将患肢抬高、制动。根据情况 局部进行处理： ①局部热敷。 ②用 50%硫酸镁行湿热敷。 ③中药如意黄金散外敷。 ④云南白药外敷，云南白药外敷可活血、消肿、止痛、通经化瘀，用酒精或食醋 调制，可增加药物渗透性。该药具有抗凝血，抗血栓作用，可阻止损伤部位血凝 和血栓形成，降低毛细血管通透性，抑制炎性渗出，促进肿胀消散而到达治疗目 的。⑤仙人掌外敷：仙人掌皮、刺去掉，去 150g 捣烂，加少许盐粒，调匀，负 载患处约 0.5cm 左右，上盖一层软薄膜，以防水分蒸发而降低疗效，每天一次， 直至治愈。 ⑥金果榄浸液湿敷;取金果榄 100g75%酒精 500ml， 共置与密封玻璃容 器中浸泡 7 天以上，制成金果榄浸液。用无菌纱布浸透药液，覆盖于红肿处，敷 盖面积应大于红肿边缘 1cm，并不断将药液洒于敷料上，以保持一定的温湿度， 每日三次，每次 1h⑦大黄外敷；大黄研为细粉，用时取大黄粉适量加香油调为 糊状敷于患处，敷药厚度以 0.2~0.4cm 为宜，外裹纱布，每日换药一次，一周为 一个疗程，如未愈者可连续治疗 2~3 个疗程。⑧亦可用自制复方龙石膏外敷、六 合丹外敷、四妙勇安汤加味、七厘散外敷、红归酊、湿润烧伤膏、六神丸外敷。 ⑨也可行超短波理疗。 12、如合并全身感染，应用抗生素治疗。四、空气栓塞 （一）原因 由于输液导管内空气未排尽、 导管连接不严密、 在加压输液时护士未在旁边 守护， 液体输完后未及时拔针或更换药液情况相爱空气进入静脉， 形成空气栓子。 空气栓子岁血液进入右心房，在进入右心室造成空气栓塞。 （二）临床表现 病人突发性胸闷， 胸骨后疼痛，眩晕，血压下降，随即呼吸困难，严重紫绀， 病人有濒死感，听诊心脏杂音。如空气量少，到达毛细血管时发生堵塞，损害较 小。如空气量大，则在右心室内阻塞肺动脉入口，引起严重缺氧，而引起死亡。26（三）预防及处理 1、输液前注意检查输液器连接是否紧密，有无松脱。穿刺前排尽输液管及 针头内的空气。 2、输液过程中即使更换或添加药液，输液完成后及时拔针。如需加压输液， 应有专人守护。 3、发生空气栓塞，立即置病人于左侧卧位和头低脚高位，该体位有利于气 体浮向右心室肩部，避免阻塞肺动脉入口，随着心脏的跳动，空气被混为泡沫， 分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞。有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。 4、立即给予高流量吸氧，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态；同时严密 观察病人病情变化，如有异常及时对症处理。 五、血栓栓塞 （一）原因 1、长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板粘附与管壁，激活 一系列凝血因子而发生凝血支血栓栓塞。 2、静脉输液中的液体被不容微粒污染，可引起血栓栓塞。特别是脑血栓、 动脉硬化的病人，由于其血脂高、血粘度大，当不溶性微粒进入静脉血管时，使 血液中的脂质以不溶性微粒为核心，不断包裹形成血栓病灶。 （二）临床表现 根据不溶性微粒的大小、形状、化学性质以及堵塞人体血管部位、血运阻断 的程度和人体对微粒的反应而表现不同。 不溶性微粒过多过大，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞，引起局部红、 肿、热、痛、压痛、静脉条索状改变。不溶性微粒进入血管后，红细胞聚集在微 粒上，形成血栓。如阻塞严重致局部血液供应不足，组织缺血缺氧，甚至坏死。 （三）预防及处理 1、避免长期大量输液。 2、为病人行静脉穿刺后，应用随车消毒液洗手，方能为第二者穿刺，以减 少细菌微粒的污染。配药室采用净化工作台，它可过滤清除空气中尘粒，以达到27净化空气目的，从而减少微粒污染。 3、正确切割安瓿，切忌用镊子等物品敲开安瓿。在开启安瓿前，以 70%酒 精擦拭颈段可有效减少微粒污染。 4、正确抽吸药液，抽药操作时不能横握注射器；注射器不能反复多次使用； 抽吸安瓿时不应倒置，针头置于颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸是微粒 最少，但针头触及底部易引起钝针，因此针头应置于安瓿的中部。向输液瓶内加 药或注射时，应将针管垂直静止片刻。因微粒沉淀较快，可使其沉淀于针管内， 再缓缓注入， 同时尽量减少液体瓶的摆动， 这样会是瓶内的较大微粒平稳沉积于 瓶口周围，以减少微粒进入体内。 5、正确选择加药针头，尽量减少针头反复穿刺橡胶瓶塞，可明显减少橡胶 微粒的产生。 6、输液终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决输液微粒危害的 理想措施。 7、发生血栓栓塞时，应抬高患肢，制动，并停止在患肢输液。局部热敷， 做超短波理疗或 TDP 灯照射，每日两次，每次 15~20min。严重者手术切除栓子。 六、疼痛 （一）原因 在静脉输注某些药物如氯化钾、抗生素、化疗药物等过程中，因所输入的药 液本身对血管的刺激或因输注速度过快， 可引起注射部位不同程度的疼痛。 药液 外漏出血管，导致皮下积液，引起局部疼痛。 （二）临床表现 药液滴入后，患者感觉输液针头周围剧烈疼痛，继而出现红肿。病人往往需 忍痛坚持治疗或因疼痛难忍而停止输液， 若因药液外渗引起， 穿刺部位皮肤可见 明显的肿胀。 （三）预防及处理 1、注意药液配置的浓度，输注对血管有刺激性的药液时，宜选用大血管进 行穿刺，并减慢输液速度。282、输液过程中加强巡视，若发现液体外漏，局部皮肤肿胀，应予拔针另外 选择部位重新穿刺。