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徐辉鹏，男，27岁，执业治疗师，就职于许昌襄城中西医结合医院，康复医学科，擅长神经康复，脊柱四肢关节痛康复。为建立康复医学理论与实践交流平台,我们创建两个微信公众平台为大家服务：脑卒中康复医疗微信公众平台，公众号：kangfu,和康复治疗师微信公众平台：公众号：kfyx.康复治疗师微信平台与脑卒中康复医疗微信平台强强联盟，共建脑卒中，脊柱四肢关节，脊柱体能，等康复医学理论与实践交流平台，脑卒中康复医疗个人微信号xhp.欢迎加入，通过添加脑卒中康复医疗个人微信号，注明专业-单位-职称，管理员邀请你加入我们全国性的脑卒中康复医疗圈。给你专业交流建立平台，展示个人且认识更多康复医学专家。加速提升你专业素养，为你建立快速成长的环境。
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当代针灸穴位临床应用的新发现&,&&主要体现在两个方面:&第一,&是对传统经穴新的治疗作用的发现;&第二,&是成百上千新穴位的发现.&关于旧穴新用,&影响最大者当数&孔最穴治疗痔疮&、&迎香透四白治疗胆道蛔虫&、&条口透承山治疗肩周炎&(最初称作&条&山&穴,&归入&新穴&类)三项,&重复验证此三者显著疗&效的&临床报道不&断见诸书刊&,&&且&很早便&被写入中医高等院校的针灸学教材,其影响不限于中国针灸界,&而且早已远播海外;&&也不限于学术圈内,&&而且深入到民众&,&&成为&人们耳熟能详的当代针灸临床&&新发现&&的三个代表.&笔者通过对三个案例的回顾和梳理,&发现了此三项针灸治疗经验在传播过程中的失误以及&在研究过程中的偏差.
& &&1&历史与现状&
孔最穴位于腕掌侧横纹上&7&寸(见图&1).&&&孔最治&痔&是&20&世纪&50&年代末引自日本针灸家泽田健的经&验;&&迎香穴位于鼻唇沟中,&&横平鼻翼外缘中点(见图2).&&四白穴在面部眶下孔处(见图&2).&&&迎香透四白(从&迎香穴刺至四白穴)治胆道蛔虫&出自&20&世纪&60&年代&末的&新针疗法&;&&条口穴在小腿外侧,&&犊鼻下8&寸处(见图&3).&&承山穴在小腿后面&,&&腓肠肌两肌腹与肌腱交角处(见图&3).&&&条口透承山(从条口穴刺至承山穴)治肩周炎&是&20&世纪&50&年代发掘自河北一带的民间&经验.&三条&新发现&所出虽不相同,&然而皆有相当大的代表性&,&&长期&以来一直被&当作中国当&代针灸穴&位&临床&应用新发现的三个代表&,&&特&别是后&二者还进入了中医针灸的行业标准&&《蛔虫病中医诊疗技术》、《肩周炎针灸诊疗技术》(见&国中医药办发(2008)38&号&文).&几十年来,&人们应用和传授这三条针灸经验&时,&&极少对它们的来历进行认真的考察.&2003&年国家中医药管理局重大项目&&中华人民共和国针灸穴典&&专项立项后(见&国中医药办发(2003)27&号&文),&&专门设立了条口透承山治疗肩周炎的多中心临床研究课题.&课题组首先考察了此经验方的来历,&之后我研究室专门从事现代针灸文献研究的彭增福副研究员再&次考察,&虽然较前更进一步,&但依然没有达到&水落&石出&的地步.&至于其他两条&新发现&的来历,&则迄今&未见研究,&此次深入考察,&&发现了诸多疑点与困惑.
&1.1&&孔最治痔&
关于孔&最治&痔的记&载&,&&中国古&代文&献中只&在周树冬手稿《金针梅花诗钞》孔最穴下查到一条:&&对于&痔疾,&&如痔痛、痔出血等亦主之者,&&也当与列缺、尺泽等穴能主下腹及前阴诸病之义相同.&&&此书虽系晚清作品,&&但直到1982年才由其孙周楣声教授整理补&注后出版,&&即便上述文字出自周树冬先生之笔,&仍可判定现代中国针灸教材中关于孔最穴治疗痔疾的记载非出于此.&经考察,&中国针灸学教材关于孔最治痔的记载系出自日本文献,&较早的报道见于日本《针灸真髓》所载之泽田先生的临床经验,&该书由其弟子代田文志整理,&于&1941&年出版,中文版出版于&1958&年[1].&该书明言:&&治痔用孔最最有效.&孔最在普通书&上说去腕七寸,&&但应在近尺泽处取穴,&&即尺泽下同身寸二寸处之陷中,&&此处很有效,&&如依普通取法则不见效.&
既然明确说,&按普通取法的经穴&孔最&无效,&说明中国针灸学教材中记述的&&孔最&&不具治疗痔疾的&作用.&那么,&如何判定中国针灸学教材中关于孔最治&&痔疾&记载是直接或间接来自日本泽田氏用穴经验,&而不是中国针灸医生临床实践经验的总结呢?&&查得1958&年北京市中医学校编写的内部教材《针灸学讲&义》第&37&页孔最穴下有如下说明:&&&本间祥白:&&孔最治喀血、痔出血,&代田文志:孔最治痔痛&.&这里所引&&本间祥白&是指该作者的《经络治疗讲话》一书,&著&于&1950&年,&&中文版出版于&1957&年,&&书中第&53&页载孔&最穴主治&喀血、痔出血&.&由于该书引录泽田先生孔&最穴主治经验时,&&未注明其特定的部位,&&之后中国的《针灸学讲义》又间接地从《经络治疗讲话》引录&孔最治痔出血&的说法,&&遮盖了日本泽田氏&孔最&与中&国传统经穴&&孔最&&的名同&实异&,&&遂成为后来中国针灸教材关于&孔最治痔&以讹传讹的根源.由此可见,&《针灸学讲义》及此后的中国统编针&灸学教材关于&&孔最治痔&的记载犯了&张冠李戴&的&错误.
1.2&&迎香透四白治胆道蛔虫症
古代文献所记载的迎香穴主治&,&&正如其穴名所&提示的那样&&&&治疗鼻部病症&.&&当代针刺治疗&胆道&蛔虫的临床观察见于1958&年[2,3],&&而选用迎香穴治胆&道蛔虫的记载,&&大量见于&20&世纪&60&年代末至&70&年&代&&新医疗法&&类书中&,&&由于这个特定&时期发表的&论&文多&不署个人名&,&&因而无法考定最先提&出此经验&方&的个人&.&&而应&用&&迎香透&四白治胆道&蛔虫症&&较完&整的临床观察出自&遵义医学院&附属医院&,&&该项&研究&始&于&1965&年,&&但该成果于&1970&年发表时,&&针刺取穴中&还没有提及&迎香&或&四白&穴[4],&&至1971&年发表时才明确提到&病重者迎香透四白&(见:&北京中医学院编《新医疗法资料汇编》,&1971&年,&201~203&页).
有人分析该经验的形成是受明代《百症赋》&面&上虫行有验,&迎香可取&的启发[5],&或将此处的&面上&虫行&&理解成&了面部的蛔&虫斑&.&&而实&际上这里的&&面上虫行&是说面痒如虫行,&&历代腧穴典籍描述得非常
清楚&,&&与胆道蛔虫实不相干&.&&又有解剖学者试图为&&迎香、四白治疗胆道蛔虫&提供解剖学依据:&认为面&部的迎香、四白穴所以能治疗胆道蛔虫,&是因为针刺&此二&穴所引起的&神经冲动&,&&经三&叉神经&上颔神经&的&感觉&纤维传到三叉神经脊束核的上颔节&段内&,&&影响&孤束&核的胆道节&段&,&&再传到&迷走神经背&核的胆道&节&段&,&&发出反射经&迷走神经引&起奥狄氏括&约肌放松&和&胆道蠕动增加而驱出蛔虫,&&治愈疾病[6].&&然而这一推断难以解释其他与三叉神经相关的穴位不用于治疗
1.3&&条口透承山治肩周炎
据现代针灸临床文献统计&,&&肩周炎已成为条口&穴的第一主治[7],&&但古代文献没有类似的记载.&&关于&条口&穴治疗肩周&炎的最早记&载,&&有考证&为胡学曾氏报道于1966&年[8],&&近年我研究室的彭增福副研究员[9]&再次对此进行了深入的考察,&&发现&1965&年李志明氏、&盛燮&荪氏二人已&有相关报道&,&&将&此项研&究又推进了一步,&&然而仍未最后理清来历.&&至于有文献指出[10]:&条口穴治疗肩臂痛已早见于&1955&年人民卫生出版社&出版的承淡安的《中国针灸学》,&&经查非是.&&所以出错可能是将程莘农主编的同名《中国针灸学》(人民卫生出版社,&2001&年)与承淡安的《中国针灸学》相混所致.
笔者最新考察的结果表明:&&条口透承山&针方于20&世纪50年代发掘自河北唐山市东矿区古林联合诊所李玉良治腰痛经验方,&当时将这一特殊的透穴法起了一个专门的穴名&&&&条山&,&&最初的主治病症很明确&&腰痛[11,12],&1965&年河北省卫生厅编写的中医训教材《针灸》将&条山&归入&经外奇穴&类下,&&主治仍为腰痛、背痛.&直到&1975&年河北新医大学编写的《针灸》教材中,&&条山&还是归入&经外奇穴及新穴&&中,&但主治症变成了&腰痛、肩臂痛&,&也就是说,&直到这时,&条口透承山的主要治疗病症还是腰痛,&肩痛是次要的主治症.最初治疗肩凝症的是从小腿部压痛点透刺承山&穴,&见于天津市中医学院附属医院王文绵治肩凝方:&压痛点在足三里下三寸左右,&&见图4.&&操作:&&用毫针在压&痛点向承山穴方向捻转进针二至四寸,&&留针五分钟.&如果找不到压痛点,&即取条山穴(即条口透承&山穴),&但条山穴不如压痛点效果好(见:&河北省卫生厅编《河北省针灸技术交流会议资料汇编》.&1959&年,79,&&315&&页.&&按:&&同样的经验又于同一资料汇编所收录的河北中医院王蕴山&&条山和悬钟穴的临床应用&一文).显然,&在这一时期,&&条口透承山&只是治疗肩凝&症的一个替代方.&主方乃是足三里穴下的压痛点,&而这压痛点分别被再次发现,&命名为&肩痛穴&(足三里穴下二寸,&&偏于腓侧一寸,&&见图&5)、中平穴(足三里下一寸,&&见图&5)和&胆蛔压痛点&(足三里穴下,&&见图6).&由附图可见,&&治疗肩周炎的&肩凝压痛点&、&肩痛穴&和&中平穴&都位于&胆蛔压痛点&的区间.
