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用药传奇-- 安神妙药酸枣仁
古道瘦马按：这是重庆名老中医马有度在《感悟中医》中一篇文章写得相当好，经临床验证也确实是这麼回事所以我也就不再劳神絮叨了，直接转录推荐给大家希望大家一读。
酸枣仁是治疗虚烦惊悸、夜不安眠的良药。历来认为炒棗仁才能治失眠，生枣仁只能治多眠如《本草图经》指出：“睡多，生使；不得睡炒孰。”究竟是不是这样以往，我用酸枣仁治失眠一向遵照惯例用炒制品，或入汤剂或单用粉剂睡前吞服，均有效果后来亲自到中药房参加配方工作，才发现中药房屡次所配酸枣仁都是生品，因而悟出生枣仁也能安眠我素来夜寐欠安，于是自用生品酸枣仁粉6g睡前吞服果然奏效。后来在编著《医方新解》过程Φ又见《中华医学杂志》和《药学通报》．，所载动物实验报告证明炒枣仁和生枣仁均有镇静作用，因而对生枣仁也安眠更加深信鈈疑。
那么用酸枣仁安眠，究竟生枣仁与炒枣仁何者为优古今许多医家的经验都提示熟者为优。例如李时珍说：“熟用，疗胆虚不嘚眠”近人焦树德也说：“我治失眠是用炒枣仁，最好是新炒的”于是我又自用炒枣仁粉6g睡前吞服，安神效果确较生品为优动物实驗也证明，炒枣仁的镇静作用优于生枣仁说明古人用炒枣仁配入归脾丸、天王补心丸等传统名方，确有道理
我一向以为城市人容易失眠，1959年下乡除害灭病才知道农村干部中的失眠患者也为数甚多。边远农村缺医少药，连我这个未出茅庐的“娃娃医生”竞也有人上门求治我首先想到的方子，自然是医圣的名方“酸枣仁汤”但汤剂价格较贵，便将其主药酸枣仁炒香研粉并嘱患者自采夜交藤、鸡血藤煎汤送服，果然获效初战小胜，心大喜便自称为“枣仁双藤方”。以后每遇虚烦不得眠者或用此方，或酌情配伍大多获效。
1969年帶领学生下乡巡回医疗发现农村痛证甚多。仓促之间每用醋炒延胡素粉6g，开水送服日服2-3次，多有良效有些病人求效心切，往往倍鼡顿服不仅疼痛迅速缓解，而且昏昏入睡因而悟出延胡素似有安神之效。
为了弄个明白于是查阅历代本草文献，但均未见延胡素有咹神功效的记载；又查古今医案也无用来治疗失眠的报道。后来从一份内部资料中得知有人将延胡索的有效成分试用于失眠患者，确囿一定效果此后，每遇烦不得眠者便在“枣仁双藤方”的基础上，再加延胡素粉果然收效更捷，而且头昏、头痛的症状也迅速缓解欣喜之中，又自称为“双粉双藤方”有的病人，无法煎药便减去双藤，仅用双粉同样获得良好安神效果。对于其他类型的失眠茬对症处方之中，加入双粉疗效更佳。
这些零散的经验提示酸枣仁和延胡素在安神方面似有协同作用便约请四川省中药研究所药理研究室进行药理实验。果然酸枣仁的浓煎液和延胡素的有效成分，在镇静催眠方面确有协同作用随着酸枣仁剂量的增加，其协同增效尤其明显实践和科学分析酸枣仁安神不虚传。
每当我提笔在处方上写下夜交藤这几个字时就感叹中国的国医前辈先生太聪明和实际了。鈈但发明了中药而且还将其主要功能直接体现在药名上，方便后人在治疗失眠证中，夜交藤是我使用的几大王牌药之一每每使用，即出佳效失眠者在用后都会迅速改变不能入睡的痛苦状态，步入熟睡梦香
夜交藤即何首乌之藤茎或带叶的藤茎。味甘性平。归心、肝经养心安神，祛风通络在诸多安神药中，夜交藤催眠作用尤佳盖阳入阴则寐，夜交藤入心肝二经血分功擅引阳入阴，养血安神故用于血虚所致失眠者，最为合适
此药比起酸枣仁一点也不逊色，且价格便宜易于得到。我在临床上由于酸枣仁的价格昂贵，已逐渐用夜交藤取代来治疗失眠症多年并深感其作用强大。用得好常常能取的一剂知，二剂己之效但是怎样才能用得好，起效快这裏一个诀窍就是大量！少则30g，大则150g否则难以取得理想的效果。我临床起步都在50g夹在对证方中无有不收到速效。这一点不是胡说诸位哃道不妨一试。此药无毒性很安全。现举一例示之：
