单纯性胸腔积液的胸腔穿刺技巧
作者：sd3212
编者按：日的&JAMA回望&栏目中，全文刊发了Kaunitz博士日在JAMA上发表过的一篇文章。尽管该文初次发表距今已有75年的时间，但至今仍有较高的临床价值，现将全文编译如下，希望能得到广大战友的欢迎与评论。 现代检查方法，特别是X线摄片技术，极大地促进了胸腔积液的诊断进展。但尽管如此，一些经验丰富的的临床医生，在有明确胸腔积液证据而进行胸腔穿刺时，还是经常会遭遇到&干抽&的窘境，甚至同一患者在同一天由另一医生将进针点升高一个或两个肋间后，成功施行了胸腔穿刺术，这种让人更为尴尬的场面也时有所见。 在大多数情况下，单纯性胸腔积液患者在胸腔穿刺时出现&干抽&现象，是由于操作者希望尽量为患者抽干所有的积液所致。此时，操作者不管患者的身体状况如何，一律将其置于坐位，并从较低的肋间隙进针，结果就常会发生穿刺针刺入膈肌，而抽不到积液的情况。 与那些液气胸患者以及因肿瘤或胸膜粘连而使胸片变得复杂和变形的患者不同，单纯性胸腔积液患者出现胸腔穿刺失败的一个主要原因，在于操作者对于胸片上胸腔积液标志的意义理解不清。 在X射线检查技术出现以前，许多临床医生完全根据胸部叩诊浊音所得到的上缘平面，将胸腔积液的上缘描述为弧形或水平状。许多外国教材中所提到的Damoiseau氏曲线可能是有关这一问题最早的描述。 而在美国，教科书将积液的上缘描述为Ellis曲线。然而，这些线并不能真实地代表积液的上缘。 为了理解方便起见，我们可以可将单纯性胸腔积液患者进行X线检查时可见到的相关区域，自下而上依次分为以下三区： 1. X线不透区，即肺部以下的区域，X线检查时表现为高密度的阴影。 2. X线半透区，即介于肺和胸壁之间的区域，X线检查时表现为模糊的阴影，但其外侧的密度较高。 3. X线可透区，此区也介于肺和胸壁之间，但其内的液体太薄，以致除其外侧部分外，无法形成X线下可见的阴影。 在上述的第二和第三区域内，通过观察自下而上逐渐变细的弧形高密度阴影，可以很容易地估算出不同层面胸腔内液体的含量。而事实上，这一逐渐变细的弧形高密度阴影正是渗入到肺和胸壁之间的积液侧视图，弧形阴影的尖端即代表积液的上缘。 使用上述三区作为胸腔穿刺时的标志，或许可以帮助我们更精确地选择胸腔穿刺点。根据作者的习惯，对于中等量的胸腔积液，应该在腋后线相当于上述第一区与第二区交界处进针。这也相当于胸部叩诊时绝对浊音开始的部位。 对于胸腔积液量更多的患者，从该穿刺点以下进针，大多也可以取得成功；然而，对于积液量较少的患者而然，使用上述穿刺点可能会在不知情的情况下刺到膈肌，这在叩诊时肝浊音区与积液浊音区易于融合，且X射线检查时肝脏、膈肌以及积液影易于重叠的右侧胸腔积液时尤其常见。 对于因体格虚弱而不宜采用直立位穿刺的患者，采用斜倚位穿刺或许更有利。通常，对于右侧胸腔积液的此类患者，可让其右胸斜倚在床的右边，左侧胸腔积液则与之相反。进针位置可选择在腋后线附近的一个肋间隙。在这种位置下穿刺，积液会因重力作用流向穿刺部位，从而更有利于抽吸完全。 重点 在尝试胸腔穿刺术前，熟悉胸腔积液放射学标志的意义非常重要。 通过特殊的影像学技术已经确知，单纯性胸腔积液的上缘会超出肺部叩诊的浊音区以及放射学高密度阴影的上缘很多。 基于对单纯性胸腔积液的放射学分区，提出几点可更准确确定胸腔穿刺进针部位的方法。
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胸腔积液抽完又积，不知道什么愿意造成的？
基本信息：
检查情况：
病情描述：
病人走路喘，睡觉翻身喘，出汗，无力，房颤。到医院检查发现甲亢，胸腔有积液。胸腔积液抽出500ml
没几天的时间又有积液产生，不知道是什么病因。如果病人不去北京，我（是女儿）给拿上片子和资料，去北京找李铁一大夫可以吗？
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坐诊科室：
建&&&&&&议：
