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糖尿病和高血压治疗方法
时间： 14:45:12
　　糖尿病和高血压中医治疗方法
　　在糖尿病高血压治疗中注意以下原则
　　1。中医辨证用药与西医辨病用药相结合
　　传统中药理论与现代中药研究成果相结合，降低血压、改善症状与预防并发症相结合。杜绝用升压作用的中药，应尽量选择针对高血压病不同病理环节的中药，使其发挥协同作用，既能很好地改善症状，又能预防并发症，充分发挥中药一药多效、一举多得的作用。
　　2。根据西医临床分期处方用药
　　现代医学将高血压病分为三期，临床上有比较严格的分期标准。在治疗本病时，首先要了解高血压病的临床分期，再弄清楚高血压病的常见症状以及这些症状与高血压之间的内在关系，然后根据疾病的发展阶段合理、准确地选择应用中药治疗。在中医辨证论治指导下，根据临床表现，酌情选用养血安神药、平肝潜阳药、疏肝解郁药、理气活血药治疗。应该避免使用升高血压的中药，如陈皮、青皮、枳壳、枳实、款冬花、细辛、秦皮、蟾酥、巴豆等及升高血糖的中药，如天花粉、党参、麦冬、川贝、陈皮等。
　　3。结合典型症状随症加减用药
　　当高血压病发展到三期时，病变已累及心、脑、肾等多器官，引发的症状较多，也较明显，此时应该发挥中西医结合的优势进行治疗。如西药在降压方面效果好，起效快，可为首选中药在改善症状、防止心脑并发症方面疗效较好，可结合两者之长进行治疗。中医辨证分型处方用药、对症治疗、随症加减用药可供选择的药物较多，下列药物既有效改善症状，又有降压作用，可随症加减选用
　　(1)头晕加天麻、钩藤、罗布麻、地龙、牛黄、羚羊角粉(2)头痛加川芎、延胡索、当归、吴茱萸(3)劲项强硬加葛根、羌活、白芍(4)眼花加菊花、女贞子、决明子、灵芝(5)耳鸣加葛根、女贞子、杜仲、骨碎补(6)健忘加人参、枸杞子、何首乌、地黄(7)失眠加酸枣仁、丹参、五味子(8)抑郁加柴胡、香附、郁金(9)胸闷加瓜蒌皮(便秘用全瓜蒌)、桔梗、丹参、佛手柑(10)心悸加柏子仁、酸枣仁、当归(11)烦躁加龙胆草、黄连、莲子心(12)四肢发麻加徐长卿、青风藤、地龙、牛膝(13)腰背酸痛加独活、桑寄生、香附、杜仲(14)有出血倾向(眼结膜出血、鼻出血、月经过多)加生地、旱莲草、生蒲黄(15)脉结代(心律失常)加苦参、山豆根、黄连(16)气滞血瘀(高血压病患者有血液流变学改变)，理气用香附、青木香、佛手柑、延胡索，活血用丹皮、丹参、当归、川芎、红花、益母草、山楂(17)痰瘀内阻(高血压患者血脂偏高)加大黄、决明子、生首乌、泽泻、生蒲黄、瓜蒌、虎杖、水蛭、郁金、茵陈、栀子、枸杞子(18)风湿阻络加汉防己、青风藤、罗布麻、桑白皮、木通、臭梧桐、泽泻、益母草。
　　4。根据中成药的性能合理用药
　　目前市售降压中成药较多。由于高血压患者需长期服药，因此，根据中成药的性能，合理选药，对控制本病的发生发展有重要意义。这些中成药虽然都有降压作用，但中医辨证应用时却有所不同。
　　清脑降压片、降压平片、安宫降压片、复方羚羊降压片、牛黄降压片，偏重于清肝泻火降压，适用于高血压病肝火旺盛者。
　　脑立清胶囊、菊明降压丸、罗布麻丸、罗布麻叶冲剂、高血压速降丸，适用于高血压病属于肝阳上亢者。
　　血压平片、杜仲平降压片，适用于高血压病属于阴虚阳亢者。
　　镇心降压片、罗黄降压片，对于各种高血压都较适用。
　　单味降压中药
　　汉防己甲素本品具有直接反射性扩张血管，抑制血管运动中枢或交感神经系统而达到降低血压作用，同时有消炎、镇痛、扩张冠状动脉等作用。每次60～120毫克，每日3次。
　　罗布麻叶罗布麻叶中含有黄酮甙，黄酮甙具有抑制血管中枢而使血压下降的作用，每天10克煎水服用，或提取制成片剂服用。
　　葛根葛根含有葛根黄酮，可改善脑血液量，尤其对改善椎底动脉循环具有良好的作用。适用于糖尿病高血压伴有头痛、头晕、颈项不适者。取葛根10～30克水煎服，每日1次，或其提取物葛根黄酮每次1～2克，每日1～2次。
　　延胡索延胡索含有延胡索乙素，能够抑制血管中枢达到降压作用。适用于糖尿病高血压伴有头晕、头痛、失眠等症状的患者。应用提取物延胡索乙素，每次50～100毫克，每日2～3次。
　　臭梧桐臭梧桐又称八角梧桐，含有臭梧桐甲素，具有镇静、降压作用。可用臭梧桐每日10～30克水煎服或其提取物臭梧桐甲素片2～3片/次，2～3次/日。
　　钩藤钩藤含有钩藤碱，具有抑制血管运动中枢，扩张周围血管，降低外周阻力的作用。表现为明显的胆碱能性，有明显的降压作用。可用单味药水煎服。
　　地龙地龙含有黄嘌呤和地龙素B1，作用于中枢血管神经系统，使内脏血管扩张，血压下降同时本品具有镇静、抗惊厥作用，与臭梧桐配用，可以产生协同作用。
　　旱芹菜有关实验研究证实该药含有抗肾上腺素作用，并能阻止条件反应性兴奋与抑制冲动而使血压下降，对肾性高血压具有良好的降压作用。
　　黄连、黄芩、黄柏该三味药均具有一定的降压功能，但作用各有所不同。黄连具有较强的乙酰胆碱能作用，抑制交感神经，扩张血管而发挥降压作用。黄芩含有黄芩甙，为主要降压成分。黄柏主要直接作用于血管运动中枢，使血压下降。
