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美罗华&（Mabthera&）
什么是美罗华&? 美罗华&()是全球第一个被批准用于临床治疗金（NHL）的。
经中国（SFDA）批准，美罗华&可用于：
● 联合CHOP*方案8个疗程治疗侵袭性（弥漫大B）淋巴瘤
● 联合CVP**方案8个疗程一线治疗惰性（性）淋巴瘤
● 治疗复发或的惰性B细胞性非霍奇金淋巴瘤。
● 大约90%的非霍奇金淋巴瘤是由不正常的B细胞引起的。传统的非霍奇金淋巴瘤治疗方式除了破坏，还会损伤身体中的健康组织，而美罗华&只特异性针对B细胞
● 美罗华&与正常的和恶性的B粘合，通过这种粘合，来帮助人体的识别并杀死癌细胞
● 正常的B细胞取代被杀死的癌细胞，于是免疫系统重新注入了健康的细胞
什么是单克隆抗体？
● 单克隆抗体是一种人造物质，类似于人体自己的，可以识别细胞表面特定目标
● 每种单克隆抗体只识别一个靶向
● 单克隆抗体可以用于单一，也可用于与化疗联合治疗
● 单克隆抗体可以使肿瘤细胞更加敏感，提高化疗效果
● 美罗华&已经成为过去20年里治疗侵袭性非霍奇金淋巴瘤的重要药物，全面提高患者总，仅伴随极小的1,2。
o 3年总生存率： 62 % (R-CHOP) vs. 51 % (CHOP)
o 5年总生存率 ：58% (R-CHOP) vs. 45% (CHOP)
● 治疗惰性非霍奇金淋巴瘤，一项六年患者随访数据显示，美罗华&联合CHOP (R-CHOP)化疗后，55%的患者在4年至7年间仍持续缓解2。患者总缓解率为100%（63%完全缓解，37%部分缓解）
● 治疗惰性非霍奇金淋巴瘤，一项比较美罗华&联合 CVP（R-CVP）与CVP 方案一线治疗晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期随机对照试验显示，在各亚组中所有研究终点R-CVP组均显著优于CVP组：治疗失败时间(27个月 vs. 7 个月)，到进展时间 (32 个月 vs 15个月)，总缓解率(81% vs 57%) ，完全缓解率(41% vs 10%)。 同时伴随极小的附加。　　
英文名：Mabthera
本药除外，尚含有以下非活性成分：，80，和。本药为无色澄清液体，贮存于，无，无致热原的单剂瓶中。　　
利妥昔单抗是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与纵贯的CD20特异性结合。此抗原位于前B和成熟B，但在，后B细胞，正常细胞，或其他正常组织中不存在。该抗原表达于95%以上的B淋巴细胞型的非何杰氏淋巴瘤。在与抗体结合后，CD20不被内在化或从细胞膜上脱落。CD20不以游离抗原形式在血浆中循环，因此，也就不会与抗体竞争性结合。利妥昔单抗与B淋巴细胞上的CD20结合，并引发B的。细胞溶解的可能机制包括依赖性(CDC)和抗体依赖性细胞的细胞毒性(ADCC)。此外，体外研究证明，利妥昔单抗可使药物抵抗性的人体淋巴细胞对一些化疗药的细胞毒性敏感。　　
给病人每平方米体表面积125 mg，250 mg，或375 mg的本药，每周1次，共4次，病人的浓度随剂量的增加而增加。在给予每平方米体表面积375 mg的病人中，在第一次滴注后，利妥昔单抗的平均半衰期为68.1小时，最大浓度为238.7 ug/mL，平均为0.0459 L/hr。在第四次滴注后，平均血清半衰期，最大浓度和血浆清除率分别是189.9小时，480.7 ug/mL和0.0145 L/hr。此外，利妥昔单抗的血清浓度在缓解病人中的增高具有统计学意义，其典型意义是在3-6个月后仍可测到利妥昔单抗。在第一次给药后，中位外周B淋巴细胞数明显降低至正常水平以下，6个月后开始恢复，在治疗完成的9-12个月后恢复正常。
:适用于复发或化疗抵抗性B淋巴细胞型的的病人。　　
成人作为成年病人的单一治疗药，推荐剂量为每平方米体表面积375 mg，给入，每周1次，共4次，并适合用药。滴注本药60分钟前可给予止痛药(如醋胺酚)和抗过敏药(如)。
推荐首次滴入速度为50 mg/hr，随后可每30分钟增加50 mg/hr，最大可达400 mg/hr。如果发生或与输液有关的反应，应暂时减慢或停止输入。如病人的改善，则可将输入速度提高一半。随后的输入速度开始可为100 mg/hr，每30分钟增加100 mg/hr，最大可达到400 mg/hr。配置好的输注液不应或快速滴注。
儿童本药在儿童中应用的安全性和疗效尚未确定。
中观察到以下。这些病人大多数曾接受过多种治疗而且预后较差，这里所列的副作用不一定与使用本药治疗有关。
滴注相关症候首先表现为和，主要发生在第一次滴注时，通常在2个小时内。其他随后的症状包括，/，，，，/，舌或（），，，暂时性，潮红，，性疼痛。其次常见的是原有的，如和加重。用药的不良反应随着滴注的继续而减轻。
少数病人发生性副作用，常常是轻微和可逆性的。严重的和中性的发生率为1.8%，严重的发生率为1.4%。
尽管本药可诱发B淋巴细胞的清除，并与减少有关，但在病人中，的发生率并不比预期的高，严重感染的发生明显少于传统化疗。在治疗期间及治疗后1年内，病人中的感染发生率分别为17%和12%，这些感染是常见的，非感染，而且是轻微的。
本药单一治疗在临床上并未引起明显的毒性，仅观察到参数的轻微、暂时上升。发生1%以上的如下：
全身反应：，，，痛，不适，，滴注部位疼痛。
：，心动过缓，，，。
和营养紊乱：，周围性。LDH增高，水肿，，，低血钙，升高。
：，，，张力过高。
：，，，，躁动，，紧张，，。
及附件：，出汗，。
特殊感觉：分泌紊乱，，障碍。
其他的少于1%病人发生的严重副作用如下：功能紊乱 ；肌酸磷酸激酶增加，高血钙 ；自发性 ；皮肤肿瘤复发。
:禁用于已知对该产品的任何成分及鼠蛋白高敏感的病人。妇女、儿童。　　
在与本药治疗的相关症候中，曾发生过暂时性低血压和支气管痉挛。以前曾患有的病人发生支气管痉挛的危险性可能会增高。此时应当暂时停止使用本药滴注，并给予、抗过敏药，或必要时静脉输入或药，症状均可减轻。由于在本药输入中可能发生暂时性低血压，所以需考虑在输入本药前12小时及输入过程中停止治疗，对有心脏病病史的病人(如心绞痛，或)应密切监护。
病人在静脉给予蛋白制品治疗时，可能会发生过敏样或高敏感性反应。若用本药时发生过敏反应，应给予抗过敏治疗，如、抗组胺药和。
对数少于1.5 x 109/L和/或数少于75 x 109/L的病人，使用该药要谨慎，因为这类病人的临床用药经验有限。在本药治疗期间，应注意定期观察全血细胞数，包括血小板数。
对驾驶和操作机器能力的影响：现今仍不知道利妥昔单抗是否对驾驶和操作机器能力有影响，但迄今为止有关药理作用和副作用的报道并未表明有这样的影响。
孕妇及哺乳期妇女用药
尚未进行利妥昔单抗的动物研究，也不知道本药治疗对孕妇的是否有损害，以及是否会影响孕妇的生育功能。但是已知lgG能通过，故除非其可能的好处超过潜在的危险，本药不应用于孕妇。育龄妇女在使用本药治疗的12个月内应采取有效的措施。现今仍不知道利妥昔单抗是否会被分泌到乳汁中。但是因母体lgG能被分泌到母乳中，故本药不应用于哺乳期妇女。
目前尚未见本药与其他药物相互作用的报道。当病人存在人抗鼠抗体(HAMA)或人抗(HACA)时，若使用其他诊断或治疗性单克隆抗体，会产生过敏或高敏反应。
尚无人体过量使用的临床实验经验，尚无实验单一剂量超过每平方米 mg的用法。
在无菌条件下抽取需要量的本药，将其稀释于含无菌、无致热原的0.9%的生理盐水或5%溶液中，制成浓度为14 mg/mL的利妥昔单抗液体，轻轻颠倒输液袋以混合溶液并防止起泡沫。因产品不含抗微生物防腐剂和，故必须采用无菌技术。胃肠外给药，在给药前应肉眼检查有无颗粒或变色。在本药和、袋及输液装置间未发现。
