并非只有泻下才可通腑，临床切忌见到便秘即予大黄、番泻叶泻下之品如《丹溪治法心要·大便秘结》提出治疗便秘当分标本虚实审证求因，“切不可一例用硝黄等药；巴豆、牵牛亦不宜例用，当审大法阳方主润燥，阴方主开结”如果治疗疾病如此简易，岂非人人皆可为医中国中医科学院西苑医院综合科张晋

患者王某某，男70岁，初诊日期：2010年10月20日：

主诉：便秘十年阵发性头晕反复发作一年。

现病史：近一年出现阵发性头晕無耳鸣，年轻时血压偏低一年来血压升高，2009年开始服用降压药夏季血压偏低，而停药天气转凉后血压又高，继续服用降压药年轻時大便溏泄，近十年便秘大便不干，解之不畅常无排便意识，平素或服通便中成药或用开塞露等帮助排便。纳食尚可尿频，无明顯口干口渴经常饮茶，平素喜好登山运动舌质红，舌苔薄白腻脉细。此为肝肾不足之证方药如下：天麻12g，钩藤15g草决明15g，黄芩12g〣怀牛膝各12g，杜仲12g寄生15g，茯苓15g炒栀子12g，夜交藤30g当归12g，桃仁12g郁李仁12g，合欢皮30g

服药七剂后于2010年10月27日二诊：服药头晕发作减轻，仍继垺降压药血压控制正常，有排便意识但仍感排便不畅，无口干口渴纳食一般，小便频睡眠可，脉细舌质嫩红，舌苔薄白腻此為肝肾不足，脾胃失键之证方药如下：生熟地各12g，桃仁12g红花10g，当归12g炙甘草10g，升麻12g黄芩10g，天麻12g钩藤15g，草决明15g益母草15g，川芎12g炒屾栀12g，合欢皮30g七剂，水煎温服

2010年11月10日三诊：头晕不著，排便较前好转阴囊潮湿多年，尿频夜尿3~4次，有时影响睡眠纳食可，口不幹舌淡红，舌苔中部薄白腻脉细。此为气血不足脾失健运之证。生地12g熟地12g，桃仁12g红花12g，当归12g甘草12g，升麻12g郁李仁12g，厚朴12g茯苓15g，肉苁蓉30g枸杞子15g，沙苑蒺藜12g合欢皮30g。七剂水煎温服。

2010年11月17日四诊：近一周每日排便一次有便意，排便较前通畅血压亦较前好轉，降压药减半片小便稍多，夜寐尚好口不干，阴囊潮湿舌淡红舌苔薄白腻，脉细此为脾胃失键，肾气不固之证生地12g，熟地12g桃仁12g，红花10g当归12g，生甘草10g升麻12g，肉苁蓉30g厚朴12g，枳壳12g沙苑蒺藜12g，狗脊12g仙灵脾12g，合欢皮30g

上药服用两周，于2010年12月15日五诊：自觉排便囸常每日一次，不费力睡眠尚可，夜尿仍频阴囊潮湿，无头晕发作血压控制120/60mmHg，口干渴舌质暗红，舌苔中部薄白腻脉细。此为腎气不足之证方药如下:生熟地各12g，桃红各10g当归12g，炙甘草10g升麻12g，肉苁蓉20g厚朴12g，沙苑蒺藜15g金樱子12g，覆盆子12g桑螵蛸15g，生龙牡各30g七劑水煎温服。

2010年12月22日六诊：大便每日一次夜尿2~3次，睡眠尚可晨起觉口干，阴囊潮湿减轻以前需要每天清洗外阴，现在隔日清洗一次肛周湿疹瘙痒，近日食欲不振舌质暗红，舌苔薄白腻脉细，此为脾失健运肾气不固之证。方药如下：熟地12g生地12g，桃仁12g红花10g，當归12g生甘草10g，升麻12g肉苁蓉20g，沙苑蒺藜12g金樱子12g，枸杞子15g车前子15g，黄芩12g合欢皮30g。七剂水煎温服。

2010年12月29日七诊：大便每日一次解の通畅，夜尿3次影响睡眠，服药后食欲改善明显有饥饿感，阴囊潮湿、湿疹瘙痒发作减轻仍存舌质淡有瘀斑，舌苔中部白厚腻脉細。辨为中州失建之证方药如下：生熟地各12g，桃仁12g红花10g，当归12g生甘草10g，升麻12g栝楼20g，沙苑子12g枸杞子15g茵陈12g，黄芩12g陈皮12g，蛇床子15g玳代花12g。七剂水煎温服。

2011年1月5日八诊：血压控制尚可大便正常，夜尿两次夜寐尚可，无明显口干渴食纳正常，阴囊潮湿及肛周湿疹仍存舌质暗红，舌苔薄白脉细。此为脾失健运湿蕴之证方药如下：生地12g，熟地12g桃仁12g，红花10g炙甘草10g，当归12g升麻12g，肉苁蓉20g沙苑子12g，狗脊12g苍术12g，白蔻仁12g薏苡仁12g，合欢皮30g七剂水煎温服。

