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股骨手术修订版1
股骨手术综述 一、手术解剖标志 （一）三根钉固定 解剖标志：a 大粗隆 b 颈干角 c 前倾角 d 髂前上棘 e 耻骨联合 进针点：直视下，摸准大粗隆顶点，在顶点下 3cm 处 进针方向：沿颈干角 135°及前倾角 10°~15°的方向转入一枚导针，针端 可指向髂前上棘和耻骨联合连线的中点，不宜过深，防止出对侧关节面， 进针及摄片：C 臂机下调整位置满意后，在导针的正上方 1cm 处按同样的方 法平行转入第 2 枚导针， 再于第二枚导针的正上方 1cm 处按上述方法转入第三枚 导针，位置满意后，测深，攻丝后，依次沿导针方向转入三枚空心钉，顺序如下： 后下位导针→中前位导针→后上位导针。C 臂机下位置满意后，拔出导针。大粗隆 髂前上棘 颈干角 b（二）股方肌瓣骨蒂移植合并三根钉治疗（全髋置换入路与之相同） 解剖标志：a 髂前上棘 b 髂后上棘 c 大粗隆顶点 d 股骨外侧髁 定切口近端：经髂前上棘水平线与股骨大粗隆顶点向髂后上棘作一弧线的 交点。 定切口远端：股骨大粗隆顶点向股骨外侧髁向下延长 8―10cm 的止点。 由近端向远端作切口。 软组织暴露：暴露股方肌、上、下I肌及闭孔内肌，股方肌位于闭孔外肌 与最小的上下I肌之间,游离股方肌至股骨粗隆后侧止点。切断闭孔内外肌与下 孑子肌距止点 1cm 处切断,向内侧翻开,暴露关节囊后壁, 沿股骨颈方向“T”型 切开关节囊,显露股骨颈和股骨头。髂后上嵴 大粗隆顶点（三）动力髋螺钉 DHS 解剖标志：a 大粗隆 b 颈干角 进针点：转子大粗隆顶点下 2―2.5 厘米，略低于三根钉中位钉位置。 进针方向：导针与股骨干纵轴线成 135 度，与股骨颈轴线夹角约 3 度，保持 前倾角 12 度进针。 进针深度： 导针尖端距关节面 1 厘米， 骨质疏松者针尖端距关节面 0.5 厘米。 摄片： 臂机透视检查导针正位位于股骨颈内中心略偏内侧， C 侧位观略偏后。（四）交锁髓内钉(PFN) 解剖标志：a 大转子顶点 b 臀中小肌 c 梨状肌窝 进针点：从大转子顶点向上作 5cm 的切口，钝性分离臀中小肌，从大转子内 侧找到梨状肌窝。 从梨状肌窝沿股骨干纵轴方向植入导针。转子窝锁定钢板 LCP 解剖标志：a 大转子外侧顶点 b 股骨外侧髁 c 股骨颈基底部 切口设计：先找到大转子外侧顶点，在其上方 2cm 处切开，并向大转子与股骨外 侧髁连线延伸。切口长 10~15cm 左右。暴露股骨颈基底部、大粗隆骨折段。大转子外侧顶点二、复位原理：对于这三种手术其复位的原理也各有特色 （一）术前牵引复位： 1 胫骨结节牵引： （1）方法：自胫骨结节向下 1cm 内，画一条与胫骨结节纵轴垂直的横线， 在纵轴两侧各 3cm 左右处， 画两条与纵轴平行的纵线与横线的相交的两点，即为 斯氏针进出点，消毒，局麻后，从小腿外侧标记点刺入斯氏针直至股骨，手持针 保持水平位，并与胫骨垂直，锤击针尾，使斯氏针穿出内侧皮肤标记点，使两侧 牵引针外露部分等长，用巾钳将进针处皮肤拉平，安装牵引弓，在牵引架上进行 牵引。成人按体重的 1/7 或 1/8 计算，年老体弱，肌肉损伤过多或病理性骨折按 体重的 1/9。术后两周内每天测量伤肢的长度，以便随时根据检查结果及时调整 牵引重量，并检查伤肢远端的运动、感觉及血运情况。示意图如下：（2）注意事项：①经常检查牵引针处有无不适，如皮肤绷得过紧，可适当 切开少许减张，防止穿针处感染，如有感染，应设法使之引流通畅，保持皮肤干 燥； ②每天测量伤肢的长度及观察血运情况，肢体肿胀消退后应酌情减轻牵引重 量，防止过度牵引；③牵引开始数日应透视矫正骨折端对位情况，及时调整体位 或小夹板矫正；④牵引时间一般不超过 8 周，如继续牵引治疗，则应更换牵引针 的部位，或改用皮肤牵引；⑤牵引期间鼓励患者进行正确的动能锻炼。 （3）适应证：有移位的股骨及骨盆环骨折，髋关节中心脱位及陈旧性髋关 节后脱位。 （4）优点：牵引力量大，足以对抗肢体肌肉痉挛和收缩的力量，牵引效果 佳； （5）缺点：①与皮牵引相比，设备要求多，操作需要良好的手感和技巧； ②对患肢增加了额外的创伤，感染几率增加。 2 股骨髁上牵引： （1）方法：自髌骨上缘 1cm 内，画一条与股骨垂直的横线，再沿腓骨小头 前缘与股骨内髁隆起最高点， 各做一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的两 点作为标志，即斯氏针的进出点。