【摘要】：目的:经过二次剖宫产后的子宫切口愈合情况,探讨超声对一次剖宫产后子宫恢复情况的评估及提供给临床重要信息。方法:选取2008年1月-2012年12月期间来我院就诊的86例二次剖宫产后的患者,对86例二次剖宫产的患者进行经阴道彩色多普勒超声检查,了解患者子宫大小形态、宫腔、附件以及盆腔等情况,尤其对子宫前壁下段的异常回声进行重点探查,仔细观察其形态、大小、内部的回声以及与宫腔、剖宫产伤口、宫颈管之间的关系以及局部的流血情况。结果:观察两次切口的愈合情况。子宫切口复旧情况差异较大,现分析如下:两次切口愈合期时均为Ⅰ类切口:复旧后超声声像图表现:子宫前壁下段回声均匀,子宫浆膜层平滑光整,宫腔粘膜层基本光整平滑,接近正常子宫粘膜形态;两次切口中的其中一次愈合期时为Ⅰ类切口,另外一次为非Ⅰ类切口,愈合期时较差的切口复旧后超声声像图表现,子宫前壁下段回声略增强,子宫浆膜层可局部略隆起,粘膜层向前壁肌层成小楔形凹陷,形成缺损;严重者,前壁肌层中断缺损,浆膜下肌层厚度仅2mm,形成憩室。结论:经阴道超声可作为剖宫产术后子宫切口变化的一种简单易行、重复性好的检查手段。

患者提问：疾病:子宫憩室肌层薄、子宫肌瘤，可以生二胎吗?

病情描述:十年前剖腹产，现在B超显示子宫憩室（三次B超数据各异，最大为21x8x4mm，最小是8x3mm），肌层最薄处是2mm，子宫肌瘤4cm。有一次B超检查中医生说有内膜息肉。     

希望提供的帮助: 请医生给我一些治疗上的建议,医生，万分期待您给我建议！我现在想要二胎，但我们本地医生有的说肌层太簿，风险大，不建议再生育或修补憩室再生育。有的医生说可以直接试孕。我现在心理压力很大，有各种担心害怕。所以想请教您：

1, 我的情况可以直接怀孕吗？

2, 万一发生憩室妊娠或切口妊娠，该如何处理，有生命危险吗？

所就诊医院科室:瑞安市妇幼保健院  再生育咨询门诊

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

1. 我的情况可以直接怀孕吗？

2, 万一发生憩室妊娠或切口妊娠，该如何处理，有生命危险吗？

一旦发现孕囊着床在上次手术疤痕处,可以在孕早期短暂观察一段时间,若胚胎向子宫前壁的肌壁间生长,必需果断放弃胚胎,选择终止妊娠;若向宫腔生长,可以选择终止妊娠,也可承担一定风险,选择继续妊娠,以后到孕晚期,就是凶险性前置胎盘,若合并有胎盘植入,陡然增加剖宫产时大出血概率.  如此,7%人将有致命性大出血风险.

另外子宫肌层最薄处是2mm,其实测此厚薄无甚意义.－是测量数字并不总能真实反映实际情况;二是没有真正安全阈值供我们参考;三是此处薄并非－定有风险,相反厚也并非－定安全.测量数字仅供参考.但－旦妊娠维持到28周后,宫腔压力渐大,导致该处出现向外隆起疝囊时,将高度怀疑子宫下段(不全)破裂,此时需紧急终止妊娠.这才是B超监护的意义!

李医生，万分感谢！您的回复让我心情轻松了不少！还有几个问题请教：1,疤痕子宫若发生胎盘前置,胎盘植入，会有怎样的风险？该如何处理？2,是否可以从一开始胚胎着床位置判断出将来是否会胎盘前置或植入？我现在很焦虑了，总把事情往差的一面想，也或许是因为二胎不是个必选项，所以总在权衡利弊，不敢拿自身性命去冒险。

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

    凶险性前置胎盘并胎盘植入,一旦出血如何处理,是一非常专业的临床问题,切除子宫是可能的,因此丢命毕竟是低概率事件.  我们今年处理凶险性前置胎盘100例左右,其中不乏合并胎盘植入产妇,包括2例第4次,第5次剖腹产(均为凶险型胎盘前置并胎盘植入)孕产妇,虽手术困难并充满风险,出血多者达5000多毫升,但均转危为安.