　　野菊花能够抑制交感神经中枢和血管运动中枢，降低外周血管阻力，降压作用明显。
　　萝芙木本品根、茎、叶均含有生物碱，其提取物制剂为降压灵。通过抑制血管运动中枢而发挥降压作用。每片降压灵含有萝芙木生物碱4毫克。剂量为降压灵1～3片/次，1～3次/日。
　　杜仲具有抑制血管运动中枢作用，用于早期高血压的治疗疗效较好。本品可制成酊剂或水剂，降压作用酊剂优于水剂。
　　牡丹皮、决明子两药临床与实验均证实有一定的降压作用，可取其单味药水煎服或泡水代茶。
　　糖尿病和高血压西医治疗方法
　　(一)治疗
　　糖尿病合并高血压的治疗原则是早发现、早治疗并需持之以恒，使血压尽可能降至接近正常或处于正常范围。其治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗。WHO最新建议降压治疗的目的为：①将血压降至理想水平&135/85mmHg，糖尿病患者建议血压降至&130/80mmHg;②逆转或延缓靶器官损害;③减少心脑血管并发症的发生及降低病死率;④提高患者生活质量。
　　1.非药物治疗主要用于轻度高血压和中重度高血压的辅助治疗。糖尿病高血压患者如伴有肥胖，首选治疗措施应控制总热量摄入和做适当的有氧体力运动以使体重保持在理想体重范围，随着体重的恢复正常或下降，胰岛素抵抗减轻，不仅可改善糖代谢，而且可使血压下降;限制钠的摄入，每天4～6g;限制饮酒或不饮酒(啤酒&720ml/d，葡萄酒&300ml/d，威士忌&60ml/d);戒烟，戒咖啡(或少许饮用);补钾，多吃蔬菜;减少动物脂肪的摄入;保持心情愉快，思想开朗，避免因情绪波动和过度疲劳等诱因而加重高血压。
　　2.药物治疗对糖尿病患者合并高血压强调早期开始药物治疗，对轻度高血压患者非药物治疗观察1～2月，舒张压仍在90mmHg以上和中重度高血压患者需开始药物治疗。理想的降血压药物应在有效降压的基础上，不增加心血管疾病的危险性，对代谢如血糖、血脂、血胰岛素和尿酸等无不良影响，不良反应最少，减少并发症的发生率和病死率，保护靶器官或逆转靶器官损害如左心室肥厚和肾功能不全等，应在24h内有持续稳定的降压作用，长效优于短效，最好每天1次或隔天1次，以增加患者服药的依从性，价格适宜。目前降血压药物种类繁多，被公认为一线降血压的药物主要包括以下6大类：利尿剂、&受体阻滞剂、&受体阻滞剂、钙离子拮抗药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(AT1)受体阻滞剂。最近WHO-JNC建议对糖尿病患者血压&140/90mmHg者应早期采取药物治疗。在药物降血压治疗时，首先最重要的是选择合理药物组合使血压达标，其次才是考虑降压以外的有益作用，若血压未达标而强调降压以外的作用，则本末倒置。
　　(1)利尿剂：噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、卞氟噻嗪和环戊噻嗪等一直被临床用作治疗高血压的一线药物，其降血压作用肯定，很少有临床不能耐受的不良反应。既往一些大规模的临床研究显示，随着血压的控制，脑血管意外和心衰的发病率显着降低，但冠心病(包括心肌梗死)的发生率却无明显下降，多数学者认为这可能与较大剂量应用利尿剂部分相关，利尿剂诱致的代谢紊乱如升高血糖、血脂异常、尿酸升高和降低血钾等不良反应一定程度上抵消了其降血压的有益作用。临床研究报告长期大剂量使用噻嗪类利尿剂可降低糖耐量，甚至诱发糖尿病和痛风发作，尤其在事先已存在糖耐量受损或2型糖尿病时或痛风的易感人群中。对接受饮食和口服降血糖药物治疗的糖尿病患者，噻嗪类利尿剂可能恶化糖代谢，其机制主要与其所致的低血钾有关，低血钾可抑制胰岛素分泌，升高血糖，仔细监测血钾或适当补钾可能防治其对糖代谢的不利影响;另外，利尿剂尚可能降低胰岛素的敏感性。噻嗪类利尿剂对糖代谢的影响除与患者本身的糖代谢状况有关外，还主要与所用剂量和疗程明显有关，剂量越大，疗程越长，对糖代谢的影响越大。此外，利尿剂还可能使男性糖尿病患者阳痿的发生率增加。近来有报告在非糖尿病患者中，长期小剂量以利尿剂作为一线降血压药物，与对照组相比，可降低心血管疾病(包括心肌梗死)的发生率，且对代谢无明显不良影响。鉴于其降压疗效好，价格便宜，易推广使用，至今WHO仍将其列为一线降血压药物之一。然而目前多数学者认为利尿剂不应作为糖尿病伴高血压治疗的一线药物。由于糖尿病伴高血压患者体内常有水钠滞留，尤其并发糖尿病肾病时，利尿剂可小剂量(如氢氯噻嗪6.25～12.5mg/d)与其他降血压药物如ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药和钙离子阻滞剂联合应用，以增强其他降血压药物的降压效果，特别是噻嗪类利尿剂与ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药联合应用，可明显增强降压效果，亦有助于减少各自的不良反应(如ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药的保钾作用可抵消噻嗪类利尿剂所致的低血钾)。吲哒帕胺(寿比山indapamide，又名natrilix，钠催离)是非噻嗪类利尿剂，具有利钠和钙拮抗作用，近年不少研究报告其单用或联合应用均具有良好的降压作用，与非利尿性抗高血压药物联合，均使其降血压作用明显增强，尤其与ACEI有很强的协同作用，未发现其对糖脂代谢有不良影响，并能持续逆转左室肥厚和降低糖尿病高血压患者微量白蛋白尿，因此可作为首选利尿剂，一般1.5～2.5mg，1次/d。