消毒，局麻后，从大腿内侧标记点刺入斯氏针 直至股骨，手持针保持水平位，并与股骨垂直，锤击针尾，使斯氏针穿出外侧皮 肤标记点， 使两侧牵引针外露部分等长， 用巾钳将进针处皮肤拉平， 安装牵引弓， 在牵引架上进行牵引。小腿和足部用胶布辅助牵引，以防肢体旋转和足下垂。成 人按体重的 1/7 或 1/8 计算，年老体弱，肌肉损伤过多或病理性骨折按体重的 1/9。小腿辅助牵引的重量为 1.5~2.5kg，足部的为 0.25~0.5kg。示意图如下：（2）注意事项：同胫骨结节牵引 （3）适应证：①有移位的股骨骨折，有移位的骨盆环骨折，髋关节中心脱 位和陈旧性髋关节后脱位；②胫骨结节牵引过久，牵引钉松动或钉孔感染，必须 换钉继续牵引时。 （4）优点：①牵引力量大，足以对抗肢体肌肉痉挛和收缩的力量，牵引效 果佳；②患肢功能锻炼空间大，发生患肢的血循环障碍，神经受损的几率没有皮 牵引高。 （5）缺点：①与皮牵引相比，设备要求多，操作需要良好的手感和技巧； ②对患肢增加了额外的创伤，感染几率增加。 3 皮牵引： （1）方法：借助胶布贴于伤肢皮肤上，或用泡沫塑料布包压于伤肢皮肤上， 利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到骨骼上，胶布远侧端扩张板，于扩张 板中心钻孔穿绳打结， 再通过牵引架的滑动装置，加上悬吊适当的重量进行持续 皮肤牵引。示意图如下：（2）注意事项：①用于小儿几年老体弱者，皮肤必须完好；②牵引重量一般不超过 5kg， 否则牵引力过大， 易伤皮肤或起水疱； ③一般牵引时间为 2~3 周， 时间过长， 因皮肤上皮脱落影响胶粘着；④牵引期间定时检查伤肢长度及胶布黏 贴情况，及时调整重量和体位，防止过度牵引；⑤胶布的部位及长度要适当，平 整无皱，不能贴于踝上。包缠绷带不能压迫腓骨头颈部，不能扭转，以免压迫引 起腓总神经麻痹。 （3）适应证：①小儿股骨骨折；②成人下肢骨折的辅助牵引。 （4）优点：①牵引设备简单，易操作；②对患肢的额外创伤没有骨牵引大。 （5）缺点：①牵引力较小，牵引效果不佳；②与骨牵引相比，更容易发生 患肢的血循环障碍，神经受损。（二）术中复位： 1 股骨颈骨折术中复位： （1）闭合复位： 1）方法：Leadbetter 法：先将患髋屈曲 90°，大腿稍内旋，沿股骨轴线牵 引。 保持内旋， 将患肢环转活动至外展位， 渐渐将患肢置于手术台面， 患髋伸直。 复位后可作“跟―掌”试验，患者的脚跟置于术者的手掌上，如果完全复位，则 患肢不会发生自发外旋。 然后将患足系于足托上， 将患肢处于外展仅 15°~20°， 屈伸中立位和大约 20°的牢固内旋位。示意图如下：2）优点：与开放复位相比，对患肢的创伤小，可以降低缺血性坏死的几率。 3）缺点：对骨折粉碎范围广，骨折断端锐利的前缘或后缘戳入完整的关节 囊的骨折无法正确对位。 （2）开放复位： 1）方法：将坐骨神经用拉钩连同短外旋肌一起向内侧拉开予以保护，显露 关节囊后部。用刀沿十字切口将关节囊打开，显露骨折断端，将关节囊里面的瘀 血及机化组织清理后，显露骨折断端，准备复位。先充分牵引下肢，将骨刀插入 到骨折断端之间，然后外展下肢的同时并向上撬骨刀，对位后将骨刀拔出，并予 以复位钳固定骨折断端。示意图如下：2）优点：对骨折粉碎范围广，骨折断端锐利的前缘或后缘戳入完整的关节 囊的骨折能直视下达到解剖复位。 3）缺点：与闭合复位相比，对患肢的创伤大 （3）比较：一般先进行手法整复和闭合复位，在经过 2~3 轻柔的闭合复位 后，根据 Garden 对线指数来评价复位效果，效果不能接受才考虑开放复位。2 股骨粗隆间骨折： （1）闭合复位： 1）方法：足下肢固定在足部牵引架上，患肢外展位沿长轴方向牵引，维持 牵引将患肢内收同时内旋。2） 优点：①适用于无粉碎性骨折闭和手法易成功复位者②对软组织创伤小， 避免了股骨转子部血供的破坏， 有利于术后早期功能锻炼和骨折的愈合。③降低 术后感染发生几率。 3） 缺点：①对粉碎性骨折不能达到理想复位②可能达不到良好的解剖复位， 术后发生髋内翻的几率增加。 （2）开放复位： 1）方法：用持骨钳从前后方向夹持骨折块同时调整患肢牵引和旋转。 2）优点：①适用于粉碎性骨折闭和手法难以成功复位者②能达到稳定的解 剖复位，促进骨折早期愈合和避免髋内翻畸形的发生。 3）缺点：①与闭合复位相比，对软组织损伤以及对骨折周围部血供的破坏 程度大，在一定程度上影响了术后早期功能锻炼和骨折的愈合。 （3）比较：此手术中闭合和切开复位的关系是并列的。