贮藏/有效期
瓶装制剂应保存于2-8°C，未稀释的药瓶应避光。配置好的本药液体，室温可存放12小时。如配置好的液体不能立即使用，在未受室温影响其稳定性时，将其存放于冰箱中(2-8°C)，可保存24小时。
规格:500 mg/50 mL x 1瓶
进口药品注册证号：BS
制造商:上海罗氏
保质期：3年
更多关于美罗华的研究资料
淋巴瘤是一种临床进程缓慢的血液系统肿瘤。在新的WHO分型中,小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)、(FL)、脾边缘区细胞淋巴瘤及相关(MALT)淋巴瘤等均属于惰性淋巴瘤。SLL和FL有相似的特征,即临床进程相对较慢,对化疗敏感性较差,不能获得生存的平台期。既往的临床试验证实,化疗不能改善这类患者的无病生存和总生存。利妥昔单抗(美罗华,CD20)为延长惰性淋巴瘤患者的生存提供了希望。
关于美罗华最早的临床试验是在1993年进行的Ⅰ期试验,这项由美国斯坦福大学发起的剂量递增研究显示,美罗华具有明显的疗效和轻微的毒性。继之大量的临床资料证实,它对于惰性淋巴瘤,尤其是FL具有极好的疗效。现将今年ASCO会议上有关美罗华治疗惰性非霍奇金淋巴瘤的最新进展予以评述。
长久以来,FL的治疗方法唯有“观察等待”和治疗,而在过去的10年中,惰性淋巴瘤的治疗目的已从单纯的缓解症状转变为希望治愈,或者至少获得长期缓解。这是美罗华、或者两者联合应用而产生的结果。如何通过系统的临床研究针对每一个患者选择最合理化的方案是目前FL治疗的最关键问题。目前的治疗目的为:①获得最大的反应率和最长的反应持续时间;②减少治疗相关和费用;③不影响挽救治疗的疗效;④避免长期不良反应如第二。
滤泡性淋巴瘤
复发FL的治疗
美罗华单药治疗复发FL的临床资料见表1。治疗复发或难治性惰性淋巴瘤的总有效率接近50%,平均有效时间约1年。一项针对有大包块(肿瘤直径≥10 cm)的FL患者的试验结果显示,反应率达56%,中位无进展生存时间为8.1个月。研究表明,这些患者可能需要更大剂量的美罗华。另一项试验对接受美罗华获得客观反应的初治者复发后再次使用美罗华,反应至少持续6个月的患者进行了研究,结果显示,这些患者重新接受美罗华治疗的反应率仍可达40%,治疗相关毒性没有明显增加,而反应持续时间似乎比初次治疗更为持久(反应者的中位无进展生存时间为18个月)。这一有趣的结果可能与再治疗时肿瘤负荷较低有关。美罗华的作用机制有多方面,少数患者可产生耐药,对耐药的患者,可结合,以增强抗体依赖的反应。
初治FL的治疗
美罗华对复治患者的成功治疗使其研究方向转到初治患者的治疗上。既往化疗的经验是,初治患者的疗效明显好于复治患者(67%对46%,P = 0.0097)。一系列的研究证实了美罗华在初治淋巴瘤中的疗效,但其反应率和反应持续时间均低于化疗后复发的患者。4周美罗华治疗初治FL疗效的一些临床试验结果见表2。
在最近的ASCO会议上,Imrie等报告了美罗华联合CVP化疗(R-CVP组)与单一CVP方案治疗初治FL的疗效。321例患者进入研究,根据FL国际预后指数(FLIPI),大多数患者为中危和高危(126例FLIPI为2,146例FLIPI≥3)。在两个预后组中,R-CVP组的无进展生存时间明显长于单一CVP组。根据国际工作组预后分组、以B症状的和大包块疾病的有无进行分组,也得出相同的结论(表3)。
应用更大剂量的美罗华
大量前期研究结果表明,更大剂量、持续时间更长或重复剂量的美罗华疗效更佳,其原理如下:①疗效反应与血清中美罗华中位水平有关;②治疗结束2个月后,较多患者(104/161例)血清中存在低水平美罗华,6个月后少数患者(13/161例)存在低水平美罗华;③治疗后4个月没有1例反应患者复发,但1年左右患者开始出现复发。这些结果提示,应用更大剂量的美罗华,或延长抗体的应用时间,或维持治疗,可能提高患者的反应率和无进展生存期。
目前,大量的临床试验对更大剂量美罗华治疗或维持治疗的疗效进行了评估。 关于美罗华维持治疗(先每周1次,共4周,然后间隔一段时间继续使用)的Ⅲ期临床研究正在进行中。最大规模的一项试验为瑞士临床研究组的研究,纳入202例患者,151例获得反应者随机接受美罗华维持治疗或不治疗,前者无病生存期显著延长(23个月对12个月,P=0.024)。这种差异在初治患者中尤为明显(36个月对19个月,P=0.009),但总生存期无显著差异。在另一项研究中,先前接受过每周1次,共4周美罗华治疗的缓解或病情稳定的患者被随机分入定期美罗华维持治疗组,或在疾病进展时再使用美罗华治疗组。结果表明,前者的无进展生存期较后者显著延长,但两组总生存期相同。东部肿瘤协作组(ECOG)也在未经治疗的肿瘤负荷小的无症状患者中进行过类似的研究。定期治疗组每12周接受一剂美罗华治疗,再治疗组在疾病进展时接受每周1次,共4次罗华治疗。表4总结了更大剂量美罗华的研究方案。
其他惰性淋巴瘤
小淋巴细胞淋巴瘤
进入美罗华试验的SLL患者的淋巴细胞绝对计数均低于5000/μL,试验结果见表5。复发SLL患者的疗效较差,但初治患者的疗效还比较令人满意。这可能是因为在复发状态下,肿瘤负荷和抗原负荷都较大,可能需要更大剂量的抗体才能获得满意疗效。
淋巴浆细胞样淋巴瘤(LPL)的CD20表达较高,为美罗华的应用提供了有效的靶点。早期研究显示,美罗华的反应率可达30%~75%,维持治疗可获得更高的反应率和更持久的反应持续时间。美罗华联合可获80%的反应率,这些试验结果见表6。
黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤
MALT淋巴瘤的临床行为呈现低度恶性,最常见的胃MALT淋巴瘤可能只需要治疗就能获得缓解,但很多患者可复发并发展为系统播散性疾病。目前,美罗华在这类疾病患者中进行的研究较少。一项Ⅱ期试验纳入初治或复发的结外MALT淋巴瘤患者34例,结果显示,15例获完全反应,10例获部分反应,客观反应率为74%。中位随访12个月后,只有5例复发(其中2例为治疗后迅速复发)。
美罗华可治疗多种惰性淋巴瘤并获得良好反应,与传统化疗相比能明显改善疗效。一线应用美罗华能获得较高的反应率,将其整合入维持治疗方案能明显改善无进展生存期,这些结果大大改变了既往“观望治疗”的观念。今年ASCO会议上的最新研究结果报告以及今后的研究,将会进一步肯定美罗华对于疾病总生存的长期良好影响
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&& 非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤
金是起源于并常播散到全身各处的一组相关的。
本病部分进展很慢(数年)，部分播散迅速(数月)。非霍奇金淋巴瘤较常见。在全美每年约诊断5万名病例。而新的病例数还在增多，尤其在老年人及者中。
非霍奇金淋巴瘤病因未明。一些证据提示与尚未确定的有关。但本病未表现出。一种少见的进展迅速的非霍奇金淋巴瘤与HTLV-Ⅰ(人类T嗜病毒Ⅰ)的有关，这种病毒为，与引起的在功能上相似。非霍奇金淋巴瘤可以是艾滋病的之一，这与每年病例的增加有一定关系。
初发症状多为某一部位的增大，如、或人体其他任何部位。淋巴结增大较慢且为无痛性。偶尔，部位的淋巴结增大可引起。或的深部淋巴结增大可压迫各种器官，引起、、严重、，或进行性腿部。若淋巴瘤侵犯可并发。淋巴瘤和有很多相似点。非霍奇金淋巴瘤较霍奇金病更易侵犯、和。
在儿童，非霍奇金淋巴瘤的首发症状常为淋巴瘤细胞骨髓、血液、皮肤、肠管、脑和，而非。浸润可引起、以及症状，如无力和异常感觉。肿大的淋巴结多位于深部，引起和；亦可压迫肠管引起纳差或；或者可以阻断引起体液的。
非霍奇金淋巴瘤的症状
发生概率（%）