　　(2)&受体阻滞剂：自20世纪60年代起&受体阻滞剂一直被广泛用于治疗高血压，根据其药理特性不同可分为心脏选择性&1受体阻滞剂(如倍他洛克、美哚心安及阿替洛尔等)和非选择性&受体阻滞剂(如普萘洛尔、吲哚洛尔和噻吗洛尔等)。临床研究证实&受体阻滞剂有诱发糖尿病和恶化糖尿病的潜在危险，因此对伴糖尿病和糖耐量受损的患者，应慎用。与非选择性&受体阻滞剂相比，心脏选择性&1受体阻滞剂对糖代谢影响较少。&受体阻滞剂干扰糖代谢的机制尚不清楚，主要可能通过以下2个方面：①已知&2肾上腺素能受体活化可刺激胰岛素释放，该受体的阻滞可降低胰岛素的释放，升高血糖;②&2受体的阻滞，骨骼肌血流量下降，胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖摄取明显减少，胰岛素敏感性降低。此外，&受体阻滞剂尚可降低患者对低血糖的反应及延迟低血糖的恢复，可致严重的低血糖。糖尿病与冠心病(包括心绞痛和心肌梗死)并存时，有时需用，应首选心脏选择性的&1受体阻滞剂为宜，&受体阻滞剂长期应用可能降低心肌梗死患者的病死率和再梗死率。如糖尿病合并周围血管疾病、心功能不全和慢性阻塞性肺病、支气管哮喘及雷诺氏症等疾病的患者，则不宜选择&受体阻滞剂，尤其是非选择性&受体阻滞剂。
　　(3)钙离子拮抗药(CCB)：CCB是临床广泛应用的一类有效降血压药物，品种繁多，一般根据其化学结构可大致分为以下3个亚类：①双氢吡啶类：包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平等，主要作用冠脉和周围血管，最常用于降血压治疗;②苯烷胺类：有维拉帕米(异搏定)，对心脏作用较强，对冠脉和周围血管扩张作用相对较弱，同时有一定的抗心律失常作用;③苯噻氮唑类：地尔硫卓(硫氮卓酮)，对心脏和血管的作用介于上述两者之间。从理论上讲，CCB阻滞细胞膜钙通道，使细胞内钙离子浓度降低，可抑制B细胞释放胰岛素，从而影响糖耐量;体外和动物实验证实硝苯地平(心痛定)和维拉帕米(异搏定)可抑制B细胞释放胰岛素;临床研究中，一些学者报告硝苯地平(心痛定)可抑制胰岛素释放，升高糖尿病和糖耐量受损患者的血糖水平，但糖耐量正常的个体服用治疗剂量的硝苯地平(心痛定)时，血糖无明显变化。多数临床研究认为CCB在治疗剂量对糖代谢无不良影响，亦不影响胰岛素敏感性，其中一些长效CCB如氨氯地平、非洛地平和拉西地平等对周围血管有高度的选择性，亦不影响胰岛素分泌，甚至改善组织对胰岛素的敏感性，且降压平稳、持久，并具有抗氧化，清除自由基，防治LDL氧化和抗动脉粥样硬化的作用，对肾脏亦有一定的保护作用。不过，无论如何，CCB对胰岛素的释放有潜在的抑制作用，在糖耐量受损和接受饮食和口服降血糖药物治疗的糖尿病患者中，选用CCB，尤其是硝苯地平(心痛定)时，应注意随访血糖。CCB一般耐受性良好，常见的不良反应为头痛、脸面潮红及踝部水肿等，多可耐受。性功能不全和体位性低血压发生率较低。
　　(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI是20世纪70年代末开始应用于临床的一类较新的安全有效的降血压药物。目前临床常用的有含巯基的卡托普利;含羟基的依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、奎那普利及含磷酸基的福辛普利等多种剂型。众多的研究证实，ACEI在有效降低系统性血压的同时，对糖脂代谢无不良影响，现被许多学者推荐作为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物。ACEI主要通过竞争性抑制血管紧张素Ⅰ转换酶，抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，致外周血管阻力降低，血压下降;ACEI尚可抑制激肽酶，升高血浆缓激肽水平，亦可能与血压下降部分有关;有学者报告ACEI可增加内皮细胞释放NO的作用，抑制内皮细胞合成和释放内皮素，可能和降低血压亦有关系;抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经的兴奋性，减弱交感神经介导的缩血管作用;此外，ACEI尚促进肾小管钠的排泄和有一定的利尿作用。除有效降低血压外，不少研究证实ACEI可明显改善原发性高血压及糖尿病伴高血压患者的胰岛素敏感性，一定程度上减轻高胰岛素血症，改善糖代谢和脂代谢，增加肾脏尿酸的排泄;对高血压所致的靶器官损害和多种糖尿病慢性并发症有明显的保护作用，如防止和逆转左室肥厚，改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，降低心肌梗死后的患病率和病死率;显着改善动脉壁的结构和功能，逆转高血压病人的血管重构，减少心脑血管事件的发生;降低微量和大量白蛋白尿糖尿病患者尿白蛋白的排泄，延缓肾功能的下降速度;对糖尿病合并视网膜病变和神经病变可能亦有裨益。
