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不知道胆管癌手术后还能活多久？
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我接诊的胆管癌病人当中，常有这样的情况，他们在做了手术治疗后，就认为自己已经康复，医生也告诉说肿瘤切除得很彻底，只需以后每三个月来复查一次，于是他们便以为真正治愈，可以高枕无忧了。然而不久后复查发现癌细胞转移。而此时，他们已错过了最佳治疗时机，失去了宝贵生命。
胆管癌早期手术治疗，五年生存率可达50％以上
对于早期的胆管癌患者而言，重点取决于是否及时采用了适当的治疗方法。肿瘤手术摘除是早期治疗胆管癌的重点方法，肿瘤手术方法应根据肿瘤产生部位加以采用，例如未侵及肝本质之肝总管癌可行肝门部胆管、胆总管及胆囊摘除;肝总管癌或会合部胆管癌可行肝方叶或加部分右前叶摘除及肝门部胆管、肝外胆管摘除、胆肠吻合术。早期的胆管癌肿瘤手术摘除后的5年生存率可达50%以上。
但胆管癌是一种全身性疾病，根治性手术能够切除的只有那些已经&发芽&、&长大&的肿瘤，患者体内往往还存在刚刚&扎根&未来得及生长，或者仍处于休眠状态的癌细胞，一旦条件成熟，这些微小病灶就会成为胆管癌术后复发、转移的导火索。
胆管癌术后放化疗，毒副作用大
放化疗是胆管癌术后常用的辅助治疗手段，他们虽然能够对癌细胞起到一定的抑制和杀灭作用，但是放化疗存在着较为明显的毒副作用，如患者常出现恶心、呕吐、食欲不振、脱发等症状，反而会加重患者病情；同时也对人体免疫功能造成了损伤，临床上放化疗后不仅没有减轻病情反而加速了患者的死亡的例子是非常多的，这时候造成患者死亡的往往不是癌症本身，而是不科学、不恰当的治疗手段。
下面分享一个我亲自接诊的胆管癌案例
患者女，41岁，消瘦、皮肤瘙痒、黄疸二周。肝功能示总胆红素、间接胆红素、球蛋白、谷丙谷草、谷氨酰转肽酶增高、白球比降低。B超示肝内光点部分分布杂乱，可见多个稍强回声团，边间欠清晰，其中一个大小4*4cm，胆切除，胆总管、主胰管不扩张。检查被诊断为胆管癌、并见多个淋巴结。在当地医院行胆总管囊肿及胆囊切除、胆肠吻合术，但术后效果不甚理想。
就在患者一筹莫展的时候，患者的家人在央视《新闻直播间》了解到郑州大学第五附属医院肿瘤细胞免疫治疗癌症效果不错，于是到我院挂号找到了我，我查阅了患者病理诊断报告和一系列必要检查后，确定患者可以做细胞免疫治疗。经过两个疗程的治疗，病人肿瘤缩小到2*2.06cm，肿瘤标志物未见异常迹象，与治疗前相比降至正常。现患者病情稳定，未发现明显复发及转移，成功实现了长期带瘤生存。如今，患者生活已经可以正常进食，生活自理。
胆管癌治疗进入细胞免疫治疗时代
进入到21世纪，对于治癌、抗癌成果最为显著的细胞免疫治疗，该技术源自于诺贝尔医学奖成果的成功转化，我国卫生部将其纳入医疗管理范畴，重点选择部分三甲进行推广，郑州大学第五附属医院作为指定推广医院，细胞免疫治疗已纳入新型农村合作医保等医疗体系，切实解决了癌症患者看病贵、看病难的问题。
《新闻直播间》对我院肿瘤生物治疗中心进行报道
吴主任介绍，胆管癌术后联合细胞免疫治疗可有效的补充放化疗的不足，一方面可以清除术后残留的微小病灶，抑制癌细胞的复发和转移，另一方面，可以增强患者免疫力，提高患者生活质量，延长生命周期。
【吴主任总结】胆管癌手术后想要活得长久，除了要有乐观的心态面对癌症外，术后及时配合细胞免疫治疗，可以有效杀灭残留癌细胞，抑制癌细胞的复发和转移，增强患者免疫力，提高患者生活质量，延长生命周期。如果你想了解自身情况是否符合做细胞免疫治疗，可以直接拨打医生联系电话400-详细沟通。
郑州大学第五附属医院，是全国率先开展肿瘤生物治疗技术的三甲医院之一，以专业的医疗团队、先进的医疗设备为广大肿瘤患者带来康复的希望。...|/|/|/|/|/|
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胆管癌伴肝转移的治疗 （续）
handong12000 wroted: 我亲人患胆管癌一年零2月，当时行胰十二指肠切除术，现磁共振检查肝右后叶一2x3厘米大小肿物，肺无转移，身体状况一般，我想先行肝部介入治疗，而后配合紫杉醇全身化疗，可是最佳治疗方案，请各位高手指点一二，不胜感激！！
