合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗研究--《中外医疗》2013年04期
合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗研究
【摘要】：目的探讨合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗方法,为临床工作的进一步完善提供必要的参考与借鉴。方法选取该院于2009年4月—2010年4月份收治的12例合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位患者,将其作为研究对象,回顾性分析其临床资料,观察该院采取的治疗手段,研究其应用效果,并依据运动障碍程度进行评分,对比在手术前后患者的下肢运动水平。结果 12例患者经过手术治疗,均良好愈合。统计学分析的结果显示,患者在治疗前后,下肢运动水平之间的比较,差异有统计学意义(P0.05)。结论针对合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位患者,及时采取手术方法,应用螺钉,进行加压固定,必要时应用钢板、加压螺钉张力带、克氏针张力带等进行治疗,可以有效促进病情的康复,恢复运动机能,保证积极的预后效果,有着良好的临床意义。
【作者单位】：
【分类号】：R687.3
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【参考文献】
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丁振贝;林全艺;徐步国;陈加强;;[J];临床骨科杂志;2006年01期
【二级参考文献】
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王民选,刘思杰,申才佳;[J];临床骨科杂志;2002年03期
徐跃根,卢厚微,吴可沁,杨东方,沈卫峰;[J];临床骨科杂志;2005年01期
马玉杰,黄恭康,张明贵,陈旸,高伟,王正民;[J];中国矫形外科杂志;1997年03期
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贾斌;;[J];创伤外科杂志;2011年05期
翁东;徐国健;;[J];中国骨与关节损伤杂志;2011年07期
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罗湘平;[D];广西医科大学;2009年
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下胫腓联合分离的治疗
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&& 文章详情
踝关节骨折脱位伴下胫腓联合分离的手术治疗
作者：葛新，张建明，罗振东，周瑞康，陈
强，陆伟成，郭延皖，方
【关键词】& 踝关节；骨折脱位；下胫腓联合分离；内固定
　［摘要］& 目的& 探讨治疗伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折的临床特征和手术疗效。方法& 回顾性分析2001年1月～2005年12月手术治疗的伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折患者36例。结果& 本组36例患者治疗效果，根据主观感觉、功能检查、随访的X线片评定疗效。本组优20例，良8例，可5例，差3例。优良率为77.8%。结论& 术前全面评估，精确的解剖复位和有效内固定是提高踝关节骨折疗效的关键。
&&& ［关键词］& 踝关节；骨折脱位；下胫腓联合分离；内固定
&&&& 踝关节骨折是一种常见的关节骨折，约占全身骨折的3.9%。由于关节遭受较大暴力，常合并有周围韧带损伤。治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构。为早期活动提供稳定性。我院2000年1月～2005年12月共手术治疗踝关节骨折脱位病人59例。其中伴下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位患者36例，现总结资料报告如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 本组36例，男19例，女17例。年龄19～56岁，平均35.5岁。致伤原因：坠落伤18例，交通伤17例，压砸伤1例。左侧16例，右侧20例。其中双踝骨折27例，三踝骨折9例。
&&& 1.2& 产生胫腓联合分离的原因& （1）踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。（2）下胫腓邻韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也表现为后踝撕脱骨折。（3）骨间膜损伤，临床上骨间膜损伤与腓骨骨折多并存于同一水平，一般三踝骨折内固定后，下胫腓联合分离已得到一定程度地恢复及稳定。