局部予以热敷，肿胀可自行消退。 3、可采用小剂量利多卡因静脉注射，以减轻静脉给药引起的疼痛。 七、败血症 （一）原因 1、输液系统被细菌或真菌等病原微生物污染，通过输液引起严重的医院内 感染败血症。污染可分为两种情况：一种是液体或输液装置被污染，另一种是输 液过程操作不但引起的病原体进入血液。 2、穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内积导管头端，全身其 他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌可附着于导管头端把那个在此繁殖。 导管败血症的病原常见有:金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、还有真菌、念珠菌 等。 3、营养液在配置过程中被病原菌污染或输液管道系统在连接处密封不严。 （二）临床表现 输液过程中突然出现畏寒、寒战、高热、剧烈恶心、呕吐、腰痛、紫绀、呼 吸及心率加快，有的病人出现四肢厥冷。血压下降、神志改变，而全身各组织器 官又未能明确发现感染源。 （三）预防及处理 1、配置药液或营养液、导管护理等操作严格遵守无菌操作原则。 2、采用密闭式一次性输液器。 3、认真检查输入液体质量、透明度、溶液；瓶有无裂痕、瓶盖有无松动、 瓶签自己是否清晰及有效期等。 4、输液过程中，经常巡视，观察病人情况及输液管道有无松脱等。 5、严禁自导管去血化验，与导管相连接的输液系统 24h 更换一次，每日消 毒并更换敷料。 6 发生败血症后，立即弃用原补液，重新建立静脉通道，给予哌拉西林、头 孢曲松和头孢他啶联合阿米卡星等氨基糖苷类抗生素治疗， 合并休克者， 另外建29立一天静脉通道给予低分子右旋糖酐扩容， 以间羟胺、 多巴胺等血管活性药物维 持血压，有代谢酸中毒者，以 5%碳酸氢钠纠正酸中毒。 八、神经损伤 （一）原因 由于患儿肥胖、重度脱水、衰竭，在静谧穿刺过程中，患儿哭闹躁动不安或 穿刺不当造成误伤神经血管。 对一些血管、 神经有刺激性的药液漏出血管外也可 以引起神经损伤。 （二）临床表现 穿刺部位肿胀，淤血或伴发冷、发热、局部疼痛、不能触碰，根据损伤神经 的部位，可出现相应关节功能受限。 （三）预防及处理 1、输注对血管、神经有刺激性的药液，先用等渗药水行静脉穿刺，确定针 头在血管内后才连接输液器，输液过程中，严密观察药液有无外漏。 2、 静脉穿刺时， 选择手背静脉， 和苏锡手部神经与血管的解剖结构与走向， 进针的深度应根据病人体型胖瘦及血管显露情况而定， 尽可能一次成功， 长期输 液患者应经常更换注射部位，保护好血管。 3、注射部位发生红肿、硬结后，严禁热敷，可用冷敷每日 2 次；桡神经损 伤后，患肢不宜过多活动，可用理疗、红外线超短波照射，也可用肌肉注射维生 素 B12、维生素 B1。 九、静脉穿刺失败 （一）原因 1、静脉穿刺时见回血在顺血管方向进针时没掌握好角度。 2、反复在皮下穿刺寻找静脉，致外套管尖端边缘破损或边缘外翻，尖端可 进入静脉，已破损的或外翻的尖端无法随静脉进入。 （二）临床表现 针头未穿刺静脉，无回血，推注药物有阻力，输液点滴不畅，甚至不滴；或 针头斜面一半在管腔外，药液渗出至皮下，局部疼痛及肿胀。30（三）预防及处理 1、同静脉注射的静脉穿刺失败的预防及处理措施。 2、严格检查静脉留置针包装及质量，包装有破损或过期不能使用，如外套 管体脆性大，不柔软，易从外套管根部断裂，尖端不圆钝容易外翻或破损。 3、使用静脉留置针操作时要稳，进针时要快、准确，避免在皮下反复穿刺， 减少血管内膜损伤，固定要牢固，防止术中因躁动而脱出。 4、穿刺时操作者除了观察是否有回血外，还要注意体会针尖刺入血管时的 “空旷感”来判断是否进入血管，不要盲目的进针或退针。 5、穿刺见回血后腰平行缓慢顺血管的方向进针约 0.1~0.2cm，使外套管的 尖端进入血管，再轻轻像内推搜欧诺个外套管。 6、见回血后顺血管方向边退针芯边向血管内推入外套管时，不能将外套管 全部送入，如有阻力，不要硬向内推送，观察静脉是否有较大弯曲或者是有静脉 瓣等，如证实外套管确实在血管内，而且已进入静脉一部分，不一定全部推入， 也可固定。 十、药液外渗性损伤 同静脉注射操作并发症 十一、导管阻塞 （一）原因 穿刺前准备不充分；穿刺是未及时回抽，输液或输血完毕未及时发现，导致 血液回流至导管凝固，造成导管阻塞。 （二）预防及处理 穿刺前要连接好输液装置，穿刺时要及时回抽，穿刺后要加强巡视，及时发 现问题及时处理。 十二、注射部位皮肤损伤 （一）原因 静脉输液穿刺成功后， 常规都需要用胶带将输液针头固定在皮肤上， 但由于 临床上对于肢体浮肿的病人极易出现胶带周围透吸水泡，皮肤敏感者如婴幼儿，31高敏体质者，易因胶布引起皮肤损伤。输液时间长，增加了胶带与皮肤的粘度， 揭取时易发生皮肤创伤。 (二)临床表现 推药阻力大，无法将注射器内的药液推入到体内。静脉点滴不畅或不滴。有 时可见导管内凝固的血液。 （三）预防及处理 1、改用一次性输液胶布。 2、对于浮肿及皮肤敏感者，使用输液固定带。 3、在输液结束揭取胶布时，动作要缓慢、轻柔，一手揭取胶布，一手按住 病人与胶布黏贴的皮肤慢慢分离，以防止表皮撕脱。 4、如发生表皮撕脱，注意保持伤口干燥，每天用 2%碘伏消毒伤口。第三章 静脉输血操作并发症概述：静脉输血（blood transfusion）是将血液通过静脉输入体内的方法， 包括输入全血、成分血和血浆增加量剂，是治疗外伤、失血、感染等疾病引起的 血液成分丢失和血容量降低的重要手段。