原帖的回帖，对胆管癌肝转移治疗都提出了自己的看法，各有千秋。其实归到一点就是，对肝转移肿瘤的治疗，我想就此病例，提出一些问题，大家讨论，在交流中把这个问题搞清楚，使我们在浏览的过程中，学到真正的知识，大家可以看文献，但不要把文章粘贴过来，要把你看的文献吃透后，把中心思想表述出来，希望的消化系及普通外科讨论版，成为你展示自我，继续提高的舞台，让我们共勉！！目前肝癌转移的治疗，方法很多，真是仁者见仁，智者见智，但是得到国际上公认的方法有以下几种：PMCT (percutaneous microwave coagulation therapy)PEIT
(percutaneous ethanol injection therapy)RFA
(radiofrequency ablation therapy)TAE
(transcatheter arterial embolization)全身化疗手术切除肝移植。问题：1。上述各种方法的优缺点，适用范围和指证2。对此病例，优先选择那些治疗，可以是不同的方案。3。以上治疗如果才用序贯的综合治疗，怎样组和合理4。术前TAE，目前流行的观点5。肝移植在肝癌中的作用，目前的观点是什么！对以上的问题，大家可以多回答，也可以就某一个问题的某一点回答，希望大家在讨论中互相提高！！一、肝切除：对于可切除性肝癌,肝切除术首选。大宗的临床资料亦表明,手术切除仍是目前可切除性肝癌的有效方法,这一疗效尚无其它治疗方法的疗效可以比拟。缺点:肝切除对病人损伤大，面临肝功能衰竭的问题,由于残留的肝容量不足和进行性肝硬化所致；要求病人一般情况好，肝功能良好。病人心理负担也较大。二、微创治疗：微创治疗正在刷新肝癌治疗的历史,具有操作简便、可反复进行、对肝功能影响小、并发症少等优势,在肝癌治疗方面有取代手术治疗的趋势。1、TAE:目前已成为不能切除的巨大、多发性肝癌的首选方法,对于肿瘤巨大或多发不能行手术切除者,只要肝功能良好,都可以行TAE,门静脉分支癌栓也不是绝对禁忌证。一般TAE治疗的5年生存率在5%～15%之间。部分病人在TAE后可获得二期切除的机会。缺点：不能根治，对病人有相对较大的创伤（与下述方法比较）。2、PEI:原理是将无水酒精经皮穿刺注入癌灶内,利用无水酒精可使细胞脱水及蛋白质变性的作用而灭活肝癌细胞。适用于初发或术后复发的、直径小于3cm的孤立性,或少量多发性肝癌(一般少于3个),疗效较佳。对不适合手术治疗的大肝癌或复发灶,也可采取多点注射治疗,具有微创、安全、经济和反复等优点,对肝功能影响较小。并发症发生率为1.3%～2.4%。主要有肝脓肿、腹腔出血、右侧胸腔积液、胆管炎、黄疸、胆道出血、动静脉瘘等,多经保守治疗就能恢复。影响其治疗效果的因素主要有肝癌的大小及肝功能分级,直径≤3cm或肝功能为A、B级者疗效较直径&3cm及肝功能为C级者好。3、RFA:B超引导下将射频电极插入肝癌内,裸露针尖发出的射频电流使细胞组织脱水,离子振荡而发热,靶区温度可高达70℃～110℃,使肝癌组织凝固性坏死。是安全有效的高温物理方法,对于肝实质内的小肝癌,尤其是伴有重度肝硬化的、或位于肝门区靠近大血管的小肝癌,疗效好且损伤小。对于大肝癌,射频可与TAE联合应用,明显提高疗效。主要用于直径≤2cm的肝癌治疗,对于直径&2cm者,难以达到完全灭活。影响射频凝固范围的因素包括输出功率,作用时间,裸露针尖的长度和直径,以及是否靠近大血管等。4、PMCT:机理与射频相似,主要是利用微波的热效应,使肿瘤组织凝固、坏死,达到原位灭活和局部根治的目的。近年来的研究发现微波除热凝固效应外,还有增强机体免疫功能作用。微波治疗主要适用于肝硬化重、不宜手术切除的小肝癌患者。不适于治疗靠近大血管的肝癌,因大血管散热快,常使肝癌细胞不能完全坏死,且有灼伤大血管之虑。治疗部位靠近胆囊者,易引起胆囊穿孔而致腹膜炎。5、冷冻是一种冷热逆转疗法,对肿瘤摧毁更为彻底,并可调控肿瘤抗原,激活机体抗肿瘤免疫反应。氩氦刀冷冻治疗肝癌的适应证同微波和射频,术中冷冻对直径大于3cm肝癌也有较好的疗效。6、HIFU(高功率聚焦超声):将高能超声波聚焦于机体深部靶区组织,在极短的时间内使靶区温度骤升(80℃～120℃),直接杀死靶区肝癌组织,是一种更微创的技术.由于受到人体肋骨对超声的阻挡以及超声定位的限制,目前还难于在临床广泛应用,有待于在技术上的更大突破。也不适合于大肝癌的治疗。