&&& 1.3& 下胫腓联合分离的判断& （1）根据损伤机制和骨折类型判断，旋前外展或旋前外旋损伤时多伴有下胫腓联合损伤的可能。（2）踝穴位X线摄片见下胫腓联合间隙大于3.9mm，踝关节内侧间隙超过4.3mm［1］，但摄片时踝关节须为90°，以防假阳性。（3）术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位大于4mm，提示联合韧带、三角韧带完全撕裂。
&&& 1.4& 手术时机的选择& 踝关节骨折尤其胫距关节脱位肿胀严重者，往往受伤1～3天形成张力性水疱，入院后先行手法复位，5～7天后患足肿胀消退后手术。2例开放性骨折患者即行急诊手术治疗。
&&& 1.5& 手术方法& 外踝切口与腓浅神经平行，暴露下
&&& 胫腓联合前部与腓骨的前缘，尽量不剥离骨折外踝的远端；内侧切开时避免损伤大隐静脉，将关节囊切开后直视下复位；后踝有移位骨折者将内侧切口稍向后上下延长。本组外踝或腓骨干骨折全部采用4～6孔钢板螺钉固定。手术顺序是后踝、外踝、内踝。足背屈5°，在踝关节上方3～4cm处平行关节面从腓骨外侧钻入螺钉，横穿进入胫骨内固定。做到解剖复位和踝关节稳定。
&&& 2& 结果
&&& 本组36例患者，治疗效果根据主观感觉、功能检查、随访的X线片评定。
&&& 2.1& 疗效评定标准& 优：踝关节无疼痛，无畸形，感觉正常，功能检查及X片无异常。良：活动后可有轻度踝关节不适，稍肿，但运动量和行走距离与术前相当，踝关节屈伸受限10°～15°以内，X线片显示踝穴正常。可：长时间行走后关节疼痛、乏力，休息可缓解，踝关节活动受限16°～20°，X线片示轻度骨性关节炎，外踝向外移位1～2mm。差：踝关节肿胀，负重即疼，行走呈跛行，踝关节屈伸受限30°以上，X线片示外踝外移超过2mm，胫距关节间隙变窄，骨性关节炎。
&&& 2.2& 疗效& 本组优20例，良8例，可5例，差3例。总体优良率为77.8%。
&&& 3& 讨论
&&& 踝关节由胫腓下端的内外踝构成踝穴。距骨体在踝穴内做屈戌活动。踝关节的稳定依赖于下胫腓骨韧带联合维持踝穴的完整和胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴的位置［2］。踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节均有密切的接触。胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。
&&& 3.1& 外踝的处理& 踝关节损伤多为骨和韧带的合并伤。内外侧副韧带有维持距骨在踝穴中稳定的作用，尤以外侧副韧带更为重要。因此开放整复外踝时，要常规探查有无外侧副韧带损伤，撕裂。一旦发现要立即修补，以保证踝关节功能最大限度地恢复。另外，外踝有10°～15°的外翻角，缩短上移后必然使踝穴增宽，故外踝骨折应纠正短缩和旋转。外踝骨折采用1/3管型钢板。对外踝骨折手术的要求：（1）恢复腓骨正常长度；（2）腓骨位于胫骨沟内正常位置；（3）通过胫腓下韧带有效固定胫骨。
&&& 3.2& 内踝的处理& 内踝骨折复位后用松质骨螺钉1～2枚固定。
&&& 3.3& 后踝骨折的处理& 后踝骨折由于位置深和韧带的牵拉，手法复位往往不满意，后踝有限制距骨向后移位的功能。当后踝向后上方移位超过1mm时，胫距骨在踝穴后方就会失去稳定性，易发生移位。一般认为后踝骨折影响胫骨关节面超过25%，且向后上移位大于1mm时，就需手术整复。选择手术入路时前内侧切口用于固定内踝骨折，后外侧切口用于固定后踝及外踝骨折，如果后踝骨折块偏内侧，可采用后内侧入路［2］。手术时要看清上、左、右三方骨折位置，尽量解剖复位。否则易产生关节面不平整或踝关节不稳，造成创伤性关节炎。
&&& 3.4& 下胫腓联合分离的处理& 下胫腓联合分离时踝穴的宽度增加，使距骨在踝内活动度增加，造成踝关节不稳定。固定下胫腓联合应注意保持内外踝与距骨的2mm距离。固定时足放于背屈5°位，可防止踝穴变窄。多采用直径4.5mm的螺钉1～2枚穿过胫骨侧皮质来固定胫腓骨。笔者认为3层皮质固定比较安全，有利于早期恢复功能。
&&& 3.5& 创伤性关节炎的预防& 合并有下胫腓联合分离的踝骨折患者常会发生创伤性关节炎。其与以下因素相关：（1）原始损伤的程度；（2）距骨复位不良或残留有半脱位；（3）骨折复位不良，特别是腓骨和外踝骨折没有复位或没有固定有关。其中原始损伤的程度不能人为改变，这就要求我们对距骨脱位、腓骨或外踝骨折移位进行解剖复位和牢固的内固定。对创伤性关节炎的预防措施：（1）正确的解剖复位，特别是踝关节脱位和外踝骨折；（2）牢固的内固定；（3）下胫腓骨韧带联合分离要内固定。
&&& 4& 小结
&&& 对踝关节骨折脱位伴下胫腓联合分离的患者，其术后功能恢复、骨折的粉碎程度、骨的质量与骨折复位效果、固定方法、锻炼时机与术者的经验密切相关。避免早期负重届时取出内固定也很重要。
&&& ［参考文献］
&&& 1& 林昂如，邹和荣，胡罢生，等.踝关节X线片分析与临床应用.中华创伤骨科杂志，2-334.