一般导致胸腔积液的原因有：1.感染性疾病胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。2.循环系统疾患上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。3.肿瘤恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。4.肺梗死5.血管瘤破裂、胸导管受阻6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化7.其他疾患黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）、外伤致胸导管破裂、丝虫病。胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。而每个医院的检查能力不同，可能导致检查阳性结果偏低的可能性也存在，你带过去的资料只能提供一定的诊断意义，可能有些检查是需要重复做的。
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回复时间： 00:03
坐诊科室：
建&&&&&&议：
你好，从你的描述来看,这个情况是肺炎,合并胸腔积液的情况的.指导意见：这个情况因为没有检查到结核杆菌,所以希望你在复查一次,以除外这个结核的情况,在除外了这个结核的情况后,可以考虑是这个炎症造成的这个胸水,可以同个及的进行消炎,胸膜腔内注射消炎药等方法来进行治疗,这样就可以起到好效果的.
( 主治医师 ) 回复时间： 15:53
坐诊科室：
建&&&&&&议：
您好！加强抗生素应用，根据腰穿脑脊液结果对症应用，严密监控血象和脑脊液情况。祝早日康复！
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　　甘肃省嘉峪关市第一人民医院外一科& 甘肃嘉峪
　　【摘& 要】目的& 探讨两种胸液引流方法的优劣性和适应症。 方法 将100例入组中到大量胸腔积液患者随机分为胸腔闭式引流组（A组，50例）和穿刺置管引流组（B组，50例），比较2组间所设观察项目的差异。结果& A、B两组在胸腔积液引流效果无差异（P0.05），在引流费用、疼痛程度、创伤大小、置管期间胸腔感染率、拔管后气胸发生率、可接受程度，B组均优于A组（P0.05）结论 发现胸腔穿刺置管引流在除急性血胸、慢性脓胸外的其他胸腔积液消除中均优于胸腔闭式引流。
　　【关键词】胸腔积液；穿刺置管；引流；临床研究
　　【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】（2015）-05-009-02
　　【Abstract】 Objective& Discuss the merits of the two methods of thoracic fluid drainage and indications. Mothods& 100 patients into the group to A large number of patients with pleural effusion were randomly divided into thoracic cavity closed drainage group（group A，50 cases）and drainage tube group（group B，50 cases），Comparing the difference between the observation between 2 groups set up projects.Result A，B two groups in pleural effusion drainage effect no difference（P st13 0.05），Size in drainage expenses，the degree of pain，trauma，chest infection during catheter，and incidence of pneumothorax after extubation，acceptance，group B were superior to group A（P
0.05）Conclusions& Find the chest drainage tube in other than acute hemothorax，chronic pyothorax were superior to the chest closed drainage of pleural effusion to eliminate.