淋巴结肿大
纳差、严重便秘、腹痛或
腹部淋巴肿大
腿部进行性肿胀
腹股沟或腹部淋巴管阻塞
，吸收不良（干扰了营养物质的摄取和转运入血）
肺周液体积聚（胸腔积液）
胸腔淋巴管阻塞
、变黑、发痒
体重减轻、、
在全身扩散
贫血（数量不足）
、、、异常破坏红细胞（）、淋巴瘤侵犯骨髓、或后骨髓造血不足
30，最终几乎达100
容易发生严重
骨髓和淋巴结浸润使抗体产生减少
诊断非霍奇金淋巴瘤必须进行淋巴结活检以鉴别霍奇金病和其他引起淋巴结肿大的疾病。
根据淋巴结的下改变和淋巴瘤起源的类型(B或T淋巴细胞，见)，非霍奇金淋巴瘤可以进行分型。尽管已有多种修正的分期系统，一种将细胞类型与预后相关的分期系统目前仍被使用。它将淋巴瘤分为：低度恶性，预后较好；中度恶性，预后介于低度和高度之间；高度恶性，预后最差。由于这种分型未考虑治疗与预后的关系，因而有一定误导：许多低度经数年或十年以后成为一种致命性疾病；另有很多中高度恶性淋巴瘤目前已能得到完全治愈。
本病常在就诊时即已广泛播散；仅有10％～30％的病例仍局限于人体某一部位。要确定疾病播散的程度和淋巴瘤组织的多少(分期)，常采用腹部和的扫描；镓扫描亦有一些帮助。很少需要途径来进行分期。多数情况下应作骨髓活检。本病的分期与霍奇金病相似，但在判断预后方面不太准确。能较准确判断预后的新的分期系统已被修改提出，主要基于某些血液检验结果以及病人的总体状况。
对某些病人而言，完全的治愈是可能的。对另外部分病人，治疗能延长生命并改善症状达数年之久。治愈或长期存活的可能性大小取决于淋巴瘤的类型以及治疗时疾病所处的分期。一般而言，来源于T淋巴细胞的淋巴瘤对治疗的反应较B细胞淋巴瘤差。年龄超过60岁、有全身淋巴瘤播散和大量的、严重卧床不起者，其治愈的可能性较低。
早期病例(Ⅰ期和Ⅱ期)常用处理局部淋巴瘤以及邻近区域。尽管放射治疗一般不能治愈低度恶性淋巴瘤，但它能使病人生存期延长5～8年。对中度患者放疗可使生存期延长2～5年。而对高度恶性淋巴瘤患者，放射治疗仅能使病人生存期延长6个月～1年。然而，只要在病程早期即开始治疗，单纯联合化疗，或与放射治疗一起能使50％以上的中高度恶性淋巴瘤获得治愈。
大多数病人均在确诊时即为病例(Ⅲ期和Ⅳ期)。低度恶性者也许不需要立即治疗，但应严密观察以确定尚无严重的潜在并发症。化疗适用于中度恶性者。高度恶性者由于病情进展迅速，应立即给予强化化疗。
目前已有很多潜在有效的治疗方案。化疗对低度恶性者可给予单次药物，对中高度恶性者应各种药物一起联合应用。联合化疗的进步已使晚期病人的完全治愈率提高到50％～60％。研究者们正在研究强化化疗方案与生长因子和的使用。
正在研究的新治疗方法有与结合的()，即抗体含有毒性物质如以及称为的植物。这些经裁剪制造的抗体能特异性附着到淋巴瘤细胞上，释放出毒性物质而杀伤淋巴瘤细胞。
标准化疗方案对复发后病人疗效有限。新的二线药物方案正在试用，它们比其他治疗危险性大，但可以提供较好的治愈机会。
骨髓移植(见)的骨髓可从病人自身获得(净化淋巴瘤细胞)，亦可从相合的供者处取得。骨髓移植在55岁以下者成功率最高。用标准化疗方案不能治愈的病人有30％～50％可通过骨髓移植而被治愈。但它有某些危险性。约5％的病人可在后早期死于感染。骨髓移植亦正在用于化疗早期反应好，但又很容易复发的病人。
非霍奇金淋巴瘤的联合化疗方案
单剂药物治疗
用于低度恶性淋巴瘤，使淋巴结缩小，改善临床症状
CVP（COP）
用于低度和部分中度恶性淋巴瘤以使淋巴结缩小，改善症状。反应较单剂快
为中度和部分高度恶性淋巴瘤的标准治疗方案。对高危组病人正在试用大剂量方案
为老方案；用于中度和部分高度恶性淋巴瘤；亦用于有心脏疾患不能耐受阿霉素者
较CHOP方案大，需严密监测肺、；总的疗效与CHOP相似
Pro MACE/CytaBOM
ProMACE方案与CytaBOM方案交替使用，总的疗效与CHOP相似
主要优点为疗程短（仅12周），但需每周用药（其他多数方案均为每3～4周一个疗程，共6个疗程）；总的疗效与CHOP相似
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　　淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（简称HD）和非霍奇金淋巴瘤（简称NHL）两大类，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生，临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。
o 流行病学
o 病理类型
o 临床表现、诊断和分期
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流行病学 编辑本段 回目录
恶性淋巴瘤包括一大组复杂的造血系统恶性肿瘤。这些疾病在传统上分为两大类：霍奇金氏淋巴瘤（Hodgkin’s Lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s Lymphoma, NHL)。恶性淋巴瘤大约占美国全部恶性肿瘤的5%，居肿瘤发病率的第11-13位。霍奇金氏淋巴瘤的高发区为北美、西欧，NHL的高发区为西欧（发病率＞10/10万人）、美国（＞15/10万人）及中东，中国和日本为低发区（5/10万人）。近年来总的趋势是HL的发病率略有下降，NHL的发病率明显上升，尤其是经济发达地区。城市人群的发病率高于农村，男性高于女性。
与欧美国家相比，国内淋巴瘤的流行病学具有一些区别，见表1，例如在欧美国家人群中HL的年龄－发病率曲线呈现非常特征性的双峰形态，而我国则为单峰形态。此外，我国结外受侵的淋巴瘤占全部淋巴瘤的30％以上，高于欧美国家。这种区别可以部分地从病因学上得到解释。总体来看，我国淋巴瘤的恶性程度高于欧美国家。
淋巴瘤的致病因素至今也未完全阐明。它是在内因和外因的共同作用下，不同阶段的免疫活性细胞被转化，或机体调控机制被扰乱而发生的异常分化和增殖的疾病。其发生发展涉及遗传、病毒、理化因素、免疫等诸多方面。通过以HL的流行病学特点为线索，结合分子生物学工具进行研究，人们对其复杂病因的认识已取得了一些进展。相反，对NHL多种病理类型的流行病学和风险因素的认识却很有限。尽管如此，宿主免疫功能与感染性因素以及其它环境因素的相互作用，似乎是所有恶性淋巴瘤的发病途径中的一个共同因素。
（一）霍奇金淋巴瘤
近三十年来HL的发病率呈现稳定或轻度下降的趋势。在1973年到1997年间，美国HL的发病率男性下降了25%，女性下降了2.6%，多数下降发生于65岁或以上的人群中。同期HL的死亡率亦有下降：男性68.0%，女性59.9%，65岁以下及65岁以上年龄组的趋势相近。
我国HL的发病率明显低于欧美国家，年间及年间几大城市中HL的发病率为0.3-0.5/10万，约占全部恶性肿瘤的0.2%，并且保持稳定。男性发病率高于女性。各年龄组的发病率没有类似欧美的双峰现象，而是随着年龄的增加逐渐升高。
（二）非霍奇金淋巴瘤
NHL的发病率存在着显著的地域差异，即发达国家比不发达国家更高。HL的发病率在过去的约10年间已保持稳定，但NHL与之不同，在最近25年间，几乎所有人群中的NHL发病率都有很大程度的上升。年间，美国的NHL发病率总共增加了81%，平均每年约增长3－4%，男性增加了3.35/年，女性增加了2.4%/年。无论是小于还是大于65岁，所有的年龄组都有增长，且在所有的类别中都有统计学显著意义。其它国家的报道也相近。同期美国NHL的年死亡率也有显著上升，男性上升2.0%/年，女性1.8%/年，65岁以下与以上的年龄组中的趋势相似。发病率的增长一方面与诊断方法的改进有关，更多的解释是AIDS病引起了相关淋巴瘤的增加，尤其是中枢神经系统淋巴瘤的发病率明显提高，但更广泛的研究表明上述原因只能解释50%的发病率增加。