前者适用于无粉碎 性骨折闭和手法易成功复位者，后者适用于粉碎性骨折闭和手法难以成功复位 者， 其目的都是达到解剖或非解剖复位。两种复位方式的优缺点主要集中在创伤 程度以及给术后康复带来的影响。 多数学者强调复位重要性［1］,并认为骨折内固 定一定要固定小粗隆骨块,否则会导致内固定失败。刘明认为［2］：小粗隆骨块位 于压力侧,如能得到解剖复位对恢复骨结构的完整性,防止髋内翻十分重要， 但小 粗隆骨块为髂腰肌附着，解剖复位比较困难，过多剥离势必会影响血供，甚至使 骨块游离，增加手术创伤也影响骨愈合，鼓不应该强求解剖复位。对于不稳定性 骨折只要求股骨颈干的解剖关系，无须追求解剖复位。 3 股骨干骨折： （1）保守治疗中骨折移位分类及对应复位： 1）股骨干上 1/3 骨折：骨折近端由于外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位；骨折远端由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位。 对应复位：将患肢外展，并略加外旋，然后术者一手握近端向后挤按，另 一手握住远端由后向前端提。 2）股骨干中 1/3 骨折：骨折重叠畸形时近端呈外展屈曲移位，骨折远端 因内收肌的作用则向内上方移位；无重叠畸形时，因受内收肌收缩的影响，有向 外成角的倾向。 对应复位：将患肢外展，术者以手自断端的外侧向内挤按，然后以双手在 断端前、后、内、外夹挤。 3）股骨干下 1/3 骨折：因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往 向后移位。 对应复位：在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在掴窝内的双手作 支点将骨折远端向近端推迫。 4）优点：①避免开放复位时广泛剥离骨膜，对断端血液循环破坏小,有效预 防了骨延迟愈合及骨不愈合的发生［3 ］。 ②对组织及血管损伤小,出血少,肿胀不甚,［3 ］故有利于患肢早期锻炼及关节功能的恢复。③对骨外侧肌群及软组织不造成任何影响， 这样可以避免因切开而至的肌肉及软组织粘连，基本上不影响肌肉收 缩功能的恢复［4 ］。④只是在股骨下段有两个锁钉的小切口，避免股外侧大的手［4 ］术切口的出现，感染几率大大降低。⑤无血管损伤意外、不用输血、给患者手术打击小，有益于患者的术后康复，患者易接受。 5）缺点：①复位难度大：因股骨肌肉发达，应力大，故闭合牵引困难，很 难达到理想复位。有学者认为骨折超过 1 周后应先行牵引,常规摄 X 线片确认无 明显重叠方可手术，如有明显重叠必要时应行骨牵引,否则术中很难复位［4 ］。②手术要求高：闭合插钉是一种要求严格的手术技巧，必须准备全套的髓内钉，髓 腔锉，拔出器和相关器械以及影像增强器，也需合适的骨折床，允许影像增强器 的 C-臂在显示骨折时能随意旋转［5 ］。（2）开放复位： 1）方法：选择后外侧切口。从股骨干中段体表处切开皮肤，浅筋膜，深筋膜， 沿着肌间隔分离至股骨，将软组织向前牵开，尽可能减少对股四头肌的损伤，显 露骨折部位，将移动骨折块使其复位，重点纠正旋转对线。示意图如下：A：股骨干中段外侧切口：近侧骨折段扩髓，横截面显示股骨干入路 B：中心定位器置于近端髓腔，并经其插入导针，导针向近侧穿透股骨上端， 直至其尖端位于皮下 C：由导针插入粗隆部扩髓锉 D：孔在股骨颈与粗隆交界处 E：髓内钉沿导针插入近侧骨折段，当髓内钉插入骨折平面时，拔出导针，复 位骨折，直视下整复，纠正旋转对线。 2）优点［5］：①与闭合插钉相比所需昂贵器械较少；②不需特殊的骨折床和手术台；③不需要 X 线影像增强器；④不需要初期牵引使骨折断分离； ⑤与闭合方法相比，较容易获得解剖复位；⑥直接观察骨折部位，可发现影 像检查未发现的无移位和被忽视的粉碎性骨折；⑦可做到骨折断端的准确嵌合， 增加其旋转稳定性；⑧对于节段性骨折，可以稳定中间的骨折块，避免闭合复位 和扩大髓腔时发生扭转和扭曲； ⑨对于骨折不愈合者，容易打开硬化的骨折端髓 腔；⑩开放复位后，很少出现旋转对线不良。 3）缺点［5］：①必须考虑皮肤瘢痕；②清除了与骨折愈合有重要关系的骨折端血肿；③损失了扩髓时产生的骨屑；④增加了感染率；⑤降低了骨折愈合率； ⑥如果使用了交锁髓内钉，没有影像增强设备则难以锁钉。 （3）比较：此手术中闭合和切开复位的关系是主次的。综合各自的优缺点，临床上一般尽量先采用闭合复位， 闭合复位难以成功者才采用切开复位。