　　【key words】Pleural effusion&& Puncture catheter&& The drainage&& Clinical research
　　中到大量胸腔积液患者在胸外科、呼吸科、感染科非常常见，以往均采取胸腔闭式引流或反复胸腔穿刺抽液来消除胸腔积液。自2009年我院引进了胸腔穿刺置管引流来排除胸腔积液，我们发现采用胸腔穿刺置管引流，医生操作较简单，护理方便，患者承担的费用较低，承受的痛苦小，活动较自由，医患的接受程度较高。现将我们的临床应用研究结果总结如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　将我院自2012年3月至2015年1月收治的中到大量胸腔积液患者100例，随机分为胸腔闭式引流组（A组）和胸腔穿刺置管引流组（B组）各50例，其中男性患者59例，女性患者41例，年龄在7-83岁；其中结核性胸膜炎伴胸腔积液39例，肝硬化伴胸腔积液16例，肺炎伴胸腔积液14例，肺癌晚期并胸腔积液13例，急性脓胸2例，肋骨骨折并胸腔积液16例。
　　1.2胸腔积液引流方法
　　1.2.1胸腔闭式引流组（A组）：患者半卧或平卧在手术床上，根据立位胸片、CT片确定闭式引流置管位置。常规消毒、铺巾，局部注射利多卡因5ml，于局麻处肋骨上缘切一长约2&2.5cm的切口，用止血钳钝性分开胸壁肌层组织及肋间肌和胸膜，见有胸液流出后，用止血钳将胸腔闭式引流管送入胸腔约8-10cm，连接引流瓶，缝合切口，固定引流管，结束手术。
　　1.2.2胸腔穿刺置管引流组（B组）：患者挺胸反坐于靠背椅上，根据胸部X线片、CT片或B超确定穿刺置管位置。常规消毒，铺巾，注射利多卡因5ml，穿刺抽出少量胸腔积液确定穿刺点位置正确后，将穿刺套管针（直径2.5mm）自肋骨上缘刺向胸腔，当穿刺针越过肋骨约0.5cm时，抽吸注射器见有胸液抽出后，将8-F的引流管迅速自穿刺套管针后端送入胸腔约25cm后，拔出穿刺套管针，将引流管与引流袋连接，调整引流管在胸腔的长度以15cm左右为宜，用塑料胶贴固定引流管后，结束穿刺置管引流术。
　　1.3临床统计观察对象
　　1.3.1观察项目：胸腔积液引流效果、引流费用、疼痛程度、创伤大小、置管期间胸腔感染率、拔管后气胸、可接受程度。
　　1.3.2统计学分析：研究所得剂量资料采用t检验，计数资料采用2检验，以p0.05为差异有统计学意义。
　　1.3.3数据统计方法和结果：
　　1.3.3.1胸腔积液引流效果：以每日引流量少于50ml为拔管停止引流标准，拔管前均行胸部X线片检查，以结束引流时胸片提示胸腔残留积液多少分为三个级别：非常满意&&肋膈角锐利；满意&&肋膈角变钝；不满意&&积液平面平齐患侧膈顶。胸腔闭式引流组（A组）非常满意42例，满意7例，不满意1例；胸腔穿刺置管引流组（B组）：非常满意47例，满意3例，不满意0例；满意度差异有无统计学意义（p0.05）。
　　1.3.3.2引流费用：在这里仅比较置管费。胸腔闭式引流组（A组）置管费用为469元。胸腔穿刺置管引流组（B组）为124元，费用差异有统计学意义（p0.05）。
　　1.3.3.3疼痛程度评定：采用数字疼痛评分法〔6〕，要求病人用0-10分来描述引流期间疼痛程度。0分表示无痛，疼痛较强时增加分数，疼痛梯度分差为1分，10分表示最剧烈疼痛无法忍受〔6〕。统计每个患者引流术后4天累计疼痛分数的平均分。A组平均（.54分；B组平均（219/50）4.38分，疼痛差异有统计学意义（p0.05）。
