ASCO2014：癌症标志物CEA 和CA19-9水平对疗效的影响
背景：进行 FIRE3-试验对FOLFIRI+西妥昔单抗(cet)与FOLFIRI+贝伐单抗(bev)一线治疗KRAS野生型转移性结直肠癌（mCRC）进行比较，以检验肿瘤标志物－癌胚抗原（CEA）和糖蛋白质抗原19-9（CA19-9）的反应率对总生存期（ OS）和无进展生存期（PFS ）的影响。 方法：研究以肿瘤标志物基线水平，达最低点的时间（天，D）和最低点与基线比较的肿瘤标志物降低百分数进行分析。百分比为0表示没有变化，百分比为负值表示肿瘤标记物水平升高。 数据的比较分析采用Mann-Whitney U检验进行独立组分析和Wilcoxon符号秩检验进行非独立组分析。 ROC分析得到的临界值用最大灵敏度和特异性作为最佳反应率。 结果：472/592例患者进入CEA分析（ 其中CET组：230例；BEV组：242例），439/592例患者进入CA19- 9 分析（ 其中CET组：209例；BEV组： 230例）。基线CEA（log）和CA19-9（log）水平与OS显示相关（p=0.008和p&0.0001），但与PFS无明显相关性（p =0.26和p=0.15）。 两组的CEA和CA19-9达到最低值的平均时间相当，然而在全部患者血清样本中CA19- 9到达最低点的时间早于CEA到达最低点的时间（p&0.0001）。 两个治疗组间CEA最低值的范围有显著差异（ CET组：中位值为83.0%，IQR为40.9% -94.7%；BEV组：中位值为 72.3%，IQR为26.3%-91.0%，p=0.003） 。CA19- 9最低值范围也有相类似的趋势（CET组：中位值为 64.3%，IQR 为13.4%-90.7%； BEV组：中位值为47.0%，IQR为1.7 %-86.4%，p=0.085）。 在单变量分析中，CEA降低75%以上与较长的OS（ 33.2月vs.22.9月，p& 0.0001；HR 0.63；95%Cl：0.50-0.80）和较长的PFS （ 11.月vs.9.0月，p=0.007；HR 0.67；95%Cl：0.62-0.93 ） 相关。 结论：研究数据分析证明了在治疗期间CEA下降幅度较大与较长的生存期相关，西妥昔单抗治疗组与贝伐单抗治疗组相比，CEA的降幅明显更大。 临床试验信息： NCT 。
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综述：肿瘤性甲状腺结节的诊断
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肿瘤性甲状腺结节的诊断甲状腺结节常是甲状腺疾患的首要甚或唯一的临床表现。甲状腺结节的病因复杂，可以是炎症、退行性变、自身免疫性疾病或肿瘤。目前，临床上习惯将甲状腺结节分为肿瘤性和非肿瘤性两类，非肿瘤性结节包括各种甲状腺炎、结节性甲状腺肿等；肿瘤性结节又有良性和恶性之分。肿瘤性甲状腺结节治疗方法不同，恶性肿瘤误诊可能延误诊治，而良性结节不必要的手术切除不但会给病人带来创伤和负担，而且可能导致或加重甲状腺功能低下。因此，准确鉴别甲状腺结节的性质，尤其是良恶性，对于正确治疗具有重要临床意义。1．流行病学如同不同组织学分类的甲状腺肿瘤在甲状腺疾患中所占比例不同一样，甲状腺肿瘤的发生也存在地域上的差异。在富碘地区，分化型甲状腺癌较多，在分化型甲状腺癌中，乳头状癌又占大多数。而在缺碘地区，虽然也是分化型甲状腺癌占多数，但以滤泡癌较乳头状癌多发，其分别占到分化型甲状腺癌的65%和35%1。根据周围环境中碘含量的不同，分化型甲状腺癌占甲状腺恶性肿瘤的比例从60%~90%不等，其余的依次为未分化癌、淋巴瘤、肉瘤、鳞状细胞癌、原发于其他部位的转移癌。除了家族性的甲状腺髓样癌外，女性分化型甲状腺癌的发病率是男性的2~3倍，且往往发生于中、老年。而对于良性的肿瘤性甲状腺结节来说仍然是女性和老年人多发。但从恶性肿瘤性甲状腺结节患者相对所占比例来讲，男性实际上比女性更高，年轻人比老年人更高1、2。