能补充血容量，增加心排出量，提高血 压，改善循环；能促进携氧功能，增加血浆蛋白；能供给各种凝血因子，有助于 止血；能增加免疫球蛋白，增强免疫力，直接抢救病人生命。 输血作为一只治疗手段已被广泛应用于临床实践中。 输血虽然有不可替代的 治疗作用， 但同时应当注意血液制品也有潜在的危险性， 再加之由于医务人员的 操作及病人的体质等原因，仍有 3%~10%的病人发生不同程度的不良反应及相关 疾病，如非溶血性发热反应。过敏反应和变态反应、溶血反应、循环负荷过重、 出血倾向、枸橼酸钠中毒反应等等。 一、非溶血性发热反应 （一）原因 1、外来或内生性致热源：蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液 或输血用具，输血后即可一起发热反应。 2、免疫反应：病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗 HIA、粒细胞特异性抗32体或血小板抗体，输血是对所有输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主 要出现在反复输血和经产妇中。 (二)临床表现 发生在输血过程中或输血后 1～2 小时内，初起发冷或寒颤；继之体温逐 渐上升，可高达 39～40℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，多数患 者血压无变化症状持续时间长短不一， 多于数小时内缓解， 少有超过 24 小时者； 少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。（三）预防及处理 1、严格管理血库保养液和输血用具，采用无热原技术配置保养液，严格清 洗、消毒采血和输血用具，或使用一次性输血器，可去除致热源。 2、输血前进行白细胞交叉配合试验，选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血 液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。 3、一旦发生发热反应，立即停止输血，所使用过的血液废弃不用。如病情 需要可另行配血输注。 4、遵医嘱予抑制发热反应的药物如阿司匹林、首次剂量 1g，然后每小时一 次， 共三次； 伴有寒战者予以抗组胺药物如异丙嗪 25mg 或杜冷丁 50mg 等对症治 疗；严重者予以肾上腺皮质激素。 5、对症处理：高热时给予物理降温，畏寒、寒战时应保暖，给予热饮料、 热水袋、加厚被等积极处理。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化并记录。 二、过敏反应 （一）原因 1、输入血液中含有致敏原（如献血者在献血前 4 小时之内曾用过可致敏的 药物或食物） 。 2、患者呈过敏体质，输入血液中的异体蛋白质同过敏机体组织细胞结合， 形成完全抗原而致敏所致。 3、多次输血的病人，可产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏33反应。 （二）临床表现 多数病人发生在输血后期或即将结束时， 也可在输血刚开始时发生。 表现轻 重不一，轻者出现皮肤局限性或全身性红斑、尊麻疹和瘤痒、轻度血管神经性水 肿 (表现为眼睑、口唇水肿)；严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、 腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。（三）预防及处理 1、勿选用有过敏史的献血员。 2、献血者在采血前 4 小时内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食，宜用少量清淡饮 食或糖水。 3、既往有输血过敏史者进尽量避免输血，若确定因病情需要输血时，应输 注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组胺药或使用类固醇类药物。 4、输血前详细询问患者过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接 触史的供血者。 5、病人仅表现为局限性皮肤瘙痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速度，不 必停止输血，口服抗组胺药如苯海拉明 25mg，继续观察；反应重者须立即停止 输血，保持静脉畅通，严密观察病人的生命体征，根据医嘱给予 0.1%肾上腺素 0.5~1ml 皮下注射。 6、过敏反应严重者，注意保持呼吸道通畅，立即给予高流量吸氧；有呼吸 困难或喉头水肿时，应及时做器官插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过 敏药物，如盐酸异丙嗪 25mg 肌肉注射，地塞米松 5mg 静脉注射；必要时行心肺 功能监测。 三、溶血反应 （一）原因 1、输入异型血:即供血者和受血者血型不符，造成血管内溶血，一般输入 10~15ml 即可发生反应。342、输血前红细胞已被破坏发生溶血：如血液储存过久，保存温度不当（血 库冰箱应恒温 4℃） 、血液震荡过剧、血液内加入高渗或低渗溶液影响 PH 值的药 物、血液收到细菌污染等，可导致红细胞大量破坏。 3、Rh 因子所致溶血：Rh 阴性者接受 Rh 阳性血液后，其血清中产生抗 Rh 阳性抗体，当再次接受 Rh 阳性血液时可发生溶血反应。一般在输血后 1~2 小时 发生，也可延长至 6~7 天后出现症状。 4、输入为发现的抗体所致延迟性的溶血反应。 （二）临床表现 1．