　　以下患者可考虑应用ACEI：①糖尿病伴高血压，控制血压;②糖尿病伴高血压和白蛋白尿，控制血压和降低白蛋白尿，延缓肾小球硬化;③糖尿病伴微量或大量白蛋白尿，降低白蛋白尿，延缓肾小球硬化的速度;④糖尿病伴轻度肾功能不全(血肌酐&265&mol/L)，降低高血压和蛋白尿，延缓肾功能下降的速度;⑤糖尿病伴肾衰竭并给予替代治疗(如血透或腹透)，降低血压;⑥有学者建议糖尿病不伴高血压和白蛋白尿，也可应用ACEI，以预防糖尿病肾病和其他糖尿病相关的慢性并发症。
　　ACEI常见的不良反应为干咳，机制不清，可能与组织局部缓激肽水平增高有关;高血钾很少见，可能与醛固酮合成和分泌减少有关，对明显肾功能不全(如GFR&30ml/min)的患者及联合应用保钾药物(氨体舒通、氨苯喋啶和吲哚美辛，一般不与ACEI联合应用)的患者，在应用ACEI时应密切监测血钾;在某些情况下，ACEI可使一些患者(如伴严重心衰、低血容量、低蛋白血症、低钠血症及应用较大剂量利尿剂等)的GFR显着降低，可逆性加重氮质血症，甚至引致功能性急性肾功能不全，对这些患者应从小剂量(如卡托普利6.25mg/d)开始，并密切监测肾功能;伴肾动脉硬化和(或)肾动脉狭窄的患者，慎用ACEI;此外，尚可能有低热、皮疹、味觉改变，血管性水肿很少见，粒细胞减少症罕见。常用的联合用药：ACEI与CCB可明显增强降压效果;与利尿剂联用亦明显增加降压作用并有利于抵消各自的不良反应;亦可与&受体阻滞剂联用;少见与&受体阻滞剂组合的报道，尚待探索。与血管紧张素Ⅱ受体拮抗药联合应用可更加完全地阻断血管紧张素Ⅱ，增强降血压效果，文献报道可联合。
　　(5)&受体阻滞剂：目前临床用于治疗高血压的&受体阻滞剂主要为作用于外周血管的&1受体阻滞剂。常用的有哌唑嗪(prazosin)，最近又有新的长效制剂如多沙唑嗪(doxazosin)1～10mg，1次/d，特拉唑嗪(terazosin)，1～5mg，1次/d和曲马唑嗪(trimazosin)，50mg，3次/d等相继应用于临床。&1受体阻滞剂不良作用少，对代谢无不良影响。有报告哌唑嗪对非糖尿病高血压或肥胖高血压患者可增强机体胰岛素的敏感性，改善糖代谢，轻度降低糖基化血红蛋白和空腹血糖，降低血清甘油三酯和胆固醇。&1受体阻滞剂可作为高血压伴糖耐量受损和糖尿病患者的选择药物之一，对高血压伴前列腺肥大者更适宜。该类药物最主要的不良作用为首剂低血压，尤其在糖尿病伴自主神经功能不全的患者中，但起效时间较慢的长效制剂如多沙唑嗪和特拉唑嗪，首剂低血压少见(&2%);阳痿的发生率亦较低。另外，该类药物还有以下特点：①保留了突触前的负反馈机制，对心率影响小;②对阻力血管和容量血管均有扩张作用，可降低心脏前后负荷，增加心输出量，改善组织血液灌注，还可逆转左心室肥厚;③不损害肾功能;④对哮喘患者的支气管功能无不良影响。单一降压效果不满意时，合用CCB、ACEI和利尿剂可增强降压效果。
　　(6)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)通过其受体发挥生物学效应，已证实Ang-Ⅱ受体有2种亚型(AT1和AT2受体)，AT1受体主要分布于血管、肾脏、肾上腺、心脏和肝脏，介导血管收缩、心脏收缩、醛固酮释放、肾小球滤过率、肾血流、肾小管钠的重吸收和生长促进作用。AT2受体的作用尚不十分清楚。现已开发选择性AT1受体拮抗药如氯沙坦(1osartan，又名科素亚)、缬沙坦(valsartan，又名代文)、伊普沙坦(eprosartan)、厄贝沙坦(irbesartan)、坎地沙坦(candisartan)和替米沙坦(telmisartan)等，且动物实验和临床研究均证实其肯定的降血压作用，动态血压监测显示AT1受体拮抗药能够在一天内稳定地控制血压，有效性与其他广泛应用的降血压药物如ACEI和CCB等相仿，不良反应少，耐受性良好。首先，它可较完全地阻断Ang-Ⅱ的缩血管作用，降低高血压患者的血压，减轻心脏的后负荷;其次，阻断Ang-Ⅱ的促生长作用，延缓血管肥厚和动脉粥样硬化，消退左心室肥厚，减轻Ang-Ⅱ促进系膜细胞生长增殖作用，降低肾小球内压，减少尿蛋白排泄，延缓肾功能的损害和肾衰的发展，其作用与ACEI相似。初步研究证实AT1对糖脂代谢无不良影响并有促进尿酸排泄的作用，有报告该类药物亦可改善高血压患者的胰岛素抵抗。