微创要以疗效作为前提目前,绝大多数微创手段不能达到根治目的，只能局限于有效地延长病人的生存时间,改善生存质量。在选择治疗方法时,应在病人能安全耐受的范围内,尽量选择疗效更好的治疗方法;在预期疗效相似情况下,尽量选择创伤更小的方法。三、肝移植：肝移植病人有移植肝功能不全、感染和移植排斥等并发症。有较高的复发或转移率。费用高。与肝切除比较，除了适应证较广外，目前无优势可言。但可作为一个发展的方向，值得探索！hsq君总结得非常全面！！关于肝移植我说几点：l&&肝癌采用肝移植的主流观点：对于小肝癌且合并严重肝硬化者，肝移植疗效值得肯定！对大肝癌往往具有血管侵犯和远处转移，加上免疫抑制剂的因素，肝移植术后复发在所难免！l&&Bismuth(1996)对照肝切除和肝移植（各60例），总的3年生存率相仿（50%，47%），而肝移植组无复发的3年生存率显著高于切除组（46%，27%），对于小肝癌，则肝移植效果更好！l&&Selby.et al（1995）对不适合切除的各期肝癌105例实行肝移植的结果表明，总的5年生存率为36%，其中1-3期的5年生存率在52.1%以上，而4期则锐减为11%，亦认为干移植适合于早期（《2cm，无血管侵犯和远处转移》l&&目前中国肝癌高发，供肝缺乏的现状及费用而言，肝移植尚不适宜列为肝癌的常规治疗，但肝移植在肝癌治疗中的地位将缓慢上升。肝细胞癌、胆管细胞癌和肝转移癌的治疗原则是不同的。肝脏转移癌也分为富血供、乏血供之分，必须分开来谈！！！fortner 君帖子题目是关于胆管癌伴肝转移的治疗 ，但讨论的问题里面似乎不局限于肝转移癌。肝移植用于治疗肝脏恶性肿瘤时一般应该还是原发性肝癌，而且有严格的适应征（见下）。胆管癌肝转移，由于不能确定术式能否切净转移灶（肝内和肝外），其价值如何目前尚不可知。不知各位有无看到相关文献？以下摘自A. S. Befeler, A. M. Di BisceglieHepatocellular carcinoma: Diagnosis and treatmentGASTROENTEROLOGY 9-1619. Liver transplantationOLT is theoretically the best treatment for HCC because it results in the widest possible resection margins for the cancer, removes the remaining liver tissue that is at risk for the development of de novo cancer, and restores hepatic function. Unfortunately, the limited availability of donor organs with the resulting delay to transplantation makes OLT less effective and less available to individual patients. Living donor transplantation eliminates many of these obstacles if the patient has a suitable donor. OLT additionally results in an approximately 15% 1-year mortality rate overall for adults and thus may not be appropriate for early cancers that have a better prognosis.26 OLT is contraindicated if there is extrahepatic spread of tumor or if the tumor is greater than 5 cm in diameter, or if there are more than 3 tumors, or if multiple tumors are present and 1 of them is greater than 3 cm in diameter.