与&孔最治痔&之误传、&迎香治胆&之误解不同,&&条口治肩&的经验直接来自临床实践,&2003&年局级重&大项目&&中华&人民共和国&针灸穴典研&究&&立项时,&&专门设计了&&&电针条口穴治疗肩关节周围炎临床研究&(03XDLZ25)、&针刺条口穴治疗肩关节周围炎临床疗效研究与评价&(03XDLB)两个课题.&&课题组也格外地重视,&从这个经验方的起源,&到它的临床应用现&状都进行了非常努力的考察,&最后又进行了多中心、对&照、&盲法的实验&设计&,&&从文&献到临床和最后的实验研究都得到了一致的肯定结果&:&针刺条口穴治疗肩周炎有效&[17~19].&但各组实验均未设计相关的对照组观察此效应的特异性,&&因而&这个结果并&没有打消&我&们的&疑问&,&&于是我们决定将&这个问题置&于更大的背景中考察.
考察一&项新&发现的&影响&度&,&&有两个&非常有&效&的&途径:&其一是教科书,&其二是相关的国家或行业标准.&&迎香透四白治疗胆道蛔虫症&的报道为&20世纪&60&年&代末(例如:&北京军区后勤部卫生部编内部资料《新医疗法手册》,&1969&年,&87&页;&&中国人民解放军第四七九三部队后勤医院编内部资料《新医疗法与针灸&奇穴汇编》,&&1969&年,&&159&页),&&载入中医学教材的时间为&1970年(长春中医学院革命委员会教育革命组编《中医学讲义》,&1970&年,&95&页),&写入针灸学内部教材的时间为&1971&&年(北京中医学院编内部试用讲义
2&缺失的思考与迟到的发现
有一点需要说明的是,&虽然&孔最治痔&、&迎香治胆&是由当代人新增之主治,&但此二穴原本的主治重点并没有变化,&也就是说,&治疗痔疮始终没有成为&孔最&穴的主要适&应证&,&&治疗胆道蛔虫也&没能成为&迎&香或&四白穴的主&要适应证&.&&但条口穴的&情形完全&不&同,&现代针灸文献统计的结果表明:&肩周炎成了该穴第一主治,&在有的教材中甚至是唯一主治,&之前几千年积累的治疗下肢病的主治却很少应用&[35],&&这种突&然的&颠覆性变化&如果能够站得住脚的话&,&&完全配得&上当代针灸临床的重要&新发现&.&故以下重点考察、分&析长期以来在人们眼中似乎是最没有疑问的&条口透承山治疗肩周炎&的是非曲直.首先提出两个值得思考的问题:
(1)&&几十年来,&&国内外对于&&条口透承山治疗肩&周炎&这一经验重复报道不绝,&提到肩周炎的远端取&穴,&人们首先想到的就是&条口透承山&,&以至于将其&称作&肩凝穴&,&视为治疗肩周炎的特效穴,&而实际上&当代针灸临&床治疗肩周&炎&,&&也常常&选用&&条口&&穴周&围的其他穴,&文献报道的疗效同样很好,为什么人们&视而不见?&&更没有人想过用此经验方治疗胆道蛔虫症或腰痛等其他病症是否也有效,&&或者效果更好?
(2)&如果迎香或四白穴对胆囊、胆管确有特异的&治疗作用,&那么为什么在针刺治疗胆囊炎、胆石症中&不用此经验方治疗?
2.1&&运动本身对于疼痛调控的意义
上述三个&新发现&中由中国人提出的&迎香透四&白&、&条口透承山&治疗的都是痛证,&为了对这两条&经验&有一个正确&而全面的评&价&,&&有必要&将其置于整个痛证诊疗的大背景下考察,&为此笔者对近&50&多年来有关软组织损伤疼痛的针灸临床文献进行了系统&考察&与分析,&&发现疼痛的针刺&治疗有以下三个基本特点:&
第一&,&&局部或邻近取穴以沿皮下透刺或顺肌纤
维斜刺为多;
第二,&远端取穴要求强刺激+患部活动,&特别是&在急性痛且选穴部位与穴位一般主治规律不合时;
第三&,&&在痛证治疗中远端穴位作用的特异性表&现为一定区域内的动态敏感点,&&而不是固定的穴位.
关于第一点,&&最晚在元代,&&著名针灸大师窦默的《针灸玉龙歌》就明确指出:&痛证针刺压痛点须卧针浅刺&,&当代的临床相关报道更多也更加明确[36~40].
再从当代针灸临床的最新发展来看,&&综合考察以治疗疼痛见长的&腕踝针疗法&、&浮针疗法&、&皮下针疗法&&&等新兴针法&,&&就&会发现&它们的一个&共同特点&,&都是卧针皮下浅刺;&临床研究发现,&在疼痛局部或邻&近部位皮下浅刺或皮内注射,&其镇痛效果显著,&起效&迅速,&其皮内注射生理盐水,&起效时间更短于注射麻醉剂利多卡因[41,42].&&近年来,&&对于这一针灸临床新发现的机制已经着手研究,&&但确切、完整的作用机制尚未阐明[43].
关于第二点,&在肩周炎、急性腰痛的针刺治疗中反映得尤&为突&出[44,45].&&有&人还专&门观&察了远端肢体运动对于腰痛的治疗作用,&发现针刺远端肢体穴位,&如果不配合远端肢体的活动&,&&其&疗效远&不如留针期间配合远端肢体活动者[46].
关于第三点&,&&临床上治疗肩周炎常用穴为小腿部的&肩痛穴&、&中平穴&,&&实际上正是&20&世纪&50&年代&&肩凝压痛&点&&的再发现&,&&也正因为&肩周炎在小腿部的&压痛点是一&个具有一定&范围的区域&,&&而不是一个固定的穴&点&,&&因此各&家报道的&&肩痛&穴&&的位置互有出入,&可以看出是在足三里穴下方,&偏腓侧的较大区域内,&&与&20&世纪&50&年代报道的&肩凝压痛点&分布&区域相同.&同样,&胆绞痛在小腿部出现的压痛点&胆蛔压痛点&也是一个较大范围的区域,&临床上治疗胆囊、胆道病症的常用穴&阳陵泉&、&胆囊点&也都在这个区域内.&&而&肩凝压痛点&与&胆蛔压痛点&区域的部分&重叠本身就模糊了穴位作用部位特&异性的界线&:&如果是一个同时兼有肩周炎&和胆绞痛的病人&,&&在小&腿部探查到一个明显的压痛点,&针刺这个压痛点,&是&对肩周炎有效&?&&或是对胆绞痛有效&?&&还是同时对肩周炎和胆绞痛均有显著疗效?
治疗急性痛证&,&&在远离疼痛部位处探查不到明&显的&压痛点时&,&&可于不妨碍&疼痛部位活&动的远隔&部位&&尽可能与最痛点呈上下(处于同一条经脉上下)或左右(同名左右对称经脉)对应的部位处,&&选取针感好的&穴位或部位&强刺激.&&大量针&刺治疗肩周炎的临床报道显示:&&针刺治疗肩周炎临床常用的小腿部穴&至少有&11&个之多;&&最初作为治疗急性腰扭伤的特效穴的&腰痛点&,&如果探查不出压痛,&即可在此穴附近选针感好的穴位或部位针刺[47].
&条口透承山&这一经验穴早在它进入针灸学教&材时,&就明确了一个附加条件:&针刺的同时或针刺后&活动患肩(见:&&北京中医学院编内部试用讲义《新针灸学》,&1971&年,&45&页).&&现行针灸行业标准《肩周炎针灸诊疗技术》更明确要求:&&凡在远端穴位行针时,&均令患者活动肩部&.&无独有偶,&针刺治疗其他痛证,&特别是急性腰痛,&尽管远端取穴各有不同,&共同的一点是针刺的同时或针后,要求患者活动疼痛部位.&然而,&在很长一段时间内,&针灸医生一直认为活动的目的在于检验针刺是否已经起效(至今不少针灸医生依然这么认为),&&而没有意识到活动本身就有重要的治疗意义.&&直到20&世纪&70&年代末,&&逐渐发现了疼痛局
部的&活动在针刺&治痛中的治&疗意义&,&&并形成了一种新的以治疗疼痛见长的针法&&&运动针法&(又称作&&动气针法&、&针灸运动疗法&、&互动式针刺法&、&头&针运动疗法&等).&其基本理念为:&通过针刺提高痛阈,&使疼痛暂时缓解,&从而为运动患部提供了条件;&而运&动患部是在此基础上使疼痛获得持久缓解的决定因&素&[48~56].&&然而真正让&人&们认识到这一点的&,&&还是&现代医学意外地发现刺激脑运动皮质(而不是感觉皮质)
治疗&顽固性疼痛&的效果最好&,&&发&明了运&动皮层刺&激(motor&&cortex&stimulation,&&MCS)疗法[52,57],&&无意间为&中国针灸的&&&运动针法&&&提供了强有力&的科学证据&.&直到这时针灸医生才真正理解了针刺配合运动治痛&的实践经验的意义&.&&此类研究素材很多&,&&拟别撰文&详述.
将针刺治疗肩周炎置于针刺治痛的大背景下考&察,&&就不难发现并理解其两个特征:&&第一,&&肩关节局部&以及&耳穴多&采用&皮下斜刺或沿皮下&透刺[58~60];&&第&二,&&远端取穴采用强刺激+运动[53,61].目前&,&&关于痛证治疗第&一点&&&&局部或邻近取&穴以沿皮透刺或沿肌纤维斜&刺&,&&在肩周&炎的针灸&治&疗中&虽然得到越&来越多的应&用&,&&但还没有成为普&遍&自觉遵守&的&规&范&;&关于&第二点&&&远端取穴&要&求&强刺激+患部活动,&&已经成为临床针灸医生自觉遵从的规范.
