【述评】新生儿肺动脉高压的诊治发展：我们所学到的经验
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作者：杜立中
本文刊于：中华儿科杂志, ): 161-162
单位：浙江大学医学附属儿童医院新生儿科
新生儿低氧性呼吸衰竭和肺动脉高压是新生儿期的危重症，也是呼吸治疗中极具挑战性的临床问题，对其发病机制的认识和治疗策略一直随新生儿重症医学的发展而不断优化，这充分反映了新生儿医学诊治技术的发展。新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN)的诊治综合反映了对生后过渡期的心肺循环、呼吸支持、血液动力学监测和评估、选择性肺血管扩张剂应用的最新技术和成果。自1969年该病被首次报道以来，其病因、发病机制、诊断手段及治疗策略已有较大的进展，尤其是近20年来，在对PPHN认识的历程中，循证医学对诊治的临床实践起到了巨大作用，该病的诊治变迁也为新生儿科医生提供了很好的学习样板。1983年，Fox和Duara[]首先系统地介绍了经典PPHN(原称持续胎儿循环)的病理生理、诊断试验及基于机械通气(常用高通气)为主体的诊治模式；1992年，国内[]首次报道新生儿PPHN的诊治资料；1997年，国内首次报道了将吸入一氧化氮(iNO)用于治疗呼吸窘迫综合征(RDS)并发肺动脉高压的临床研究[]；2002年"新生儿持续肺动脉高压治疗诊疗常规(草案)" []发表；本期新生儿重点号中，对指南再次进行全面的修订[]。
一、PPHN的诊断发展历程
在新生儿严重的低氧血症病因分析中，临床确有显著低氧而肺部病变并不十分严重或与低氧不成比例的病例；随着心脏超声诊断技术的发展，在排除结构性心脏畸形所引起的严重低氧血症后，PPHN的诊断逐渐被临床所接受和重视。如今，PPHN并不是临床罕见病，在所有活产新生儿中发病率约0.2%，在极低体重儿中达2%[]，而在所有呼吸衰竭新生儿中，伴有肺动脉压力增高者可高达10%[]。随着极低和超低体重儿存活率的增加，支气管肺发育不良(BPD)的发病率仍相对较高，其中并发的肺动脉高压已成为临床新的问题。BPD肺高压作为重要的并发症，与患儿的氧依赖、长期并发症和病死率密切相关，故已被国际肺动脉高压分类作为一种重要的分支列入诊治对象[]。在本病的诊断方面，经典的"高氧、高通气试验"因有潜在氧损伤和对脑血流的影响，已逐渐被以超声多普勒肺动脉压评估方法所取代；近年来，我国较多的新生儿监护病房(NICU)配备了床边超声诊断设备，为系统性地评估危重新生儿肺动脉压力提供了良好的条件。在病因诊断方面，从单纯的呼吸系统疾病如胎粪吸入综合征(MAS)、RDS等肺实质性疾病考虑，进入到深层次的肺表面活性物质蛋白缺陷[]、ABCA3基因突变[]、肺毛细血管发育不良(ACD)[]等疾病的鉴别和精准诊断。
二、关于PPHN的治疗
传统的以常频机械通气实施"高氧、高通气"策略的弊端逐渐显现。维持超过生理范围的过高氧分压并不能进一步降低肺动脉压，而且相关的高氧肺损伤越来越多的受到关注；通过高通气将动脉血二氧化碳分压(PaCO2)降低至低于生理水平，确能扩张肺血管、改善氧合，但对早年曾接受高通气患儿的随访发现有较多的神经感音性耳聋等脑损伤发生[]，故该治疗方法已被较温和的通气模式所取代。通过高通气和应用碳酸氢钠提高血pH值至偏碱性，使肺动脉压降低、改善氧合，但尚未有循证医学的证据显示其有降低病死率和改善最终预后的作用；相反，有证据提示PPHN应用碳酸氢钠组最终需体外膜肺氧合(ECMO)的机会增多[]。总之，对于PPHN治疗的血气目标值，目前更注重于接近生理水平。
20世纪90年代初，iNO引入新生儿医学[]，革命性地改变了PPHN的治疗；目前，iNO已成为PPHN的标准治疗手段。除iNO外，针对血管舒缩靶点的不同血管扩张剂也分别被引入PPHN的治疗，并取得了一定的进展。但是，多数扩血管药物在新生儿仍属于处方说明书以外用法，临床的有效性和潜在、长期的不良反应仍在不断的观察之中。在重视肺血管阻力降低的同时，近年来较为重视PPHN患儿的最佳肺容量的维持，强调对有肺实质性疾病伴肺动脉高压者进行肺募集和复张治疗[]，以减少相应的肺血管收缩，改善氧合。这些措施主要包括肺泡表面活性物质替代和高频通气；其中高频通气在PPHN的治疗中的地位有所提高。
对于早产儿BPD并发肺动脉高压，众多的治疗均在探索之中，虽然多数药物对最终预后影响不显著，但作为早期诊断和评估BPD患儿肺动脉压以及对治疗的反应状态，对判断预后有很大的价值。