 你问的都是极端情况,毕竟胚胎着床在正常宫腔情况下占大多数,如此憩室是能耐受妊娠的.

 你可在停经6~7周时常规做子宫B超检查.如若疑胚胎着床在子宫切口原手术疤痕处,B超一旦核实,不管有无绒毛(12周后叫胎盘)植入,你都可以在孕早期,直接选择人工终止妊娠.

  世上没有绝对安全的妊娠和分娩,剖腹产确实增加了以后妊娠和终止妊娠的风险,尤其是当胚胎着床在原剖腹产手术疤痕处时更明显,如你担心,医生处理时也棘手,但不必未怀时就达到恐惧程度,以至不敢试孕

 医生愿与广大有二胎生育要求的疤痕子宫育龄妇女一起,勇敢面对新的困难,新的挑战,去创造生命,促障母胎安全.

李医生您好！我还有几个问题请教您：1,我的憩室大小三次B超各不相同，若如其中最大的一次21x8x4mm，这么大怀孕也没问题吗？2,我的子宫前壁中下段肌瘤瘤4cm，未明显挤压宫腔，怀孕风险大吗？3,我于2010年甲状腺乳头状癌切除右侧甲状腺，每天口服1又4分之3粒优甲乐。情况良好。现在验血情况见上传的单子。在备孕过程中，药量需要调整吗？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

 1,我的憩室大小三次B超各不相同，若如其中最大的一次21x8x4mm，这么大怀孕也没问题吗？

 风险是相对的,较无憩室妇女,怀孕不确定风险可能高一些,但引起孕产妇子宫破裂,甚至死亡病案,尚未见公开文献报道.

 2,我的子宫前壁中下段肌瘤瘤4cm，未明显挤压宫腔，怀孕风险大吗？

 3,我于2010年甲状腺乳头状癌切除右侧甲状腺，每天口服1又4分之3粒优甲乐。情况良好。现在验血情况见上传的单子。在备孕过程中，药量需要调整吗？

 TSH在正常范围,孕前不需要调整,怀孕后再动态观察看看.

李医生您好！我看很多带瘤怀孕的例子有怀孕后肌瘤迅速变大,导致流产,红色变性等不良影响。请问1.我的肌瘤的位置与未明显挤压宫腔是否对胎儿影响相对会小些？2因为想避开寒冷改冬季怀孕，所以我还要过三四个月再怀，这几个月内肌瘤会快速增大吗？（去年一年大了1cm）我现在是否需要吃药控制肌瘤的生长速度？停药后多久可怀孕？3若红色变性，经治疗胎儿可保吗？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

  看来你是阅读了大量相关信息的.

 1.我的肌瘤的位置,及与未明显挤压宫腔,是否说明肌瘤对胎儿影响相对会小些？

 2,因为想避开寒冷冬季怀孕，所以我还要过三四个月再怀，这几个月内肌瘤会快速增大吗？（去年一年大了1cm）我现在是否需要吃药控制肌瘤的生长速度？停药后多久可怀孕？

 无需吃药遏制肌瘤,因为没有有效药物可供选用,其次肌瘤生长一般很慢.

 3,若红色变性，经治疗胎儿可保吗？ 

 绝大多数都可保胎成功..

我过于焦虑了，有您的指导已经放松多了。十分感谢！

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

我还想问问,什么是子宫切口处憩室,是剖腹产手术当初没做好吗?

武汉大学中南医院妇产科李家福回复:

   憩室是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出  , 常见于消化道.子宫肌层较消化道肌层厚, 不易产生内膜向肌壁外突出, 但当肌层受损愈合不良时, 可出现腔隙, 形成憩室。憩室一般无症状, 主要由于并发症而发现, 或经放射影像学诊断。憩室分为先天性和后天性两种, 先天性憩室与胚胎发育异常有关。子宫胚胎发育异常通常较少见。子宫发育异常包括子宫未 发 育 或 发 育 不 全 、始 基 子 宫 、幼 稚 子 宫 、子 宫 憩 室 、残 角 子 宫 、双角子宫等。后天性憩室也称假憩室, 很少见, 多发生于年龄较长者。现剖宫产率增高, 子宫憩室报道增多。位于子宫峡部前壁憩室可能与剖宫产术有关, B 超见憩室多( 剖宫产切口处) 。其可 能 原 因 有 :