2.2&&刺激量对于针刺穴位效应的影响
关于穴位作用特异性的研究&,&&为什么在如此长&的时间,&如此广的范围,&产生如此大的争论呢?&根本&的原因在于人们忽略了这样一个关键点&:&&同一个腧&穴&在&不&同的刺&激强&度下可&以通&过不同的作用途径&,&表现&为特异性与非特异性两种性质不同&的效应&.&&针&刺镇痛作用机制的研究已经揭示了这样的规律&:&&低强度电针穴位通过脊髓节段实现特异性和即时性镇&痛作用,&这时只有邻近痛源的针刺穴位有镇痛效应,&远离痛源的针刺穴位镇痛效果不明显&;&&高强度电针&通过脊髓上中枢的调节机制实现广泛性和长时段的镇痛作用&,&&这时&不管是邻近&还是远隔痛&源的针刺&穴&位均有镇痛效应.&&简言之,&&低强度电针穴位的镇痛作&用&表现出&特异&性&,&&高强度电针穴&位表&现出镇&痛的广&泛性.&这一规律在针刺麻醉以及经皮神经电刺激疗法(transcutaneous&electrical&nerve&stimulation,&TENS)&&的&大量实验中得到反复证明[62,63].
掌握了这一针刺镇痛的作用规律&,&&再看针刺治&疗肩&周炎疼痛的&临床操作,&&就会&有不一&样的理解和认识.&&条口透承山&这样的透刺法本身就比一般刺法&的刺&激强度大&,&&再加&上通过&特定的手法&或加电针进一步加强刺激强度,从而产生明显的广泛镇痛效应;&即时的镇痛有利于患者肩部&的主动或被&动活动,&&而&活动&本身又产生&镇痛增强效&应&.&&这就是&为什么采&用&&条口透承山&经验方对于多数肩周炎疼痛有效的机&理所在.&在这种刺法中,&刺激强度加上活动是至关重&要的,&比穴位本身更重要.&治疗肩周炎的远端选穴之所以取下肢穴,主要是因为不影响肩关节的活动.&此外,&病人的注意力集中在下肢,&使得肩关节容易放松.&针刺镇痛的作用还告诉我们另外一点&:&&这样的刺法&缺乏特异性,&很多穴位皆能达到同样好的效果.&大量&针灸临床观察的结果已经提供了越来越多这样的证&据&,&&文献&报道针刺治疗肩周炎在小腿部&远端选穴&较&多的穴位有:&下巨虚、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、或&阳陵泉透阴陵泉、条口透飞扬、昆仓透太溪;经外穴&胆囊穴、中平穴(足三里下&1&寸)、肩痛穴、陵下穴(为&阳陵泉直下2&&寸凹陷处压痛点)等.&&也就是说,&&只要&是下肢部可以产生较强针感的穴位都可以起到同样&的作&用&,&&不独条口一穴&,&&也不独&条口透&承山一&法[64,65].
腰痛点治疗急性腰扭伤痛也有效,&但正如&条口透承山治疗肩周炎&一样,&疗效的取得主要在于其特殊的&针刺&方&法&:&&强刺激&+活动&患处&(针刺&前后&及针刺&过程中&).&&换言之&,&&采用强刺激的方法&,&&只要在疼痛远隔部位选择针感较好且便于腰部活动的穴位针刺,&都能取得相同或相似的疗效.&其机制在于:当给予穴&位的&刺激强度超过一定的域&值时&,&&其作&用范围表&现&出一&种超神经节&段的广泛效&果&.&&这就使得可以在&远&离腰部的区域选穴针刺,&&以便于腰部活动.
本文所述三个经验方虽皆与穴位主治常规不合,但有一个共同点:&强刺激.&为了观察两种针刺强度对胆囊、胆总管运动功能的影响,&&有研究者对&30&例胆囊结石住院患者,&&在&B&超下分别做了远道穴位强、弱&两种刺激的临床观察.&结果发现,&强刺激引起的胆囊收缩幅度、胆总管扩张幅度明显大于弱刺激引起的胆囊、胆总管的相应改变[66]&
2.3&&有效性与特异性的区别
如前所述&,&&当代新发现的三个经验方或出于讹&传,&或经历偶然的演变,&或失于片面,&那么为什么会有那么多临床用之有效的报道呢?&这主要是长期以来我们混淆了一个基本概念&:&&针灸穴位的有效性与&特异性的区别.
经验&方&&&条口&透承&山&&&原本&用于&腰痛&的&治&疗&,&&近&年来也有类似的临床应用报道[67~70].&&而最初治疗肩凝症的经验方是&以小腿部压&痛点透承山&穴&,&&这个&压
痛点&不是一个固&定的穴点&,&&后人发现用于治疗肩周炎的&中平穴&、&肩痛穴&都在这个压痛点区间,&只是&当肩&周炎病人在&这个区域探&查不出压痛&点,&&或压&痛&不明显时,&才采用&条口透承山&这个经验方,&显然它&不是&专治肩周炎&的特效穴&.&&之所&以后来&这个原本&治&疗&腰&痛的经验方越&来越多&地应&用于肩&周炎&的治疗&,&一方面是由于人们很早就不明此方的来历及演变过&程,&加上此经验方传出国外应用后再回传到国内,&引&起人们更多的关注;&&另一方面,&是由于受&20&世纪&60,70&&年代的&新针疗法&的影响,&&其操作方法从最初治疗腰痛的中等强度的刺激量,&不自觉地变成强刺激,&并辅以患部的活动,&因而可以获得确切的临床疗效.&但在这种特定的操作下&,&&此经验&方不仅对&肩周炎疼&痛有效,&对腰痛、胆绞痛等其他部位局限性的疼痛都&有效,&&并不表现为穴位特异性的治疗作用.
再从当代针灸治疗肩周炎的临床文献报道的小腿部远端选穴的统计来看,&取阳陵泉,&或阳陵泉透阴&陵泉治疗肩周炎并不比条口,&或条口透承山少.&可见,&条口透承山强刺激并配合肩关节的活动治疗肩周炎的确有效,&但并非对肩关节特效;&条口透承山如果还采用中等刺激强度,&则治疗腰痛更有效.&新世纪全国高等中医药院校创新教材《针灸处方学》[71]正是将&条&口透承山&这一经验方更多地用于腰痛、背痛、骶部&痛的治疗,&&又开始向几千年&来总结出的穴位主治规律回归.
&&腰痛点&&&如其&穴名&提示的&一样&,&&原本&视为&治疗&急性&腰扭伤的特&效穴,&&然而&很快就在其&周围发现许多同样有效&的治疗腰痛&的穴点&,&&于是&&腰痛点&&的有&效性依旧,&&但其特异性早就不存在了.
孔最穴治痔、迎香透四白治胆蛔症之所以&张冠&李戴&&依然有效&,&&道理大致相同&:&&第一&,&&刺法上多用&长时间强刺激,&&而如前所述,&&在这种条件下,&穴位的效应&已经不表现&为特异性&.&&这与&远端取穴治腰痛的情形相似:&强刺激并配合患者主动或被动的活动,&结果治腰痛的&腰痛点&到处都是,&也确实有效&&只不&过不是特效而已.&第二,&用孔最治痔,&往往还配其他&对痔疮有确切疗效的穴&;&&迎香透四白治疗胆道蛔虫症,&&也常配合对胆和胆道有确切作用的穴位.
对古今文献所记载的穴位主治的系统分析&,&&得&出这样的远端取穴规律:&&上肢穴主头面肩项,&&下肢穴主腰背脘腹.&&之所以治腰痛选手背穴(&腰痛点&),&治肩痛选小腿部穴(&肩痛穴&、&条口&等),&主要是因为:&第一,&在强刺激的状态下,&穴位表现出作用部位的广&泛性(可以突破上述规律的限制);&第二,&针上肢穴治&腰、针下肢穴治肩,&便于针刺过程中腰部或肩部的活&动,&而这一点正是痛证针刺治疗中的关键环节.&可见,&取手部穴治腰、小腿穴治肩是穴位作用广泛性的不自&觉的应用,&&而不是穴位特异性的反映,&&不是远端穴主治规律的例外.
【摘要】&&痉挛是中枢神经损伤后影响患者肢体运动和预后的重要因素之一，传统的物理治疗方法很
多，但多着眼于患者的痉挛肌群；近年来有一些学者主张利用交互抑制原理以刺激拮抗肌为手段来缓解痉挛，取得了较好的临床效果，本文主要围绕拮抗肌刺激法在缓解痉挛中的应用作一综述。
【关键词】 痉挛； 拮抗肌；痉挛肌；交互抑制；综述
Application of the antagonistic stimulation method in relieving the&muscle spasm
Abstract：& spasm is one of the main factors affecting the central nervous injury patient's limb movement and prognosis,& the traditional physical therapy are mostly focusing on the patient's spasmodic muscle , The recent development has showed that stimulating the antagonistic muscle as a means to relieve the spasm has better clinical effects and are supported by some experts. Which based on the reciprocal inhibition theory,This paper will investigate the new approach on its theory and application.