东亚国家的NHL发生率相对较低。多为中度、高度侵袭性淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤以及原发结外的淋巴瘤更多，滤泡性淋巴瘤少见。
我国NHL的发病率明显低于欧美国家，几大城市中NHL约占全部恶性肿瘤的1.5-2%，年间发病率约为2-5/10万， 年间发病率为3-6/10万，有较明显的增加。男性发病率高于女性。各年龄组的发病率随着年龄的增加逐渐升高。
病因学 编辑本段 回目录
（一）免疫功能失调
先天性或获得性免疫功能失调是已知的NHL相关情况中的常见要素。NHL发病率在严重免疫功能失调者中增高，医疗所致的免疫抑制者，例如器官移植病人，NHL风险增加2－15倍，多次移植后尤为明显。在HIV感染者中，NHL的风险随生存期的延长而上升，发病率较普通人群增加60-100倍。NHL发病率在自身免疫病（包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和Sjogren’s综合征）患者中上升了数倍，而且NHL的风险在病情严重的病人中十分明显。可能的解释是在这些疾病状态下，常伴随着T细胞功能受损，可能影响了对病毒感染和新出现的恶性细胞的免疫应答。
尚不明确亚临床免疫功能失调是否在一般人群的NHL发病中起一定作用。有学者提出，与NHL相关的化学和职业风险因素或许通过损害免疫适能而起作用。
（二）感染因素
已经有证据表明包括病毒、细菌、衣原体等的感染与NHL的发生相联系。研究较多的肿瘤病毒包括EBV、人T细胞淋巴病毒I型（HTLV－I）和人疱疹病毒8（HHV－8，亦称Kaposi’s肉瘤疱疹病毒8或KSHV）。NHL病变中丙型肝炎病毒（HCV）的可能作用尚不明了。
1．EBV　众多文献记载了移植后及HIV感染时发生的NHL中EBV感染的作用。此外，EBV明确的涉及地方性Burkitt’s淋巴瘤的发病，后者多见于非洲撒哈拉附近地区的儿童。但EBV在其它类型NHL中的地位不十分明确。
不同型别EBV抗体的血清学研究为EBV在NHL病因中的作用提供了更多依据，Rothman等的研究发现诊断前标本中既有EBV抗体增高又有高水平多氯联苯（PCB）的病例中，NHL的风险增加了20倍以上。
2． 人类T细胞淋巴瘤病毒I型　HTLV－1最初于1980年在美国从成人T细胞淋巴立瘤（ATL）患者身上采集培养的细胞株上分离出来。其后不久，分子和血清流行病学的依据证实HTLV－I正是被怀疑为引起ATL的感染物。病毒基因组克隆性整合于ATL的细胞中，提示ATL起病途径的早期有此病毒的参与。HTLV－I感染者中平均有2－5%患ATL，感染时年龄小似乎是ATL风险的重要预测因素。
3．人疱疹病毒8　HHV-8在1994年由Chang等第一个从Kaposi’s肉瘤病检组织中鉴定出来。它被认为是所有类型Kaposi’s肉瘤的病因。在胸腔积液淋巴瘤和存在于体腔的淋巴瘤中常常发现这一新病毒。体腔的淋巴瘤主要见于HIV患者并且几乎总是伴有EBV的感染。
4．细菌感染
胃粘膜相关组织（mucosa associated lymphoid tissue, MALT）淋巴瘤的发生与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染有关，但其确切机制还不十分清楚，多数人认为与环境、微生物、遗传因素的共同作用有关。正常胃粘膜无任何淋巴组织，但HP感染后可导致淋巴样组织在胃粘膜累积，出现B细胞滤泡，并常有淋巴上皮灶形成。90%以上的胃MALT淋巴瘤存在HP感染，HP感染人群的淋巴瘤发生率明显高于正常人群，清除HP后，胃淋巴瘤能获得缓解，这都说明了HP感染与胃MALT淋巴瘤的密切关系。研究表明，HP不能直接刺激肿瘤性B细胞，而是通过刺激肿瘤区域内的T细胞，促使肿瘤细胞增生。
5．衣原体感染
最近还发现了鹦鹉衣原体与眼附属器淋巴瘤的联系，病人肿瘤组织中及外周血单核细胞中有明显的鹦鹉衣原体感染证据。临床上经抗生素清除衣原体治疗肿瘤可缓解。
（三）遗传因素
NHL的家族聚集现象已有报道。总的说来，近亲（尤其是兄弟姊妹或父母）中有某种血液/淋巴系统恶性疾病史，似乎使NHL风险增加2－4倍。其它肿瘤的家族史似乎并不增加NHL的易患性。
病理类型 编辑本段 回目录
霍奇金淋巴瘤的恶性细胞为Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）及其变异细胞；非霍奇金淋巴瘤的恶性细胞则为恶变细胞增殖(克隆增殖)形成的大量淋巴瘤细胞，除来源于中枢淋巴细胞的T淋巴母细胞淋巴瘤及源于组织细胞的组织细胞淋巴瘤外，非霍奇金淋巴瘤均来源于经抗原刺激后处于不同转化、发育阶段的T、B或非T非B淋巴细胞。
（一）霍奇金淋巴瘤的病理分类
2000年世界卫生组织将霍奇金淋巴瘤分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤，后者分为1.结节硬化型(1级和2级)，2.混合细胞型，3.淋巴细胞衰减型，4.富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤。
其中，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：淋巴结的结构基本消失，但可以找到少数残存滤泡的情况并不少见，病变在低倍下呈红蓝斑状位于淋巴细胞和组织细胞比较集中的部位，淋巴细胞和组织细胞分化基本良好，但有些稍大而不规则，核仁比较明显而与单核型R-S细胞变异似有移行。单核型和多核型R-S细胞尚能找见，而典型的R-S细胞却往往作了连续切片都不能找见。背景细胞主要为淋巴细胞，嗜酸性细胞、浆细胞和成熟的嗜中性细胞为数不多。纤维基本找不见。RS变异细胞表达B细胞抗原（CD20＋，CD15－）显示：淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤为成熟B细胞肿瘤，预后较好。富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤：形态学与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤相似，但RS 细胞有经典霍奇金淋巴瘤的形态学和免疫表型（CD30+，CD15+，CD20-），周围的淋巴细胞为反应T淋巴细胞。
（二）非霍奇金淋巴瘤的病理分类
非霍奇金淋巴瘤的病理分类比较复杂且分歧较大。2001年世界卫生组织在REAL分类方案基础上，制订了新的世界卫生组织淋巴瘤分类方案(WHO分类方案)，全球病理和临床专家首次在淋巴瘤分类方案上达成一致共识。
临床表现、诊断和分期 编辑本段 回目录
（一）临床表现
由于恶性淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤基本上属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异。
1．局部表现
（1）淋巴结肿大:这是恶性淋巴瘤最常见、最典型的临床表现。HL大多首先侵犯表浅淋巴结，以颈部、锁骨上窝、腋下淋巴结多见,而髂血管周围、腹股沟、股三角区、滑车淋巴结均少见，也可侵及纵隔、腹膜后、肠系膜等部位的深部淋巴结，HL的淋巴结受累多为连续性，依次侵及邻近部位淋巴结，例如先为颈部淋巴结肿大，依次为腋下、纵隔淋巴结受侵。NHL首先表现为浅表淋巴结受侵者也超过一半，受侵淋巴结部位为跳跃性的，无一定规律，NHL结外淋巴组织或器官受侵者也较多见。