影像增强 器和改良骨折床的出现极大地促进了闭合插钉技术的推广［5］。鲍丰认为［6 ］：由于小切口开放复位,骨折容易取得解剖或接近解剖复位,避免旋转错位,并使骨折 端相互咬合,增加稳定性,促进骨折愈合，小切口开放复位带锁髓内钉固定治疗股 骨骨折,虽然有增加局部创伤之嫌,但避免了闭合穿钉的盲目性,减少反复手法复 位带来的加重损伤,操作简便,骨折复位佳,骨折端稳定,有利于早期负重,促进骨折 愈合和功能恢复。根据骨折的形态不同，复位的方法也有所不同。对于以上这七种骨折，可以采取闭合手法复位，总体原则是牵引力量要足够，操 作者一定要首先摸清骨折断端， 等牵引充分时，予以捺正挤压的复位手法使骨折断端对齐，注意体会复位时骨折断端的骨嚓音。对于以上四种骨折，可以先采取闭合复位，如果困难可以考虑开放复位，总体原 则方法同上， 但是对于游离或粉碎的小骨块，如果复位后骨块之间在 C 臂机下未 见明显的透亮区，可以不管它，如果移位较大，则要开放复位后并予以适当的内 固定材料予以固定。对于以上两种骨折，因为考虑骨折断端相对较远，闭合复位时困难较大，一般采 用开放复位。 3 术后牵引，维持复位： （1）皮牵引：与术前皮牵引操作基本一致，起到维持复位的作用。 （2）丁字鞋：穿丁字鞋能很好地防止下肢外旋，从而起到维持复位的作用。 三、固定原理、方法 （一）三根钉固定原理（股方肌瓣骨蒂移植原理基本相同） 1 关键原理： （1）支撑作用：维持股骨颈的应有长度以及对位对线，但无加压作用。 （2） 骨折固定的目的之一应是保持骨折处原有序列和对抗张应力,一切固定 器均可考虑为主要对抗张力,故应有螺钉置于骨折张力侧。（3）动力加压和静力加压作用：骨折块间的加压和股骨颈长轴方向的加压 2 手术过程： 摸准大粗隆顶点， 再顶点下 3cm 处沿颈干角 135。 及前倾角 10。 -15。的方向转入一枚导针，针端可指向髂前上棘和耻骨联合连线的中点，不宜 过深，防止出对侧关节面，C 臂机下调整位置满意后，在导针的正上方 1cm 处按 同样的方法平行转入第 2 枚导针， 再于第二枚导针的正上方 1cm 处按上述方法转 入第三枚导针，位置满意后，测深，攻丝后，依次沿导针方向转入三枚空心钉， 顺序如下：下位导针→中位导针→上位导针。C 臂机下位置满意后，拔出导针。（二）髓内针加锁钉 1 固定原理 （1） 仅施加髓内针保留了纵向挤压力，当有碎块不稳定的情况下，应力作 用使得游离骨块有向外移位的倾向，近而导致股骨短缩和旋转。（2） 施加了锁钉后将股骨上下端的纵向挤压力转移到髓内针处，克服了骨 折断端的纵向应力。（3） 不稳定的骨折需要增加锁钉固定。（4) 锁钉克服了股骨上下端的短缩，侧方，分离移位，适合于因粉碎性骨 折引发的不稳定性骨折。（5) 施加了锁钉后，固定更加全面，骨折断端更加稳定。 （6) 是否施加锁钉取决于骨折形态。 2 导针植入手术操作（以股骨干骨折为例） 定点：从大转子顶点向上作 5cm 的切口，钝性分离臀中小肌，从大转子内侧找到梨状肌窝。 从大粗隆顶点沿股骨干纵轴方向植入导针。导针进入骨折近端 行撬拨复位。 助手向下牵引股骨远端以复位。复位成功后可以听见骨折断端的骨 嚓音，并可结合手感判断满意后继续植入导针，导针的终点止于股骨髁上部。测 量导针深度，选择合适的髓内针。选择小号，中号，大号逐步扩髓，直到能通过 髓内针，通常要三次。通常髓内针与钻头型号吻合或小于钻头型号。若导针处于 股骨中线偏离状态会打穿骨皮质，所以应位于中位。钻头经过骨折断端时，力量 应均匀柔和，速度慢，避免骨折断端的骨皮质劈裂。导针终点位于股骨髁上，扩 髓腔致于导针的定点。防治劈裂下位锁钉植入 先用骨锥在皮肤上定点， 若定点正确则 C 臂机下可见锁孔被封闭。将骨锥穿 过皮肤至骨面，透视确认锁钉孔仍然被封闭，垂直进入。穿透外侧骨皮质经髓内 钉锁孔，穿内侧骨皮质后露出一个螺纹。拔出骨锥置入测深器测量锁钉长度，并 选取合适的锁钉。植入锁钉，垂直进入穿透外侧骨皮质经髓内钉锁孔，穿内侧骨 皮质后露出一个螺纹。对于两根下位锁钉，通常先进近端锁钉，再以近端锁钉为参考，再植入远端锁钉。 （三）DHS 手术 1.手术关键原理：滑动轴向加压；张力侧原则；剪切力转化为压应力；精确 的内置物放置位置有利于固定稳定 2.手术关键点 对于 DHS 而言，手术的关键在于定位导针的植入，正确的植入才是手术成功 的前提保证， 于转子大粗隆顶点下 2―2.5 厘米，略低于三根钉中位钉位置进针， 导针与股骨干纵轴线成 135 度，与股骨颈轴线夹角约 3 度，保持前倾角 12 度。 