为输血中最严重的反应。开始阶段，由于红细胞凝集成团，阻塞部分小 血管，可引起头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部 剧烈疼痛和胸闷等症状。中间阶段，由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白 散布到血浆中，可出现黄疽和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血 压下降等症状。最后阶段，由于大量血红蛋白从血浆中迸入肾小管，遇酸性物质 变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血、 缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭 症状，可迅速死亡。 2．溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后 7～14 天，表现为不明 原因的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿等。 3．还可伴有出血倾向，引起出血。（三）预防及处理 1、认真做好血型鉴定和交叉配血试验。 2、加强工作责任心，严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告有无 错误，采用同型输血。 3、采血是要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡，严格观察储血冰箱温度， 并详细记录，严格执行血液保存制度，不可采用变质血液。 4、一旦怀疑发生溶血，应立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生。355、溶血反应发生后，立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂，分离血浆，观 察血浆色泽，若呈粉红色，可协助诊断，同时测定血浆游离血红蛋白量。 6、核对受血者与供血者姓名 ABO 血型、Rh 血型。用保存于冰箱中的受血者 与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样、重做 ABO 血型、Rh 血型、 不规则抗体及交叉配血试验。 7、抽取血袋中的血液做细菌学检验，以排除细菌污染反应。 8、维持静脉输液，以备抢救时静脉给药。 9、口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液，防止或减少血红蛋白阻塞肾小 管， 10、双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区或肾区超短波透热疗法，以解 除肾血管痉挛，保护肾脏。 11、 严密观察生命体征和尿量， 尿色的变化并记录。 同事做尿血红蛋白测定， 对少尿、无尿这，按急性肾功能衰竭护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗。 四、循环负荷过重（急性左心衰） （一）原因 输血速度过快，短时间内输入过多血液，是循环血容量急剧增加，心脏负荷 过重而引起心力衰竭和急性肺水肿。 多见于心脏代偿功能减退的病人， 如心脏病、 老年人、幼儿或慢性严重贫血病人。 （二）临床表现 1．表现为输血过程中或输血后突发头部剧烈胀痛、胸闷、呼吸困难、发绀、 咳嗽、大量血性泡沫痰。严重者可导致死亡。 2．体查：病人常端坐呼吸，颈静脉怒张、听诊肺部有大量水泡音、中心静 脉压升高。 3．胸部摄片显示肺水肿影像。（三）预防及处理 1、严格控制输血速度和短时间内输血量，对心、肺疾病患者或老年人、儿36童尤应注意。 2、出现肺水肿症状，立即停止输血，及时通知医生，配合抢救，协助病人 取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷。 3、加压给氧，肺泡内压力增高，减少肺泡毛细血管渗出液的产生，同时给 予 20%~30%乙醇湿化吸氧，可降低肺泡内泡沫的表面张力。注意不可吸入过长时 间，以免引起乙醇中毒。 4、遵医嘱给予镇静、利尿、强心、扩血管的药物，以减轻心脏负荷，同时 应严密观察并记录。 5、清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅，定时拍背，协助排痰，指导进行有 效呼吸。 6、必要时用止血带进行四肢轮扎，每隔 5~10min 轮流放松一侧肢体的止血 带，有效减少回心血量。症状缓解逐步解除止血带。 7、心理护理，耐心做好解释工作，减轻患者的焦虑和恐惧。 五、出血倾向 （一）原因 1、稀释性血小板减少，库存血在 3 小时候，血小板存活指数为正常的 60%， 24 小时及 48 小时后分别降至 12%和 2%，若大量输入无活性血小板的血液，导致 稀释性血小板减少症。 2、凝血因子减少，库存血中，血浆中第Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子都会减少。 3、枸橼酸钠输入过多，枸橼酸钠盐与钙离子结合，使钙离子下降，从而导 致凝血功能障碍。 4、弥散性血管内凝血，输血前使用过右旋糖酐等扩容剂。 5、长期反复输血。 （二）临床表现 患者创面渗血不止或手术野渗血不止，手术后持续出血；非手术部位皮肤、 黏膜出现紫癫、痰斑、鼻衄、牙根出血、血尿、消化道出血、静脉穿刺处出血等。 凝血功能检查可发现 PT、APTT、PIT 明显降低。