恶性淋巴瘤淋巴结肿大的特点为无痛性、表面光滑、活动，扪之质韧、饱满、均匀，早期活动，孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合,与皮肤粘连,不活动,或形成溃疡。淋巴结的肿大多为渐进性,例如HL和惰性淋巴瘤，部分病人在确诊之前数月甚至数年即可出现浅表淋巴结反复肿大，少数病人经抗生素或抗炎治疗后肿大的淋巴结可以消退，但不久再次肿大。也有一些高度侵袭性的类型，可表现为淋巴结迅速增大，造成相应的局部压迫症状，偶尔也有因肿块内部坏死、出血导致的肿瘤迅速增大，可伴有疼痛、发热。
（2）纵隔：纵隔亦是恶性淋巴瘤的好发部位之一，国外资料HL的纵隔淋巴结肿大发生率为50%，尤以年轻妇女为最高（70%），国内资料中发生于纵隔的恶性淋巴瘤中最多为NHL，HL较少，尤其是儿童。
肿大淋巴结最常位于中纵隔和前纵隔，多为双侧纵隔受侵。多数患者在初期多无明显症状，随着肿瘤的逐渐增大，可以压迫附近的气管、食道、静脉等，造成咳嗽、呼吸困难、吞咽困难，如果病变进展迅速则可发生上腔静脉压迫综合症，表现为头颈部肿胀、呼吸困难、不能平卧、颈胸部浅表静脉怒张等，尤以NHL多见。胸膜受侵时表现为胸膜肿块或结节，可出现胸腔积液，为炎性或血性胸水，其中可发现幼稚淋巴细胞和肿瘤细胞。X线平片检查可见上纵隔增宽，或中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。CT检查可以确定侵犯的范围，提供更多信息，因此在X片发现异常后应常规行CT检查。
（3）腹部和盆腔：腹部和盆腔的淋巴结也是淋巴瘤常见的侵犯部位，包括腹膜后、肠系膜、髂窝等部位淋巴结，单纯的淋巴结肿大一般很少有局部症状，临床上不易早期发现，过去经剖腹探查获得诊断，目前采用CT等影像学检查可获得较高的检出率。
胃肠道是NHL最常见的结外受侵部位，约占全部结外淋巴瘤的50％,胃淋巴瘤早期多无症状，此后可出现消化不良，饱胀不适，上腹部包块。小肠淋巴瘤可表现为腹痛，腹部包块，容易出现肠梗阻、肠穿孔、出血等急症。
临床上常见脾和肝肿大，有脾侵犯者可能有肝侵犯，而单独肝侵犯则很少见。另外脾肿大不一定是肿瘤侵犯，HL病人脾肿大者经脾切除病理证实为脾受侵者仅60%，而临床检查脾的大小正常者，经脾切除后发现1/3有脾侵犯。肝侵犯的发生率3%-24%，多继发于脾侵犯，在晚期病例常见肝肿大、黄疸及其它部位受累，除临床具有相应症状外，通常伴有发热、贫血、体重减轻、食欲不振等表现。肝功能异常与肝受累之关系不密切。剖腹探查多处穿刺活检的阳性率高于经皮穿刺活检。
（4）结外组织和器官: HL90%以上侵犯淋巴结，仅9%可为结外侵犯。NHL结外侵犯常见,占20-50%，国外最常见的结外受侵部位是胃肠道，其次是皮肤，国内依次为胃肠道、鼻腔、皮肤。纪小龙等[1]报道1631例淋巴瘤，结外占58%，而国外文献多为35%-40%。除国内外特点确有差别外，还与概念不统一有关，结外淋巴瘤的定义应为主体病变在结外（＞75%）。韦氏环和脾的归属曾有争议，目前认为它们均属于淋巴系统，不应将其计为结外病变。
恶性淋巴瘤的结外侵犯可以是原发的，也可以是继发的，包括胃肠道、皮肤、鼻腔、骨髓、中枢神经系统、睾丸、肺、骨、肝、肾、甲状腺、乳腺、卵巢、子宫、眼附属器官（结膜、泪腺和眶内软组织）等部位。不同类型的淋巴瘤发生在结外的机率变化很大，一部分淋巴瘤（蕈样霉菌病和粘膜相关淋巴瘤）实际上总是发生在结外，一部分淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤、B细胞小淋巴细胞淋巴瘤）除非骨髓受侵，很少发生在结外。
2．全身表现
（1）全身症状：恶性淋巴瘤患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、消瘦、盗汗及皮痒等全身症状。持续发热、盗汗、体重下降等可能标志着疾病进展、机体免疫功能衰竭，因之预后不佳。
（2）贫血：一些患者在就诊时即有贫血，甚至发生于淋巴结肿大前几个月，晚期患者更常出现贫血，贫血的原因可能为多因素所致，可能继发于骨髓受侵、溶血和脾功能亢进。进行性贫血和血沉加快是临床判断淋巴瘤发展与否的一个重要指标，均是不良预后因素。
（二）诊断和鉴别诊断
出现浅表淋巴结肿大，长期不明原因的发热、盗汗、体重下降等症状，或者出现发展迅速的面颈部肿胀、呼吸困难，经检查可发现有纵隔或腹膜后淋巴结肿大等情况，应考虑到恶性淋巴瘤的诊断。
临床上恶性淋巴瘤常易被误诊，例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的患者，有70-80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核。恶性淋巴瘤应与下列疾病鉴别：淋巴结反应性增生、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、结节病、假性淋巴瘤、巨大淋巴结增生、淋巴结转移癌、淋巴细胞白血病等。以上各病与恶性淋巴瘤的临床特点和实验室检查虽有许多不同之处,可进行鉴别诊断,但关键仍应尽可能早取得病理或细胞学证据,明确诊断。与这些疾病的鉴别最终应该依靠病理诊断。
恶性淋巴瘤完整的诊断应该包括病理检查，分期检查和预后评价。
1、病理检查
确诊恶性淋巴瘤必须依靠病理诊断，除了根据组织及细胞形态学特点，还要结合免疫组化检查，有条件的还应进行细胞遗传学检测，目的是尽量明确病理类型，这将对制定治疗计划有着重要的指导意义（目前推荐采用2001年的WHO分类）。完整的淋巴结活检是确诊和进一步分型的首要方法，进行淋巴结活检时要注意以下几点：
（1）取表浅淋巴结活检,要选择肿大,而且有丰满、质韧等淋巴瘤特点的淋巴结，最好完整切除，以便观察到淋巴结结构，除非不得已，才做部分淋巴结切除活检。
（2）尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等，而颌下淋巴结肿大大多与口腔炎症有关，腹股沟淋巴结肿大则与下肢感染有关，如足癣感染等。
（3）纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大的病人，也要在全面检查后，用纵隔镜，甚至不惜开胸取活检，因为纵隔淋巴结肿大，可为良性，也可为恶性。
（4）活检术中，注意勿挤压组织，以免影响诊断结果。
仅有结外部位受侵时也应尽量获取到足够的结外组织标本。例如胃的淋巴瘤胃镜取活检时需要深达粘膜下层，多点取材。肺及腹腔等深部肿瘤可采用超声或CT引导下的穿刺活检。
针吸活检对于淋巴瘤的诊断价值存在争议，一方面，它具有很多优点，简便、快速，损伤和花费少，对于淋巴瘤的初步诊断准确率可达70％以上。另一方面，因针吸活检取到的细胞和组织太少，不能获得组织结构的信息，虽勉强可以定性，也多不能进一步分型。针吸活检对于亚型诊断的准确性有赖于不同的亚型，SLL/CLL、浆细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤的准确率几可达到100％，而边缘带B细胞淋巴瘤则不到30%。
2、分期检查：
恶性淋巴瘤，尤其是NHL，属于全身性疾病，一旦经病理确诊，应进行全身的全面检查。这些检查可了解深部病变的侵犯程度及范围，对临床分期、对制定治疗计划、判断预后以及观察临床疗效等，均能提供依据，是不可缺少的手段。
（1）详问病史：特别要注意发热的出现和持续时间、盗汗、过去6个月内无法解释的体重下降超过10％。
（2）体格检查：全面检查，查清浅表淋巴结受侵范围，评价一般状况。
（3）实验室检查：全血细胞计数，LDH，血沉，β2-微球蛋白，肝肾功能检查等
（4）影像学检查：全面评价肿瘤侵犯范围
1）常规查胸部X线平片，胸部、腹部和盆腔CT
2）有骨痛的病人选择性地行骨扫描检查