导针尖端距关节面 1 厘米，骨质疏松者针尖端距关节面 0.5 厘米。C 臂机透视检 查导针正位位于股骨颈内中心略偏内侧，侧位观略偏后。3o12o其次在建立加压通道的同时要注意按照加压螺钉的长度， 设置电动扩孔钻的 深度 110mm，扩孔时保持与导针在同一轴心。并在扩孔的时候利用旋转力，不要 使用蛮力，以免发生扩孔周围骨质的炸裂。于转子大粗隆顶点下 2―2.5 厘米， 略低于三根钉中位钉位置转入一枚导针， 确认位置满意后， 沿导针方向建立加压通道， 然后再植入加压螺钉， 位置满意后， 植入钢板套筒，最后植入皮质骨螺钉， c 臂确认满意后，冲洗、引流、缝合。 （四）股方肌瓣骨蒂移植 1.关键原理：①内固定结合股方肌骨瓣移植这个术式适用于股骨颈经颈型及头颈 型骨折患者，因其后侧骨质常有缺损或压缩，且亦是导致坏死的关键。植骨此处 既可弥补缺损，也可改善血供； ②股骨颈前后径较上下径宽， 而股骨头呈 3/4 球形，故在其前后面上头有足够的 充裕， 以便于置入供体区骨片。 但从生物力学角度看， 股骨颈后下方为压应力侧， 主要由压缩侧小梁束及其下方的股骨距组成，此二者与张力侧小梁束、斜向小梁 束共同构成股骨上段的桁架结构，如采用其他方法将骨瓣植入股骨颈前方，则桁 架结构更遭破坏，因此必须植骨于后方加以修复； ③受体区位置的选择应以供体区可以到达的范围为前提。 首先供体区应有布满血 管的肌骨瓣组成， 股方肌骨瓣具有双重血供，但其主要供血动脉旋股内侧动脉位置比较恒定，不适应其“长途”移位，在以头颈交接、股方肌止点及股方肌起点 为基础的三角形中，可以保证股方肌在尽量少扭转的情况下到达受体区； 2.手术操作：选用硬膜外麻醉后取侧卧位，选用患髋 Moore 切口，逐层分开，暴 露股方肌、上、下I肌及闭孔内肌，沿股骨颈方向倒“T”型或“工”型切开关 节囊,显露股骨颈和股骨头。开放复位：先充分牵引下肢，将骨刀插入到骨折断 端之间，然后外展下肢的同时并向上撬骨刀，对位后将骨刀拔出，并予以复位钳 固定骨折断端。三根钉内固定。供骨区处理供骨处理：于股方肌起点处凿取适合 大小肌蒂骨瓣，在股方肌止点四周电刀切开骨膜约 1. 5 ×6cm（略大于骨块） , 用细骨钻沿切开处钻孔(可防止骨凿劈裂) 。用骨刀沿钻孔切开,凿取约 1. 5 × 6.5 ×0. 5cm 长方形骨块,骨块近端要比股方肌多 1.5cm，以便插入股骨头内， 注意此骨块必须与股方肌保持连接, 连同肌蒂翻向内侧,用盐水纱布包裹加以保 护，便于无张力地移植于股骨颈部。沿股骨颈长轴方向于骨折线中间部凿一骨槽长约3cm 宽 1.5cm 深 1.0cm。植骨再固定；关闭切口（五）全髋置换术： 1.关键原理： （1）髋关节稳定性与灵活性原理（2）髋关节功能重建原理 （3）抗磨损：通过材料学研究，利用高分子材料、金属、陶瓷等材料维持。 （4）生物力学在人工髋关节设计中的运用与体现2.手术操作：术前准备确定型号，找到旋转中心确定下肢正确轴线，估计臼杯大小；切口设计及显露：髂后上棘与髂前上棘连线中点向下 1cm，与股 骨大转子外侧顶点做一弧形切口，再向股骨外侧髁方向做直切口延伸 8cm 左右，总长约 15cm。 脱位：股骨头后脱位；截骨：从股骨颈上缘与大粗隆交 界处至股骨颈下缘，距小转子上方 1cm 处截断股骨颈；处理髋臼：清理髋臼 盂唇、臼窝内的软组织及骨赘等，暴露出髋臼的骨性边缘；开口： 注意患者保 持正确的体位，“脚底朝天”；开口器紧贴大转子，紧贴外侧骨皮质由外向 内扩髓，深度离截骨面 2―3cm；扩髓：选择髓腔锉，依次从小号至大号扩髓， 采用三进两退或者两进一退，遵循“锉进再击，锉停停击”原则，直到理想扩髓 效果；安装试模 ；复位评估髋关节,再脱位；安装假体并置入；冲洗伤口； 放 置引流闭合切口（六）锁定钢板（LCP） 1.关键原理：锁定加压钢板是带有锁定螺纹孔的骨折固定器械， 它可以保证螺 钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到稳定作用。锁定加压钢板的支撑作用， 皮下的外固定器。 2.手术过程：术前可行闭合复位，如果闭合复位不能达到复位的要求,则行切开 复位。用复位钳或克氏针临时固定骨折断端防止移位，透视确定骨折断端对位、 对线良好，患肢轻度外展、内旋并牵引维持，钢板的放置。沿着套筒的方向在钢 板近端锁孔打入３枚克氏针，穿入股骨头颈内，至股骨头下１ｃｍ。C 臂机正侧 位透视确定3枚克氏针均位于股骨头、颈内，确定颈干角及前倾角良好，确定克 氏针未穿出股骨头颈外，透视满意后在骨折远折端可先固定1枚皮质骨螺钉临时 固定钢板。 