Standard imaging techniques using helical CT or magnetic resonance imaging can often detect extrahepatic spread. Multiple early series of OLT for HCC contained significant numbers of patients with advanced tumors resulting in 3-year survival rates of 21%C47% and recurrence rates as high as 29%C54%.27C30
These case series showed that tumor recurrence was strongly correlated to tumor size, number of nodules, and presence of vascular invasion. Figueras et al.31 achieved 1-, 3-, and 5-year survival rates after OLT of 82%, 79%, and 75%, respectively, for solitary HCCs less than 5 cm in diameter or 2 tumors of smaller size. Mazzaferro et al.14 reported a 75% 4-year survival rate if the HCC was less than 5 cm or 3 tumors less than 3 cm each. These survival figures after OLT are virtually identical to patients undergoing OLT without HCC and have been repeated at other centers.12,32,33
These size criteria are used by most transplant centers in the United States and have been adapted by UNOS to provide an improved position of the organ allocation list.26 Unfortunately, as Llovet et al.34 point out, most of the cited studies were performed during a time when the average waiting time for OLT was less than 6 months, whereas the most current UNOS data from 1998 indicates median waiting times with 95% confidence intervals of 517 (488,543) days.34 As median waiting time increases from 6 months to greater than 1 year, the development of contraindications to transplantation or death increases from 23% to as high as 50%, usually because of progression of HCC.35
A retrospective intention-to-treat analysis by the BCLC group comparing the 2-year survival of patients listed for transplant during 2 different time periods showed a decrease in survival from 84% to 54% as mean waiting time increased from 62 to 162 days.35
The problem of long waiting times for patients with HCC may be ameliorated by the recently adapted Model for Endstage Liver Disease (MELD) system of liver organ allocation in the United States with its higher priority for patients with HCC. Living donor transplantation eliminates the factor of waiting time and thus is theoretically to be preferred for patients with HCC when there is a long waiting time. According to UNOS data, 347 living donor liver transplants were performed during 2000, representing 6.5% of all liver transplants.26 There are only limited data on survival after living donor liver transplantation but most series show comparable patient survival with that in cadaveric transplants.36
A Markov model of living donor transplant vs. cadaveric transplant for early HCC showed substantial gains in life expectancy and cost effectiveness when the waiting list for OLT exceeded 7 months.37 Another Markov model comparing intention-to-treat OLT vs. living donor transplant for Child-Pugh class A cirrhosis with 3.5-cm HCC showed substantial survival benefit for living donor transplant.38 Although these simulation models are encouraging, long-term survival analysis of living donor transplant is not yet available. The size limitations described by Mazzaferro et al. may be expanded.14