　　1.3.3.4 创伤大小：A组切口2cm，B组创伤仅有3mm戳孔。创伤差异有统计学意义（p0.05）。
　　1.3.3.5置管期间胸腔感染率：A组患者术后要常规使用抗生素预防性治疗3-4天，B组患者术后不用抗生素。A组有两例肝硬化并胸腔积液患者，分别在第19天和第23天发生了胸腔感染，B组患者无一例引流期间胸腔感染的发生。术后胸腔感染差异有统计学意义（p0.05）。
　　1.3.3.6拔管后气胸：A组拔管后2例发生术后少量气胸，经观察3-5天自行吸收；B组拔管后无一例发生术后气胸。拔管后气胸差异有统计学意义（p0.05）。
　　1.3.3.7可接受程度：引流术后，向患者详谈胸腔闭式引流术和胸腔穿刺置管引流术的风险和益处，让患者再次自我判断接受两种引流方式的意愿。胸腔闭式引流组（A组）：患者96%愿先接受胸腔穿刺置管引流术，若引流效果不佳，再接受胸腔闭式引流术，仅有2列患者愿接受胸腔闭式引流术。胸腔穿刺置管引流组（B组）：患者100%接受胸腔穿刺置管引流术。接受程度差异有统计学意义（p0.05）。
　　观察项目统计结果分析表
　　2.1既往对中到大量的胸腔积液均采用胸腔闭式引流消除积液。由于胸腔闭式引流操作较复杂，费用较高，引流管较粗，创伤较大，必须由胸外科医师来完成，术后胸痛较重，患者愿意接受程度较低；胸腔穿刺置管引流操作简单，易学易会，内外科医师均可操作，且管径细，创伤小，置管后基本无疼痛感，患者容易接受。
　　2.2胸腔闭式引流管由于管径较粗，容易引起胸腔无菌性炎症反应，造成胸腔粘连，特别是置管位置较低时，容易造成膈肌与壁胸膜粘连形成包裹，反而造成引流效果不佳。本研究A组有1例患者就因为置管位置较低（右第9肋间），胸腔闭式引流术后第五天，引流量少于50ml，第六天拟拔管前行胸部X线片检查时，发现胸腔积液稍低于膈顶平面，拔管后未见胸管堵塞，又予以胸腔穿刺置管引流数天后才完全消除胸腔积液。胸腔穿刺置管引流由于管径较细，不易引起炎症反应，置管位置越低，引流效果越好，并引流管在胸腔段较长，引流管较软且由于重力作用，管端易于处在胸腔最低位置，故引流效果好。
　　2.3胸腔闭式引流管拔管后切口必须缝合和用油纱布覆盖予以密封加压包扎，以防漏气造成拔管后气胸；而胸腔穿刺置管引流拔管后，由于戳孔较小，予以局部轻揉数次，戳孔即可闭合密闭，不需特殊处理［8］。本研究A组患者有2例发生拔管后少量气胸，B组患者无一例发生拔管后气胸。
　　2.4对于大量胸腔积液患者，虽然胸腔闭式引流和胸腔穿刺置管引流均可按计划实现引流量的人为控制，以防短时间内引流过多发生复张性肺水肿，但胸腔穿刺置管引流更容易操作和实现。胸腔闭式引流术后每天需更换水封瓶内液体，操作不慎，容易发生气胸，且胸腔引流液量测量较麻烦，护理强度大。而胸腔穿刺置管引流不需更换液体，引流系统为单向活瓣（不发生倒流），不可能发生气胸，并胸腔引流液测量容易并精确，护理强度大幅下降。胸腔闭式引流术后患者活动不便，若水封瓶位置过高，容易造成水封瓶内液体倒吸入胸腔，造成胸腔感染，若水封瓶跌倒，容易造成气胸。而胸腔穿刺置管引流后，由于引流系统具有单向活瓣功能，不论引流袋位置多高或是否垂放、平放甚至倒放，都不会发生引流液倒流入胸腔和发生气胸的可能，降低了胸腔感染的机会。胸腔穿刺置管引流术后患者基本可自由活动，而胸腔闭式引流患者术后活动范围局限，自由度很小。故对胸腔穿刺置管引流医、护、患者接受度均较高。