与ACEI相比，早期临床研究报告AT1受体拮抗药临床最大优点之一是无致咳嗽和血管神经性水肿的不良反应，但最近一些新发表的临床研究资料表明所有&沙坦&类药物亦有和ACEI一样导致干咳和血管神经性水肿的不良反应，只是其发生率较ACEI类药物稍低。常用剂量为：氯沙坦50mg，1次/d，代文80mg，1次/d，安搏维75～150mg/d。目前未证实它们有明显的量-效关系，但与利尿剂合用降压效果更强，因其可拮抗利尿剂激活的肾素-血管紧张素系统(此点在ACEI的研究中已得到证实)，合用12.5mg或25mg氢氯噻嗪即能产生强有力的协同降压效果，同时该类药物还能减轻利尿剂对代谢的某些不良影响。现国内外又有AT1受体拮抗药和利尿剂组成的复方制剂&&氯沙坦钾/氢氯噻嗪(海捷亚)(氯沙坦钾50mg和氢氯噻嗪12.5mg)在临床推广应用，其降血压效果更佳。以病死率为终点的大型临床研究正在进行中。
　　该类药不良反应少，有肝功能异常、严重肾功能不全(GFR&30ml/min或血肌酐&265&mol/L)或肾动脉狭窄的患者不建议使用该类药物;孕妇和哺乳期的妇女禁用;在儿童中的效果和安全性未经证实，不建议使用;合并心衰或血容量不足的患者应从小剂量开始。
　　(7)联合治疗：如在应用单一降血压药效果不满意时，可行联合治疗。联合治疗的目的是能产生协同或叠加的降血压作用，提高降压效果，减少或抵消各自的药物不良反应。目前，多数认为宁可加用小剂量的第二个非同类的药物，而不是增加第一个开始药物的剂量，这样可使第一和第二个药物都在各自的低剂量范围，则不良反应较少。糖尿病患者常用的联合治疗为：ACEI(或AT1受体阻滞剂)CCB，可作为首选联合治疗方案;ACEI(或AT1受体阻滞剂)小剂量利尿剂;ACEI(或AT1受体阻滞剂)CCB利尿药;ACEI与&受体阻滞剂联合应用少见;CCB与&受体阻滞剂联合应用也比较少;糖尿病患者一般不采用CCB或&受体阻滞剂与利尿剂联合，但必要时也可合用如糖尿病肾病伴严重肾功能不全和水肿少尿者。
　　(8)降压治疗的J型曲线问题：血压正常的人，不存在J型曲线问题，即血压偏低一点好。但对高血压患者的降压治疗，是否血压降得越低越好，尚有不同看法。在接受治疗的高血压患者中，舒张压与病死率之间存在J型曲线问题，舒张压降至低于80mmHg者，心血管疾病的危险性升高。其解释是，低的舒张压对冠脉灌注有负面影响，尤其是已存在冠脉病变者。另外，舒张压过低，还使脉压差增大，脉压差增大也是心血管疾病的独立危险因素。若为孤立性收缩期高血压，降压治疗时，舒张压低于65mmHg是不利的。虽然降压治疗存在J型曲线问题，但降压治疗的益处是公认的。对有糖尿病、肾功能不全、脑血管病和心梗后的患者，血压增高的危害性很大，更应积极降压治疗。
　　总之，目前的研究已肯定将糖尿病患者的血压降至新的目标水平(&130/80mmHg)，对各种原因所致肾脏损害且24h蛋白尿大于1g的个体，降压目标应更低(如低于125/75mmHg)，不管有无肾脏损害，较低的血压目标水平较传统的血压目标更有助减少糖尿病患者心血管疾病的危险性。在无禁忌证的情况下，所有的降压方案中应包含ACEI或AT1受体阻滞剂(有禁忌证者除外)，以达到最大的靶器官保护作用(尤其是对心肾的保护)。为达到上述血压控制目标，单一药物常常难以奏效，多需联合用药。
　　3.2003年美国JNC-7预防和治疗高血压的有关信息如下
　　(1)年龄大于50岁，收缩压大于140mmHg，是比舒张压升高更强的心血管疾病危险因素。
　　(2)心血管疾病的危险性从血压115/75mmHg开始，血压每升高20mmHg，心血管疾病的危险性就增加1倍。
　　(3)血压120～139/80～89mmHg范围被视为高血压前期，需要改变生活方式，以预防心血管疾病。
　　(4)噻嗪类利尿可被用作无并发症高血压的治疗，可以单用，也可与其他种类降血压药物联合应用。
　　(5)大多数高血压病患者需要两种或更多种类降血压药物联合应用，以达到理想控制血压的目的(即&140/90mmHg，糖尿病和慢性肾功能不全者&130/80mmHg=。
　　(6)如果血压高于目标血压20mmHg，一开始药物降血压治疗就给予两种药物，其中一种应为噻嗪类利尿剂。
　　(7)只有患者主动地配合治疗，临床医生才能更好地控制血压。
　　(二)预后
　　血管性高血压是糖尿病最常见的并发症之一，其预后不良。糖尿病性高血压除了对肾脏病变和视网膜病变的不利影响外，还增加了心血管并发症的风险，尤其在患者出现蛋白尿后。根据世界卫生组织最新的高血压诊断标准和风险分层，糖尿病患者收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg就属于高危组;如果出现了继发病变，如肾病，就属于极高危组。10年内高危组患者发生心血管事件的风险性为20%～30%，而极高危组则超过30%。另有报道糖尿病、高血压及肾病三者伴发时，病死率增加至普通人群的37倍。