Yao et al.39 reviewed the survival of 70 consecutive patients undergoing OLT for HCC including 25% with either solitary tumors 5C6.5 cm in diameter or less than or equal to 3 nodules each less than or equal to 4.5 cm with total tumor diameter less than 8 cm. They showed overall survival rates of 90% and 75% at 1 and 5 years with no difference in survival rates of patients with the larger tumors compared with patients who met Mazzaferro et al. criteria. Sixty percent of their patients received chemoembolization within 24 hours of transplantation. This case series suggests modifications of the Mazzaferro criteria may be made, especially for patients who are close to the time of transplantation. The role of adjuvant therapy, whether it is pretransplant local ablative therapy, chemoembolization, or chemotherapy or posttransplant chemotherapy, has not been assessed in randomized controlled trials. Comparative series also fail to convincingly show survival benefit for adjuvant therapy.14,31,33,40C42
Many centers use some form of adjuvant therapy, especially if the waiting time to OLT is long. Randomized controlled trials are needed to determine which adjuvant therapy is most appropriate for which group of patients. Given the organ donor shortage, resection of small HCCs in patients with intact hepatic function with salvage OLT for hepatic decompensation or recurrence of tumor may be an alternative treatment strategy. Majno et al.43 compared this strategy with primary OLT for the treatment of small HCCs by using a Markov model and showed survival benefit for primary OLT at the expense of more donor organs used based on middle-of-the-road estimates for the transition variables. They suggested that the salvage OLT strategy may be superior if patients with low recurrence rates were chosen. Llovet et al.34 point out that the estimate of 40%C80% salvage transplant rate is far above the reported rates in recent European series. They indicate that in clinical practice, salvage OLT for HCC is rare and may not be clinically relevant.34
There is no convincing evidence that the choice of primary immunosuppression (tacrolimus vs. cyclosporine) or withdrawal of steroids has any effect on survival after OLT for HCC or on recurrence of cancer.谢谢fortner 兄，这样的topic非常好。我们版面确实有很多好的话题，但可惜讨论深度不够。这也许是BBS本身的限制。但管理员也是一个重要的因素（先自我检讨）。另外，还需要专业造诣深的战友多参与讨论。还有就是要认真对待专业问题的讨论，结合文献和自身体会更佳。抓住一个好的topic深入讨论，fortner 兄给了一个范例。一直在潜水，看了Fortner君和Polanyi主任等的贴后很受启发。肝外胆管癌首发病灶以局部侵润和神经侵犯为主，与其他部位肿瘤相比，生长较为缓慢，但问题是大多数胆管癌发现得较晚，症状出现引起注意时已属中晚期，此外手术操作要求高、根治难度大也是预后不良、术后转移复发的原因。再就是论事看此病例，我认为手术确实是首选方法。如果由于种种原因无法手术，酒精局部注射、射频、微波也可考虑，但这些“微创”治疗方法如果操作不当，难免会有部分癌细胞残留而造成治疗上的不彻底。TAE对于大多数转移性肝癌来说并不是很好的指征，多数肝脏转移癌是通过门静脉系统（如腹腔肿瘤）或淋巴系统（如乳腺癌）途径转移至肝脏的，其血供也是以静脉血供为主，TAE的疗效并不确切。肝移植不适用于此病人。用肝移植治疗肝癌的方法曾经几起几落，确如主任所言，目前其地位正在上升，但还是有严格的指征的。凭我的印象，应该是1、原发性肝癌；2、单个肿瘤，直径不超过5cm；多个肿瘤，数目不得超过3个，任何一个直径不超过3cm；3、无肝外转移，无门脉系统癌栓。另外，我认为对于中国患者，如果其肝功能为Child B-C，则移植指征更为确切。肝移植治疗肝癌的基础和临床研究对于中国肝移植事业的发展至关重要，尤其是移植后用什么方法降低复发率的问题，一旦解决，肝移植一定会有更大的发展。抱歉，没有仔细看主任的引文，发帖后回头复习，才发现居然现场“抄袭”了一番，但仍想作为“参考文献”保留，主任不会有意见吧？谢谢楼上的发言！！jet2002 wroted:肝脏转移癌也分为富血供、乏血供之分，必须分开来谈！！！