Key words：spasm； &； spastic muscle；reciprocal inhibition；review
痉挛是上运动神经元损伤的阳性表现之一，其特征是速度依赖性的肌张力增高并伴随腱反射亢进，其阴性表现有肌无力、选择性运动控制能力丧失、感觉障碍和肌肉力量不平衡等[1]。痉挛发生后可影响肢体的运动功能、平衡功能，影响痉挛组织的血液循环[2]，长时间的痉挛因肌肉短缩可出现肢体挛缩。因此，肌痉挛是影响患者肢体运动和预后的主要因素之一。
目前痉挛的治疗手段主要有物理治疗、药物治疗、手术等多种方法。这些方法，从作用的部位上讲，大都是从痉挛肌群入手，起到直接缓解痉挛的目的。近年来国内一些学者主张从患者的拮抗肌群入手，以提高痉挛肌群的拮抗肌的兴奋性，缓解肌肉紧张为手段，且取得了良好的康复效果。其主要理论基础为交互抑制原理[3]：如果引起某一肌的伸展（伸肌兴奋），则与其相拮抗的肌（屈肌）松弛。其原因是Ia类传入纤维的传入冲动还可以通过Ia纤维的侧枝与中间神经元连接，与其他协同肌、拮抗肌运动神经元形成联系以兴奋协同肌，抑制拮抗肌，表现交互抑制。本文将近几年通过刺激拮抗肌来达到缓解痉挛的治疗方法总结如下。
1& 针灸治疗
&& &针灸已成为中风康复后的重要治疗手段之一，目前临床上针刺治疗偏瘫主要有两种不同的观点[4]，其中一种主张以针刺痉挛劣势侧(非痉挛侧，即拮抗肌群)穴位为主，如上肢取曲
池、手三里、外关、合谷、后溪；下肢取委中、承山、血海、阴陵泉、三阴交、照海。研究结果表明，针刺拮抗肌是治疗中风后痉挛性偏瘫的一种有效的方法。
1.1针刺& 姜氏[4]通过观察针刺拮抗肌与主动肌对中风后痉挛性偏瘫的痉挛程度、临床痉挛指数(CSI)、日常生活能力(ADL)的影响。结果发现针刺拮抗肌组能够明显降低病人的痉挛程度与临床痉挛指数，能够提高病人的ADL，而针刺主动肌组只能提高病人的ADL，没有降低病人的痉挛程度与临床痉挛指数。从而得出针刺拮抗肌是治疗中风后痉挛性偏瘫的一种有效的方法的结论。
张氏[5]观察拮抗肌取穴法治疗脑卒中与脑外伤引起的肢体痉挛的疗效。将90例患者随机分为两组,分别应用拮抗肌取穴法、常规取穴法进行治疗。结果拮抗肌取穴组总有效率57.78%,常规取穴组总有效率44.44%,两者相比差异有显著统计学意义(P&0.05)。说明拮抗肌取穴法治疗脑卒中与脑外伤引起的肢体痉挛有较好的疗效。
姜氏[6]等将120例中风后痉挛性偏瘫随机分为针刺拮抗肌强刺激组、针剌拮抗肌弱刺激组、针刺主动肌强刺激组与针刺主动肌弱刺激组,以观察强刺激与弱刺激两种不同的刺激量针刺拮抗肌与主动肌对中风后痉挛性偏瘫的痉挛程度、临床痉挛指数(CSI)、肢体运动功能(FM)、日常生活能力(ADL)的影响。结果发现针刺拮抗肌强刺激与弱刺激均能够明显改善患者的痉挛程度与CSI,以弱刺激组效果更佳,且能够提高运动功能和日常生活能力,是治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的一种有效的方法。
1.2 电针 &韩氏[7]运用&拮抗针法&改善中风后遗症的肌痉挛状态。通过针刺与痉挛相拮抗的肌群，在电针刺激下使拮抗肌有节律收缩，使痉挛状态的肌群在拮抗肌的作用下逐渐松弛，经过1～2个疗程痉挛状态的肌群张力明显降低。并把&拮抗针法&与通用的&常规针法&相比较，结果表明&拮抗针法&对提高患者肢体活动能力比&常规针法&略胜一筹。&拮抗针法&在对严重影响患者活动和康复的肢体痉挛状态的治疗中有其他方法不可替代的作用。
王氏[8]等将100例脑卒中后痉挛患者随机分为电针加运动疗法组(治疗组)5例和单纯运动疗法组(对照组)5例。电针治疗选取上肢的肩井、天宗、肩s、消泺、四渎、外关、阳池等穴；下肢的居s、髀关、殷门、阳陵泉、绝骨、丘墟等穴。治疗前后分别采用Ashworth痉挛量表及Fugl-Meyer运动功能评分表比较肢体痉挛程度及运动功能。结果治疗组改善肌痉挛和肢体的运动功能的疗效优于对照组(P&0.01)。
1.3 芒针透刺& 李氏[9]将108例脑卒中恢复期患者随机分为针刺康复组和传统康复组。治疗组在取穴上选用拮抗肌群腧穴芒针透刺，如上肢肩k透刺臂、会透刺天井、四渎透刺外关、阳溪透刺偏历穴等。同时配合现代康复手段抗痉挛治疗，对照组采用传统针刺治疗法，治疗四周后两组比较，治疗组的肌张力、运动功能及日常生活活动能力均较对照组有明显改善（P＜0.01）。说明芒针透刺拮抗肌结合肌张力平衡促进技术治疗卒中后肌张力增高是可行的。
1.4 实验研究& 王氏[10]以诱发肌电图成分H波与M波的振幅比值(H／Mmax)为指标，对针刺前后的痉挛性偏瘫患者脊髓运动神经元兴奋性变化进行分析。结果针刺时H／Mmax比值明显降低，而且针刺非痉挛侧穴位时下降幅度明显大于针刺痉挛侧穴位时的变化。从而证明针刺非痉挛侧穴位更有利于缓解肌痉挛状态。
2& 推拿疗法
&&&&相比针灸而言，通过推拿刺激拮抗肌在成人康复中应用较少。在儿童康复中也只有一些零星的报道。正确、适量的按摩及牵拉矫正可以尽早、有效阻抑肌张力、姿势及反射异常[11]。如任氏[12]在治疗痉挛型脑性瘫痪的临床实践中观察到,采用主要针对拮抗肌群的按摩则缓解痉挛、纠正异常姿势、促进正常运动功能建立的效果更好,而且早期应用效果尤佳。由此分析,他认为导致此结果的原因有可能是支配拮抗肌群的脑组织的损伤比支配痉挛肌群的脑组织相对为重,拮抗肌是主要瘫痪肌,而痉挛为失衡释放。
郭氏[13]在按摩治疗痉挛型脑瘫穴位点按手法中足内翻取绝骨或昆仑、承山外1寸等穴，足外翻取三阴交、太溪或血海、承山内1寸等穴。尖足取解溪、商丘，剪刀步取风市、阳陵泉、绝骨。显然也是以刺激拮抗肌群为主，其理论基础也来源于交互抑制理论。
尤氏[14]随机选择肌张力增高的中枢性协调障碍患儿70例，随机分成两组，治疗组42例, 治疗组对肌张力增高的中枢性协调障碍患儿，对痉挛肌群轻缓按摩，对拮抗肌群强化按摩，用较大力度按压或用点穴等方法刺激；对照组28例，运用中医推拿按摩，两组均同时给予运动疗法、药物治疗。治疗前后进行康复评价。结果：治疗3个月，治疗组和对照组总有效率分别为90.8%和57.1%，治疗组康复效果明显好于对照组(P&0.05) 。
张氏[15]等将48例小儿脑性瘫痪早期患儿随机分为对照组和治疗组，对照组给予功能训练及电刺激治疗，治疗组在对照组治疗的同时再予以进行针刺及手法推拿按摩。对痉挛肌进行抑制刺激，给予摩、按、弹、拨、揉、捻、拿等；拮抗肌部位进行易化刺激，予摩、推、按、揉、拍、点、击、捻等，最后得出中医针刺按摩可以提高小儿脑性瘫痪早期干预的临床疗效，促进脑瘫患儿正常化发育的结论。
在对痉挛的治疗中，理疗仪运用最多的是痉挛肌治疗仪和肌兴奋治疗仪。痉挛肌治疗仪利用A、B两组脉冲，分别刺激患者的痉挛肌和对抗肌，使二者交替收缩，通过交互抑制使痉挛肌松弛，并提高拮抗肌的肌力。肌兴奋治疗仪直接兴奋神经肌肉组织，使所治疗的肌肉产生完整的运动，对抗痉挛，增强肌力，改善步态。二者还可以反过来向中枢神经提供大量的、本体的、运动的和皮肤感觉的输入冲动，从而产生从中枢到肌肉，又从肌肉到神经中枢的反复循环，最有效地发挥易化作用[16]。
周氏[17]等用物理疗法结合综合康复训练72例患儿,将其随机分为治疗组和对照组，治疗组采用国产kx-3A型痉挛肌治疗，对照组患儿仅接受康复训练治疗2个疗程，结果2组患儿经相应治疗后，运动功能都有明显改善，治疗组患儿肌张力、运动评分、步行能力等改善程度均明显优于对照组。
江氏[18]将14例痉挛型脑瘫患儿随机分成A组和B组，A组患儿在前6周进行干预治疗，后6周进行对照期治疗，B组患儿在前6周进行对照期治疗，后6周进行干预治疗。在干预期行Hufschmidt电刺激既痉挛肌和拮抗肌交替电刺激疗法和常规物理治疗，对照期只行常规物理治疗。结果发现患儿在干预期N窝角、内收肌角的改变量明显大于对照期，差异有显著意义(P&0.05)。从而得出Hufschmidt电刺激可以有效的治疗脑瘫的结论。
任氏[19]在对脑性瘫痪患儿肌痉挛的治疗中，在功能训练基础上,某一肌群痉挛刚出现1～2个月内即加用肌兴奋治疗仪刺激拮抗肌，多数在20～40天即可基本纠正痉挛，效果优于不加用肌兴奋治疗仪刺激或对痉挛、拮抗肌均用肌兴奋治疗仪刺激的两个对照组。
4& 运动疗法
作为康复医学的两大重要支柱之一，运动疗法在缓解肌肉痉挛中起着重要作用。其中有很多手法或多或少利用了拮抗肌的交互抑制作用，如在肌肉牵伸技术的收缩-放松-收缩步骤中，在完成了对痉挛肌群的收缩-放松后，紧张肌肉的拮抗肌自我做向心性肌肉收缩，以对抗痉挛肌肉并帮助关节运动，使受限制的肌肉放松被拉长；Rood技术通过轻刷痉挛肌群的拮抗肌来诱发相关肌肉的反应以抵抗肌肉的痉挛状态；PNF目前是国外脑卒中运动功能康复的主流治疗技术之一[20]。传统认为，PNF技术的作用机制是自身抑制和/或交互抑制等神经生理学机制，如PNF技术中的拮抗肌反转技术及收缩-放松技术就是通过拮抗肌的收缩对抗痉挛； 任氏[19]认为日本的上田法缓解痉挛效果显著,主要与此法对痉挛肌群和拮抗肌群均充分牵拉,较多刺激了更重要的拮抗肌群及相关中枢有关。
中枢神经系统损伤后，由于痉挛肌群的长期牵拉，使其拮抗肌群处于被动伸展的体位，主动活动不足，长久必将造成肌力的下降。刺激其拮抗肌不仅可以缓解痉挛，还可以提高肌力，增强患者的主动运动能力。这种治疗方法，是建立在交互抑制理论基础之上，通过针灸、推拿按摩、运动疗法、理疗等临床运用研究，确实取得了较好疗，值得在康复治疗中进一步推广应用和进行深入的研究。目前这种方法在传统的康复治疗特别是儿童康复中应用的比较少，且存在着很多问题，如缺乏大样本的前瞻性研究，科研设计不够严谨等[21]。究其原因，我们认为在于传统的康复治疗者缺乏对现代康复理论的了解。作为传统康复治疗，我们应该在继承中求发展，在应用中求创新，既要继承祖国传统医学的精髓，也应该积极吸取现代康复的先进理论，借鉴其康复评价体系和治疗手段，这样才能提高我们的康复治疗水平。
无论是脑瘫、偏瘫还是截瘫，康复都是一个漫长的过程，需要一个综合治疗，任何一种单一的方法作用有限。我们在关注痉挛肌群的同时，把刺激拮抗肌群这一理念贯穿到对痉挛的治疗中，改进治疗的手法，对于尽早缓解痉挛，提高脑瘫患儿运动功能，减轻社会及家庭的负担，有着重要意义。