　　2.5若需向胸腔内注药，胸腔穿刺置管引流更容易操作，因为引流装置与注射器、输液器可以很好地连接，患者无论什么体位均可将药物注入胸腔。而胸腔闭式引流管与注射器、输液器无法连接，我们往往要求患者健侧卧位，将胸管远段夹住，将注射器针头刺入消过毒的近段胸管，注药后再将管壁的针眼用胶布缠住，以求密闭。
　　2.6恶性胸腔积液的常规临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流［2］。胸腔穿刺抽液需要反复进行，且需时较长，需要患者保持一个姿势，控制呼吸较长时间地配合，胸腔内液体越少，脏层胸膜越靠近穿刺针尖，造成医源性血气胸的可能性就越大。复习我院数年前行胸腔穿刺抽液的87例患者，术后造成医源性气胸患者有6例，达6.9%；术中由于患者呼吸配合不好，造成医源性血气胸1例，达1.15%。胸腔积液厚度不超过1.5cm，临床上往往均不进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流处理，任其自行吸收或胸腔积液增多到一定量时再行处理。胸液往往吸收较慢，影响病情的尽快恢复。胸腔穿刺置管引流置管时胸腔内液体是最多的时候，套管针进入胸腔大约0.5cm就可将引流管植入胸腔，不容易造成医源性血气胸。我院自行胸腔穿刺置管引流来，随着技术的逐渐娴熟，对胸腔积液厚度在1cm左右的积液也行胸腔穿刺置管引流（特别是包裹性胸腔积液或积液量较少时应行B超定位），未发生1例气胸或血气胸。所以胸腔穿刺置管引流较胸腔穿刺术更安全。
　　2.7我们观察到由于胸腔穿刺引流管是高分子塑料材料制成，与胸腔积液接触不易形成絮状物（蛋白凝集物）而堵塞引流管影响引流效果。而胸腔闭式引流管为硅胶材料制成，拔管时均可见引流管内有条状蛋白凝集物堵塞引流管，只是胸腔闭式引流管较粗，不易发生完全堵塞。本研究B组3例患者拔管时肋膈角变钝，拔管后均发现引流管内有丝状蛋白凝集物导致引流管引流不畅，其中有一例B组患者引流7天拔管后，发现穿刺引流管内有较多凝集物，考虑引流不甚满意，当即自原穿刺引流管胸壁戳孔在不用穿刺套管的情况下，将新的一根穿刺引流管置入胸腔予以继续引流，最后引流效果非常满意。我们的经验是胸腔穿刺置管引流患者，若在引流期间，感觉引流不畅，考虑引流管堵塞发生，可拔出原穿刺引流管，再次在B超引导下置管引流，效果也不错。
　　2.8胸腔闭式引流术适应于所有胸腔中到大量积液的患者，而胸腔穿刺置管引流术对急性大量血胸和慢性脓胸引流效果不佳，对其他需引流胸腔积液的患者均适用，如慢性血胸或陈旧性血胸也适用。且胸腔穿刺置管引流术对包裹性胸腔积液患者，由于创伤小，操作简单，几乎对胸腔积液的每个分隔均可予以引流，适应症更强。
　　参考文献：
　　[1]张国良，实用胸部外科学.中国医药科技出版社，5
　　[2]顾小燕、陈嘉莉等.胸腔置管专业护理小组的建立于临床实践〔J〕.中华护理杂志，）：367-368
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你好，我四月份查出来是胸腔积液穿刺抽水后医生说是结核性胸膜炎，吃药一个月后复查是误诊，那我现在能停药吗？
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医生建议：如果是误诊不是结核性胸膜炎的话，是不需要服用药物的，以免对身体造成危害，是药三分毒，建议您不要服用药物
医生提醒：微信加医生为好友，快速帮您诊断
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医生建议：是可以及时的停药的，个人的饮食是要多注意好的，定期的做好检查，因为吃了太多的药物的话，是会出现依赖性的现象。