临床检查是单发结节的比多发结节的更有可能是恶性，其为恶性的可能分别为10%、5%3、4，然而，有文献报道两者没有任何不同2。这些区别可能与对多发肿瘤性甲状腺结节应用的不同诊断方法有关。例如：如果把对甲状腺的超声检查及术后的组织学检查结果列入统计，则大量的单发结节被发现实际是多发的5、6。如果只是根据临床可触及的肿物判断，则肿物为多发结节者为恶性肿瘤的风险要小一些，但并不意味着排除癌的可能。在碘缺乏地区，滤泡癌的发病率较乳头状癌要高，多发结节肿物恶性改变的危险更大2、5、7。大多数甲状腺癌是散发的，但也有少数是家族性的。髓样癌是多发性内分泌腺瘤综合征2型（multiple endocrine neoplasia-Ⅱ,MEN-2）的临床表现之一，在MEN-2患者中有明确、典型的家族史。甲状腺乳头状癌也与其他的非甲状腺恶性肿瘤有关，如Cowden综合征、Gardner综合征等13。因此，详尽获取病人的有关家族史对分析肿瘤性甲状腺结节甚有帮助。2．&&临床检查诊断甲状腺肿物大多是以颈前肿物出现，该肿物很容易通过触诊定位于甲状腺。这些肿物的大多数是良性增生型肿物（非肿瘤性或多结节甲状腺肿），其中仅有5%~20%是真正的肿瘤，包括来源于滤泡的良性腺瘤和来源于滤泡或滤泡旁细胞的恶性肿瘤。随着健康体检的广泛开展和精密影像技术的辅助使用，甲状腺结节更易于在早期被发现。对一组健康志愿人员的高分辨率超声检查表明：超过60%的健康成年人存在甲状腺结节14。临床上甲状腺癌占甲状腺肿瘤的比例不超过1%，绝大多数甲状腺肿瘤是良性的。诊断问题是被下列事实所困惑：甲状腺微小癌并不少见，有报道尸体检出率甚至超过40%15、16、17、18、19、20、21，如果尸检时，甲状腺再进一步细切，则该数值会更高17、18。在一些地区，甲状腺微小癌被认为是一个相对“正常”的表现17。这些微小癌一般没有临床症状，其中部分病人仅当出现颈淋巴结转移灶时才能得到正确诊断，但如果所有肿瘤性甲状腺结节患者均经过仔细的组织学检验且所有这些患者均行手术切除肿瘤，则甲状腺微小癌仍然会被发现且对它们的治疗有可能是不恰当的。病史的特点可能暗示甲状腺恶性肿瘤。如：肿瘤增长是几周、几月，而非更长的时间；当累及了邻近神经、血管和器官时会有声音、吞咽、呼吸不利的表现；恶性肿瘤的全身症状，如发热、消瘦、盗汗等。虽然这些症状不常见，也非特异性。少数甲状腺恶性肿瘤进展快速，短期内即增大明显。甲状腺腺瘤内出血也可短期内明显增大，但常伴有局部胀痛不适或剧烈咳嗽、重体力劳动等诱因。5%~20%的甲状腺癌病人发现时已有局部和/或远处转移，甲状腺功能紊乱、全身症状的存在强烈暗示恶性肿瘤的可能22、23、24。甲状腺恶性肿瘤的典型体征体检时能被发现，包括：肿物质硬、外形不规则、活动度差甚至固定。约有1/3的乳头状癌、髓样癌的病人中存在可疑的区域淋巴结肿大的症状，而在增生型结节、腺瘤、大多数滤泡状癌病人中该症状是不存在的。大量的回顾性25、26、27、28、29和前瞻性30研究发现，在诊断甲状腺结节性质的过程中，完整的病史及仔细的体检对明确诊断极有帮助。国外研究表明，诊断甲状腺结节的过程中，病史、体检的敏感性、特异性地准确率平均为60%、80%。在已证实的恶性肿瘤的病人中，只有20%在初诊时既无可疑的病史，体检也无恶性的体征27。但国内未见有相似的报道。如果病人是年轻的、幼年有电离辐射史、肿物质地硬、近期突然增大或颈部可触及肿大淋巴结的，那么该结节有80%的可能性是肿瘤，该肿瘤为恶性的可能超过50% 30。根据这些信息，临床医生可对甲状腺结节是否为恶性做出一个合理的判断。例如：如果恶性肿瘤的可能性在临床上认为是非常低的，则除非随后的检查明确的认为是癌，否则均可动态观察，另一方面，如果高度怀疑为癌，进一步的检查虽为阴性亦要非常慎重。对于临床检查疑为甲状腺癌者，进一步的检查包括甲状腺功能检测、肿瘤标记物测定、基因检测、影像检查和细针吸活检。3．甲状腺功能检测、肿瘤标记物测定、基因检测甲状腺功能在甲状腺癌患者中很少异常。