髌骨松动术：
& 所谓髌骨，就是俗话说的膝盖骨，再膝关节的正前方，是接近圆形的一块&籽骨&。在关节不肿的时候，腿自然伸直放在床上就可以看出髌骨的轮廓。伤病和手术之后，由于膝关节的肿胀，髌骨的轮廓可能不好找到，窍门是两条腿同样角度并排放好，对比健康腿的位置就容易找到患腿的髌骨了。（双腿同时受伤或者手术，这个方法就不太好用了）
& &髌骨的作用对于膝关节非常重要，在关节活动的时候髌骨的运动也非常复杂，这里不多介绍，以后再专门具体说说。必须提出的一点是，髌骨的活动度在很多程度上决定着膝关节的屈伸角度，髌骨不能自如的活动，膝关节的角度会受到非常大的限制和影响！
所以在练习膝关节的活动度之前，通常都会先做髌骨的松动术，这样再屈伸膝关节，效果才能更好。疼痛和危险性也会更低。
& 具体的方法是这样的：
& 用手指的指腹（用指尖推会掐得肉疼，也不好用力）推住髌骨的边缘，分别向上下左右四个方向缓慢用力地推动髌骨，达到能推到的极限位置。每方向5-10次，推到最大活动幅度的时候要保持3-5秒。在膝关节屈曲练习之前进行，能够有利于膝关节弯曲过程中髌骨的滑动。
A. 膝关节伸直的练习：
&& 压腿练习:膝关节屈曲挛缩畸形的患者，取站立或平卧位，足跟置于约30cm的软垫上，自己或他人双手放于大腿的远端，均匀持续用力按压至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时维持3min，两腿交替进行，每天5次。
B.&膝关节屈曲的练习：
1.床边垂腿：
& 所谓床边，是因为早期在医院练习的时候不是在病床边练习，就是在治疗床边练习。其实自己在家里练习的时候，家里的床都比较矮，腿垂下去脚就沾到地面了，没法在床边练习。所以可以改成桌边垂腿，就是应该坐在桌子上，让脚离开地面，才能方便练习。
& 具体方法就是：
& 坐在桌子或者是足够高的床边。健康的腿在伤病或者手术的腿之下，用脚在下面勾住患腿的脚踝，就是用健康的腿托住患腿。患腿的肌肉完全放松，把整个腿的重量都放到健康腿上。然后，用健康腿的力量有控制的，缓慢的向下放，放得越低，患腿膝关节屈曲的角度也就越大了。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往下放。
& &这个方法适用于0-90&之内的屈曲练习。因为有自己健康的腿在下面保护，不会很紧张害怕，特别适于伤病或者手术后早期的屈曲角度练习，和更大角度弯曲之前的热身练习。
& &要点就是患腿必须完全放松，越是害怕不敢放松，疼痛就会越明显，弯曲就会越困难。
2.坐椅子&顶墙&：
& 把椅子正对着墙壁放好。人坐在椅子上，患腿的脚尖顶住墙壁或其它固定物来防止滑动。
& 身体坐稳坐正之后，缓慢向前移动身体，随着身体的前移，屈膝角度也就同时增大了。在感疼痛后保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时再向前移动身体至极限。可以通过膝关节距离墙壁的远近来间接测量膝关节的屈曲角度。椅子的高度不变的前提之下，膝关节和墙之间的距离越小，屈曲的角度就是越大。
& &这个方法适用于90-100&范围内的屈曲练习。如果椅子比较矮，膝关节顶到墙壁的时候，也可以达到110&左右的角度。这个方法非常安全，因为人坐在椅子上，脚放在地上，很稳定，只要不是自己突然发力猛劲往前顶，就不会角度变化过大，基本没有什么危险。（椅子突然坏了除外！）
& 要点是身体要坐正，不能因为疼痛就歪身子或者抬起臀部。否则就无法增大角度，也无法控制角度的进展了。
需要提醒的是：胫骨平台骨折、半月板缝合之类患腿不能负重的手术之后，不能使用这个方法练习屈曲角度！
3.仰卧垂腿：
& 仰躺在床上，双手抱住大腿的膝关节后侧，让大腿垂直于床面，必要的时候也可以再有别人帮助来固定大腿保持稳定。
可以由别人托住患腿的踝关节来保护，也可以自己分出一只手来托住自己的脚跟。这样保护好之后，完全放松大腿的肌肉，让小腿在重力的作用自然下垂, 逐渐增大膝关节屈曲的角度。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度放。
这个方式适用于100-120&的屈曲范围，有些屈曲角度比较灵活的，也能靠这个方法练习到130&左右的角度。
& &如果是关节粘连等情况，腿的重量不能增大角度。就可以在踝关节处加上负荷，但是负荷绝对不能太重，否则肌肉不能放松，也容易发生危险。
& 要通过尝试找到适合自己的重量。最好是在开始的3-5分钟内不感觉到明显的疼痛，小腿敢于自然放松下垂。3-5分钟后开始疼痛。最后的3－5分钟疼痛的程度达到需要坚持忍耐，可以勉强坚持到10-15分钟为适当。
& &要点是固定好大腿，不要移动。同时要学会放松肌肉，不要伸膝对抗疼痛。同时掌握好负荷的重量。窍门是不使用沙袋，用一个袋子绑在脚腕处，往袋子里加东西，轻了就多加一点，重了就拿处一点，就可以非常方便地随时调整重量了！
4.坐位抱膝：
& 坐在床上，先主动弯曲膝关节到最大角度。之后双手抱住自己的脚踝，用力向身体这边拉，让脚跟缓慢逐渐地接近臀部，来增大膝关节屈曲的角度。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度抱腿。
& &这个方式适用于110-130&的屈曲范围，有些屈曲角度比较灵活的，也能靠这个方法练习到130-140&左右的角度，甚至达到正常。
这个练习方法的好处是，可以通过测量脚跟与臀部之间距离，间接的测量膝关节屈曲角的度。
5.俯卧牵拉屈膝：
& 俯卧，就是脸向下趴在床上，患腿先伸直，再主动用力弯曲，屈曲到最大角度之后，由别人帮忙或者是自己握住患侧的脚踝，之后向臀部的方向拉近，这样来被动使膝关节增大屈曲角度。如果角度还没有达到能够抓到自己脚踝的程度，可以找没有弹性的带子或者是自己的裤子套在脚踝处，方便向更大角度用力牵拉。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度牵拉。
& &这个方式适用于120-135&的屈曲范围，有些屈曲角度比较灵活的，也能靠这个方法练习到140－150&左右的角度。甚至达到脚后跟挨到臀部，达到全范围的屈曲角度。
& &这个方法的优点就在于，练习膝关节屈曲的时候会感到大腿前侧肌肉有明显的牵拉感，这非常有利于增加屈膝的拮抗肌，也就是股四头肌的延展性和弹性，能够帮助提高膝关节屈曲的灵活性。具体的机制写在《关节粘连（松解术后）的康复原则》里面，这里就不再重复了。
& 要点在于，绝对不能用暴力突然增大角度，尤其是别人帮忙的时候！
6.保护下跪坐：
& 这个时候角度已经接近正常了。可以扶好东西保护，用体重逐渐向下跪坐，来增大膝关节屈曲的角度。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度跪坐。
& 注意身体要正，双腿平均分配体重。身体歪斜可能造成膝关节屈曲的时候伴有旋转或者内外翻，可能发生危险！
要点同样是绝对不能用暴力突然增大角度，同时必须是有很大角度作为基础时才可以开始这个练习，否则可能非常危险！
7.保护下全蹲：
& 膝关节屈曲角度基本接近正常之后。可以扶好东西保护下蹲，用体重逐渐向下蹲，来增大膝关节屈曲的角度。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度蹲。
& &要注意的是身体要正，双腿平均分配体重。身体歪斜可能造成膝关节屈曲的时候伴有旋转或者内外翻，可能发生危险！
& &要点同样是绝对不能用暴力突然增大角度，同时必须是有很大角度作为基础时才可以开始这个练习，否则可能非常危险！
& 以上这些，就是不同角度和情况下膝关节屈曲的练习方法。一般来说，无论用哪种方法弯腿，整个过程都应该控制在30分钟之内。太长时间和反复的屈曲会过度的刺激关节，造成膝关节的肿胀和炎症的增加，对于关节功能的恢复有害无益！
& &在练习膝关节的屈曲角度时，每次练习要坚持到底，不能中途放松休息。也就是整个过程中间不要&反复&。不要觉得疼了就放松休息，之后再练再弯。应该缓慢推进角度，在开始疼痛之后保持1-2分钟，组织适应后疼痛会有所缓解，这时再向里抱一点，使角度逐渐增大。否则就是在不断重复膝关节的屈伸动作，同样会刺激关节，造成膝关节的肿胀和炎症的增加。
& &最重要的一点：以上介绍的，虽然都是不需要专门的器械，可以在家里自己练习的方法，但由于每个人的伤病和手术不同，组织情况不同，练习的时候还是必须经过专业医生治疗师的评定和指导，认为你适合某项练习，才可以去做。自己盲目练习片面追求角度，只会造成危险！
&&&&脊源性髋痛，是脊柱病中常见的一种病有时常常被一些治疗师们忽视，今天我为大家分享下自己对脊源性髋痛的一点认识。& & 首先我们了解什么是脊源髋痛，脊柱源性疾病有很多，如腰椎间盘突出，腰大肌损伤综合症等病引起的脊柱侧弯等等，造成髋关节一侧关节负担过重的负荷，造成髋关节面软骨的磨损，增生，钙化，刺激关节骨膜引起疼痛。& & 长期单侧髋关节痛导致一侧下肢负重减轻，一侧下肢负荷负重加大，骨盆倾斜腰大肌受力不均，造成腰椎旋转，侧弯进一步加剧，骶髂关节位置会发生轻度的移位，腰骶部及髋部肌肉肌群之间张力失衡。& & 脊柱病变造成脊柱侧弯之后最先发生双侧腰大肌受损，造成肌力肌张力减弱，腰椎稳定性进一步下降，腰椎侧弯旋转加剧。怎样训练腰大肌恢复腰大肌功能是我们要考虑的，腰大肌主要功能是屈髋关节，单侧收缩使腰椎向一侧弯。通过屈髋关节抗阻训练，体侧推重物改善腰大肌功能状态。单纯屈髋关节，身体侧侧弯运动等。& & 现在流行肌肉效贴，在肌肉肌力弱的肌肉贴胶布，来代偿肌肉功能恢复腰椎力学。可以采取肌肉走向贴附促进肌肉收缩。&&&&&&&&&&&&
语言是伴随人类劳动而产生的重要交际工具，吞咽更是人们必不可少的生理活动。由于言语与吞咽功能在生理、病理生理上有一定联系，且这两种障碍临床上常归属同一部门即言语-吞咽障碍训练部门进行治疗，故在此章将两者一并讲述。
一.言语功能