测量克氏针进入深度确定螺钉长度后，置人３枚角度锁定螺钉固定骨 折近端。拔除一枚克氏针置入一枚螺钉。再次透视确定骨折端对位正确，松质骨 螺钉未穿出关节软骨及股骨头颈外后，安装其他螺钉。逐一钻孔攻丝，拧入适当 锁钉及皮质骨螺钉，完成内固定，缝合。四 术后并发症和护理 （一）护理原则：三种手术的护理原则基本一致，都主要强调以下几点： 1.1 围手术期监测及伤口愈合 1.2 制动与体位 1.3 肌肉与关节的功能锻炼 1.4 防治术后并发症 （二）术后并发症和护理 1 股方肌骨瓣蒂移植术的并发症和护理 （1）并发症： 1）股骨头缺血性坏死：发生原因与以下因素有关：①原发性损伤的程度； ②骨颈基底部囊外动脉环发出的颈升动脉是营养股骨头的主要血管， 股方肌蒂骨 瓣移植过程中，要切开关节囊后部，还要凿一宽 1cm、长 4-6cm 的骨槽，从股骨 头内 1 厘米到股骨颈基底部， 因此造成囊外动脉环及其颈升动脉损伤，此外骨槽 本身还可以破坏一部分股骨颈骨内滋养血管网；③取下的股方肌蒂骨瓣，要旋转 45~60 度，扭转 10~15 度嵌入骨槽内，住往蒂上缘松弛，而蒂下缘紧张，由于蒂 下缘的股方肌下动脉相对较短，在血管痉挛、成角和牵拉时，血供减少；④先天性变异；⑤术后碗关节屈曲运动，使股方肌产生向后的拉力。如果内固定不稳， 骨瓣在骨槽内移动，甚至滑出。 2）骨折不愈合或畸形愈合：发生原因与以下因素有关：①多针或多钉是股 方肌蒂骨瓣移植术常用的内固定材料。它可以使股骨头的负重压力均衡分散，并 转变为轴向压力，有利骨折愈合，但骨折愈合前，由于骨质吸收，出现不同程度 的间隙，如果内固定不稳，术后受断端到骨折类型、断端剪力、关节活动等因素 的干扰，骨折端可能再移位，影响复位效果。②骨拆未愈合前，不正确的功能锻 炼或过早负重， 使股骨粗隆部受到向前成角和内翻应力的复合挤压，骨折畸形愈 合。 3）骨性关节炎：发生原因与以下因素有关：股方肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈 骨折要关节囊切开、股骨颈凿槽、关节腔开放，使髋关节的生理功能受到干扰， 关节软骨面丧失滑液的营养和润滑作用，经过萎缩、开裂、溃疡、脱落和暴露软 骨下骨一系列病理变化，最终导致骨性关节炎。 4）运动受限：发生原因与以下因素有关：主要与功能锻炼的时机和方法密 切相关。外固定时间过久或没有进行功能锻炼，下肢肌肉废用性萎缩、静脉和淋 巴回流淤滞，使肌肉间广泛粘连，运动受限。 5）肺部并发症：包括深静脉血栓与肺栓塞，脂肪栓塞，ARDS，坠积性肺 炎 6）其他并发症：包括泌尿系感染，褥疮以及心肌梗死。 （2）股方肌骨瓣蒂移植术的护理 1） 生命体征观察及伤口愈： 合术毕回病房后给予平卧位,密切观察生命体征, 及时改善缺氧,给予心电监护及血氧饱和度检测。每日测量血压、脉搏、呼吸、 体温 4 次,并做好详细记录,给予吸氧,注意伤口出血及引流管是否通畅,引流液性 质、 量及颜色,及早发现出血征兆。患者术后生命体征平稳,伤口无渗血,于术后 3d 拔除引流管。 2）持续皮牵引：患肢保持外展 30 度中立位，稍抬高，穿丁字鞋或行下肢皮 牵引 2－4 周，双腿之间放置软垫，防患肢内收，外旋。 3）主动功能锻炼：①上肢运动:双臂曲伸和手部关节自由活动。②深呼吸运 动：深吸气时挺胸,深呼气时收腹,以锻炼胸腹部肌肉、增强心肺功能,防止坠积性 肺炎。 ③腰背部运动：臀部固定,一侧肩部抬起作出要翻身的动作,左右交替进行。 ④术后 3 天下肢运动：包括健侧肢体的曲伸和高抬腿运动,患肢肌力锻炼和关节 活动,如股四头肌舒缩、踝关节背伸和跖屈,逐项进行，平均每天 200 次。 4）被动锻炼：主要对患肢进行推拿、按摩。嘱病人放松,术者洗手擦干后沾 消毒滑石粉,先按摩患肢前面,自近端开始用揉捏法按摩至远端,即从腹股沟下开 始缓慢揉至足背,再反向揉回;然后按摩外侧面,自臀部开始揉向踝关节再反向揉 回;继而按摩内侧面,重复以上动作 15 次约 20min,最后按摩背部及腰、骶部 5~10min。 手法要轻,用力要适度均匀。 术者一手托起患肢窝缓慢上举,另一手放在 踝关节上部保持平衡并缓慢下压,然后再缓慢放平,重复此动作约 10 次。 关节活动 度视患肢情况而定,一般第一次不超过 20°,以后每 3 天增加 5°,并逐渐过渡到主 动活动。 5）预防便秘：老年患者活动少、术后饮食量减少及长期卧床影响大便排出。 术后第 3 天开始鼓励患者进食少量富含纤维素的食物。