虽然癌几乎从来不发生在毒性甲状腺肿的病人中，但即使生化检查发现甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下的证据，也不能除外恶性肿瘤的可能。肿瘤标记物的测定有助于对肿瘤性甲状腺结节的良恶性作出早期诊断。其在甲状腺髓样癌的诊断中尤为重要。抑钙素是甲状腺滤泡旁细胞产生的，血液中抑钙素水平往往在患甲状腺髓样癌时提高。有研究者支持对所有发现甲状腺结节的病人常规检测抑钙素，以除外散发的甲状腺髓样癌的可能性。但也有人对此额外的检测及花费是否值得表示怀疑，在对意大利的1385个存在甲状腺结节的患者进行的检测中，只有0.57%的病人该项检查异常31。在相当多的甲状腺髓样癌病人中，血液中癌胚抗原（CEA）的水平也是升高的，然而在有些其他的恶性肿瘤和非恶性的因素中（如吸烟）CEA也是升高的。因此，这一检测对于甲状腺髓样癌的诊断来说特异性不高。在家族性甲状腺髓样癌或与MEN-2有关的甲状腺髓样癌的初步诊断中，血液抑钙素、CEA水平检测已被分子生物学检测所替代。研究发现癌或抑癌基因32Ret、Ret/PTCs、Trk-Aras、p53等，及特殊蛋白Galectin-3、HMGI、HBME-1、CyclinD、EGFR、VEGF、oncFN、ck1、ck5、ck10 、ck11、ck19等在甲状腺癌中均可有异常表达，可与良性肿瘤鉴别。甲状腺过氧化物酶（TPO）33多在正常甲状腺组织及良性甲状腺疾病中表达，而CD26作为分化型甲状腺癌标记物34CD97作为未分化甲状腺癌标记物35，三者联合检验可进一步提高诊断准确性。有超过90%的家族性甲状腺髓样癌中分子生物学检测异常的是Ret原癌基因（染色体10q11.2区）36。因为Ret基因已被克隆和排序,有甲状腺髓样癌家族史的无症状的甲状腺髓样癌病人能被检测出Ret基因中心突变的存在，这一结果被证明有高度的准确性、可重复性、可靠性37。一个有把握的结果可避免再进行进一步的检查，对发现有Ret基因变异的患者的一个建议是进行预防性的全甲状腺切除，这能彻底预防多中心甲状腺髓样癌的发展37。另外，有研究者建议对所有甲状腺髓样癌患者，甚至是散发的无家族史的患者也检测Ret基因，因为Ret基因突变的患者可能是一个家系中的一员，如果Ret基因突变被发现，那么他的所有家族成员都应接受检查以除外甲状腺髓样癌的可能。这一处理方法对50岁以下、无家族史的甲状腺髓样癌的患者是有用的，但是对50岁以上无家族史的患者的检出率是很低的，只有在过去或目前患双侧多中心的甲状腺髓样癌时才能被检出。当然，所有被证实有家族史或与MEN-2有关的甲状腺髓样癌都应接受检测。4.影像检查在甲状腺结节的诊断中，影像检查有时比生化检查更有帮助。传统的影像检查是行131I、123I、99mTc检查。正常甲状腺细胞有摄取碘离子（131I、123I）和锝离子（99mTc）的能力。其中以123I本底较低，图像清晰，但价格较贵，故以131I和99mTc最常用。当甲状腺病变时，则因病变组织摄取能力的改变，在甲状腺核素显像中出现相应的变化。通常根据局部摄取能力的高低，分为冷结节（即结节区无放射性摄取）、热结节（即结节区放射性摄取明显增高）。大多数甲状腺癌放射性摄取能力低，表现为凉或冷结节。不幸的是，部分良性结节放射性摄取能力也是低的，表现为冷结节。实际上，甲状腺癌和可能是癌的结节中，80%表现为冷结节27，因此，并不是表现为正常或轻微吸碘的结节均为良性。对冷结节行亲肿瘤显像剂75Se、131Cs、67Ga、99mTc-MIBI扫描，恶性者呈阳性显像，表现为局部放射性浓聚。冷结节经甲状腺放射性核素血管显影显示无血供或血供差，提示为囊性或腺瘤囊性变；若血供丰富，尤其是细胞丰富的实质性结节放射性强度高于颈动脉时，多提示恶性39。大量研究发现，冷、温结节中癌的发生率几乎没有不同40。仅有一种情况能除外恶性，就是毒性甲状腺肿，它表现为结节很强的放射性摄取能力且明显的抑制甲状腺其余部分的放射性摄取能力38。