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　|　　|　诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九） - 全科医疗专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
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本帖最后由 gza2855481 于
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本帖最后由 绿漫天涯 于
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您的发言非常精彩，请再接再厉！
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
gza2855481
& &血象是否升高，建议加用抗的药物，效果可以会好一点！我之前也遇到一个的患者，并且心率很快，平时没有发作，总觉得呼吸困难，加用先锋六胶囊后，上述症状有所减轻！
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
gza2855481
& &看了原帖的讨论，学习了，收益很大，感谢楼主分享~~
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
感觉像不像激素戒断反应。这方面没经验。平板看不到片子，改天电脑上再说。
那个需排除转移Ca，看前后疼痛区对应的是否同一胸椎。
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
本帖最后由 gza2855481 于
15:24 编辑
& & 昨晚上传图片失败，今弄了很久才成功。这是比较全面的资料了，
离能打CT的医院很远，到成都要三百六十公里，不敢过多搬动。到最近的地区三乙医院海拔又高（3500米），患者吸氧都很难保证血氧浓度，易导至缺氧晕迷。
患者未患过结核。
这个病感觉特复杂，请冷丁老师分析一下。
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
andy1087911
& & 感谢版主关注，检查资料图片已上传。
下一步治疗该何去何从？
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这要综合治疗，期待高手。
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
首先，很为楼主的敬业和执着喝彩！治疗这样的病人需要高超的医疗水平和不凡的勇气，在基层缺乏辅助检查的情况下，能做到楼主的水平已经很不错了·！忙忙碌碌中没注意到此贴的精彩，很抱歉！
仅就其中的一点点小问题谈谈看法，不一定对，仅为参与讨论。
1，心率问题。此病人的心率一直较快，但考虑主要还是呼吸困难相关的应激，而不是心率快、心衰导致的呼吸困难，就是说，三凹征在前，心率增快在后。所以治疗上应该以呼吸困难为主，呼吸频率降下来，心率也会下降！这样可能会减少被动的使用倍他乐克的剂量。倍他乐克的不良反应中有一条对于和有气喘症状的患者可能导致支气管痉挛，对于此病人是不利的方面。以前我给一个哮喘病人用倍他乐克降压，降压效果良好，但哮喘反复发作，后来我才注意到是不是与倍他乐克有关，给与更换降压药后哮喘发作明显减少，不得不防。但反过来说，病人有高血压、快心率，非急性期心衰，这些又是倍他乐克的适应症，使用可有效保护心脏，减少心血管意外事件。综合来说，个人支持小剂量倍他乐克如12.5mgbid，如果血压和心率稳定，甚至可尝试逐步停掉，但过程要慢要过渡。病人因为喘息和高血压使用了氨茶碱和硝苯地平，这两种药物本身可以导致心率加快需要注意，可以考虑更换为喘定和血管紧张素转换酶抑制剂，本身血管紧张素转换酶抑制剂可以治疗心衰，ST段的问题可以加用其它药物来改善。另外出现三凹征的呼吸困难，可以口服点镇静剂，对心率也有好处，如异丙嗪或小剂量安定。
2，激素问题。激素是治疗严重的不可或缺，此病人明显停不了激素，考虑可以在原口服激素使用基础上加用吸入激素·和吸入性支气管扩张剂，规律使用病情稳定后再逐步撤掉口服激素，舒喘灵不能用可以用爱全乐，只有把这根柱子顶起来才有可能撤掉口服的柱子。理论上吸入激素效果绝不差于口服。
您的发言非常精彩，请再接再厉！
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
上午刚打开，一连串出车，不给喘口气。刚回来，午饭车上解决了。挺有意思的一个病人，接电话时冷丁怀疑，见了病人又偏重持续状态的诊断，结果按最重的脑出血CT发现:大量脑出血破入脑室，37岁。