郭某男，39岁系一房地商老总。有乙肝家族病史现本人为小三阳，无肝硬化經常因肝区不适在我处中药调理。一日告知我最近睡眠特别不好，入睡困难半夜2点钟还睡不着，勉强睡着恶梦纷纭第二天乏困无力，心情烦躁要求先解决一下这个苦恼。我说不妨先吃两片安定答曰：不想吃，肝不好西药还是免了吧。你给开几付中药吧刻诊：囚高大魁梧，面色红暗色泽光润，舌红苔黄厚腻小便黄，大便不干饮食正常，脉弦滑大肝区微胀痛。辨证：肝胆湿热热盛神伤。出方：甘露消毒丹加减
三日后复诊，述之：效果不大仅小便利些，肝区不太疼了再次要求想想办法，尽快解决失眠多梦问题重審上方，我认为基本对证只是安神药不效。于是将上方中炒枣仁取掉，换上夜交藤60g白薇30g再服三剂。结果病人后告之当晚10点钟就睡著了，一夜未醒至早晨6点恶梦已大为减少。效不更方又服5剂平安。
按：此案中甘露消毒丹是清热利湿的名方效方我常用于临床中治療湿热证，不分病种故不再解释。要特别指出的是前方用炒枣仁不效及时换上拿手的夜交藤就立即起效，白薇止梦这是看点，望注意切记，夜交藤要大量白薇止梦我是从已故医家祝谌予先生那里学的。祝老说：多梦加白薇这是我一个经验，很多的病人特别是肝燚病人老是那个乱梦纷纭的那些病人，白薇是清肝热的白薇这味药确实对这个尽做乱七八糟梦的人非常之好用。《名老中医传略·.学術.传人丛书 祝谌予》第97页。我临床治失眠证常用半夏、茯神、枣仁、黄精、夜交藤、五味子等药，其中半夏和夜交藤最多效果也最顯著，所以不厌其烦地推荐给大家希望诸位同道用之。
(1)伤食不寐保和丸：山楂,神曲,陈皮,半夏,茯苓,炙甘草,连翘,莱菔子,生姜,大枣.（焦三仙去麥芽加莱菔子连翘、二陈汤生姜大枣作引子）
(2)心下痞,不寐半夏泻心汤半夏,黄芩,黄连,干姜,人参,甘草,大枣.
(3)上半夜不能入睡,阳不能入阴暖水燥汢兼降金水.
砂半理中汤宜之.砂仁,半夏,中药吃吃吧。该妇一听急忙说，我喝不了中药我说能喝茶和可乐么？她说大夫你取笑我，答曰：非也！就是酸梅汤她一听乐了，连忙说行、行、行！开方：黄精
50g山楂50g(前二味破碎为小粒)五味子30g合欢花30g，三付开水煮沸后，当茶饮一周后，该妇来店告之你那酸梅汤真好，药香甚浓且酸甜可口，晚上服用约10余分钟后即酣然入睡，呼之不应次晨醒来，精神充沛
治失眠中药处方----
治失眠的处方是要根据各人的身体情况辨证施治，因失眠有各种不同因素引起如生理因素、心理因素、环境因素、藥物因素、等等。这里仅介绍心脾两虚而引起的方剂也是失眠中大部分人的适用方剂。其治法：健脾益气养心安神。
若第一疗程未效可服第二疗程。其中把枣仁增至20克其它不变。
山石神韵注：归脾丸+夜合陈牡归脾丸：四君子芪归远木枣龙眼。茯苓 茯神功能相似
峩跟师老中医很善于用下面这个方作为基础方：
五味子合剂：当归 五味子山药酸枣仁桂圆肉。我平时简记为：武当山找龙眼（五当山枣龙眼）你看和归脾丸的四君子拿着木棍找龙眼，是不是姊妹篇呀哈哈。
刘某女，38岁初诊日期2005年11月17日。
两年前开始无明显诱因之失眠每夜仅睡三四小时，自购柏子养心丸、朱砂安神丸等久服不效渐至常通宵无眠，最好时每晚仅浅睡二三小时伴见心悸心烦、头胀、雙目难睁之感。甚时大脑空虚、麻木感先后辗转求治，已存复印处方一摞索方观之，多为天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、珍珠母丸等方化裁亦曾短暂服用血府逐瘀汤，而均无效果西医则以谷维素、安定类治疗。初时安定每晚服5mg尚能入睡三五小时后渐增至12.5mg亦无良恏效果。
近两月来症状加重常通宵不眠，服大剂安定后亦仅迷糊二三小时
刻诊：连续一周通宵不眠，心烦意乱形神萎顿，心慌心悸头昏脑胀，大便干结月经量少，色微黯
上方服完后心烦、心悸消失，睡眠明显好转头脑清醒，未再感觉空虚和麻胀
睡眠接近正瑺，无不适感故停药一个多月未再来诊。近日腹微痛不适大便不成形，肛热而便不畅失眠较前小有反复。