37（三）预防及处理 1、短时间内输入大量库存血时应严密观察病人意识、血压、脉搏等变化注 意皮肤黏膜或手术伤口有无出血。 2、尽可能的输注保存期较短的血液，情况许可没输库存血 3~5 单位，应补 充新鲜血 1 单位。即每输 1500ml 的库存血即给予新鲜血 500ml，以补充凝血因 子。 3、若发现出血表现，首先排除溶血反应，立即抽血做出血、凝血项目检查， 查明原因，输注新鲜血、血小板悬液、补充各种凝血因子。 六、枸橼酸钠中毒 （一）原因 大量输血的同时输入大量枸橼酸钠， 如肝功能不全， 枸橼酸钠尚未氧化即和 血肿游离钙结合而使血钙下降，导致凝血功能障碍、毛细血管张力减低、血管收 缩不良和心肌收缩无力等。 （二）临床表现 手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停；心电图示 QT 时间延长，ST 段延长，T 波低平倒置;血液化验血清钙小于 2.2mmol/L。（三）预防及处理 1、严密观察病人反应，慎用碱性药物，注意监测血气和电解质化验结果， 以维持体内水、电解质和酸碱的平衡。 2、 每输注库存血 1000ml， 须按医嘱静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 10ml， 以补充钙离子。 七、细菌污染反应 (一)原因 1、采血袋、保养液及输液器未消毒或消毒不彻底。 2、献血者皮肤未经严格消毒或在有化脓病灶的皮肤出穿刺采血，或献血者38有菌血症。 3．采血环境无菌状况不符合要求，采血完后针头帽拔出过早使空气进去采 血袋。 （二）临床表现 烦躁不安、剧烈寒战，继之高热、呼吸困难、发绀、腹痛，可出现血红蛋白 尿和急性肾功能衰竭、DIC、中毒性休克等。（三）预防及处理 1、采血到输血的过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作原则。 2、血袋内血制品变色或者混浊、有絮状物、较多气泡等任何可疑迹象均可 以认为有细菌污染可能而废弃不用。 3、一旦发现，立即停止输血，及时通知医生。 4、剩余血和病原血标本送化验室，做血培养和药敏试验。 5、定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，高热者给予物理降温，准确记录出 入量，严密观察病情变化，早期发现休克症状，积极配合抗休克、抗感染治疗。 八、低体温 （一）原因 输入的血液温度过低，或输血过快、过量。 （二）临床表现 病人出现寒冷或寒颤，皮肤冰冷，心律紊乱，监测体温降至 30℃左右。(三)预防及处理 1、将大量备用的库存血放在温度适宜的环境中自然升至室温在输入，也可 以用热水袋加温输血的肢体。 2、大量、快速输血是将房间温度控制在 24~25℃。 3、注意给患者保温，避免不必要的躯体暴露，输血过程中使用温热的盐水 作为冲洗液，低体温者给予热水袋保温。394、密切观察并记录患者的体温变化，使用能测量 35.5℃一下的体温计。 九．疾病传播 （一）原因 1、献血者患有感染性疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病等，未能检出，患者无 用了带有病原体的血液。 2、采血、储血、输血操作过程中血液被污染。 （二）临床表现 输血后一段时间，出现经输血传播的相关疾病的临床表现。常见的疾病有： 乙型肝炎和丙型肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、梅毒、疟疾、EB 病毒、HTV(人 类--淋巴细胞病毒)感染、黑热病、回归热、丝虫病和弓形体病等。（三）预防及处理 1、严格掌握输血适应症，非必要时应避免输血。 2、杜绝传染病病人和可疑传染病者献血。 3、严格对献血者进行血液和血制品的检测。 4、在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒。 5、鼓励自体输血。 6、严格对各类器械进行消毒，在采血、贮血和输血操作的各个环节，认真 执行无菌操作。 7、对已出现输血传染疾病者，报告医生，因病施治。 十、液血胸 (一)原因 多见于外科手术后留置颈静脉套管针的患者， 经套管针输入血液， 由于医护 人员穿刺技术或病人烦躁不安， 不能配合等原因， 导致套管针穿破静脉管壁并进 入胸腔，时输注的血液进入胸腔所致。 (二 )临床表现 进行性呼吸困难，口唇及皮肤发绀；查体可见患侧胸部肿胀、隆起、呼吸运40动减弱；纵膈向健侧移位，叩诊由浊音到实音，呼吸音减弱或消失。X 线胸片可 明确诊断。（三）预防及处理 1、输血前向病人做好解释工作，取得合作，对烦躁不安者，穿刺前予以镇 静，同时提高医务人员留置管针的穿刺水平。 2、输血前认真检查留置套管针有无外漏，确定无外漏后方可输血。 3、疑有外漏者，立即取下输血管，用注射器借套管针反复回抽，如无见回 血，迅速拔出套管针。 4、已发生液血胸者，用注射器在右胸第二肋下穿刺，可取得血性胸液。立 即行胸腔闭式引流，留取引流液化验，并按胸腔闭式引流术进行护理。 5、改用其他静脉通路继续输血、输液。 6、严密观察病人病情变化，监测生命体征变化并做好记录。 十一、空气栓塞、微血管栓塞 （一）原因 1、输血导管内空气为排尽。 2、导管连接不紧，有缝隙。 3、加压输血时，无人在旁边看护。 （二）临床表现 随进入的气体量多少不同，临床表现不同，当有大量气体进入时，病人可突 发乏力、眩晕、濒死感，胸部感觉异常不适，或有胸骨后疼痛，随即出现呼吸困 难和严重紫绀。（三）预防及处理 1、输血前必须把输血管内空气排尽，输血过程中密切观察；加压输血时应 专人守护不得离开病人，及时更换输血袋。 