言语（speech）是表达语言的一种方式，是通过发音器官协同运动沟通语言的基本方法，是口语交流的机械部分。单纯的言语障碍为构音障碍（dysarthria）。语言(language)是指将抽象的词语按一定的逻辑排列以表达一种思维、理论、行动和需要的交流方式。除口语外，还包括书面、手势和表情等表达形式。言语-语言功能障碍(以下简称言语障碍)是指通过口语或书面语言或手势语进行交流出现的缺陷，主要包括听、说、读、写等。言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常等引起的言语障碍。其中一些言语障碍是耳鼻喉科、儿科、心理科等研究内容。康复工作中常见到的是脑损伤引起的失语症与构音障碍，其主要通过康复训练手段得到改善，因此这里主要介绍这两种言语障碍。
(一)& 失语症
失语症是最常见的言语障碍之一，多见于脑卒中患者，是影响患者康复进展的不利因素之一。
1.& 定义失语症是指因脑损害引起的原已习得的言语--语言功能丧失或损害所出现的种种症状，表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表达等某一方面或几个方面的功能障碍。
2.& 常见症状及临床特征（表1；表2）
表1 失语症常见症状
听觉理解障碍
语音辨认障碍、语意理解障碍
口语表达障碍
发音障碍、说话费力、错语（语音错语、语意错语、新语）、杂乱语、找词困难（包括迂回现象）、刻板语言、言语持续现象、模仿语言、语法障碍（失语法、语法错乱）、言语流畅性异常、复述异常
形音义失读、形音阅读障碍、形义失读
书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象形书写、错误语法
表2 常见失语症类型、病灶及表现特征
失语症& 类型
病灶& 部位
语言、文字理解
Broca失语（BA）
左额下回后部
Wernicke失语（WA）
左颞上回后部
○&&&&& （错语、 赘语）
传导性失语（CA）
左弓状束及缘上回
○&&&&& （找词困难、错语）
完全性失语（GA）
左额顶颞叶大灶
&&&&& （刻板 语言）
经皮质运动性失语（TCMA）
左Broca区上部
经皮质感觉性失语（TCSA）
左颞顶分水岭区
○&&&&& （错语）
经皮质混合性失语（MTCA）
左分水岭大灶
&&&&& （模仿 语言）
命名性失语（AA）
左颞顶枕结合区
○&&&& （空话）
注：正常：○ ， 部分障碍：△ ， 障碍：&。
3.& 评定的意义
(1)判定患者是否有失语症，并进一步进行失语症分类。
(2)评价言语障碍的严重程度和具体情况，了解各种影响患者交流能力的因素，精确评价患者残留的交流能力。
(3)可对患者康复程度进行预测，确定现实的治疗目标，设计合理的治疗方案，以促进患者最大限度恢复交流能力。
4.& 常用评定方法
(1)国际常用方法 西方失语成套测验(western aphasia battery, WAB)，是目前广泛用于失语症检查的方法之一。因其内容受语言和文化背景影响较小，稍做修改即可用于我国。
WAB具体项目：①自发言语：含信息量；流畅度、语法能力和错语2个亚项。A.信息量的检查：提出七个问题，其中前六题就患者本人姓名、住址等简单提问，第七个问题则要求描述所示图画内容。根据回答结果评0~10分。B.流畅度、语法能力和错语检查：根据上述七题对这些功能进行评估，0~10分。②听觉理解：包含是非题、听词辨认和相继指令三个亚项。A.是非题：包括姓名、性别、住址等简单问答20题，每题3分，共60分。B.听词辨认：包含实物、绘出的物体、形状、身体左右部等10个内容，最高60分。C.相继指令：在患者前方桌上按一定顺序摆放几种物品(如笔、梳子和书)，然后要求患者完成依次发出的指令，共80分。③复述检查：让患者复述各项内容，每项可重复一次。满分为100分。④命名检查：包括物体命名、自发命名、流畅度、完成句子和反应命名四个亚项。A.物体命名：向患者出示20件物体让其命名，最高60分。B.自发命名：让患者在l分钟内尽可能多地说出动物名称，最高为20分。C.完成句子：让患者完成检查者说出的不完整的分段句子，满分为10分。D.应答性命名：要求患者用物品名回答问题，满分为10分。
(2)北京医科大学汉语失语成套测验& 北京医科大学汉语失语成套测验(aphasia battery of Chinese，ABC)主要是参考WAB，结合中国国情经修改后拟定的，自l988年开始应用于临床。
①检查用具：有梳子、铅笔、钥匙、火柴等实物；洗衣图及居室图各l张；5种物品、5种图形、5种颜色的图各l张。积木4块、图案4张。
②检查方法：检查内容包括5大项：A.口语表达(谈话、复述和命名)；B.听理解(是／否题、听辨认和执行口头指令)；C.阅读(视读、听词辨认、朗读词并配画，朗读指令并执行和选词填空)；D.书写(写姓名地址，抄写、系列写数、听写、看图写和写病史)；E.其它神经心理学检查(意识、注意力、定向力、记忆力、视空间功能、运用、计算、额叶运动功能)及利手测定等。
(3)失语症诊断& 根据WAB法各项指标的得分及表现特征，结合表3及图1，并参考患者头颅CT病灶部位，基本可对失语症类型作出诊断。ABC法诊断过程类似。
表3 WAB法确定失语症类型的评分特点
失语类型&&&&&&&& 流畅&&&&&&&& 理解&&&&&&&& 复述&&&&& &命名
Broca性&&&&&& &&0~4&&&&&&&&& 4~10&&&&&&&& 0~7.9&&&&& 0~8
Wernicke&&&&& &&&5~10&&&&&&&& 0~6.9&&&&&&& 0~7.9&& &&&0~9
传导性&&&&&&& &&&5~10&&&&&&&& 7~10&&&&&&&& 0~6.9&&&&& 0~9
完全性&&&&&& &&&&0~4&&&&&&&&& 0~3.9&&&&&&& 0~4.9&&&& &0~6
经皮质运动性& &&&0~4&&&&&&&&& 4~10&&&&&&& &8~10&&& &&&0~8
经皮质感觉性& &&&5~10&&&&&&&& 0~6.9&&&&&&& 8~10&&&&& &0~9
经皮质混合型& &&&0~4&&&&&&&&& 0~3.9&&&&&&& 5~10&&&& &&0~6
命名性&&&&&&& &&&5~10&&&&&&&& 7~10&&&&&&&& 7~10&& &&&&0~9
______________________|__________________
|&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& |
不流畅的(0~4)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 流畅的(5~10)
(完全性、Broca& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&(传导性、命名性、
性、经皮质混合&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Wernicke性、
性、经皮质运动性)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 经皮质感觉性)
_______|_______&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ________|_______
|&&&&&&&&&&&&& |&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& |&&&&&&&&&&&&&& |&&
理解差的(0~3.9)& 理解好的(4~10)&&&&&&&& 理解差的(0~6.9) 理解好的(7~10)
(完全性、经皮&&& (Broca性、经皮&&&&&&& (Wernicke性、& &&&&&(传导性、
质混合性)&&&&&&&& 质运动性)&&&&&&&&&&& 经皮质感觉性)&&&&&&& 命名性)
___|___&&&&&&&& ___|___&&&&&&&&&&&&&&&& ___|___&&&&&&&&& ___|___
|&&&&& |&&&&&&& |&&&&& |&&&&&&&&&&&&&&& |&&&&& |&&&&&&&& |&&&&& |
复述&& 复述&&&& 复述& &复述&&&&&&&&&&&& 复述& &复述&&&&& 复述& &复述
差的&& 好的&&&& 差的 &&好的&&&&&&&&&&&& 差的 &&好的&&&&& 差的&& 好的
(完全性)(经混)&& (Broca)(运动)&&&&&&&&&& (W)&& &(经感)&& (传导) &(命名)
(0~4.9) (5~10)&& (0~7.9)(8~10)&&&&&&&&& (0~7.9) (8~10)&& (0~6.9) (7~10)
&括号内为其评分值
____________________________________________________________________________
&评分值由各项目所得粗分折算获得。
图1 WAB法失语症鉴别流程
(4)评定注意事项 ①向患者及家属讲清言语评定的目的和要求，以取得理解与配合。②测验时尽量使患者放松,必免引起患者窘迫、紧张的各种诱因发生。③评定时患者如连续答错，可将分测验拆散分解，先易后难，设法提高患者参与的兴趣。④当患者不能作答时，检测者可做示范。⑤尽可能借助录音或复读设备，方便检测者准确判断言语障碍的程度和性质。⑥评定尽量在1.5小时内完成。患者若疲劳或极端不配合，最好分几次完成检查，并选择患者状态较佳时检测。
5.& 失语症的治疗
(1)治疗方法& Schuell失语症刺激治疗法是多种失语症治疗方法的基础。刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础，最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复。
①刺激法的原则& Schuell刺激法的机理和原则很多，但重要的原则可以归纳为以下6条，见表4。
表4 失语症刺激治疗的主要原则
强听觉刺激