&&& 2& 毛宾尧.足外科.北京：人民卫生出版社，.
&&& 3& 明江华.三踝骨折的手术治疗.临床外科杂志，）：209.
&& &&& 作者单位： 200434 上海，上海市江湾医院骨科
　　 (编辑：唐& 城)
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左踝关节脱位伴撕脱性骨折
状态：就诊前
希望提供的帮助：
手术做得怎么样 以后会不会有后遗症创伤性关节炎为什么是弄外支架而不打石膏啊？有区别吗 哪个更好？
所就诊医院科室：
无锡九院（手外科）医院 足踝外科
检查资料：
手术做的挺好，外架可能是为了稳定踝关节，因为你最初的踝关节是脱位的，很不稳定
状态：就诊前
会得后遗症吗。会得创伤性关节炎吗？
状态：就诊前
我现在在家少抽点烟可以吗一两根而已
骨科手术后最忌讳抽烟，严格戒烟。现在看不出关节炎，但原来你的距骨有软骨损伤，还是有一定风险
石博文大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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疾病名称：MRI诊断：
1、踝关节距骨骨髓水肿&&
希望得到的帮助：是否需要去其他大医院就诊，怎么控制病情，是否需要手术可以治疗好
病情描述：在家休息的时候没有症状。走路太多就会困，体力活更是不能干
疾病名称：足底痛，脚掌薄，挨地就脚疼，怀疑足底脂肪&&
希望得到的帮助：能否充填脂肪
病情描述：足底整个都疼，肌肉和韧带脂肪萎缩不能挨地一挨地就疼以前诊断这筋膜炎治疗一点不管事
足底越来越薄了
疾病名称：脚背肿，轻微骨折&&
希望得到的帮助：如何康复，如何让骨头变得正常
病情描述：左脚拇指碰撞后骨头有点磨损不知道准不准确描述的，现在已经快4个月了，其他没啥感觉了，但是碰到外力后会痛，不太像正常脚，今天去医院医生说骨头有点往外，这跟上次脚受伤后走路有关吗，这该咋...
疾病名称：内脚踝复位后一周，骨折处碰石膏会疼，发肿&&
希望得到的帮助：17年10月份又重新做的手术，麻烦您现在看下恢复如何
病情描述：你好梁医生，我17年初保守治疗的，之后走路后发生了移位，17年10月份又重新做的手术，麻烦您现在帮我看看长的怎么样，需要怎么活动
疾病名称：踝关节骨折&&
希望得到的帮助：多久能跑，什么时候消肿
病情描述：我已经快5个月了，体育生，我想知道多久可以跑步，现在跑脚还会痛。脚踝还是肿的
疾病名称：4年前行踝关节镜下韧带重建术&&
希望得到的帮助：目前症状很严重，但体征正常，该怎么办，能再次手术吗？
病情描述：主任，2010年12月脚踝扭伤，处理不当，导致踝关节不稳，于2012年9月在上海瑞金医院行踝关节镜下韧带重建术，术后恢复正常，近4个多月又出现踝关节不适，患脚不能站立负重，去上海检查核磁共振无...
疾病名称：距骨缺血改变&&
希望得到的帮助：因去拐后活动量稍多，本次核磁提示的结果我的病情是在正常范围内还是恢复的较差？若较...
病情描述：您好郭大夫，我踝关节清理术后已三个月零10天，目前虽可正常行走但还是有疼痛感，疼痛部位大概在左脚踝关节内侧靠上一点和靠前一点的位置。因不在北京本地，我先在郑州拍了3.0t的核磁共振传到好...