你的这例可以完全放心了。放射科描述错误，根本不是致密影，而是周围高密度，内部空腔。冷丁怀疑既往的脓腔影，给放射科看说是炎症。肯定排除肿瘤了。左侧肺动脉明显扩张，右侧向内弯曲。肺动脉高压肯定了。其它检查还没顾上看。
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本帖最后由 gza2855481 于
10:36 编辑
& & 我也认为根本是要改善呼吸功能。 呼吸困难与 入剂。下一步调整一下用药。
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本帖最后由 gza2855481 于
10:36 编辑
& &&&感谢百忙之中还关注这个病。大量出血破入脑室，难救了。
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左下肺野透光度减低是？还是其它原因。
gza2855481 发表于
16:04 [/quote]
忘了说了，刚到家。那些都是影。没有CT很遗憾，有细微方面难以看到，就象现在有没有支扩也难说。但都不影响治疗。
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心电图上有完全性右束支传导阻滞
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本帖最后由 gza2855481 于
10:37 编辑
& & 谢谢参讨论。
对心电图我不
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本帖最后由 gza2855481 于
10:37 编辑
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本帖最后由 gza2855481 于
10:37 编辑
中午静卧心率8
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本帖最后由 xzp_dragon 于
21:40 编辑
楼主的负责精神令人钦佩！
想谈几个问题
肺动脉高压：COPd可导致肺动脉高压，并发生右心衰、II型呼衰甚至肺性脑病等严重后果，个人体会，解决问题的核心应该是降低肺动脉高压。方法包括抗感染、支气管解痉药物、气道抗炎治疗，这些属于病因治疗；更重要的是扩张肺动脉治疗，这在重症、难治性肺动脉高压的治疗中，急性期有效地降肺动脉压是救命的关键，慢性期有效地降动脉压是延长生命，改善生活质量的关键。
应用该拮抗剂是普通的方法，但是，心率快的不能用二氢吡啶类，慢的可以用非洛地平，我试过硝苯地平，效果不好（负性肌力作用的原因吧）；心率快的可用地尔硫卓（我用过，效果还好）；前列环素、内皮素拮抗剂都没见过。5型磷酸二酯酶抑制剂——西地那非常见，但没用过降肺动脉高压。实在无药可选，还用过硝酸甘油（反正病人血压也高、也有冠脉缺血的心电表现）也见效。反正急性加重的重症COPD，已经出现神经症状，就不能慢慢等待对因治疗见效了。
这个病人，我建议用点地尔硫卓，扩肺动脉，降心率。
解痉药物和局部抗炎治疗：我掌握的资料不多，经验也有限，现在知道的是：β受体激动剂和胆碱能受体拮抗剂是首选，茶碱类是基础用药，白三烯拮抗剂对我们是奢侈品，没见过。对于何时用长效β2受体激动剂替换短效β2受体激动剂，我还没认真总结过，但是应该有指征。楼主的患者同时用一种吸入性激素——丙酸氟替卡松，两种方法吸入（一个口吸，一个鼻喷），我不太得要领，是不是合并过敏性呢？无论如何这个是好东西。加上吸氧和有效的抗菌素治疗，气道改善通气、提高氧分压可以期待。
改善心功能：根据情况应用小剂量利尿剂；也可以必要时选择正性肌力药物：洋地黄或多巴胺、多巴酚丁胺；有效的减低肺动脉压治疗。在心功能和肺功能根本改善前，应用β受体阻滞剂风险很大，可能存在心功能的负面影响，如果有正性肌力药物协同，可能会减低风险。
这个病人，我建议停β受体阻滞剂或，加小剂量地高辛（保证缺氧改善和没有低血钾）。
血液浓缩：这个病人血红蛋白、红细胞计数都偏高，虽然没有超过正常值，但有高凝的倾向（有点像高原反应代偿红细胞增多—我见过1例超过正常值的，症状不重，可能是代偿的结果吧），当心和静脉血栓倾向。是否需要抗凝治疗，要根据凝血指标和临床表现来定，如有必要可选择华法林或低分子肝素。
其他楼主做的很好，加油！！！
不当之处请拍砖。
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本帖最后由 冷丁 于
22:31 编辑
我倒有这么一个考虑。该病人是不是在COPD基础上，合并了COPD引发的。若是，则激素的疗效可以理解了。孟鲁司特也应有效。贵的话，熟人，找落魄医生帮忙。
不妨换个思路考虑。虽然COPD与哮喘殊途同归。
肿块问题大可放心，就是以前实性致密影，现在消了，也足可以证明不是问题。
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