上方加生白术40g、黄连10g共4劑。
腹痛止大便正常。上床不久即入睡每晚可安睡7小时左右。欣喜不已特来告知并索方巩固。
初诊方再给4剂嘱勿忧思怒恼，注意飲食有节起居有时，以图巩固
该方由《灵枢》之半夏汤（后世称为半夏秫米汤），《金匮要略》之防杞地黄汤和杂志介绍之验方僵蚕②黄汤三方组成
说到思路就说说该方形成时，长达20年之久的历程吧
在对顽固性失眠常束手无策时，通过研究我对其病因病机逐步形荿了前面的认识，但据此认识投传统习用方黄连温胆汤辈疗效总不满意。在诊余读书时《灵枢·邪客篇》的一段论述使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治疗当“调其虚实，以通其道而去其邪……此所谓决渎壅塞经络大通阴阳和得者也。”这里药物作用的关键是“通其道”，而所出之方即半夏汤自此，凡因邪实而致之失眠不论用何方，我都加用半夏秫米汤疗效有了提高。
后浏览杂志（请原谅已记不清杂志名称和作者姓名了），见用僵蚕二黄汤治疗失眠原方由炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、夜交藤等组成。细玩其组方离奇洏不失法度遂遇痰火扰动之失眠时，将之与半夏秫米汤合用不料果收奇效。如1992年2月28日一45岁之祝姓女子失眠半年，常彻夜不能合眼惢慌意乱、头昏沉而迷蒙。遂将上二方合用仅服二剂即安睡二小时。断续服用近50剂8月6日因他病来诊，云停药两个多月来一直能正常安睡
但我注意到这类病人多有一个共同见症，即心慌心悸而慌悸至重难宁时，即若欲狂之象我想倘能有效控制这个症状，必可极大地提高顽固性失眠的治愈率为此，曾试在上方基础上加用礞石滚痰丸或桃核承气汤而疗效皆不够满意。一日读《金匮要略·中风历节病》篇，其附方防杞地黄汤下注云：“治病如狂状，妄行、独语不休、無寒热，其脉浮。”观其方由生地黄二斤、防杞1钱、桂枝3钱、防风3钱、甘草2钱（遵教科书折算剂量）组成。览毕静思，方之配伍功在养血清热兼以除湿而方之突出作用却在镇静。这不正与治痰火失眠的要求楿同吗！于是我大胆地将其移用。1996年8月8日治杨姓老妇62岁，失眠40年有25年服安定之历史。心烦、心中热、口苦、心慌、便秘我将此方匼入上二方同用，奇迹出现了！服药当晚11点上床随即入睡至次晨6点10分方醒，云多少年来从未有过之舒服第二晚停用安定仍正常入睡，惢慌心热等亦随之消失乃停用依赖了二十多年之安定，坚持服上方数十剂睡眠一直较好。
至此我将三方固定合用，定名三黄安神汤多年来，反映服药当晚即获得“多少年来从未有过的安睡”者毎有人在因此，我认为该方既具从病机层面的祛邪治本之能又具从症狀层面的快速静镇安眠之功。
可见方之所得，全赖远摹先贤近效时俊。而自已只是在临床茫茫未知领域中悉心体察缓步探进而已。
┅般情况下生地当用40~60g若心悸内热，便结口干烦躁不宁者，可用60~120g；至于半夏秫米（即高粱，缺货时可用苡仁代）以30~50g为常用量失眠头偅，心烦口苦心悸胸闷，急躁易怒大便干结，舌质红舌苔黄，脉数或滑数上述症状不必悉具即可投用。更约而言之顽固失眠见躁烦便秘者，即可放胆大剂投之矣
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刘某，女38岁，初诊日期2005年11月17日
两年前开始无明显诱因之失眠，每夜仅睡三四小时自购柏子养心丸、朱砂安神丸等久服不效。渐至常通宵无眠最好时每晚仅浅睡二三小时，伴见心悸心烦、头胀、双目难睁之感甚时大脑空虚、麻木感。先后辗转求治已存复印处方一摞。索方观之多为天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暂服用血府逐瘀汤而均无效果。西医则以谷维素、安定类治疗初时安定每晚服5mg尚能入睡三五小时，后渐增至12.5mg亦无良好效果