专业！！PF! 能否从介入的角度，展开谈谈其的处理原则，期待中。。。。。肝移植对此病例而言，是不太适合的，诚如polanyi主任和wxqianyi 君所说。目前，肝移植对肝脏终末期良性疾患是有绝对指证的，对肝细胞癌首先应遵循个体化原则，国内外掌握的指证各不相同，但是大同小异，polanyi 指出的文献目前是比较公认的。我知道这个标准，但没看过这篇文献！对此病例，首选手术治疗。再手术切除是单发肝转移癌或肝癌复发治疗的首选治疗，对于肝功差，病灶深藏或多个的转移或复发病灶，可采用TAE或瘤内注射药物的方法。肝癌术前TACE的主流观点：是否定的观点。术前TACE推迟了患者的手术时间；影响肝功能而增加了手术风险；粘连多增加手术风险；远期生存率还有所下降。但对局显得不能一期手术切除的肝癌，术前TACE是使肿瘤缩小的有效方法，是某些不能切除的肿瘤，获得二期切除的机会。对术前确定不能一期切除的肝癌，经过全身化疗或TACE、pEI等的局部治疗使其缩小，从而获得二期切除的机会是近代肝脏外科的可喜发展和今后的一个发展方向首先，探讨原发性肝癌的手术地位。由于肝外科手术的突飞猛进及相关学科的发展，肝外科目前已无手术禁区。只要没有手术禁忌，首先是手术切除，这在国内外都已公认。酒精注射、微波、射频、冷冻、热疗、TACE、氩氦刀等等，无论是现在还是将来都不可能替代手术。转移性肝癌的治疗比以前要积极，只要有手术指征，还是首选手术切除。我所有转移性肝癌手术切除存活5年以上的病例数例。其次，对转移性肝癌行肝移植的观点。有一点可明白，胆管癌肝转移肯定不适合作肝移植。目前认为转移性肝癌行肝移植的适应症是神经内分泌肿瘤肝转移。最后，谈谈大肝癌肝移植的观点。小肝癌行肝移植已得到肯定，而大肝癌行肝移植在欧洲是禁忌证。鉴于中国国情，有相当一部分中晚期肝癌行肝移植，术后辅助化疗预防复发，如局限于肝内的复发，可考虑TACE、射频、酒精注射等局部治疗；近期效果尚可，远期疗效有待于时间的检验。楼上单位是汤钊猷院士主持的复旦大学肝癌研究所吗？恭喜Fortner为主任。谈谈肝癌肝移植的看法。由于肝癌切除加其它综合治疗，5年生存率仅14％－30％。因而目前认为，肝移植是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤的有效手段，对于肝硬化合并小肝癌患者，肝移植是首选的治疗手段，其价值在于：彻底消除肝脏病变－－肝炎、肝硬化；一些病例可能是多发性结节，肝移植可以防止复发和转移。小肝癌的移植标准是：单个肿瘤&5cm,或多个肿瘤结节&3cm,且结节数&2-3个。对于进展期肝癌，肝移植术作为姑息性治疗，疗效也较目前的其它手段好或类似疗效。临床应着重于：1、普查筛查，早期发现2、以手术为主的综合治疗3、肝移植有可能成为常规的治疗手段小弟也谈一下有关肝癌肝移植的适应症，国内为了追求肝移植数量，对于肝癌肝移植的适应症放的很宽，有的中心好像是就没有所谓的禁忌症，这是走到了一个极端。不过，国外有些中心也提出了现在的肝癌适应症太严格了，下面是国外的一则报道J.W. Marsh and I. Dvorchik report a large series of patients who underwent transplantation cirrhosis and HCC.5 On a retrospective basis, they analyze results of transplantation according to which patient did or did not meet three different sets of selection crit ria: (UNOS) criteria.Medical Center criteria. The investigators show that significant proportions (27% to 49%) of patients who would have been denied for transplantation according to the current Milano/UNOS criteria had long-term survival. In particular, 72 of 145 patients (49%) outside the Milano/UNOS criteria did not have recurrence after transplantation, with a mean follow-up of 3.3 years. This series is interesting because it includes a large number of patients who probably would not have undergone transp antation in most centers. Results suggest that the current criteria are too restrictive and give support to an extension of the limits.尽管这样现在新的扩大的适应症还没有提出。主要是由于 It can beanticipated that a massive extension of criteria for transplantationto patients with larger tumors may significantly impair results of transplantation in general.Therefore, recommendations for modifications of the UNOS criteria should be cautious.请fortner主任提供一些关于“肝癌术前TACE的主流观点：是否定的观点。”的材料，好吗？谢谢英文文献太多啦！给你一篇中文文献，是杨甲梅写的述评，比较系统。