是刺激方法的基础，因为听觉模式在语言过程中居于首位，而且听觉模式障碍在失语中也很突出
适当的语言刺激
采用的刺激必须能输入大脑，因此要根据失语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激，在难度上要使患者感到有一些难度但尚能完成为宜
多途径的语言刺激
多途径输入，例如，给予听刺激的同时给与视、触、嗅等刺激(如实物)，可以相互促进效果
反复感觉刺激
一次刺激得不到正确反应时，反复刺激可能会提高其反应性
应引出反应的刺激
一项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治疗师调整下一步的刺激
强化有正确反应的刺激，矫正不当刺激
当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定(正的强化)。得不到正确反应的原因，多是刺激方式不当或刺激不充分，要修正刺激
②不同言语障碍模式及程度的训练重点(表5)
表5 不同语言障碍模式及程度的训练重点
单词与画、文字匹配，是或非反应
听短文做是或非反应，正误判断，口头命令
在中度基础上，文章更长，内容更复杂(新闻理解等)
画和文字的配合(日常物品，简单动作)
情景画、动作与句子，文章配合，简单的书写命令执行，读短文回答问题
长篇书写命令的执行，读长篇文章(故事等)后提问
复述(单音节、单词、系列词、问候语)、称呼(日常常用词，动词，唤语，读单音节词)
复述(短文)，读音(短文)，称呼，动作描述(动词的表现，情景画，漫画说明)
事物的描述，日常生活话题的交谈
姓名，听写(日常物品单词)
听写(单词-短文)书写说明
听写(长文章)、描述性书写、日记
计算(练习，钱的计算)，写字、绘画、写信、查字典、写作，利用趣味活动等均应按程度进行
(2)治疗注意事项 ①言语功能评定要全面、细致。确定患者听、说、读、写障碍程度，突出重点，使治疗有针对性，并制定简便易行的治疗程序。②如果听、说、读、写等口语和书面语言多方面同时受损，治疗的重点和目标应首先放在口语的康复训练上。③口语训练同时，辅以相同内容的朗读和书写，以此强化训练。④治疗涉及的语言信息要适合患者的文化水平及生活情趣，先易后难，循序渐进。⑤掌握患者的情趣变化，当患者情绪低落应缩短治疗时间或更换治疗方式，或间断治疗。当患者取得进步时应予以鼓励，树立其信心，出现差错时即时反馈给患者以求纠正。⑥设置适宜的语言环境，激发患者言语交际的欲望和积极性。
（二）构音障碍
1.& 定义构音障碍(dysarthria)是指因发音器官神经肌肉的器质性病变造成发音器官的肌肉无力瘫痪、肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常。表现为发声困难，发音不准、咬字不清，声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。构音障碍是口语的语音障碍，表达词义和语法正常，听觉理解也无障碍。
2.& 分类及表现(表6)
表6 构音障碍的类型和言语特征
神经肌肉病变
球麻痹、低位脑干卒中，脑干型小儿麻痹症，延髓空洞症，重症肌无力，面神经麻痹
松弛型瘫痪无力，肌张力低下，肌肉萎缩，舌肌震颤
伴有呼吸音，鼻音过重，辅音不准确，单音调，音量降低，空气由鼻孔逸出而语句短促
脑性瘫痪，脑卒中，假性球麻痹(脑炎、外伤、肿瘤)
痉挛性瘫痪无力，活动范围受限，运动缓慢
辅音不准确，单音调，刺耳音，紧张窒息样声音，鼻音过重，偶而音词中断，言语缓慢无力，音调低，语句短
共济失调型
脑卒中，肿瘤或外
伤性共济失调，脑
性瘫痪，感染中毒
致Friedrich共济失调
不协调运动,运动
缓慢，肌张力低下
不规则的言语中断和音调、响度与辅音不规则，发元音不准确，刺耳音，所有音节发同样的重音，音节与字之间的间隔延长
运动减少型
运动缓慢，活动受限，活动贫乏，肌强直，丧失自主运动
单音调，重音减弱，辅音不准确、不恰当的沉默，刺耳音，呼吸音，语音短促，速度缓慢
运动过多型
舞蹈症，手足徐动症
迅速的不自主运动，肌张力异常，扭转或扭曲运动，运动缓慢，不自主运动，
语音不准确，异常拖长，说话时快时慢，刺耳音；辅音不准确，元音延长，变调，刺耳音语音不规则中断，音量变化过度或声音中止
混合型（痉挛迟缓共济失调）
肌萎缩性侧索硬化，脑外伤，多发性硬化
无力、运动缓慢、活动范围受限，多样化(肌无力、张力高)，反射亢进，假性球麻痹
速率缓慢低音调，紧张窒息音，鼻音过重，鼻漏(空气从鼻孔逸出)音量控制障碍，刺耳音，鼻音过重，不适当的音调和呼吸音重音改变
3.& 评定意义对各发音器官的运动功能进行评价，揭示受损功能及受损程度、指导治疗，反映不同类型构音障碍言语特征变化。分析哪些功能障碍是主要影响因素。例如，呼吸、肌张力、运动协调性等。便于制定治疗计划，观察疗效。
4.& 评定方法可采用由河北省人民医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定法。该测验检查内容包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项，每项又分为2-6细项，共28细项。如唇大项中5细项包括观察静止状态、唇角外展、闭唇鼓腮、交替发音、言语五种情况下唇的外形与运动情况。每细项按严重程度分为a至e五级，a正常，b轻度异常，c中度异常，d明显异常，e严重异常。可根据正常结果所占比例（a项/总项数）简单地评定构音障碍的程度。
5.& 构音障碍的治疗
(1)治疗原则重点是结合构音障碍的类型，按评定结果选择治疗顺序。构音器官评定所发现的异常所在，便是构音运动训练的出发点，多个部位的运动障碍要从有利于言语产生，选择几个部位同时开始；随着构音运动的改善，可以开始构音训练。一般来说，均应遵循由易到难的原则。
治疗方法 ① 松弛训练 当随意肌群完全放松，躯体非随意肌群包括构音肌群也可松弛。具体操作见有关放松训练章节。② 呼吸训练 呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础。注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张，同时把紧张性转移到腹肌和膈肌，从而有利于发声。呼吸训练见有关章节。③ 发音训练 包括发音启动、持续发音控制、音量控制、音高控制及鼻音控制等，应根据评价时发现的障碍类型决定。④ 口面与发音器官运动训练 主要是改善口面与发音器官肌肉收缩力量、活动范围、准确性、协调性和运动速度的方法。⑤ 语音训练 鼓励患者观察治疗师的发音口型。患者发音时照镜子，以便及时纠正自己的发音动作。⑥ 语言节奏训练 在构音障碍中，共济失调型和运动减退型构音障碍者存在重音、语调和停顿不当与不协调等语言节奏异常，应针对性进行训练。⑦ 替代言语交流的训练 适用于重度构音障碍的患者，常用且简便易行的是利用图画板、词板、句子板进行交流等。
我们已知痉挛型脑瘫是目前临床上发病率最高（约占60%至7%左右），是最典型和最常见一类脑瘫。患儿主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪，患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态；两上肢运动笨拙、僵硬、不协调；其肌张力明显增高、腱反射亢进、可有病理反射。因此，在痉挛型脑瘫患儿的康复治疗过程中，对其上肢及下肢功能的康复训练很是重要。
&&&&上肢功能训练：
&&&&痉挛型小儿脑瘫的腕指关节屈曲，拇指内收训练逐渐提高痉挛型小儿脑瘫患儿的双手功能。
&&&&下肢功能训练：
&&&&因为痉挛型脑瘫患儿下肢障碍的表现多种多样，也是其最主要的症状，康复训练应针对不同情况分别进行。
&&&&①针对剪刀步态的康复训练
&&&&痉挛型小儿脑瘫患儿仰卧位，采用牵拉手法被动屈曲脑瘫患儿双腿，做髋关节屈伸动作：采用摇髋法、分髋法对内收肌群进行牵伸，降低张力，保持片刻，反复操作。
&&&&②针对下肢屈膝的康得训练
&&&&采用仰卧、俯卧位压膝整足法，或直腿抬高的方法，牵拉挛缩的肌腱，缓解痉挛的肌肉。
&&&&③针对膝反张的康复训练
&&&&矫正&膝反张&，主要的控制下肢伸肌运动，一般轻症以运动训练矫正，方法如下：将痉挛型小儿脑瘫的患手膝跪位支撑在床垫上，患侧膝关节做屈伸训练，为配合协调运动，两膝交替屈伸进行训练，随着症状的好转，变为仰卧位或站立位进行，严重者下肢矫正或手术矫正。
&&&&④针对尖足及足内、外翻的康复训练
&&&&自我牵拉法&痉挛型小儿脑瘫患儿面对墙壁站立，然后缓慢前趴，直到跟腱处感觉牵拉为止，还可把双脚尖转向外侧(似卓别林)做相同的动作。
&&&&当然，要恢复脑瘫患儿肢体功能，进行康复训练只是一个重要组成部分，在必要时我们必须依靠外科手术来去除肌张力高、肌肉痉挛这个病根。目前从手术效果来看，我们还是主推FSPR术（功能性选择性脊神经后跟部分离断术），这是一种从传统解剖层面的手术上升到了功能层面的手术，通过多导联电生理技术的临测来精确决定脊髓神经后根的切除比例，使切除感觉神经的范围和比例更科学更客观，术中可以全面调整患者的肌肉张力，使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。当然，我们也要认识到FSPR术在解除患者肌痉挛方面虽有独到之处，但对关节变形、软组织挛缩的矫治方面就难有作为，所以这部分患者就需要在FSPR解痉之后再进行二期矫形手术，如周围神经选择性缩窄术，肌腱切断延长关节囊松解、关节融合或截骨矫形术，这样才能收到最佳的治疗效果。
1.&吃哪补哪：经常见到骨折的患者捏着鼻子大喝油乎乎的骨头汤，韧带软组织损伤的患者大嚼猪手羊蹄的（回民朋友请谅解）。俗话说吃哪补哪，骨头汤和猪手羊蹄真的含有骨质和软组织愈合必须的钙质和胶原吗？经过正常的消化吸收作用，里面的营养成分基本上同普通食物没有太多差别，过多的脂肪和胆固醇摄入及运动量的下降还可能导致体重大幅度飙升，从而加重了关节的负担。这样看，我们的努力可谓得不偿失。其实在受伤后，我们只要正常饮食，适当增加营养，多补充一些高蛋白低脂肪的食物，保证日常活动体力充足就足够了。