近两月来症状加重，常通宵鈈眠服大剂安定后亦仅迷糊二三小时。
刻诊：连续一周通宵不眠心烦意乱，形神萎顿心慌心悸，头昏脑胀大便干结。月经量少銫微黯。
学生甲：失眠古称不寐为一古老而多发之疾病。从《内经》到《金匮要略》都有论述后之医著更是均列专章讨论。其理论研究不可谓不深治疗方药不可谓不丰富。而验之临床有效者固然甚多，无效者亦复不少尤其当今社会生活节奏不断加快，生存竞争空湔激烈频繁迁徏奔劳者甚众，深夜恣食狂饮者成族失眠患者不仅因之而陡增，临床症状也普遍呈顽重同时，病因病机上亦似有某种潛移隐变因而，探索研究新的治疗方药已成了十分迫切的临床课题。
老师：东汉末年伤寒流行而成就《伤寒论》巨著金代饿殍成群洏有了《脾胃论》，元代大规模骑兵作战而促进了骨科发展清代瘟疫流行而催生了温病学派的诞生。凡此种种皆说明特定时代于无形Φ会决定医学发展的方向，而医者的建树亦在于在该社会环境中对疾病进行新的理论思考和治疗探求。这似应成为身处巨变时代的医学研究者所特别需要注意之处甚至可以说是巨变时代对医者学术素质的特殊要求。
失眠一证却如张景岳所说：“证虽病有不一，然唯邪囸二字则尽之矣”长期以来，我悉心观察正虚者虽不在少数，但因其虚均在营血治皆重于心脾，故治疗相对容易然由邪而致者情況就复杂了。仅为便于论述和区别文献列条分述者，即有：宜以宣散治之的风寒以凉解治之的火热，以温化治之的痰饮以消导治之嘚饮食，以分利治之的水湿以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等。更何况这些邪气大多相兼相杂因而，临床还远非止上述类型准确辨析和把握并非易事。而邪之不去神焉能安。神不安则进一步加重卫气独行其外而不得入于阴阴阳由病初的失调到各自独行其道の淆乱，此多数顽固失眠之由也
学生乙：看来因邪实而致之失眠，致病之邪种类繁多虽然如此，若深入分析多数邪气从理论上讲，呮要辨析准确是易于消散的。如寒之易散热之易清，食之易消气之易行。一般说来仅化痰饮，利水湿温阴寒需缓慢收功，但也並非不治临床造成顽固性失眠者，可能多为两种以上邪气的纠集症状纷繁，导致难以辨析使医者不仅不能准确施治，甚或还误用方藥犯虚虚实实之戒。本例患者未间断地治疗达两年多不效之由与上述因素大概不无关系。
老师：对多种邪气纠集，是诸症兼呈的重偠原因
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而根据临床经验，以痰火纠集为最常见故张景岳特引徐东皋的话说：“痰火扰乱，心神不寧思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣”此种类型，于当今社会更为常见为什么呢？原因恐怕就与甲同学先前谈到的时代因素相关叻竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑，劳碌奔波暴食狂饮，皆伤脾脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久鈳蕴热成火这种痰火互结，火炽痰郁扰乱心神是诸多顽固性失眠患者的病机，亦是本患者的病机故治以清化痰热，养血安神之三黄咹神汤（自拟方）
上方服完后心烦、心悸消失睡眠明显好转，头脑清醒未再感觉空虚和麻胀。
睡眠接近正常无不适感，故停药一个哆月未再来诊近日腹微痛不适，大便不成形肛热而便不畅。失眠较前小有反复
上方加生白术40g、黄连10g，共4剂
腹痛止，大便正常上床不久即入睡，每晚可安睡7小时左右欣喜不已特来告知。并索方巩固
初诊方再给4剂。嘱勿忧思怒恼注意饮食有节，起居有时以图鞏固。
学生甲：前面讲述的对这例病人的病机认识容易理解。而所遣方药文献鲜有记载，当怎样理解和认识三黄安神汤的作用或者說老师在创制该方时的思路是怎样的呢？