3）有头颈部受侵的，行头颈部CT
4）有胃肠道受侵的，行胃镜、肠镜和／或胃肠道造影
5）可疑有脑或脊椎受侵的，行脑或脊椎MRI检查
6）有结外受侵的，需做该区域的CT或MRI检查以确定局部的疾病范围。
（5）骨髓活检
（6）Ⅳ期病人和有骨髓、睾丸、中枢神经系统受侵的，行脑脊液细胞学检查。
3、预后评价：
应完善预后因素的检查，在恶性淋巴瘤确诊的同时进行预后评价，以指导治疗策略的制定。
HL的预后不良因素为：年龄≥45、男性、Ⅳ期、血清蛋白&40g/L，血红蛋白&105g/L，白细胞≥15×109/L，淋巴细胞计数&0.6×109/L或白细胞分类淋巴细胞&0.08。
近年来随着对恶性淋巴瘤分子生物学特征的研究不断深入，对淋巴瘤预后的判断已经不再局限于以IPI(国际预后指数)为代表的临床特征，而是深入到了分子与基因的水平。例如弥漫性大B细胞淋巴瘤根据几个特征性基因CD10、bcl-2、bcl-6的表达,可以被分为预后明显不同的两个亚组：生发中心型和活化B细胞型，前者的预后明显优于后者。
（三）临床分期
淋巴细胞在外周血中循环，少量的淋巴细胞存在于几乎每个身体器官。淋巴瘤可以发生在淋巴细胞正常迁移到的任何部位。与上皮细胞不同，淋巴细胞通常是在迁移的，所以常常不太可能确定淋巴瘤的原发部位，也不应使用适用于上皮肿瘤的TNM分期来进行淋巴瘤的分期。恶性淋巴瘤最早采用1965年Rye会议制定的分期，于1971年Ann Arbor会议进行修改，将其分为四期，并根据有无全身症状将每一期分为A，B两组。1989年在英国cotswords对Ann Arbor 分期作了进一步修订。AJCC分期进一步完善了以Ann Arbor分期为基础的淋巴瘤分期标准。
Ann Arbor－Cotswald分期（1989）
Ⅰ期：侵犯单个淋巴结区或侵犯一个淋巴组织（如脾脏、胸腺、韦氏环）。
Ⅱ期：侵及二个或二个以上的淋巴结区，均位于横膈的一侧（如纵隔为一个部位，一侧的肺门淋巴结是一个部位），解剖部位的数目，应详细标明，如写为Ⅱ2。
Ⅲ期：淋巴结区或淋巴组织的侵犯涉及横膈的两侧
Ⅲ1：有或无脾门、腹腔或门脉区淋巴结受侵；
Ⅲ2：有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵；
Ⅳ期：淋巴结以外的部位受侵犯，称之为E。
A：无全身症状。
B：不明原因的发热&38℃连续三天以上，盗汗，在半年以内不明原因的体重下降10%。
X：大瘤块，大于纵隔宽度约1/3者，淋巴结融合包块的最大直径&10cm者。
E: 单一结外部位受侵，病变侵犯到与淋巴结/淋巴组织直接相连的器官/组织时，不记录为IV期，应在各期后加注字母“E”（如病变浸润至与左颈部淋巴结相连结的皮肤，记录为 “IE”）
AJCC分期第6版（2002）
I期：单一淋巴结区受侵（I）；单一结外器官或部位的局限受侵且无任何淋巴结受侵（IE）（在霍奇金淋巴瘤中少见）。
II期：横膈同侧的两个或多个淋巴结区受侵（II）；横膈同侧的单一结外器官或部位的局限受侵伴有区域淋巴结受侵，可伴有或不伴有其他淋巴结区受侵（IIE）。受侵的区域数目可以用脚注标出，例如II3。
III期：横膈两侧的淋巴结区受侵（III）；可伴有受侵淋巴结邻近的结外侵犯（IIIE），或伴有脾脏受侵（IIIS），或两者均受侵（IIIE,S）。
IV期：弥漫或播散性的一个或多个结外淋巴器官受侵，可伴有或不伴有相关淋巴结受侵；孤立的结外淋巴器官受侵而无邻近区域淋巴结受侵，但是伴有远处部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的结节样受侵。
A和B分类（症状）：每一期别还应根据有无特定的全身症状而分为A或B。这些症状是：
无法解释的发热，体温超过38℃
需要更换床单或被罩的大汗
3. 体重减轻
诊断前6个月内无法解释的体重减轻超过平时体重的10%
注意：单纯搔痒不能视为B症状，同样，不能耐受饮酒、疲乏或与可疑感染有关的短暂发热也不能视为B症状。
AJCC分期还分别按照HL及NHL的特点，具体定义了各部位受侵的诊断依据和标准，具有一定的指导意义。
NHL受侵部位的定义
淋巴结受侵：（a）临床发现淋巴结肿大，有合理原因可以不做病理学检查（如果可疑淋巴结的受侵与否决定了治疗策略，应当对其做活检）；（b）X线平片、CT或者淋巴管造影发现淋巴结肿大。淋巴结大于1.5cm则认为异常。
脾受侵：有明确的可触及的脾肿大；或触诊可疑的脾肿大并有影像学检查证实（超声或CT）；或既有脾肿大又有非囊性和血管性的多发病灶（仅有影像学的脾肿大不能确诊）。
肝受侵：非囊性和血管性的多发病灶。无论有无肝功能检查异常，仅有临床上的肝肿大则不能确诊。肝功能检查异常或影像学可疑时，可行肝活检以确定是否肝受侵。
肺受侵：有肺实质受侵的影像学证据（排除其它可能的原因，特别是感染）。可疑病例可行肺活检证实。
骨受侵：采用适当的影像学检查证实。
中枢神经系统受侵：脊髓硬膜内沉积物，或脊髓，或脑膜受侵，诊断依据临床病史和X平片、脑脊液、脊髓造影、CT和/或MRI检查的证据（应该谨慎分析脊髓硬膜外沉积物，因为那可能是软组织病变、骨转移或播散性病变的结果）。在有其它结外受侵部位时，如有颅内占位病灶就应该考虑到中枢神经系统受侵。
骨髓受侵：采用骨髓穿刺和活检确诊。
HL受侵部位的定义
脾受侵：影像学检查发现的脾脏内任何大小的一个或多个结节；或经活检、脾切除由病理证实的侵犯均被认定为脾受侵。体检或影像检查发现的单纯脾肿大不足以支持脾受侵的诊断。
肝受侵：影像学检查发现的肝脏内任何大小的一个或多个结节，或经活检由病理证实的侵犯均被认定为肝受侵。体检或影像检查发现的单纯肝脏肿大不足以支持肝受侵的诊断。肝脏侵犯一直被视为播散性的淋巴系统外病变（Ⅳ期）。
骨髓受侵：当怀疑有骨髓受侵时，必须进行活检加以证实，活检应选择临床或影像学认为未受侵的部位。骨髓侵犯一直被视为播散性的淋巴系统外病变（Ⅳ期）。
肺受侵：由邻近的纵隔或肺门淋巴结直接蔓延导致的一叶或多叶的肺受侵被视为结外病变。任何数目的肺内结节性病灶均被视为播散性的淋巴系统外病变（Ⅳ期）。
大纵隔病变：纵隔病变的范围定义为立位时后前位胸片上纵隔肿块的最大横径与最大胸廓内径的比值。比值大于或等于1/3时，称为大纵隔肿块。大纵隔肿块用下标字母X表示。其它部位的大肿块还没有确切的表示。
治疗 编辑本段 回目录
（一）霍奇金淋巴瘤的治疗
1．早期霍奇金淋巴瘤的治疗
根据预后因素不同，早期HL的治疗采用不同的模式。根据有无预后不良因素分为预后良好组和预后不良组分别进行治疗和研究。临床上，将I～II期HL划分为预后好早期HL和预后不良早期HL，欧洲癌症研究治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）有关预后好和预后不良HL的定义为：预后好——年龄&50岁、非大纵隔、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR，血沉)&50且无B症状或有B症状但ESR&30、病变局限于1～3个部位。预后不良早期HL指具有下列预后不良因素之一：年龄≥50岁、大肿块或大纵隔、无B症状但ESR&50或有B症状且ESR&30、≥4个部位受侵。
早期预后良好组HL的治疗：尽管最合适的放射野、放射剂量以及化疗方案、周期数目前仍在研究中，综合大量的随机临床研究结果认为目前早期预后良好型的HL的最佳治疗模式为联合化疗和受累野的放疗，NCCN建议ABVD化疗4周期联合受累野放疗(20-36Gy)。GELA建议ABVD化疗2-4个周期联合受累野放疗（20-30 Gy）。