作为重症、难治性低氧性呼吸衰竭和肺动脉高压的最后治疗手段——ECMO，在我国已发展成为一种相对成熟的治疗手段。近十余年来，我国相对发达地区的NICU相继成功地开展了新生儿ECMO治疗技术[]。但是，无论从国际趋势还是国内经验，随着iNO的广泛应用和扩血管药物的辅助，将ECMO单纯作为新生儿PPHN的呼吸支持的比例不算太高，而更多用于同时支持有心功能不全的患儿。
三、关于新生儿PPHN的长期预后问题
新生儿PPHN是临床危重症，在有iNO和ECMO等治疗手段下仍有相对较高的病死率；而长期并发症，包括疾病本身和治疗相关的远期影响更应该引起重视。新生儿PPHN不仅在新生儿期表现异常，远期的预后也逐渐被关注。有临床研究显示，新生儿期曾有PPHN者，成年期在常态下可表现完全正常，但进入高海拔地区后，因缺氧应激，可出现显著的肺动脉压力增加[]；这种新生儿期疾病引起成年期的肺血管反应性增加可能与发育起源的成年期疾病的机制相关。有研究提示，与新生儿期肺动脉压调控相关的内皮一氧化氮合酶(eNOS)基因的表观遗传修饰，参与了肺动脉高压的发生，这可能与成年期出现肺血管反应性增加及低氧肺高压相关[]。
综上，PPHN作为新生儿期的重要危重症，其发病率和病死率仍较高；相关的诊治技术近年来有较大的进展，很多诊治理念出现了颠覆性的变化，充分认识该病，修订和遵循最新的相关指南和共识对规范诊治、降低病死率和提高生存质量有很大的意义。
参考文献（略）
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左心室肥大
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我体检做心电图，医生说我左心室肥大，请问我能感受到他带给我的不适吗？我现在运动没什么感觉，心没感觉异常不舒服。我瘦176的个子，106斤。请问要紧吗？该不该去治疗？我能参加军训吗？
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医生您好，我去年因为发现心脏病并手术，在家修养三个月左右今年大学不晓得能不能参加军训？ 补充问题1：
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　　白癜风病的致病因素有很多，根据不同的发病原因实行的治疗方法不同，白癜风病的类型也很，不同的类型、不同的致病因素、不同的性质使用不同的治疗方法。治疗白癜风首先要先确诊，再制定治疗方案，然后再进行治疗。不同的病情，治疗方式也是不一样的，首先建议患者不要盲目的治疗，以免加重病情。无论治疗什么病，都需要先查找缺失致病因素，针对性进行治疗。如患者没有找正规的专科医院进行系统的病因检测，就盲目用药物治疗的话，不但治不好病，还会产生抗药性，久而久之会对药物产生依赖性，最终导致迁延不愈。建议患者最好寻找专业、正规、权威的医院，积极配合医生的治疗。
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　　病情分析： 您好，宝宝动脉导管未闭，房间隔缺损，考虑为先天性心脏病，先天性心脏病包括很多种类型，有卵圆孔未闭，房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭等，有的为单一先心病，有的宝宝为复杂先心病。根据病情严重程度不同，其临床表现也不同，有的无明显临床表现，有的表现为哭闹时口周青紫等。　　意见建议：宝宝存在着两种情况，考虑为先天性心脏病，通常部分动脉导管未闭的宝宝随年龄增长，可自行闭合，如动脉导管未闭严重，导致血液左向右分流，严重者可引起右心室，右心房增大，影响心肺功能。建议心外科就诊，如无肺动脉高压，一般可以选择择期手术治疗。　　以上是对“请问深圳和广州哪一家医院做先天性房缺心脏病最好？”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
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　　病情分析：根据您以上描述初步考虑大概是先天性心脏病，妊娠前三个月患病毒或细菌感染，尤其是风疹病毒，其次是柯萨奇病毒，其出生的婴儿先天性心脏病的发病率较高。其它：如羊膜的病变，胎儿受压，妊娠早期先兆流产，母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙，放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年龄过大等均可导致先天性心脏病　　意见建议：该病目前属于常见疾病，原因也比较复杂，但是有的是可以自愈的，一般等到一周岁可以做手术，术后愈合良好，喝水呛到以后还是注意点，尽量不要让孩子损耗体力　　以上是对“请问深圳和广州哪一家医院做先天性房缺心脏病最好？”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