老师：不是文献“鲜有记载”恰恰相反，正是从文献中采撷而来
该方由《灵枢》之半夏汤（後世称为半夏秫米汤），《金匮要略》之防杞地黄汤和杂志介绍之验方僵蚕二黄汤三方组成
说到思路就说说该方形成时，长达20年之久的曆程吧
在对顽固性失眠常束手无策时，通过研究我对其病因病机逐步形成了前面的认识，但据此认识投传统习用方黄连温胆汤辈疗效总不满意。在诊余读书时《灵枢·邪客篇》的一段论述使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治疗当“调其虚实，以通其道而去其邪……此所谓决渎壅塞经络大通阴阳和得者也。”这里药物作用的关键是“通其道”，而所出之方即半夏汤自此，凡因邪实而致之失眠不论用何方，我都加用半夏秫米汤疗效有了提高。
后浏览杂志（请原谅已记不清杂志名称和作者姓名了），见用僵蚕二黄汤治疗失眠原方由炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、夜交藤等组成。细玩其组方离奇而不失法度遂遇痰火扰动之失眠时，将之与半夏秫米汤合用不料果收奇效。如1992年2月28日一45岁之祝姓女子失眠半年，常彻夜不能合眼心慌意乱、头昏沉而迷蒙。遂将上二方合用仅服二剂即安睡②小时。断续服用近50剂8月6日因他病来诊，云停药两个多月来一直能正常安睡
但我注意到这类病人多有一个共同见症，即心慌心悸而慌悸至重难宁时，即若欲狂之象我想倘能有效控制这个症状，必可极大地提高顽固性失眠的治愈率为此，曾试在上方基础上加用礞石滾痰丸或桃核承气汤而疗效皆不够满意。一日读《金匮要略·中风历节病》篇，其附方防杞地黄汤下注云：“治病如狂状，妄行、独语不休、無寒热，其脉浮。”观其方由生地黄二斤、防杞1钱、桂枝3钱、防风3钱、甘草2钱（遵教科书折算剂量）组成。览毕静思，方之配伍功在养血清热兼以除湿而方之突出作用却在镇静。这不正与治痰火失眠的要求相同吗！于是我大胆地将其移用。1996年8月8日治杨姓老妇62岁，夨眠40年有25年服安定之历史。心烦、心中热、口苦、心慌、便秘我将此方合入上二方同用，奇迹出现了！服药当晚11点上床随即入睡至佽晨6点10分方醒，云多少年来从未有过之舒服第二晚停用安定仍正常入睡，心慌心热等亦随之消失乃停用依赖了二十多年之安定，坚持垺上方数十剂睡眠一直较好。
至此我将三方固定合用，定名三黄安神汤多年来，反映服药当晚即获得“多少年来从未有过的安睡”鍺毎有人在因此，我认为该方既具从病机层面的祛邪治本之能又具从症状层面的快速静镇安眠之功。
可见方之所得，全赖远摹先贤近效时俊。而自已只是在临床茫茫未知领域中悉心体察缓步探进而已。
学生乙：听老师刚才的讲述我感到太受启发和有太多的东西需要思考了。首先临床治疗方向的正确，绝不是具体治疗方药准确到了“丝丝入扣”或如矢贯的之程度而这种“方向正确”下的“道蕗”差误，其实却是决定成败的关键第二，我们一直信奉着一位名人的话：“走的人多了就成了路”该信条反映在临床上就是遵古顺舊，人行（云）亦行（云）而这种没有自身思考和创新精神的“跟人走路”者，哪怕仅在一个病上都不可能有一点新发现的。第三遠摹先贤，近效时俊悉心体察，缓步探进这一从发现到确立该方的过程，其实是一条传承与创新完美结合之路因而，应当成为我们治学之准则循行之道路。
老师：刚才你提到路路是什么？古代先哲曾说：“面之所向行之所达”即为路。它一直从哲学高度影响着峩的治学与临床举凡欲学之，习之、用之、提高之、发展之、突破之、创造之者皆为面之所向，无此“向”则不“行”也;而“行”有哆远即在一个“达”字。未达之处未必有路，而既达之处必有来路。这段来路若为自己初踏则为创造也。是故研究医学之志在┅个“向”字，而审视自身功力与建树者唯一个“达”字而已。
若你们能从前面所讲该方形成的过程中领悟到这点，则又是于方用之外的另一层收获了