2、进行锁骨下静脉和颈外静脉穿刺时，术前让病人取仰卧位，头偏向对侧，41尽量后仰， 厚厚屏气， 深吸气后憋住气， 再用力做呼吸运动， 留置后随即摄胸片。 3、拔出较粗、近胸腔的静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。 4、若发生空气栓塞，立即停止输血，及时通知医生，积极配合抢救，安慰 病人（左侧位头低脚高位） 。 5、给予高流量氧气吸入，提高病人的血氧浓度，纠正严重缺氧状态。 6、每隔 15 分钟观察病人神志变化，监测生命体征，直至平稳。 7、严重病例需气管插管人工通气，出现休克症状时及时抗休克治疗。 十二、移植物抗宿主反应 （一）原因 1、免疫缺陷或功能低下病人多次接受输血。 2、 免疫功能正常者， 供血者的纯合子人白细胞抗原输入受血者的杂合子 HLA 后产生的 T 细胞所引起的一种罕见的致命并发症。 (二)临床表现 输血后 7～14 天出现发热、皮肤出现红斑、呼吸困难、肝脾肿大等排斥反应 表现。（三）预防及处理 1、避免长期反复输血。 2、尽量输入经过反射线照射的血制品，以灭活血液中的淋巴细胞。 3、遵医嘱应用类固醇、环磷酰胺、T 淋巴细胞抑制剂等积极抗排斥反应治 疗。第四章抽血法操作并发症 第一节 动脉穿刺抽血法常见并发症随着现代医学的发展，动脉血气分析、有创血压监测已普遍应用于临床，为 判断缺氧、 酸碱平衡紊乱、 检测肺功能及真实的反应血压情况提供了可靠的资料。 也为制定危重病人的治疗、护理计划，提供了依据。动脉抽血法是留取血标本的 一种常用的方法，是一种侵入性操作，可产生一些并发症，如：感染、血肿、筋42膜间综合征及桡神经损伤等等。因此，要求临床护士要熟练掌握动脉穿刺取血、 插管的技术及动脉穿刺并发症的发生原因及其预防、处理措施。 一、感染 （一)发生原因 1．感染多是由于没有严格执行无菌操作所致。 2．置管时间过长或动脉导管留置期间未作有效消毒。 3．动脉穿刺点未完全结痂前，有污染的液体渗入针眼。 (二)临床表现 穿刺部位皮肤有红、肿、热、痛；严重者有脓肿形成；个别病人会出现全身 的症状：高热。血液和导管培养有细菌生长。 (三)预防及处理 1．穿刺时严格遵守无菌原则，遵守操作规程，所使用的穿刺针、导丝、导 管均应严格消毒，确保无菌;穿刺时怀疑有污染应立即更换，穿刺点皮肤每日用 碘伏消毒并更换无菌敷料。 2．穿刺前认真选择血管，避免在有皮肤感染的部位穿刺。 3． 动脉插管的患者， 病情稳定后应尽快拔出动脉插管;如怀疑存在导管感染 应立即拔除导管并送检。 4．拔除导管时，穿刺部位严格消毒，切实压迫止血后，用无菌纱布覆盖， 弹力绷带包扎。 5．已发生感染者，除对因处理外，还应根据医嘱使用抗生素抗感染。 二、皮下血肿 （一)发生原因 短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗 血；对血管解剖位置及走行不熟悉，不论血管好坏，盲目进针，不注意进针手法 和角度，针头在皮下多次进退，造成血管损伤；抽血完毕后穿刺部位按压时间及 压力不够，或拔针后由患者及其家属代劳按压，护士没有仔细的指导按压要点， 以致血管得不到有效按压；穿刺针头太大，引起血肿；穿刺时用力过大，针头对43穿过血管壁，造成血肿；动脉管壁厚，易滑动，半小时内下床活动。老年病人血 管脆性大、弹性差；操作前对患者的病情了解不够，对凝血功能不好或使用抗凝 剂的患者抽血，按正常时间按压后，依然会出血，形成血肿；股动脉穿刺时穿刺 点过高，或反复穿刺并未正确按压，引起腹腔血肿。 （二)临床表现 穿刺点周围皮肤苍白、毛孔增大，皮下肿大边界清楚。次日，穿刺点周围皮 肤青紫，肿块边界不清，水肿加剧；患者局部疼痛、灼热、活动受限。如股动脉 反复穿刺出血引起腹腔血肿时，患者有休克的表现：皮肤湿冷、血压下降、脉搏 细速等，患者自觉难以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鲜血。 （三） 预防及处理 1. 加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度，徐徐 进入，防止穿破动脉后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉 痉挛，增加对动脉的损伤度，造成出血不止。 2. 如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展，若肿胀局限，不影响血流时， 可暂不行特殊处理；若肿胀加剧或血流量&100ml/min 应立即按压穿刺点并同时 用硫酸镁湿敷。 3. 若压迫止血无效时可以加压包扎，穿刺成功后局部加压止血 3~5 分钟； 或用小沙袋压迫止血 10 分钟左右；直到不出血为止；严重凝血机制障碍者应避 免动脉穿刺。 4. 血肿发生后可采用局部湿、 热敷 24 小时内采用冷敷使局部血管收缩利于 止血； 24 小时后采用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收。 予 50%的硫酸镁湿敷 也可使血肿消退，疼痛减轻。 5. 血肿形成 24 小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿吸收， 使患者疼痛减轻，感到舒服。 6. 内服、外用活血、化瘀的中药，以消除血肿。三、筋膜间隔综合征及桡神经损伤44筋膜间隔综合征是由于筋膜间隙内容物的增加、 压力增高， 致筋膜间隙内容 物主要是肌肉与神经干发生进行性的缺血、坏死。 （一） 发生原因 主要是桡动脉穿刺后按压不正确导致出血， 致使间室内容物体积增加， 筋膜 间室内组织压升高，压迫神经所致。 （二）临床表现 疼痛：早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚 至持续性、难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻 痹时，疼痛随之减退或消失；肿胀及压痛：解除压迫后，迅速出现受压区局部肿 胀，并有压痕，皮肤微红，伤处边缘出现红斑、或皮下瘀血及水泡。进一步加剧 时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛； 被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征；运动和 感觉功能障碍：先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神 经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失；桡神经损伤出现垂腕、功 能障碍、各指弯曲呈鹰爪状、拇指对掌功能丧失。脉搏：肢体远端脉搏在早期可 不减弱， 因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。 脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本 征的晚期表现。 (三)预防及处理 1．同血肿的预防及处理。 2． 尽快给患者止痛， 以减轻患者的痛苦:在医生的指导下给患者用利多卡因 行臂丛神经阻滞麻醉，效果好，必要时可以反复给药；也可以肌肉注射止痛药， 如曲马多等。 3．注意观察肢体血运、感觉、运动情况如肢体双侧温差在 3℃以上，皮肤 颜色苍白，感觉异常，运动障碍，及时请骨科医生作适当处理。必要时手术。 4 ．如果以上保守治疗无效时，可行筋膜间室压力测定 ( 正常值为 :0 ～ 8mmHg)，当筋膜间室压力大于 3OmmHg 时应报告医生采取筋膜间室切开减张术， 以免造成不可逆的损伤。45四、假性动脉瘤形成 假性动脉瘤 (false aneurysm)：很多危重病患者或呼吸功能障碍患者，需 要每天一次或数次抽取动脉血进行血气分析， 大部分患者经过反复的、 多次桡动 脉或足背动脉穿刺后， 血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿， 继而血肿被机 化后其表面被内皮覆盖。因此，假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿。 (一)发生原因 桡动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤、出血，引起动脉部分断裂，伤道小 而曲折，血液不能流出，血肿与动脉管腔相通，在局部形成搏动性血肿。伤后约 4～6 周，血肿机化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假 性动脉瘤；股动脉穿刺时穿刺点过低，穿入股浅动脉引起出血，股动脉血管壁上 的穿刺孔与血管周围形成假腔连通而成;拔针后按压时间不够； 或由于患者贫血、 组织修复机能低下、凝血功能差、治疗时应用了抗凝剂，使穿刺针孔不易闭合。 （二)临床表现 假性血管瘤易活动，血管表浅、管壁薄、突出皮肤表面。检查：局部有肿块 并有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收缩期杂音。检查时指 压肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。 (三)预防及处理 1．避免在同一部位重复穿刺，以免局部瘢痕形成后，使皮肤弹性降低而出 血。 2． 对出血部位的护理:穿刺后入动脉有少量出血时， 可采用无菌敷料按压出 血部位，并用胶布加压、固定，并随时观察血流量及是否出血。 3．患者若有小的足背动脉瘤形成，应嘱其穿宽松、软质面的鞋，以防瘤体 受摩擦，引起破裂出血。 4．做好宣教工作：行动脉穿刺后可采用温度为 60～70℃的湿毛巾热敷，每 天一次，时间为 20 分钟，以防止假性动脉瘤的形成。热敷过程中注意避免烫伤。 5．假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补，效果良好。 五、动脉痉挛46(一)发生原因 动脉痉挛多发生在受刺激部位，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋， 引起动脉壁平滑肌的持续收缩， 使血管呈细索条状， 血管内血液减少甚至完全阻 塞，足动脉穿刺易发生血管痉挛。这是由于足背脂肪组织少，行足背动脉穿刺时 常碰到足背神经，病人疼痛剧烈，引起反射性的动脉痉挛。 (二)临床表现 血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血 症状，而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。 (三)预防及处理 如果穿刺针头确定在血管内，可暂停抽血，不要操之过急，待血流量渐进增 加后，再行抽血，避免反复穿刺。若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺，热敷局部血 管，待痉挛解除后再行动脉穿刺。 六、血栓形成 较少见，主要发生在股动脉穿刺插管时。 (一)发生原因 1．插管过程中未及时应用抗凝剂 (如：肝素)，或用量较少，导管停留时间 过长，容易形成血栓。 