file.pdf (125.03k)肝癌的综合治疗目前是肝癌的治疗方向，既往的肝癌综合治疗主要对中晚期无切除可能的肝癌而言，现今的概念包括三个方面的含义1。可切除肝癌术前、术后的综合治疗，以预防肝癌的复发；2。对无法根治性切除的肝癌作姑息性的外科手术，术后进一步的抗癌治疗，以延长患者的带瘤生存时间；3。对不能手术患者的综合治疗，可使部分患者的肿瘤缩小后获得二期切除或延长患者的带瘤生存时间。我想提出下列问题：
目前的肝癌的综合治疗都有哪些方法？
针对上述的三个方面其合理的组合模式？
效果怎样？请大家踊跃发言！！候教中。。。。。。。fortner主任请见谅，因故未能及时回帖。主任火眼精精，令小弟佩服之及。肝癌的综合治疗包括全身治疗和局部治疗，前者又包括化疗、生物治疗、放疗、内分泌治疗、中医治疗；后者又包括肝动脉结扎、肝动脉和/或门静脉插管、冷冻、微波、PEI、TACE、射频、热疗、氩氦刀、局部放疗等。对可切除肝癌的综合治疗的作用是延长切除后的生存期，是当前临床研究的重点，即肝癌根治性切齿后复发转移的预防治疗。手术切除是治疗肝癌中最好的方法，术后采取TACE等综合治疗预防复发是关键。对因肝功能或其他原因而不能切除的早中期肝癌，综合治疗疗效也往往较满意，主要以局部治疗为主，可联用，如TACE+PEI。对不能切除的中晚期肝癌，综合治疗可变不切为可切―-二步切除，常用方法是肝动脉结扎、TACE、肝动脉插管化疗等。果然专业！！pfpf，以后请多来普外版指教！！fortner版主见笑了，小弟一定遵命！P再抛一块砖！，肝癌外科治疗规范，（中国）原发性肝癌外科治疗方法的选择中华医学会外科学分会肝脏外科学组由于现代科学技术的高速发展，一些新的治疗技术相继出现，不断在临床上推广应用，使原发性肝癌的外科治疗取得了一定的效果。这些技术包括：放射介入治疗、射频治疗、X刀治疗、冷冻治疗、微波治疗，无水乙醇（酒精）瘤内注射治疗等。怎样为原发性肝癌患者选择合理的治疗措施，目前国内尚无统一参考标准。第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择”的草案，经中华外科学分会肝脏外科学组各位专家讨论后通过。现将该选择方案全文公布如下，作为我国外科界今后在治疗原发性肝癌时，选择治疗方法的参考依据。原发性肝癌肝切除的手术适应证一、患者一般情况1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或肝功能分级属2级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级.3.肝储备功能（如ICG,R15）正常范围。4.无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。二、局部病变情况（一）下述病例可作根治性肝切除1.单发的微小肝癌（直径≤2cm）。2.单发的小肝癌（直径＞2cm, ≤5cm）。3.单发的向肝外生长的大肝癌（直径＞5cm, ≤10cm）或巨大肝癌（直径＞10cm.），表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏的肝组织少于30%。4.多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。（二）下述病例仅可行姑息性肝切除：1. 3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。3.位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。4．Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。5． 肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。6．周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。原发性肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓的手术指征一、患者一般情况要求同肝切除术。二、局部情况1．按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。2．癌栓充满门静脉主支或8 和主干，进一步发展，很快将危及患者生命。3．估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。4．如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除，如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。5．如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。6．合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并切除肝癌。原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征一、患者一般情况基本要求同肝切除术。应注意的是，这种患者有阻塞性黄疸，判断肝功能分级，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。二、局部情况1.按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。2.癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管。3.估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。4.癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支。上述病例适合行胆总管切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。5.如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。6.术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择一、患者一般情况1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害。2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属1级或2级。二、局部情况1.单个癌灶，或癌灶在5个以内；肿瘤直径小于5 cm。