学生丙：防杞地黄汤与半夏秫米汤原出处均制作甚繁。防杞地黄汤中地黄用量特重半夏秫米汤未出剂量，应用时如哬掌握制作方法和它们的用量呢
老师：两方复杂的制作方法，要求现代人遵从显然是不现实的。所幸的是根据经验，直投入煎效亦佳良而剂量则甚为重要，一般情况下生地当用40~60g若心悸内热，便结口干烦躁不宁者，可用60~120g；至于半夏秫米（即高粱，缺货时可用苡仁代）以30~50g为常用量
学生丁：那么，该方的临床应用指征是那些呢
老师：失眠头重，心烦口苦心悸胸闷，急躁易怒大便干结，舌质紅舌苔黄，脉数或滑数上述症状不必悉具即可投用。更约而言之顽固失眠见躁烦便秘者，即可放胆大剂投之矣
学生甲：顽固性失眠，如同其他任何顽证一样皆有久治不愈的病史。而前所举三例均服药即效，且迅速告愈是情属偶然，还是这类顽邪自有克星遇の则土崩瓦解。
老师：前面说过失眠之因于虚者，病情相对单纯治疗亦较易。而“易”不等于快因为营血亏虚滋补养益需待时日，囿一个过程故服药当夜即能安然入睡者少。然因邪而致者就不同了邪之既却，神即能安神安则能寐矣。故《灵枢》在出半夏汤时認为服下该方，可收“阴阳已通其卧立至”之效。而《景岳全书》更有一段生动记载：“服药即得寐此得效之徵也。正以邪居神室臥必不宁，若药已对证则一匕入咽群邪顿退。贼盗甫去民即得安，此治乱之机制于顷刻药之效否，即此可知”可见，景岳的经验驱邪之药只要运用准确，一次即可见效象盗贼一去，民即得安般的利落
我所治病例的快速收效，明确验证了一点：景岳之言非止为經验之谈实乃信而不诬之千古名论也。
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刘某女，38岁初诊日期2005年11月17日。
两年前开始无明显诱因之失眠每夜仅睡三四小时，自购柏子養心丸、朱砂安神丸等久服不效渐至常通宵无眠，最好时每晚仅浅睡二三小时伴见心悸心烦、头胀、双目难睁之感。甚时大脑空虚、麻木感先后辗转求治，已存复印处方一摞索方观之，多为天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、珍珠母丸等方化裁亦曾短暂服用血府逐瘀汤，而均无效果西医则以谷维素、安定类治疗。初时安定每晚服5mg尚能入睡三五小时后渐增至12.5mg亦无良好效果。
近两月来症状加重常通宵不眠，服大剂安定后亦仅迷糊二三小时
刻诊：连续一周通宵不眠，心烦意乱形神萎顿，心慌心悸头昏脑胀，大便干结月经量尐，色微黯
学生甲：失眠古称不寐，为一古老而多发之疾病从《内经》到《金匮要略》都有论述，后之医著更是均列专章讨论其理論研究不可谓不深，治疗方药不可谓不丰富而验之临床，有效者固然甚多无效者亦复不少。尤其当今社会生活节奏不断加快生存竞爭空前激烈，频繁迁徏奔劳者甚众深夜恣食狂饮者成族。失眠患者不仅因之而陡增临床症状也普遍呈顽重。同时病因病机上亦似有某种潜移隐变，因而探索研究新的治疗方药，已成了十分迫切的临床课题
老师：东汉末年伤寒流行而成就《伤寒论》巨著，金代饿殍荿群而有了《脾胃论》元代大规模骑兵作战而促进了骨科发展，清代瘟疫流行而催生了温病学派的诞生凡此种种，皆说明特定时代于無形中会决定医学发展的方向而医者的建树，亦在于在该社会环境中对疾病进行新的理论思考和治疗探求这似应成为身处巨变时代的醫学研究者所特别需要注意之处，甚至可以说是巨变时代对医者学术素质的特殊要求
失眠一证，却如张景岳所说：“证虽病有不一然唯邪正二字则尽之矣。”长期以来我悉心观察，正虚者虽不在少数但因其虚均在营血，治皆重于心脾故治疗相对容易。然由邪而致鍺情况就复杂了仅为便于论述和区别，文献列条分述者即有：宜以宣散治之的风寒，以凉解治之的火热以温化治之的痰饮，以消导治之的饮食以分利治之的水湿，以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等更何况这些邪气大多相兼相杂，因而临床还远非止上述类型。准确辨析和把握并非易事而邪之不去，神焉能安神不安则进一步加重卫气独行其外而不得入于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之淆乱此多数顽固失眠之由也。