早期预后不良组HL的治疗：化放疗联合是预后不良的Ⅰ/Ⅱ期HL（有以上一个或多个不良预后因素）患者公认的治疗原则，多数学者认为化疗4～6周期后联合受累野放疗(20-36Gy)是理想的治疗选择。短疗程化放疗联合对于多数伴有巨大纵隔肿块（尤其是ⅡB期）的患者显然是不够的，同时目前的文献表明6周期ABVD方案或Standford V方案联合受累野放疗(20-36Gy)对伴有巨大纵隔肿块的Ⅱ期患者是较为理想的治疗选择。
预后极好型：临床ⅠA期、女性，年龄&40岁、淋巴细胞为主型或结节硬化型、非大纵隔和大肿块,无其它预后不良因素可考虑单纯放疗。
2．晚期霍奇金淋巴瘤的治疗
（1）晚期HL的化学治疗：晚期HL应以化疗为主，不伴有巨大肿块的晚期HL患者在ABVD方案等有效的化疗达到CR后不需考虑辅助性放疗。化疗前肿块＞5cm、伴有巨大纵隔肿块或化疗后仍有残存肿瘤者，应行IFRT。NCCN建议晚期HL可采用以下三组方案治疗：
1) ABVD方案6～8周期，4～6周期后复查，若达CR/CRu则再化疗2周期，伴有巨大肿块的患者需行巩固性放疗。
2) Stanford V方案3周期(12周)，化疗结束后全面复查，巩固性放疗最好在化疗结束后3周内进行，照射部位是原发肿块＞5cm处或存在结节病变的脾脏，剂量为36Gy。
3) 增加剂量的BEACOPP方案，在4周期化疗后和完成全部8周期化疗后评价疗效， CR/CRu者行原发肿块＞5cm处的巩固放疗。
化疗或化放疗联合失败者，可采取高剂量化疗联合自体造血干细胞移植(High-dose Chemotherapy Combined with Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HDC/AHSCT)。
（2）晚期HL的放射治疗：晚期HL以化疗为主，化疗后进展或复发的部位多位于原发受累的淋巴结部位或区域，故III-IV期HL化疗后仍有肿瘤残存或疗前为大纵隔和大肿块者则给予受侵区域20～36Gy照射。
3．放疗技术
扩大野照射：霍奇金病扩大野照射包括全淋巴结照射（Total Node Irradiation，TNI）和次全淋巴结照射（Subtotal Node Irradiation，STNI）。全淋巴结照射包括斗蓬野和倒Y野，后者由锄形野（腹主动脉旁和脾脏）和盆腔野组成，次全淋巴结照射指斗蓬野加锄形野照射。
小斗蓬野（Mini-Mantle）：指在斗蓬野的基础上不做腋窝照射。
受累野照射：指照射野仅包括临床上肿瘤受侵的淋巴区域，受累野照射并非局部照射，射野应该包括整个受侵淋巴结区域。
4．复发和难治霍奇金淋巴瘤的治疗
HL患者经治疗达CR后,约1/3将会复发,复发患者的处理比初治者困难，对复发和难治性患者的解救治疗应依下列情况区别对待。
（1）早期HL单纯放疗后复发的解救治疗
早期HL放疗后复发采取联合化疗能取得令人满意的效果，因此不需要采取HDC/AHSCT。病期是影响复发后解救治疗疗效的主要因素：复发后仍为ⅠA和ⅡA期的HL采取联合化疗就可以取得满意的疗效,10年DFS为90%，而ⅢA/Ⅳ期或同时具有B症状者，联合化疗的10年DFS分别仅为58%和34%，且ABVD方案的疗效优于MOPP方案；淋巴细胞为主型和结节硬化型的患者解救化疗的疗效明显优于混合细胞型及淋巴细胞消减型。
（2）化疗后复发和难治的HL的解救治疗
联合化疗后复发和难治的HL可分为三种情况，①原发耐药,初始化疗未获CR；②联合化疗后虽获CR，但缓解期＜1年；③联合化疗后获CR，缓解期＞1年。原发耐药者，中位生存期＜1.5年，8年OS为0%；缓解期不足1年者复发后改用非交叉耐药的新方案， CR率&30%，中位生存2.5年，20年OS为11%；缓解期超过1年者复发后采用原来使用过的MOPP方案或交替方案治疗仍可获得&80%的CR率，中位生存期＞4年，20年OS为22%。其它影响常规化疗后复发难治患者的不良预后因素为:①B症状；②结外侵犯；③老年患者。化疗获得CR，无病生存期＞1年的复发者,可用原来使用过的联合化疗方案进行解救治疗；无病生存期＜1年的复发者,则需要更换新的化疗方案进行解救治疗,以期改善疗效。对于原发耐药和复发后对二线解救治疗敏感者，选择HDC/AHSCT。
5．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的治疗
结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）仅占HL的5～6%，中位发病年龄35岁，男女比例3：1，初诊时大多数患者I/II期患者≥75%，常仅累及一个外周淋巴结区，很少累及纵隔淋巴结。治疗效果好，CR率＞90%，90%生存10年以上，虽后期复发较多见，但不影响生存。早期NLPHL的治疗选择受累野的单独放疗，化疗很少用于早期NLPHL的一线治疗，美罗华可用于晚期或复发患者的治疗。
（二）非霍奇金淋巴瘤
（1）低侵袭性（indolent）（低度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗
低侵袭性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤及蕈样霉菌病。低侵袭性非霍奇金淋巴瘤自然病程长，中数生存期约6、7年。
（2）侵袭性（aggressive）（中度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗
侵袭性淋巴瘤对放疗及化疗敏感，以积极的多药联合化疗为主，配合局部放疗。CHOP方案目前依然被认为是治疗侵袭性淋巴瘤的金标准化疗方案。治疗应争取达到完全缓解，其后给予2～3个周期的巩固化疗，总共约需6～9周期。巨大肿快或残存病灶可局部病灶野放疗。复发的病例可给予挽救联合化疗。初治不能达到完全缓解的难治病例和复发病例化疗尚敏感者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体造血干细胞移植（HDC+APBSCT）治疗。
（3）高侵袭性（high aggressive）（高度恶性）淋巴瘤
高侵袭性淋巴瘤包括Burkitt淋巴瘤和前体淋巴母细胞淋巴瘤，疾病进展迅速，易出现骨髓和中枢神经受侵。一线治疗极为重要，应积极进行大剂量强化治疗。
（1）Burkitt淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤呈高度侵袭性，多见儿童，发病呈地方性（非洲）及散发性，多发生淋巴结外如颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。治疗应给予积极的强烈联合化疗：①根据BL的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关。②当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当。③加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障的药物如Ara-C和MTX的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率。④即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈。⑤BL复发常发生在诊断后一年内，病人2年不复发可视为治愈；2年无病生存率50%～60%。
（2）前体淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）