并按摩腹部,清晨空腹及 间睡前各 1 次,经采取上述措施,术后 3d 正常排便,每天或隔天大便 1 次。6）积极预防肺炎：患者长期卧床活动少,痰液不易咳出,易患坠积性肺炎。术 后 6h 取平卧位,头偏向一侧,防止术后呕吐造成误吸,严密观察肌张力恢复情况,防 止肌松药残余作用导致的继发性呼吸困难。术后 6h 后指导患者做有效的咳痰, 鼓励其定时做深呼吸动作,或轻拍背部以助分泌物咳出,痰液粘稠时给予生理盐水 +庆大霉素+沐舒坦雾化吸入 2 次/d。 7）皮肤护理：患者活动受限,加之疼痛,不便更换体位,易引起骶尾部压疮。 应保持床铺平整、干燥、清洁,随时更换敷料及潮湿床单。翻身时应在患肢制动 的前提下,将髋关节及患肢整个托起,使臀部离开床面,解除骶尾部压迫,对骶尾部 及受压处进行按摩,定时用 50%乙醇按摩骨突处,每 2h 按摩 1 次,外涂凡士林。 8）防止泌尿系感染：留置尿管,妥善固定导尿管,防止脱落。导尿管及尿袋应 置于低体位,引流管及尿袋每日更换 1 次,防止感染。每天至少为患者彻底清洁插 管局部并以 0. 1%新洁尔灭棉球擦洗尿道口 2 次,每天饮水 ml(禁水者除 外)。按需夹放尿管,训练膀胱收缩功能。患者留置的尿管尿液出现沉淀时在严格 无菌操作下给予 1: 5000 呋喃西林 500ml 行膀胱冲洗 1 次/d。 9）下床活动锻炼：术后 5~6 周即可下床活动。初次下床应由两人扶助且限制 活动量,只在床前走步,3d 后可扶拐走至门口,以后可逐渐增加活动量,但不能急于 弃拐。 2. DHS 治疗股骨粗隆间骨折的并发症和护理 （1）并发症： 1）术后感染：发生原因与以下因素有关：术中无菌操作不严，术中 C 臂机 X 线透视时污染， 手术时间长及术后血肿形成增加感染机会，同时术前血糖过高也 易导致切口感染。 2）深静脉血栓：发生原因与以下因素有关：静脉血流滞缓，血管内皮损伤， 高凝状态。 3）髋内翻畸形：发生原因与以下因素有关：①术中骨折复位不理想，未重视 小转子的解剖复位；②术中操作不规范：在不理想的位置打入滑动钉，螺钉放置 在股骨头的前上部分，对滑动钉打入的角度控制不严格，螺钉加压过大；③骨质 疏松不能获得确切的固定。 4）其他并发症：下肢旋转和短缩畸形。 （2）护理： 1）一般术后处理：输液维持水电解质平衡、补充营养和维生素，预防性使用 抗生素3一4d，镇痛药和必要的止血药。无需牵引或石膏外固定。术后第2天拔引 流管即可坐起，鼓励饮水和进食，第3天可行股四头肌收缩锻炼伸屈患肢活动。 第12~14天拆线［7］。2）功能锻炼康复指导：术后一般3d开始行股四头肌等长收缩，髋、膝及踝关 节功能锻炼，术后2―3w，可扶拐下地，部分负重，对于A2、A3型一般术后4―6w 可扶拐下地，如骨折粉碎程度严重，适当延长下地时间。（摇床逐渐起坐,患肢 外展中立位;被动屈膝屈髋,患肢中立足和臀不离床,绝对禁止旋转状况下屈曲;扶拐不负重行走应中立向前屈膝髋达90度;扶拐部分负重逐步过度到负重行走［8 ］。3）局部骨质疏松症的治疗：由于骨折部位血供的破坏、内固定手术过程中对 局部骨质的创伤、 术后的制动及内固定所造成的应力遮挡均将导致内固定局部的 骨吸收和骨量的丢失，从而使骨折愈合过程延长增加了内固定松动或失败的风 险。每日补充足量的钙剂、维生素D 及应用鲑鱼降钙素（密盖息）或福善美可有 效逆转上述病理过程［9］。3. PFN 治疗股骨干骨折的并发症和护理 （1）并发症： 1）术中再骨折：包括股骨小转子骨折、股骨上端后侧劈裂、骨折远近端骨 质劈裂［10］。 在主针进入骨折远端髓腔时， 针撞击前方骨皮质， 造成纵向劈裂［11］。2）远端锁钉放置失败：发生原因与以下因素有关：医师经验不足，技巧不 熟练，徒手放置时位置偏离。 3）术中髓内针进退两难：发生原因与以下因素有关：①髓腔扩大不够；② 髓内针选择过粗。 （2）术后并发症： 1） 感染： 发生原因与以下因素有关： ①机体对异物刺激而产生病症反应; ② 第一次手术时遗留感染灶的存在; ③混合性因素 2）弯针：发生原因与以下因素有关［12］ ［11］。：①髓内针由于钢薄质软，易发生弯曲；②髓针的粗度及长度不够，骨折固定不牢导致弯针；③下床活动不适当负 重弯针； ④弯针与骨折的线形有关， 最多发生在粉碎骨折； ⑤术后再次外伤弯针。 