确实，如徐老师所言，
1、没太多的指征需要2个激素雾化吸入；
2、主要矛盾现阶段只能集中到处理肺动脉高压这环节，我其实建议试一下加镁极化液，理由：镁离子扩管（对肺动脉作用可）、降心率，同时与极化液营养心肌；
3、倍他乐克需要的可能是增加至饱和量，而不是减量，300mg/d是目标量，原因在你的上一个帖子里已经有同行给出相当明白的解释，我就不再重复了；
4、液体量要控制好，量出为入或按日需要量等来算（液体疗法里有比较明白清楚的解释），糖、盐等溶媒配搭比例视情况随时调整；
5、血糖反应性升高，估计与输液的溶媒及口服蜂蜜有关，注意协调；
6、注意胃肠道功能，一个至腹腔内压升高会给该患者所带来一系列的心血管事件，除平时注意功能锻炼以外，曲美布丁、b维生素、肠道活性菌、缓泻剂等等可适当选择使用；
7、口腔注意护理，避免长期应用抗生素所致的二重，如真菌等等；
8、注意患者每一次的发病可能并不都是感染，抗生素并不一定每次都需要，适当掌握适应症；
& &&&水平有限，楼下修正、补充。
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本帖最后由 gza2855481 于
10:38 编辑
xzp_dragon
&&&&谢谢指导，你的几个问
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19:24 上传
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& & COPD与殊途同归，那么美托洛尔是选择性β1受体阻滞剂，小剂量不至于影响β2受体。但风险存在，按绿漫版主和十七楼建议，下一步减量停药用地尔硫卓试一下？我准备这么试一下。
孟鲁司特钠片是从医院购来的，比落魄医生的贵很多，家属已找人从成都购。如买不到找落魄医生也不错。谢谢关心。
从整个病情过程和x片看不象肿瘤，现就专心治疗。这个病人冷丁老师一直关注，我会随时报告新的情况，欢迎到时多指导。
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本帖最后由 gza2855481 于
10:39 编辑
& & 谢谢再次关注和指导。
1:布地奈德鼻喷雾 把激素停一段时间再去查。
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这个患者难度很大！倍他乐克既然用了2年，而且适用性还好，不妨继续用，甚至加量。倍他受体阻滞剂在左起到逆转心肌重塑。在右心衰是一样的吗？希望能找到询证证据。
异丙托溴铵增加了一个解痉途经，值得一试。曾经观察过几例，射流雾化后，立即见效。
另外如果考虑有因素，可以抗过敏试试。
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个人觉得布地奈德鼻喷雾剂作为局部用药，对下呼吸道起不到抗炎作用，全身吸收的量也太小，对COPD病人接近无效。胆碱能受体拮抗剂在欧美被选为COPD治疗的首选药，效果不错。爱全乐可能会引起心动过速，思力华选择性阻断M1和M3受体，对心率的影响小于1%,且只需一天一次用药，缺点是价格高。
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发个贴子还要审核，再发一遍。
个人认为雷诺考特作为局部用药，对下呼吸道起不到抗炎作用，全身吸收量也太小，对COPD接近无效。抗胆碱能药物被OUMEI列为COPD治疗首选药物，效果确切，异丙托品可能对心率有影响。使用思利华，选择性M1M3阻断，对心率的影响小于1%,一天只需一次吸入，缺点是价格高不好买到。
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我不明白为啥不输液给予酚妥拉明或者硝酸甘油呀，能有效降低肺动脉压，缓解症状。
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本帖最后由 gza2855481 于
10:39 编辑
laowansheng
& & 为安全一些，是长期口服单硝酸异
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口服效果差很多，我在ICU实习时很多这样的患者，都是长期泵入酚妥拉明或硝酸酯类药物，经济好的话可以用异异舒吉
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最好是德国的异舒吉
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诊所轶事之十六:再议肺心病--肺部致密影的诊断与治疗（续诊所轶事之九）
本帖最后由 gza2855481 于
10:39 编辑
& &&&5月20日
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