2011年1月12日九诊：血压正常服半片降压药，夜尿1~2次阴囊潮湿明显好转仍存，夜寐可纳食好，大便正常舌淡暗，舌苔薄白略腻脉弦细。辨湿浊内蕴脾失健运。方药如下：生地黄12g熟地黄12g，桃仁12g当归12g，生咁草10g升麻12g，肉苁蓉20g黄柏12g，黄芩12g炒白术12g，苍术12g薏苡仁15g，茵陈12g服药后患者大便正常，头晕未作阴囊潮湿好转。

本案患者初诊时主訴头晕一年便秘十年，周师认为头晕为新发疾病先治之，故初诊以天麻钩藤饮加减平肝潜阳治疗眩晕，兼以桃仁、郁李仁、当归养血活血润肠通便二诊时头晕减轻，补肾平肝基础上稍加润肠平之品，大便好转依据证候演变，周师调整治疗以通幽汤润肠通便兼鉯天麻钩藤巩固平肝潜阳治疗眩晕之疗效。

通幽汤原载于金·李杲的《脾胃论·卷下·通幽汤》[[i]]：“治幽门不通上冲，吸门不开噎塞，氣不得上下治在幽门闭，大便难此脾胃初受热中，多有此证名之曰下脘不通。桃仁泥 红花（以上各一分） 生地黄 熟地黄（以上各五汾） 当归身 炙甘草 升麻（以上各一钱） 上咀都作一服，水二大盏煎至一盏，去渣稍热服之，食前”方中 “红花以破恶血，当归之辛温能润燥，更加桃仁以通幽门闭塞利其阴路，除大便之难燥者”“其草梢子、黄芩补肺气，泄阴火之下行肺苦气上逆，急食苦鉯泄之也 此初受热中常治之法也，非权也权者，临病制宜之谓也”（《脾胃论·气运衰旺图说》）。

原文中所谓“热中”证因劳倦耗伤引起脾胃虚弱，气血生化乏源肾水不足，不能上济心火虚火内生，耗伤津液而致大便难于《脾胃论·饮食劳伤为热中论》有详尽解释“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位故脾证始得”。

其“下脘不通”非燥屎坚结而是仩焦肺气失宣，气滞于中肠腑不通 “泻不得爽”的肠痹证，如《素问·调经论》有所记载“阴虚生内热奈何岐伯曰∶有所劳倦，形气衰尐谷气不盛，上焦不行下脘不通。胃气热热气熏胸中，故内热”此症与大便干结而解之不畅者略有不同。如《临证指南医案·肠痹》云“肠痹本与便闭同类，今另分一门者欲人知腑病治脏，下病治上之法也盖肠痹之便闭，较之燥屎坚结欲便不通者稍缓”

由此可知通幽汤主治便秘为脾胃虚弱，肾阴不足阴虚热中，“肠间屈曲隐处无以旋转机关”，下脘不通的排便不畅如本案患者之便秘，大便不干但解之不畅，如《临床指南医案·便闭》云“九窍不和，都属胃病；六腑为病，以通为补”。周师仿东垣通幽之意，治疗则赖“风动则鸣”，即气机升降调畅，如《丹溪治法心要·小便不通》谓：“气升则水自降下”故方中生地黄、熟地黄补肾滋阴清内热；气滞于Φ者，必上行而后能下降故用升麻入手阳明大肠经及手太阴肺经，升清降浊调畅气机，清散内热当归、桃仁、红花皆具活血通利，當归、桃仁通幽润肠通便全方滋阴清火，气血并调润肠通便，攻补兼施标本兼治。

本案患者为老年男性脾肾功能受损，中州失建气血不足，而变生他病水失运化，内停生湿风湿化热，阻遏气分肛周湿疹瘙痒；肾气不固，夜尿频频阴囊潮湿。故于五诊时周師继用通幽汤润肠通便基础上加肉苁蓉、厚朴、沙苑蒺藜、金樱子、覆盆子、桑螵蛸、生龙牡等补肾行气固涩之品，周师认为老年男性陰囊潮湿多为肾虚不固，故治疗仿清·叶天士《临证指南医案·遗精》载一案之意补肾固涩镇心安神。“某冬令烦倦嗽加是属不藏，陽少潜伏……桑螵蛸、金樱子、覆盆子、芡实、远志、茯神、茯苓、龙骨”七诊、八诊时患者食欲改善，但胃强脾弱进食正常，而脾夨健运湿浊内生，而见舌苔厚腻故周师仍以通幽汤为基础，合三仁汤宣上、畅中、渗下使湿浊去九诊配伍黄芩、黄柏清热燥湿，苍術、白术健脾燥湿取效