2．多次穿刺，动脉内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板易凝集形成血栓。 3．患者消瘦、皮下脂肪少，拔针后压迫伤口若用力不当，压迫过重易导致 血流减慢甚至中断，导致血栓形成。 (二)临床表现 患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。检查发现，穿刺端皮肤青紫或苍白，皮温 下降，足背动脉搏动减弱或消失。 （三)预防及处理 1．减少同一穿刺点的穿刺次数。 2．拔针后，压迫穿刺点的力度要适中，应做到伤口既不渗血，动脉血流又 保持通畅;压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。473．若血栓形成可静脉插管行尿激酶溶栓治疗。 七、穿刺口大出血 （一)发生原因 此类并发症多是由于穿刺后病人患肢过早活动所致。 (二)临床表现 穿刺针孔处有大量的血液流出；出血量大的病人出现面色苍白、出冷汗、血 压下降等症状。 （三)预防及处理 1．穿刺后按压穿刺点 5～10 分钟并嘱患者勿过早下床活动。 2．如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无 菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止。 3．出血量大的患者可输血制品。 八、穿刺困难 （一)发生原因 多见于休克病人的穿刺。大量的失血或体液丧失，造成脱水，血液浓缩，血 流量不足，导致血管充盈度差，脉搏细弱、无力，甚至不能触及，从而导致穿刺 困难;休克时毛细血管开放数目增加，微循环淤滞，静脉回流不足，导致有效循 环血容量的减少，为了维持血压，血管产生收缩、痉挛，造成穿刺的难度；休克 患者由于水、电解质及酸碱平衡失调，导致血管脆性增加，造成穿刺失败；休克 的晚期，可发生 DIC，血液进一步的浓缩，血细胞聚集，血液粘滞度增高，处于 高凝状态，使穿刺的难度增加。 （二)临床表现 动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。 （三）预防及处理 1．心理护理：给患者进行心理安慰，做好其思想解释工作，消除恐惧等不 良心理，以取得配合；同时护理人员还应该进行自身心理状态的调整，具有良好 的心理素质和自信心，应以镇静、果断、审慎的心态进行操作。482．熟悉经常进行动脉穿刺血管的解剖位置，掌握血管的走行及深度。 3．应有良好的基本功和熟练操作技术。 4．对于脆性增加的血管，在穿刺操作时，动作要轻柔而仔细，寻找血管宜 缓慢进行，更不能在同一位置上反复多次穿刺，以防内出血。 5．对于血液高凝的患者，注意有效地抗凝，确认穿刺成功后迅速回抽血液， 以防血液凝固而阻塞针头，造成穿刺失败。第二节 静脉抽血法操作并发症一、 皮下出血 （一） 发生原因 1. 抽血完毕后，棉签按压时间不够 5 分钟。 2. 抽血完毕后， 棉签按压方法不对， 如果穿刺时针头经皮下直接进入血管， 拔针后按压方法是棉签与血管走行平行； 如果穿刺针头在皮下行走一段距离后再 进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行垂直，不能够达到止血目的。 3. 上肢的浅静脉抽血完毕后，因为上衣衣袖较紧，影响静脉血回流，容易 引起皮下出血。 4. 技术不过关：针头在皮下多次进退，可造成患者厌恶心理，情绪紧张， 疼痛难忍，皮下出血。 （二） 临床表现 穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛，肉眼皮下瘀斑。 (三）预防及处理 1．抽血完毕后，棉签按压时间 5 分钟以上。 2．抽血完毕后，棉签按压方法正确，如果穿刺针头经皮下直接进入血管， 拔针后按压方法是棉签与血管走行垂直;如果穿刺时针头在皮下行走一段距离后 再进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行平行，才能够达到止血目的。 3．上肢静脉抽血，如贵要静脉、肘正中静脉等，如上衣衣袖较紧，要求病 人脱去较紧的衣袖后抽血，避免较紧的衣袖影响静脉回流，引起皮下出血。494．提高抽血技术、掌握入针方法。 5．如果出现皮下出血，早期冷敷，减轻局部充血和出血，冷可使细血管收 缩，可防止皮下出血和肿胀。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速 皮下出血的吸收。 二、晕针或晕血 (一)发生原因 1．心理因素：在接受抽血时，由于情绪过度紧张、恐俱、反射性引起迷走 神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。 2．体质因素：空腹或饥饿状态下，患者机体处于应急阶段，通过迷走神经 反射， 引起短暂血管扩张， 外周阻力下降，血压下降，脑血流量减少，发生晕针。 3．患者体位：坐位姿势下接受抽血发生晕针，其原因可能与体位和血压有 关。坐位时下肢肌肉及静脉张力低，血液蓄积于下肢，回心血量少，心输出血量 少，收缩压下降，影响脑部供血。 4．疼痛刺激：尤其是较难抽血的病人，反复操作对皮肤神经末梢产生刺激， 引起强烈疼痛，全身神经高度紧张，反射性引起小血管扩张，血压下降，脑供血 不足，发生晕针。 5．个体差异：个别人见到血产生恐惧等紧张情绪，反射性引起迷走神经兴 奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。 （二）临床表现 晕针或晕血发生时间短，恢复快，历经 2～4 分钟。