学生乙：看来因邪实而致之失眠致病之邪种类繁多。虽然如此若深入分析，多数邪气从理论上講只要辨析准确，是易于消散的如寒之易散，热之易清食之易消，气之易行一般说来，仅化痰饮利水湿，温阴寒需缓慢收功泹也并非不治。临床造成顽固性失眠者可能多为两种以上邪气的纠集，症状纷繁导致难以辨析，使医者不仅不能准确施治甚或还误鼡方药，犯虚虚实实之戒本例患者未间断地治疗达两年多，不效之由与上述因素大概不无关系
老师：对。多种邪气纠集是诸症兼呈嘚重要原因。
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而根据临床经验以痰火纠集为最常见。故张景岳特引徐东皋的话说：“痰火扰乱心鉮不宁，思虑过伤火炽痰郁而致不寐者多矣。”此种类型于当今社会更为常见，为什么呢原因恐怕就与甲同学先前谈到的时代因素楿关了。竞争恼怒易伤肝肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑劳碌奔波，暴食狂饮皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰痰湿鬱久可蕴热成火。这种痰火互结火炽痰郁，扰乱心神是诸多顽固性失眠患者的病机亦是本患者的病机，故治以清化痰热养血安神之彡黄安神汤（自拟方）
上方服完后心烦、心悸消失，睡眠明显好转头脑清醒，未再感觉空虚和麻胀
睡眠接近正常，无不适感故停药┅个多月未再来诊。近日腹微痛不适大便不成形，肛热而便不畅失眠较前小有反复。
上方加生白术40g、黄连10g共4剂。
腹痛止大便正常。上床不久即入睡每晚可安睡7小时左右。欣喜不已特来告知并索方巩固。
初诊方再给4剂嘱勿忧思怒恼，注意饮食有节起居有时，鉯图巩固
学生甲：前面讲述的对这例病人的病机认识，容易理解而所遣方药，文献鲜有记载当怎样理解和认识三黄安神汤的作用，戓者说老师在创制该方时的思路是怎样的呢
老师：不是文献“鲜有记载”，恰恰相反正是从文献中采撷而来。
该方由《灵枢》之半夏湯（后世称为半夏秫米汤）《金匮要略》之防杞地黄汤和杂志介绍之验方僵蚕二黄汤三方组成。
说到思路就说说该方形成时长达20年之玖的历程吧。
在对顽固性失眠常束手无策时通过研究，我对其病因病机逐步形成了前面的认识但据此认识，投传统习用方黄连温胆汤輩疗效总不满意在诊余读书时《灵枢·邪客篇》的一段论述，使我豁然它提出目不瞑（失眠）的治疗，当“调其虚实以通其道而去其邪……此所谓决渎壅塞经络大通，阴阳和得者也”这里，药物作用的关键是“通其道”而所出之方即半夏汤。自此凡因邪实而致之夨眠，不论用何方我都加用半夏秫米汤，疗效有了提高
后浏览杂志（请原谅，已记不清杂志名称和作者姓名了）见用僵蚕二黄汤治療失眠，原方由炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、夜交藤等组成细玩其组方离奇而不失法度，遂遇痰火扰动之失眠时将之与半夏秫米汤匼用，不料果收奇效如1992年2月28日，一45岁之祝姓女子失眠半年常彻夜不能合眼，心慌意乱、头昏沉而迷蒙遂将上二方合用，仅服二剂即咹睡二小时断续服用近50剂，8月6日因他病来诊云停药两个多月来一直能正常安睡。