放射性核素扫描因其可记录甲状腺结节的功能状态，曾作为甲状腺结节的首选检查，但其在诊断直径&1.0cm的结节及甲状腺外周和峡部结节时有局限性41，故近来逐渐被超声及FNA取代。即使是微小的甲状腺结节，也能被超声检查所发现。因其对直径2mm左右的结节可清楚分辨，故常可发现早期隐匿性病灶42。它能提高检测甲状腺癌的敏感性，但不会提高其特异性。在一项研究中，对1000名健康志愿人员进行高分辨率超声检查中，发现甲状腺结节的占65%14。鉴别甲状腺良、恶性肿瘤的标准已得到进一步完善，囊性肿瘤恶性的可能性很低6、43，但并没有超声诊断恶性肿瘤的黄金标准。多发的均质性低回声或等回声结节，边缘整齐，有完整包膜者考虑为良性，而恶性结节常表现为：内回声不均匀的单发结节，结节纵径大于横径，边界不规则或不清楚、无完整包膜，周围组织受侵犯可出现蟹足样改变或有肿大淋巴结。彩色多普勒超声（CDFI）45主要用于检查甲状腺病变血流动力学变化。急性甲状腺炎症、甲状腺功能亢进、功能自主性结节或增生活跃的良性结节所需血供增多，可出现高速血流或血流信号增加，但其对于良恶性结节的鉴别缺乏特异性。尽管有这些局限，但有经验的超声检查者能诊断80%以上的恶性肿瘤且特异性可达90%以上28。有研究表明46在红外热像检查时，以甲状腺病变区与健侧相应部位温差≥1.18℃为诊断甲状腺癌指标，其诊断符合率甲状腺癌可达81.2%,良性病变达84.1%。若与超声和核素扫描对照，可进一步提高诊断准确率。结论最迅速的诊断甲状腺恶性肿瘤的方法包括完整的病史、体格检查和一位有经验的细胞学家对样本的诊断。对于有些病例，FNA可能需在超声引导下进行才能取得准确的结果，除超声外的其他影像检查偶尔可能有帮助。甲状腺肿瘤的各种肿瘤标记物在甲状腺肿瘤的分布不同，联合两种以上的肿瘤标记物有助于鉴别诊断甲状腺肿瘤。临床上FNA联合上述肿瘤标记物的测定可以大大降低漏诊率，提高FNA的准确率。放射性核素检查很少或没有价值，将被费弃。在富碘地区，甲状腺乳头状癌相对多发，病史、体检、FNA、超声对于证实恶性肿瘤的存在是足够的，相反，在这些地区如病史、体检、FNA、超声并不支持恶性肿瘤的诊断，则甲状腺乳头状癌的漏诊率低于1%。在甲状腺滤泡癌相对多发的地区，大量的病人需要行颈部手术，但对于有经验的医师来说，术中冰冻分析可使不不要的扩大手术减到最少。髓样癌与乳头状癌、滤泡癌不同，它通常是家族性的，且在没有出现症状前就可通过基因检测来确诊。参考文献1. 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阅读，只需一秒。精彩，尽在掌握！癌症发病率越来越高，已经引起了人们的广泛注意。近年来，很多医院都开设了“肿瘤标志物”体检项目，然而很多市民在
　肿瘤标志物的“象征意义”
肿瘤诊断中，虽然目前病理诊断才是肿瘤诊断的“金标准”，但是由于肿瘤标志物检测简便易行，对人体伤害也小，仅需要血液或者体液就可以检测到早期癌症的踪迹 ，所以成为防癌体检和肿瘤患者随访中最常采用的检查项目。在这类检查的报告中，往往会出现一些复杂的肿瘤标志物名称，肿瘤标志物(Tumor Marker)是反映肿瘤存在的化学类物质。它们或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织里的含量，它们的存在或量变可以提示肿瘤的性质，借以了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，以帮助肿瘤的诊断、分类、预后判断以及治疗指导 。它们的出现到底意味着什么呢?1、“甲胎蛋白(AFP)”：这是一种非常常见的肿瘤标志物，正常成人血清中AFP的正常浓度为&20ug/L,可以检测出80%以上的肝癌及大部分的生殖系统肿瘤，如卵巢癌。正常成人血清中AFP的正常浓度时10-30 ug/L,当AFP浓度& 400ug/L持续超过1个月或浓度&200ug/L超过2个月时，高度怀疑存在原发性肝癌 。