2.肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗，也可在手术中应用；将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，不仅可以消灭创面处残存的癌细胞，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。无水乙醇（酒精）癌灶瘤内注射的病例选择一、患者一般情况1．患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等脏器有器质性病变，功能状况不好。2．肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。二、局部情况1．单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个。2．肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证一、患者一般情况1．患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。2．肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或肝功能属Ⅱ级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级。3.肝储备功能（如ICG,R15）正常范围以内。4.无肝外转移性癌灶。二、局部情况1.可切除的肝癌：（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现者，可同时作脾切除术。（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如患者术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。2.术中发现为不可切除的肝癌：（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现，无明显食管、胃底静脉曲张者，行脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否行断流术，据术中所见决定。然后，术中作射频或冷冻治疗；不宜行肝动脉插管栓塞化疗。附件一放射介入法肝动脉栓塞化疗（HACE）的病例选择的建议一、患者一般情况1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好。2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ 级或Ⅱ 级。二、局部情况1.肿瘤为多发，而且分散在肝脏左右两半。2.肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%。3.肿瘤虽小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小。4.健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过。5.肝内胆管及肝外胆管内无癌栓。6.肝癌肝切除术后近期肿瘤复发，不适宜或患者不愿意再次手术者。原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。附件二X 刀治疗技术病例选择的建议一、患者一般情况1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不好。2.肝功能有较明显损害，不适宜行肝切除术。3.无明显脾肿大及脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）的临床表现。二、局部情况1.单个肝癌癌灶，直径＜3cm。2.肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。（陈孝平，陈汉执笔）我觉得各位有纸上谈兵之嫌。讲了一大堆空理论,上面那位老兄亲戚的治疗方案还是没见统一！其实这才是人家最关心的东西。有人说这个病人应做TAE，我觉得很有问题，因为病人原发病是胆管癌肝转移，而转移性肝癌并非TAE适应证，效果不会好。RF也似乎并不很合适，至少经皮穿刺做不太合适，因为肿块在右后叶，穿刺难度稍大。如要考虑，可行术中RF，在直视情况下进行。我觉得如果肿块不算大，患者一般情况好，为何不能考虑手术切除呢？甚至肝移植我认为也并非绝对禁忌证。只要无其它肝外转移灶同样可以行肝移植，术中还可以在切除病肝的同时，清扫相关淋巴结，提高疗效。但针对此病人我认为手术切除应该可以解决问题，结合术后化疗基本上应可以达到效果。说道肝移植我还想说两句。选择肝移植治疗肝癌必须注意三个问题：(1）供体来源是否充分；（前面有人说供体不足，实为纸上谈兵！！不要拿国外的情况来与国内比，事实上每年我国都要浪费大量的供肝！！！）(2)根据实际情况选择是否行肝移植；(3)采用综合性措施提高移植后生存率。中、重度肝硬化合并肝癌，无论肿瘤大小，首选治疗方法为肝移植。肝移植治疗HCC的理论基础是：(1)在我国80％HCC合并肝硬化，肝移植能同时切除肿瘤和硬化肝脏，从而可达到根治目的；(2)HCC具有多中心特性，切除全肝能有效降低HCC复发率；(3)肝硬化情况下的肝功能储备限制了肝切除范围；(4)肝移植围手术期死亡率与肝部分切除术近似；(5)有利于提高患者生活质量；(6)前提条件是供体来源充足。肝癌治疗中存在的主要问题是术前微小转移灶监测和术后肿瘤复发。影响HCC术后长期存活的因素有以下几点：(1)肿瘤直径&5cm；(2)癌块数&3个；(3)有血管侵犯；(4)周围淋巴结转移；(5)肿瘤无包膜；(6)肿瘤分化程度低；(7)合并有肝炎病毒感染。针对上述问题，目前研究的焦点在于如何采取综合治疗，提高肝癌肝移植治疗的术后存活率。在供肝等待期间，小肝癌组可行无水酒精注射或射频治疗，大肝癌组行TAE或TACE。肝移植术中应先游离血管再游离并切除病肝，以免癌细胞经血流播散。术中清扫淋巴结，门静脉置管行局部化疗，术中化疗一次。术后受者随访观察，需选择个体化治疗方案，如根据药敏试验选择特异性化疗药物，提高化疗敏感性。守树待兔君，专业战友呀！！有时间多过来坐坐！！贴一个我在日本参加的手术的手术纪录：肝癌复发，行手术切除的病例。有关隐私的部分我已经处理啦！
（缩略图，点击图片链接看原图）第二张
（缩略图，点击图片链接看原图）切除肿瘤的术中所见。
（缩略图，点击图片链接看原图）十分感谢楼主提供的资料，使我大开眼界。
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