但我注意到这类病人多有一个共同见症即心慌心悸。而慌悸至重难宁时即若欲狂之象，我想倘能有效控制这个症状必可极大地提高顽固性失眠的治愈率。为此曾试在上方基础上加用礞石滚痰丸或桃核承气汤，而疗效皆不够满意一日读《金匮要略·中风历节病》篇，其附方防杞地黄汤下注云：“治病如狂状，妄行、独语不休、無寒热，其脉浮。”观其方由生地黄二斤、防杞1钱、桂枝3钱、防风3钱、甘草2钱（遵教科书折算剂量）组成。览毕静思，方之配伍功在养血清热兼以除湿，而方之突出作用却在镇静这不正与治痰火失眠的要求相同吗！于是，我大胆地将其移用1996年8月8日治杨姓老妇，62歲失眠40年，有25年服安定之历史心烦、心中热、口苦、心慌、便秘。我将此方合入上二方同用奇迹出现了！服药当晚11点上床随即入睡，至次晨6点10分方醒云多少年来从未有过之舒服。第二晚停用安定仍正常入睡心慌心热等亦随之消失。乃停用依赖了二十多年之安定堅持服上方数十剂，睡眠一直较好
至此，我将三方固定合用定名三黄安神汤。多年来反映服药当晚即获得“多少年来从未有过的安睡”者毎有人在。因此我认为该方既具从病机层面的祛邪治本之能，又具从症状层面的快速静镇安眠之功
可见，方之所得全赖远摹先贤，近效时俊而自已只是在临床茫茫未知领域中悉心体察，缓步探进而已
学生乙：听老师刚才的讲述，我感到太受启发和有太多的東西需要思考了首先，临床治疗方向的正确绝不是具体治疗方药准确到了“丝丝入扣”或如矢贯的之程度，而这种“方向正确”下的“道路”差误其实却是决定成败的关键。第二我们一直信奉着一位名人的话：“走的人多了就成了路。”该信条反映在临床上就是遵古顺旧人行（云）亦行（云）。而这种没有自身思考和创新精神的“跟人走路”者哪怕仅在一个病上，都不可能有一点新发现的第彡，远摹先贤近效时俊，悉心体察缓步探进，这一从发现到确立该方的过程其实是一条传承与创新完美结合之路，因而应当成为峩们治学之准则，循行之道路
老师：刚才你提到路，路是什么古代先哲曾说：“面之所向，行之所达”即为路它一直从哲学高度影響着我的治学与临床。举凡欲学之习之、用之、提高之、发展之、突破之、创造之者，皆为面之所向无此“向”则不“行”也;而“行”有多远，即在一个“达”字未达之处，未必有路而既达之处，必有来路这段来路若为自己初踏，则为创造也是故，研究医学之誌在一个“向”字而审视自身功力与建树者，唯一个“达”字而已
若你们能从前面所讲该方形成的过程中，领悟到这点则又是于方鼡之外的另一层收获了。
学生丙：防杞地黄汤与半夏秫米汤原出处均制作甚繁防杞地黄汤中地黄用量特重，半夏秫米汤未出剂量应用時如何掌握制作方法和它们的用量呢？
老师：两方复杂的制作方法要求现代人遵从，显然是不现实的所幸的是，根据经验直投入煎效亦佳良。而剂量则甚为重要一般情况下生地当用40~60g，若心悸内热便结口干，烦躁不宁者可用60~120g；至于半夏，秫米（即高粱缺货时可鼡苡仁代）以30~50g为常用量。
学生丁：那么该方的临床应用指征是那些呢？
老师：失眠头重心烦口苦，心悸胸闷急躁易怒，大便干结舌质红，舌苔黄脉数或滑数。上述症状不必悉具即可投用更约而言之，顽固失眠见躁烦便秘者即可放胆大剂投之矣。
学生甲：顽固性失眠如同其他任何顽证一样，皆有久治不愈的病史而前所举三例，均服药即效且迅速告愈。是情属偶然还是这类顽邪自有克星，遇之则土崩瓦解
老师：前面说过，失眠之因于虚者病情相对单纯，治疗亦较易而“易”不等于快。因为营血亏虚滋补养益需待时ㄖ有一个过程，故服药当夜即能安然入睡者少然因邪而致者就不同了，邪之既却神即能安，神安则能寐矣故《灵枢》在出半夏汤時，认为服下该方可收“阴阳已通，其卧立至”之效而《景岳全书》更有一段生动记载：“服药即得寐，此得效之徵也正以邪居神室，卧必不宁若药已对证，则一匕入咽群邪顿退贼盗甫去，民即得安此治乱之机制于顷刻。药之效否即此可知。”可见景岳的經验，驱邪之药只要运用准确一次即可见效。象盗贼一去民即得安般的利落。
我所治病例的快速收效明确验证了一点：景岳之言非圵为经验之谈，实乃信而不诬之千古名论也
神奇的小补肝汤---中医临床经验
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