2.&揉揉舒服：众所周知，骨科损伤的功能练习往往是需要承受痛苦的，在日常生活中，受损肢体的不适感常常困扰着这些不幸的人。于是乎，经常看到很多患者，除了练习功能之外，用手不停的在不舒服的地方反复揉搓按摩，问一问他们的感受：揉揉舒服！是这样吗？不停的按摩会导致受创关节周围的尤其是肿胀的软组织充血，增加了炎性渗出，造成肿胀加剧，疼痛感加剧，按摩停止以后用不了很长时间，各种加剧的不适感就会重新出现。所以说，在出现不适的时候，最佳的方法是冰敷，休息，要让手尽量远离受伤的部位，让这些部位充分休息，睡个好觉。
3.&尽早脱拐：对于下肢损伤的患者来说，拐杖真是又爱又恨，尤其是到了康复治疗的后期，拐杖这东西看着就烦，拿着嫌沉，用着嫌丑，总有一种做残疾人的感觉。其实不然！拐杖作为最常见的下肢助行用具，有着其非常重要的现实作用。在下肢各关节功能障碍期间，下肢作为人从事活动的唯一依靠，仍然要承担正常的体重，其负担并不会因为损伤有所降低，反而因为其本身耐受力下降而在日常活动中受到更多的损害。这时，拐杖的减负作用就显得非常突出，合理使用拐杖，可以将相当一部分体重转移到上肢，合理分配了体力，减少了患关节的损耗，也就创造了更好的康复条件。还有一些患者，由于下肢力量不足，引起了步态失常，久而久之，成了邯郸学步，甚至忘记了正确的走路方式，这时使用拐杖可以使患肢在最小负重的前提下进行尽量好的步态重建。在功能完善以后，自然随着进步而脱掉了拐杖，这时拐才能说真正起到了应有的作用。还有一些关节退变的患者，日常生活中的行动就很困难，使用拐杖或手杖能够尽量减缓关节退变，是一切治疗手段的最前提条件。可见，拐杖的作用非常重要，一定不要把它看做累赘，功能到了，再和他道别。拐杖有很多种：腋拐、肘拐、拐杖、登山杖、步行杖等都是很好的工具，建议大家认真对待。记住：用拐一时并不代表你是残联的一份子，该用不用会把你更快的推向残联！
4.多活动才能练好功能：这个情况在很多文章中已经有了详细的阐述。万事皆有度，过犹不及，有时候，过度的活动可能造成患肢损伤加重，自我修复减慢甚至出现更严重的难以弥补的附加损伤。这样，确实要在各种活动之前，把合理这个原则放到首要位置。合理的付出才能有理想的收获。否则不仅事倍功半，还可能出现更加严重的附加损伤，那将有可能成为非常严重的后果。
5.&严格制动好养伤：这个问题也常见于一部分患者，这一部分人（可能是自身性格所限、也可能是无人传授）觉得只有静养才是养伤之道。实际上骨折的愈合、韧带的自我修复，都需要一定的、合理的牵拉挤压或者其他方向的应力刺激，才能尽早的完成，所以保守的面对损伤的部位，一动不敢动，也是常见的一种情况，需要大家警惕。
6.&功能练习多多益善：有时候患者觉得功能练习就是多多益善，唯恐练得轻了，唯恐练得少了，恨不得一天解放全中国，这是不对的。须知，功能练习不是机修工的钣金工作，面对的不是铁板而是活生生的有机体。功能练习都会造成对身体的刺激，有刺激就有应激，人体的反应可能会非常剧烈，过度的反应还可能造成身体的更严重的损害，实在是得不偿失。可见对待人体，要更加温和，根据实际的反应情况随时调整治疗方案，如果状态不好，中止练习休息甚至就是最好的方案，当身体说：我要休息时，一定要满足这个要求，退一步有时会发现更加海阔天高。
&&&&以上是在工作中常见的一些问题，如果有新的问题需要解释，我会随时丰富这个主题的内容。
&&&大面积中风是什么原因引起的　有两种类型的大规模中风、缺血性和出血性;第一个是通常引起血凝块而第二个是由脑部出血引起的。大脑攻击和脑血管意外(CVAs)大面积中风的其他常用的名称。根据疾病控制和预防中心(CDC),中风是第三大死因在美国;通常,中风是可以避免诸如吃健康的食物,避免烟草制品,低血压。
　　缺血性中风
　　缺血性中风是最常见的中风,并可能发生血栓形成的动脉供应血液到大脑。血块通常是其他问题的结果,并能形成动脉硬化的结果由于糖尿病、高血压、高胆固醇,或吸烟。心脏瓣膜问题和感染、心律不齐、心脏病,或凝血障碍也可能负责凝块引起缺血性中风。凝块穿过动脉,最终可以达到大脑,使人中风。
　　出血性中风
　　第二种类型的中风,出血性中风,是由于大脑内部出血。出血是由于大脑中的血管破裂,这可能是由于长期高血压、脑血管破裂动脉瘤。出血性中风的其他不常见的原因包括血管炎症由于疾病如梅毒、肺结核、或莱姆病;凝血障碍;头部,颈部,或脑损伤;或颈部或脑癌的放射治疗。这种类型的中风通常症状恶化随着时间的推移,或发生在事件,定期来来往往,而不是一个缺血性中风,通常会影响一个人。
　　常见的症状
　　很快会发生大面积中风,中风治疗得越快,严重的永久性损伤的可能性越低。许多个人经历短暂性脑缺血发作(tia)或小中风发病前主要的中风。立即寻求医学治疗蒂雅可以减少大面积中风后的风险。
　　中风的症状通常是突然和经常在持续时间短。症状通常包含一个特定的身体,所以任何突然麻木、无力、瘫痪,或者身体的一侧视力问题可能是一个严重的中风症状。其他症状包括口齿不清,麻烦走,困惑,头晕或突发性剧烈头痛。任何这些症状应该认真对待,及时就医至关重要的预防或减少中风的影响巨大。
　　治疗方案
　　有许多可用的治疗方案为那些遭受大规模的中风,并很有可能中风患者生活正常的生活事件发生后,尤其是快速治疗管理。治疗缺血性中风通常立即与clot-dissolving药物和药物调节血糖水平和发烧。立即治疗出血性中风包括药物控制血压、发热、肿胀、和血糖水平。如果大脑内的出血严重或动脉瘤破裂引起的中风,可能需要手术来移除血液或修复动脉瘤。持续治疗大面积中风患者可能包括康复计划,连同药物调节血压、高胆固醇和糖尿病。
　　整体健康实践是最好的方法来防止中风。吃健康的饮食和有规律的锻炼可以减少患糖尿病的机率,心脏病,高血压,所有这些会导致中风。降低压力水平也有助于预防中风并避免所有的烟草制品。许多卫生保健专业人员建议肥胖患者体重超标,可以减少不必要的建立动脉,从而减少病人的大中风的机会。
&&& 之前大面积中风发生时,身体会经历一系列的警告信号。短暂性脑缺血发作是一种集症状中风前不久发生的罢工。大部分的这些症状表现为极端的刺痛四肢,运动技能,潜在的身体抽搐,零星的演讲中,随机头痛,无意识的面部扭曲。
　　大面积中风的迹象时,四肢开始有刺痛感,有时被描述为一种被针扎的感觉。如果麻木影响大多数身体的一侧,然后这是更加引起恐慌。过度麻木是由于身体的四肢血液循环不良,通常是伴随着一个巨大的中风。血管堵塞的时候会发生血栓形成动脉栓塞,或形成出血.
　　刺痛的感觉也可能伴随着一个极端的运动技能。一个缺氧的大脑在大面积中风将发送随机电信号肌肉,这将显示自己是牛肉干腿或手臂的动作。有时整个身体会震撼,类似于癫痫发作。
　　零星的言论和奇怪的言语障碍也是一个大面积中风的迹象。如果一个人怀疑中风,要求他们重复一句话。如果他们是很难重复这句话,或者如果语无伦次地重复这句话,那么这个人可能是患有中风。中风发生在大脑缺乏氧气,可以体现为零星的沟通技巧。中风患者将很难把句子或短语串在一起,人的无意识的口吃和不明显的口语词汇。
　　一个随机的,激烈的头痛或偏头痛也与大中风的发生。出血或封锁在大脑可以引起严重的血管,使人衰弱的疼痛在颅地区。如果痛苦是头部的局部在一个领域,那么它更有可能是中风发生。
　　面部区域也会扭曲在中风。如果有人可能中风,要求受害人的微笑。一个人,是很难控制的肌肉在面对正确形成一个微笑可能是经历一个大面积中风。
&脊柱失稳是腰痛常见原因，脊柱存在四个生理性弯曲，即颈、胸、腰、骶等生理弯曲，其中存在四个枢纽关节对脊柱生物力学起很重要地位.其中颈曲和腰曲都向后，在力学上存在正相关，如腰椎生理曲度变直，颈椎生理曲度反弓，胸椎生理曲度后曲，其实实为了维持脊柱中轴的平衡，脊柱中轴经过c1-c2，c7-t1，t12-L1，L5-s1等关节。以上关节也称枢纽关节，脊柱从形态上看可以描述为脊柱四曲弯曲体，脊柱运动是头与胸廓、骨盆等相互协调而运动.三个部位可视为圆筒.在整脊学上往往通过这些圆筒为动力，带动相应枢纽关节运动调解脊柱小关节紊乱使其复位。恢复脊柱力学平衡。颈椎关节，寰枢椎错位症可以引起腰骶部生物力学失常，致骶髂关节错位，腰椎侧弯，同样腰骶部出问题颈部也会出问题。所以脊柱失稳治疗，存在上病下治，下病上治.脊柱力学遵循平行四边形法则。颈背部肌肉双侧肌肉功能状态，和腰背部两侧肌肉功能状态，力量是互为平衡的对等的只要一个部位出问题，下面就会出问题如颈肩三角的力学，和腰跨三角的力学是对等的。颈肩三角和腰跨三角组成平行四边形。其对边力学相等.在脊柱中存在这样的规律，颈椎病颈椎旋转一般通过枢纽关节旋转到胸椎上段，所以颈椎病一般要针对胸椎上段治疗，胸椎下段旋转一般可通过枢纽关节致腰椎上段旋转，骶髂关节错位倾斜可通过枢纽关节致腰下段失稳旋转，这些问题我们在脊柱失稳治疗中要注意，很多难治疾病将不在难。
以往冠心病多发于60岁以上人群，现在冠心病有低龄化的趋势，四五十岁的冠心病患者逐年增多。工作压力大、生活节奏快是导致冠心病年轻化的重要原因。事业繁忙、体重超重、吸烟的中年人尤其是中年男性，如果患有高血压、高血脂、糖尿病等疾病，更要警惕冠心病&偷袭&。
目前，因心脏病死亡的人数占各种原因死亡的1/3，而其中最主要的就是冠心病。
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。心肌的血液供应来源于发自主动脉根部的左、右两支冠状动脉，这两条动脉及其分支常发生粥样硬化。冠状动脉管腔狭窄超过50%&70%时，会致使心肌供血不足，甚至完全堵塞，出现心绞痛、心肌梗塞等临床症状，这就是冠心病。
为及早发现冠心病，40岁以上的人应定期做以下的检验：
如果检验结果不正常或有其他的易患冠心病的危险因素，应该每五年作一次或更多次血胆固醇化验。
每年作一次血压检查。
每年作一次血糖检查。
若属于冠心病的高危人群，就要请医生查看是否需要接受心电图检查。若需要进一步的检查，医生会安排做一项运动试验以测出在踩固定脚车或踩运动平板机时的心电图。
心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。
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