当浓度处于50-200 ug/L应视为肝癌的高发人群，应注意的是部分良性疾病也可引起AFP升高，如10%肝炎病人AFP升高水平&50ug/L,30%肝硬化病人AFP升高水平&500 ug/L，另外妊娠也会出现明显A-FP升高，但通常&400 ug/L。2、“癌胚抗原(CEA)”：正常成人血清CEA浓度&5.9ug/L。CEA的升高预示着存在胰腺癌 、结肠癌与其他消化道肿瘤的可能，在胰腺癌中阳性率达88%-91%，肺癌76%，结肠癌、乳腺癌和卵巢癌为73%，癌症越晚期，肿瘤越大，CEA数值越高。CEA与另一种肿瘤标志物CA242联用目前被认为是监测结肠癌的最佳指标，在结直肠癌的治疗过程中，其敏感性高于X线和直肠镜。在预测病人预后方面，术前CEA正常的患者其手术治愈率高，术后不易复发，若术前CEA已升高提示已存在周围的侵犯与转移，预后不良。吸烟、溃疡性结肠炎，胰腺炎、结肠息肉的病人CEA也会不同程度的升高。3、“糖基抗原CA19-9”：正常值&37ku/L。是一种消化道肿瘤相关抗原，是胰腺癌诊断和鉴别常用指标,胰腺癌患者血清阳性率达93%，另肝癌、胃癌、壶腹癌、胆管癌等的患者亦可见增高 。在急性胰腺炎，胆汁淤积性胆管炎胆道结石、肝脏疾病中也有升高，但很少超过120ku/L。4、“糖基抗原CA125”：其正常值&35ku/L。胰腺癌等消化道肿瘤 、子宫内膜癌、输卵管癌中有明显升高 。CA12-5在卵巢包块的良恶性鉴别上特别有价值，其敏感度78% ，特异性高达95%，阳性预测值82%，阴性预测值91 %。CA125的轻度升高仍可见于部分良性疾病，如孕期最初3个月，经期内、子宫内膜异位、子宫纤维变性、子宫肌瘤、良性卵巢瘤、急性胰腺炎、心包感染等。5、“糖基抗原CA153”：其正常值&25ku/L。可用于乳腺癌患者的诊断，尤其对于转移性乳腺癌的早期诊断有重要价值， 23%原发乳腺癌和69%转移乳腺癌存在血清CA15-3升高，乳腺癌Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌（早期）患者中只有10% -20%患者血清中CA15-3升高,所以不用于乳腺癌的早期诊断。而对于晚期患者若CA15-3&100ku/L时，肯定存在转移。另外80%胰腺癌、71%肺癌、63%直肠癌中存在CA15-3升高。5.5%的正常人16%良性乳腺病人也有CA15-3升高。6、“前列腺特异抗原PSA”：是前列腺癌的特异性标志物。正常值为&2.6ug/L。总的阳性率高达82%-97%之间包膜内癌敏感性70% ，转移癌100% 。但值得注意的是，这些肿瘤标志物并非与肿瘤一一对应，一方面许多肿瘤患者指标全部正常，另一方面许多指标出现异常的咨询者并未患肿瘤。所以对于指标正常的人不应忽视疾病的症状及时就诊，对于后者则应放松心情定期复查。　体检报告该怎么看？
体检报告主要是将肿瘤标志物检测值和正常参考值做对比，如果有非常明显的增高 ，癌症可疑度非常大，应该做进一步的全面检查，必要的时候需要做PET-CT全身扫描。即使是轻微超标，也不能置之不理 ，为了彻底排除早期癌的可能，需要隔一两个月就去医院进行复检。如果持续升高 ，就要怀疑是癌变在发展。如果一直没有明显的升高，一般是良性病变，可能是器官炎症。假如是癌症患者手术后发现标志物较手术前明显增高，就要考虑复发的可能性，应及时请医生解读，做进一步检查以确定是否为复发。　哪些人需做防癌普查？ 所有的癌症高危人群都应该做防癌普查。如果你是45岁以上的成年人，有三大致癌因素之一，就应该做防癌一年一次的普查了。三大致癌因素中，一是癌症家族遗传因素，如家里母亲或姐妹得过乳腺癌的人 ，患乳腺癌的危险比没有家族史的人要高 。第二是病史因素：80%的肝癌患者有乙肝病史，长期的人属于胃癌的高危人群。第三是职业因素，如果工作中经常接触放射性物质、有毒物质，或者工作环境污染严重，更容易患癌症。此外，有长期不良的生活习惯的人，如吸烟喝烫水、睡得晚 、憋大便、爱较真、蔬果吃得少等，也属于癌症的高危人群。来源：浦美医学
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