( 1) 宫 颈 和 宫 体 肌 肉 组 织 的 结 构 不 同 , 切 口 过 高 则相 当 于 解 剖 学 内 口 , 切 口 上 缘 短 且 厚 , 下 缘 薄 且 长 , 切 口 位 置 接近宫颈或在宫颈上因血液供应少, 加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死、切口裂开出血 。剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处 , 导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。
( 2) 感染:胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下, 引起感染。

( 3) 子宫切口处子宫内膜异位, 随着反复的经期内膜剥脱、出血, 压力增加向宫腔内破裂形成憩室。( 4) 宫腔内容物排出受阻, 宫内压增加, 使切口愈合不良处慢慢向外膨出, 形成憩室。   因此形成子宫切口处憩室的原因是多方面的,并非都是手术未做好引起,且存在个体差异,特别是有的患者,手术后5,6年,月经都是好的,一俟月经淋漓不净,再做B超,发现有子宫切口处憩室.

子宫切口憩室,若不打算怀孕,还会造成其它危害吗?

武汉大学中南医院妇产科李家福回复:

    子宫切口憩室,常常无症状,但有部分患者,经期明显延长, 部分患者经期时间长近2~3周。可能与以下因素有关:
( 1) 子宫切口憩室处由于缺少子宫肌层, 子宫内膜周期性剥脱后, 因子宫切口憩室部位收缩不良, 导致出血。( 2) 子宫切口憩室处子宫内膜周期性剥脱后, 创面为切口瘢痕, 血运较差, 内膜周期性剥脱后创面修复较慢和较差, 经期延长。( 3) 憩室与子宫的通道较小, 影响内膜周期性剥脱出血经宫腔排出, 撤退性出血排出不畅和延期排出。( 4) 子宫切口憩室处积血液, 可并发感染出血, 致经期延长。如子宫憩室妊娠, 偶可导致子宫憩室破裂及大出血  。

孕前和产前检查时需注意:孕前B超,了解子宫切口愈合情况,若平时月经不规则,经期长,需排查有无子宫切口憩室;怀孕后6~7周,B超检查胚胎着床位置,是宫内还是宫外,是否着床在原剖腹产手术疤痕处,若是,胚胎是向宫腔方向生长,还是向子宫肌壁间生长,后者是比较危险的妊娠,宜尽快处理.

子宫切口憩室发生概率?

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

  因诊断标准不统一,差异较大.若单凭B超影像学诊断,发生率最高可达50%,若是子宫造影检查,发生率可能更高,所以必需结合有无月经不调,经血淋漓不尽来综合判断,如此人群中发生率4%~9%.

李医生您好！麻烦您帮我看下性激素检测是否正常。另外，我这个月总共做过三次B超，第一次B超是月经开始的第十三天做的，显示有子宫内膜息肉（见资料），B超医生还说我内膜太厚（8mm）。但是后来做的两次B超（第一次B超当天下午和后一次月经来前一周又各种一次）都没有显示子宫内膜息肉。请问，1.我是否需要再做B超或宫腔镜来确诊是否有内膜息肉？2.如有内膜息肉我是直接试孕还是先手术切除息肉？因为我计划再吃两个月叶酸后怀孕，如果需要手术的话我得马上安排了。3子宫内膜息肉手术会损伤子宫吗？术后多可怀孕？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：
问题太多,且不熟悉你近期月经情况,及性激素抽血时间(相对应的月经周期),最好咨询你的经治医生...

谢谢李医生！不好意思，麻烦您了！那我就问下子宫内膜息肉的问题吧！我本月三次B超，第一次显示有子宫内膜息肉，最大为6x4mm，第二三次没显示。请问若确定有息肉，可以直接试孕还是先手术切除？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：
直接试孕,即使有小息肉,也可以.

李医生您好！不好意思这么晚打搅您！还想请教几个问题：1.我上传的性激素单子是我月经第3天测的，麻烦您看看是否正常。2.我多次B超均显示有盆腔积液，有时20多mm，最大时40mm，盆腔积液对怀孕有影响吗？是否需要先治疗再怀孕？我平常没有明显腰酸背痛小腹疼痛之感，但有痛经。

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

未发现大的问题,但经期雌二醇浓度偏高,为进一步评估卵巢功能,建议查抗苗勒氏管激素(AMH)

谢谢李医生！抗苗勒氏管激素(AMH)怎么查？我的雌二醇偏高，会对怀孕有什么影响？可以马上试孕吗？有没有办法让雌二醇降低？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：
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