疾病名称：脚踝一块突出的骨头一压就疼，稍微走路就疼&&
希望得到的帮助：是否需要去门诊就诊
病情描述：脚踝压痛，贴了活血化瘀的膏药3周没见好转，脚踝一压就有点红，平时也有点粉红色的
疾病名称：足踝扭伤&&
希望得到的帮助：如何治疗能走远路？目前有疼痛
病情描述：请问医生目前采取何种治疗方法？输液？康复治疗吗？
疾病名称：脚拉伤肌肉发硬(硬块)&&
希望得到的帮助：这肌肉硬块该如何处理(有用红花油 云南喷剂过)
病情描述：一个月前 走楼梯没走好 踏空下(没碰撞到)脚拉伤 回去后脚瘀血 如图
到现在一个月5天 瘀血都没 也没疼痛感
但是小腿肌肉有块硬块 感觉肌肉
一直在发硬 如图
现在走路 不痛
但是感觉卡卡的...
疾病名称：踝关节骨折&&
希望得到的帮助：今天看你门诊，踝关节骨折您让我做手术，上钉子终身不取。我想问一下把这这块骨头取出...
病情描述：检查及化验：
没有化验，拍了两次片和1次CT
治疗情况（当前用药或近期手术）：
脚踝处打上石膏，及吃的消炎药和挂水
七号从高处摔下
疾病名称：右腿跟腱断裂手术，篮球&&
希望得到的帮助：是否需要手术取出，多长时间取合适？
病情描述：现在锚钉位置按压和拉扯疼痛，主治医生说有可能是铆钉引起的，（锚钉打在跟腱侧面根骨，没有打在跟腱上）说可以取出。想问一下，是否需要取出？半年时间取时间是否合适？
疾病名称：跟腱断裂复查&&
希望得到的帮助：保守治疗，第十一周了，可以脱柺穿跟腱靴走吗？
病情描述：本人一月三日打羽毛球受伤，保守治疗，四周长石膏，四周短石膏，九周时拍B超确认跟腱是否长好?
疾病名称：重物压下以致右足中足扭伤至地&&
希望得到的帮助：隐匿性LISFANC损伤可以就保守治疗能治好吗
病情描述：八个月前从叉车上掉下一重物六百斤膝盖顶了下迅速使右足中间位置外翻压至于货物下面，当时诊断软组织伤，两个月后磁共振检查结果为第四跖骨骨折，内中外楔骨舟骨等骨挫伤，跗骨部分骨间软组织异...
疾病名称：脚踝受伤&&
希望得到的帮助：询问该怎么治疗
病情描述：刚开始扭伤疼的不厉害，最近疼加重，尤其是晚上像针扎一样的疼
疾病名称：脚踝、腰部扭伤&&
希望得到的帮助：如何进行治疗，手术还是理疗？
病情描述：脚踝扭伤是习惯性扭伤第一次扭伤有十年的时间，中间间断性的崴脚
腰上有2年了，没专门进行治疗，只是进行了修养
疾病名称：脚踝扭伤，两个月没消肿&&
希望得到的帮助：得到消肿方法
病情描述：打球的时候脚踝扭伤，第一个星期擦了药酒，中间断断续续有擦，过了两个月还没消肿，还是会痛，然后昨天又同样的扭伤一次，肿的范围更大，更肿了
疾病名称：左脚骨折&&
希望得到的帮助：这样的情况，需要手术么？左脚是否严重
病情描述：车祸，左肘关节肿痛，左腰部肿痛，左足，骨折。
疾病名称：崴脚 现在肿 发紫&&
希望得到的帮助：需要怎么做
病情描述：打篮球崴伤 后来做过中医的火疗 不过感觉疗效不到
疾病名称：距骨部分坏死能保守治疗吗？&&
希望得到的帮助：寻找彻底治愈距骨坏死的中成药、膏药
病情描述：距骨骨折缺血引起坏死，现在天冷时仍有稍微疼感
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
石博文大夫的信息
儿童四肢先天性畸形，微创治疗膝关节内外翻畸形，膝、踝关节创伤性关节炎，骨折不愈合、畸形愈合、骨髓炎等...
石博文，男，医学硕士，毕业于天津医科大学，师从矫形骨科专家舒衡生教授。研究生期间至今一直从事矫形骨科...
矫形骨科可通话专家
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副主任医师
北京积水潭医院
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