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丁　杰1　徐克国2　1. 平凉市第三人民医院　. 平凉医学高等专科学校　744000
【摘　要】目的　提高超声在胸腔积液穿刺、定位中的准确性，使局部穿刺抽液治疗取得满意效果。方法　使用线阵型超声诊断仪，患者坐位进行定位及穿刺。结果　超声在胸腔积液的穿刺定位方面存在很高的优越性。结论　超声在胸腔积液的穿刺治疗中有很高的应用价值。
教育期刊网 关键词 胸腔积液；超声；穿刺定位胸腔积液在临床上非常多见，超声是胸腔积液的首选诊治方法，优于X 线及CT，超声能够较好的分辨内部结构、性状、毗邻脏器及极少量胸水的扫查。
1 一般资料
主要为笔者进修学习期间甘肃省肿瘤医院住院病人和平凉市第三人民医院住院病人。
采用美国GE-V730， 国产东软NAS-1000HF 型超声诊断仪，探头频率3.5MHz。
2 操作方法
2.1.1 坐位
常规采用的探测体位，背对检查者，稍向前倾，双手抱胸，便于两侧对比，方便操作，而且与胸腔穿刺、定位时体位一致。
2.1.2 仰卧位
特别对病重、体弱者较为适宜。
2.2 扫查方法
肋间扫查：脊柱旁沿肋间走行至胸骨缘为止，由上而下逐一肋间扫查；纵切扫查：右后至前，由上到下连续扫查。
2.3 测量及定位
2.3.1 测量暗区的最大深度
2.3.2 定位
探头垂直于体表，逐个肋间探查，选择最佳穿刺点，即“十”字定位法，“十”字交叉点即为穿刺点，并用标记笔标记于体表，确定进针多少可入胸腔及最大进针深度。
使用超声定位穿刺胸腔积液，大部分患者大片清亮胸水定位、穿刺抽液都很顺利；当胸水较局限，范围较狭{代写论文就找久久论文网，代写论文QQ：}小，胸膜较厚，暗区不清亮，有纤维光带漂浮、有多房纤维分隔，穿刺位置困难，定位不理想等情况出现时，我们要求临床医师及护士准备好穿刺所需物品及急救药品，在超声引导下实时进行穿刺抽液，从而保证穿刺的顺利及成功，减少患者的痛苦。
胸膜腔中有少量积液（约3ml-15ml），在呼吸运动中起润滑作用，临床上所称的胸腔积液是由于病理状态所致胸腔内液体增加。胸腔积液的外科引流，可有效地防止感染的发生、发展，使脓液或渗液及时有效的引出，减轻或清除因为脓液及渗液而引起的外科感染。但这易引起以下并发症：（1）局部疼痛；（2）影响活动；（3）创伤大；（4）医疗费用高；（5）易二次感染；（6）易引起肺不张；（7）易引起血胸。
超声在胸腔积液的诊疗方面有如下优点：
（1）能够测量胸膜厚度和胸腔积液量的多少，及检测有无胸膜占位病变；（2）超声能够观察积液有无混浊、分隔及包裹等；（3）超声对中等量以上积液，可定位以指导临床穿刺抽液；（4）安全无辐射，可反复多次操作，及实时超声引导下穿刺；（5）方便评估临床的治疗效果及疾病的转归；（6）医疗费用低。总之，超声作为胸腔积液的首选检查方法，临床医师在做胸腔积液穿刺时，提高准确及成功率，超声定位引导是必不可少的。
教育期刊网 参考文献
[1] 杨小乔. 胸腔积液的超声诊断. 国际医药卫生导报.:42.
[2] 刘悦. 超声对胸腔积液的定位方法及临床应用. 实用医技杂志.：425.
[3] 王莹.B 超与X 线在检查胸腔积液中的对比观察. 实用医技杂志.：.
[4] 贾民、于永福、罗彬.B 超引导下术后胸腔积液穿刺引流111 例分析. 新疆医学.-30.代写论文QQ：
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