无论是I期还是IV期LBL患者，均应按全身性疾病治疗。治疗方案首选Hyper-CVAD（环磷酰胺300mg/m2 q12h d1-3, 长春新碱2mg d4,11, 阿霉素50mg/m2 d4, 地塞米松 40mg d1-4,d11-14）与交替的大剂量甲氨喋呤（MTX）联合阿糖胞苷（Ara-C）方案（MTX 1g/m2 d1, Ara-C 3g/m2 q12h d2-3）。这个方案的特点是采用无交叉耐药的多个药物组成联合方案，并针对LBL细胞增殖分裂快的特点，采用分割并加大CTX的用量；在激素的应用上以地塞米松替代强的松，因地塞米松在中枢神经系统内的半衰期较强的松长，可以更好的预防中枢神经系统的受侵或复发，同时体外实验显示地塞米松对淋巴细胞的毒性比强的松大几倍～十几倍；而大剂量的MTX，Ara-C可以更有效、更快速的杀伤肿瘤细胞，使患者尽快的达到完全缓解，从而避免耐药细胞的产生，降低复发率，同时又加强预防了中枢神经系统的受侵或复发。完全缓解后需给予巩固化疗及维持化疗。成人治疗5年生存率30%～40%。高危患者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体或同种异体造血干细胞移植（HDC+auto/allo-PBSCT）。
（3）弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)
1）局限期DLBCL的治疗
局限期一般是指I期(有或无伴大肿块者)和II期(无大肿块者)。II期有大肿块的患者预后与III、IV期者相似，因此被归入晚期，应按晚期患者进行治疗。
对于Ⅰ/Ⅱ期患者，如果无不良预后因素(不良预后因素定义为LDH增高，II期、年龄大于60岁、ECOG评分≥2)且无大肿块，可用R-CHOP 3～4个周期联合受累野放疗(40-45Gy)；这部分患者如果禁忌放疗，可行R-CHOP 6-8周期; 而如果存在不良预后因素且无大肿物，用R-CHOP方案6～8个周期(联合或不联合受累野放疗均可)，或用R-CHOP 3周期联合受累野放疗。对于有大肿块的Ⅰ/Ⅱ期患者，应给予R-CHOP方案6-8个周期并联合受累野放疗。
另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。
2）晚期患者的一线治疗
对于有大肿物的II期患者，给予6-8周期的R-CHOP方案化疗，联合IFRT 30-40Gy；对于IPI 0～1的III、IV期患者，给予R-CHOP 方案化疗6-8周期。对于IPI ≥2的患者，尚无标准治疗，推荐参加临床研究(包括高剂量治疗)，不适合临床研究的患者，可给予R-CHOP方案化疗 6～8周期。
另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。
3）晚期患者的解救治疗
用于DLBCL的解救方案有MINE (Mesna/IFO/MIT/VP-16)、DHAP (DXM/Ara-C/DDP)、ESHAP (VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP)、 MINE-ESHAP (Mesna/IFO/MIT/VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP )、DICE (DXM/IFO/DDP/VP-16)、ICE (IFO/CBP/VP-16)、EPOCH (VP-16/PDN/VCR/CTX/ADM)、mini-BEAM (BCNU/VP-16/Ara-C/Mel)等，这些方案或是使用与初程治疗无交叉耐药的药物如DDP、CBP、VP-16、IFO、Ara-C等，或是采用持续静脉滴注的给药方式，RR率约为20～80%，CR率多数在20～30%之间，但CR往往是短期的，长期无病生存的患者不足10%。因此，对于化疗敏感的复发性侵袭性淋巴瘤，适合行高剂量治疗的患者，先用解救方案(既往未接受过含利妥昔单抗者，可应用含利妥昔单抗的联合化疗方案)诱导，缓解后行高剂量治疗或临床研究。对于不适合行高剂量治疗的患者，可进行临床研究或个体化治疗。
（4）滤泡淋巴瘤（FL）
根据中心母细胞的数量分为3级。1－2级滤泡淋巴瘤的治疗策略如下：
I-II期：早期可以被治愈，不应延迟治疗。放疗仍是早期FL主要的治疗手段。可采用单纯放疗，受累野照射，照射剂量30－40Gy，15年无进展生存率66%，大多数复发出现在放疗野外，常常在邻近或远处淋巴结，扩大野或全淋巴结照射已用于改善治愈率，系列临床研究显示可改善无复发生存率，未能改善长期生存率。
III-IV期：无症状患者采用观察与等待原则，对于肿瘤进展者，化疗选择包括单药化疗瘤可宁或环磷酰胺加或不加强的松，CVP或CHOP方案。应用氟达拉滨或加利妥昔单抗的联合治疗，可明显改善肿瘤的完全缓解率和分子缓解率；每周1次利妥昔单抗作为一线治疗惰性NHL，有效率47%，有效或稳定患者每半年给予4周利妥昔单抗作为维持治疗，持续2年，总有效率提高至73%，其中CR率37%，在FL与SLL中有相似的有效率，无进展生存34个月。
3级滤泡淋巴瘤的治疗策略与弥漫性大B细胞淋巴瘤相同，I-II期以综合治疗为主，CHOP方案化疗3－4周期后行受累野放射治疗。
（5）结外NK/T细胞淋巴瘤, 鼻腔型
鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤对放疗敏感，但对化疗相对抗拒，后者完全缓解率较低。多数研究表明，化疗加入放疗并未显著改善早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的生存率，综合治疗或单纯放疗的疗效优于单纯化疗。放射治疗是早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。
治疗建议：局限IE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤无不良预后因素者建议单纯放疗，超腔IE期和IIE期建议放疗后巩固性化疗。III/IV期应以化疗以主，必要时辅以放疗。
照射技术：肿瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯邻近器官或组织结构（局限IE期），射野靶区应包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦。肿瘤超出鼻腔时（广泛IE期），靶区应扩大至受累的邻近器官或结构，如果前组筛窦受侵，应包括后组筛窦。如果肿瘤邻近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野应包括鼻咽。IIE期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。肿瘤照射剂量DT50-55Gy，预防照射剂量40～45Gy。
（6）结外粘膜相关淋巴瘤（MALT）
MALT淋巴瘤平均起病年龄57～59岁，男女比例相近。MALT淋巴瘤起源于结外，易累及粘膜上皮，最常见的侵犯部位是胃肠道，占MALT淋巴瘤的45～56%；较常见的非胃肠道部位包括涎腺、甲状腺、眼眶、结膜、肺、皮肤、小肠、胸腺和乳腺等，几乎遍及全身。虽然可以侵犯局部引流淋巴结，MALT淋巴瘤还是倾向于局限在原发部位。胃MALT淋巴瘤最为常见，易发生在老年人，最常见的症状是上消化道出血，上腹痛，消化不良；B症状如发热，消瘦、盗汗罕见；确诊靠内镜检查和活检。
对于早期病人（ⅠE期），HP阳性者可首选抗HP治疗，HP阴性者（ⅠE期，Ⅱ期），也可先试用抗HP治疗，或者首选放疗（30-35Gy），放疗野要包括胃和淋巴引流区；如有放疗禁忌症，可选用利妥昔单抗，3个月后应行内镜检查评价疗效，随访。晚期病人（Ⅲ/Ⅳ期）如有治疗指征，应选择联合或者单药化疗，特殊情况可局部放疗。
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