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　　针对广州治疗白癜风最好的医院是哪一家的问题，解答如下：一、关于白癜风的治疗，治疗的方法也是因人而异的，并不是所有的要都适宜患者，但也不是一种药就能治好一种疾病，患者应采用正确的治疗方法来对疾病进行治疗。二、规范的治疗：白癜风患者是需要一个规范的治疗，一般情况下，白癜风的发病病因都是比较的凌乱。患者也一要坚持接受长时间的治疗，一般是以三个月是为一个期间的，期间结束之后，根据治疗的效果，就可以考虑调整好治疗的方案。以上是对广州治疗白癜风最好的医院是哪一家问题的解答。
　　一般情况下白癜风症状表现为：皮肤颜色减退，变白，有灰白色、乳白色或陶瓷色等，无痛不痒，皮肤成纯白色圆形或不规则脱失斑，表面光滑，边界清楚，患处毛发可正常可变白。具体要到医院检查确诊，临床中白斑部位毛发变白、长在头顶、双手双脚末梢神经部位的、或者有过创伤超过六个月色素不还原的，均有可能是白癜风。具体情况需要看到白斑以后才可以确诊。建议您最好是本人来医院明确诊断。　　以上是对“请问深圳和广州哪一家医院做先天性房缺心脏病最好？”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
　　你好，房间隔缺损是先天性心脏病最常见的类型之一，是在母体内，胚胎发育期心房间隔上残留未闭的缺损所致，会随着患者年龄的增长而逐渐显现出病症，并发房性心律失常、心功能不全、肺动脉高压等疾病，最终引起充血性心力衰竭，对患者生命构成威胁。临床上治疗房间隔缺损最常用的方法就是手术方法，微创手术房间隔缺损封堵术也是近年来常用到的一种方法。
　　我们现在治疗白癜风的方法很多种,有目前最先进的308nm准分子激光、细胞培植、口服中药、中成药、西药、针剂、光疗(UVA,UVB)、综合治疗等等，白癜风分类分型分期,不同的病情,不同的时期治疗方法不一样，对症治疗效果才比较理想，还包括遮盖疗法，虽不治除，却能很好快速的改善美观。好的医院，选择一次，可以改变患者的一生！
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　　病情分析：子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤.多无症状,少数表现为阴道出血,腹部触及肿物以及压迫症状等　　意见建议：小于5cm的子宫肌瘤可以药物保守治疗。若肌瘤持续增长，大于5cm可以考虑腹腔镜小子宫肌瘤剔除术，微创治疗恢复快。具体费用需要根据当地医疗设备水平和医院等级不同有所区别
　　如果宝宝室间隔缺损＜3mm，属于小型缺损，一般是不会自动闭合的，要据医生建议选择适宜手术年龄，可以达到治愈目的。平时最重要的是预防感染，由于宝宝肺循环血量增加，易呼吸道感染，且反复。保持居住环境空气清新，湿温度适宜，少去公共场合。注意休息，减少耗氧，尽量避免剧烈哭闹及情绪激动
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　　先天性心脏病是胎儿在母体内由于一些外界因素使胎儿心脏部分或者完全没有发育而引起的心脏发育不好引起的心脏病变，孩子室间隔缺损3MM，完全有自愈的可能，请不必过度担心，平时注意增加孩子的营养，预防孩子感冒等，有什么不适注意及时门诊随访，等孩子1岁时复查下心脏超声即可。
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　　您好目前的情况刚刚做好心脏手术，建议目前不要过早的运动，不适合参加军训，治疗上还是以增加孩子的抵抗能力，预防感染，注意休息，避免情绪波动等，有什么不适及早就诊治疗。yd→ 心前区时常隐痛，呼吸时明显
心前区时常隐痛，呼吸时明显
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心前区时常隐痛，呼吸时明显，做心电图心率不齐，右心室肥大
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不用客气的，如果以后有其他的疑问也可以继续追问。
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