3）固定失败：发生原因与以下因素有关［10］：①锁钉过细,运动时主钉与锁钉相撞击而致;②徒手安放螺钉时,进钉处反复钻孔,致锁钉与骨质、主钉之间的嵌 合作用减弱,过早负重时可以发生脱钉;③锁钉过短,锁钉的尖部不能到达对侧的 皮质,或者锁钉的主体部分没有完全进入骨质,导致锁钉与骨质之间固定不牢靠, 运动时容易脱出,不能正常发挥交锁功能;④骨折断端不稳定,远端螺钉距离骨折 线过近,在早期功能练习时造成远端锁钉反复受力,以致脱出。 4）肢体短缩：发生原因与以下因素有关［10］：股骨干粉碎性骨折是造成该并发症的直接原因,由于粉碎性骨折完全解剖复位困难,患肢肿胀,牵引复位困难,难 以维持肢体原长,肢体短缩较常见,此外,为促进骨折愈合,过早地拔出远端锁钉,改 静力型固定为动力型固定,骨折断端相挤压亦可导致肢体短缩。 5）关节功能障碍：发生原因与以下因素有关［10］：任何限制关节活动的因素都可能造成关节活动受限： ①骨折断端不稳定，远端锁钉松动等限制功能练习的 因素；②为了获得更好的骨折愈合而延迟了关节功能练习。 6）脂肪栓塞：发生原因与以下因素有关：扩髓使本来受损的骨内膜血循环进一步破坏，骨髓脂肪组织会通过损伤的血管进入血液循环，发生栓塞。 7）骨髓炎：髓内针感染，扩髓可增加感染机率。 8）延迟愈合，畸形愈合，及不愈合：发生原因与以下因素有关：①广泛软组 织剥离和稳定性差；②髓内针与髓腔内壁相嵌不紧密,远端锁钉脱出、折断后,致 骨折端出现成角、侧方移位畸形愈合［13］；③早期功能锻炼过早的内收、向患侧卧、旋转、负重和过度的屈膝活动,在被动屈膝功能锻炼时，没先固定住股骨下 段以防过度屈膝，从而发生远折端的向后成角畸形。 9）其他并发症：髓针不能拔出；针尾部滑囊炎；大粗隆上端骨化性肌炎；褥 疮；泌尿系感染。因髓内针治疗股骨干的优势就在于使患者可尽早下地活动，所 以褥疮及泌尿系感染发生几率很小。 （3）护理 1）观察生命体征的变化：及时监测,做好记录,如有异常及时处理。 2） 切口及引流管的护理： a 严密观察渗血情况：在手术过程中，需不同程度地扩大髓腔，故术后初期 髓腔内渗、出血相对较多，所以术后要严密观察渗血情况,渗血较多应及时更换 敷料,必要时用纱带压迫止血,保持刀口敷料无菌干燥。 b 观察引流管引流情况［14］： 保持引流管通畅,并观察记录引流液的性质和量,如果引流液为鲜红色,并 2 小时超过 200mL,应及时通知医生处理，要及时采取止 血和输血措施。引流瓶勿高于肢体,以免引流物倒流造成感染,引流管一般在 24― 48 小时拔除。 (4)患肢护理： 1)体位：一般将患肢抬高 30 度,以利于静脉回流,减少肢体肿胀 2)观察血循环［15］ ［14］：若手术中过度牵拉，引起组织水肿、或引流不杨，血肿积于组织间隙或术后包扎过紧等， 易引起骨筋膜间隙综合征。若治疗不当易引起组 织“缺血性坏死” 。其早期主要表现为患肢“剧痛” ，被动活动疼痛明显。因此要 注意不可与手术后切口疼痛相混淆，前者多伴有足背皮肤苍白、发凉、或紫组、 麻木等症状。抬高患肢因“缺血”而疼痛更加剧烈。对此要及时通知医生处理， 若不加重视，而给予镇痛剂易造成严重后果。 3)功能锻炼： 功能锻炼是恢复肢体功能的主要措施,此手术治疗方法最大的好处就 是能使患者早期进行功能锻炼,以加速患肢的水肿消退,减少和避免肌肉萎缩,骨 质疏松,关节僵硬等各种并发症,使患肢尽早恢复功能。原则为［14］：指导髋、膝、踝部的功能锻炼,并可在活动范围内做好患肢直腿抬高活动,由被动到主动运动, 量由小到大,由轻到重,循序渐进,量力而行,拆线后可扶双拐行走,我们应根据每一 位患者的自身状况及程度制定治疗计划并进行指导。具体为［16］：术后当天即开始做患肢肌肉的等长收缩，200 次/d，持续做 1 周。第 2 天开始进行踝关节的屈 伸、 外展、 内旋等运动， 持续练习两周， 病人在能耐受疼痛的前提下进行患肢髋、 膝关节的屈伸和患肢抬高训练。屈伸和抬高的范围由小到大，循序渐进，4 次/d，5―10min/次，若术部疼痛可推迟到术后第 3~5 天开始练习抬腿和屈膝屈髋。手 术 1~2 周内可拄双拐下地，做双拐三点式行走，患肢不负重，可小幅度持重（即 踏步）即患肢足底部可着地，足尖轻轻的用力。每次不少于 10min，目的是给骨 干一个纵向的应力。术后 14d 拆线，2 个月后可用单拐，3 个月后复查，临床愈 合后可弃拐负重，应注意的是过早负重容易断钉。 4.三根钉治疗股骨颈骨折的并发症和护理 （1）并发症: 1）股骨头缺血性坏死：对股骨头血运的破坏； 2）骨折不愈合或畸形愈合：血运少，老年人恢复慢； 3）内固定物固定不稳： 4）褥疮：因长期卧床牵引，活动不便，受压皮肤容易形成溃疡，特别是底 尾部足后跟及肩胛部处。 5）坠积性肺炎：由于老年人机体抵抗力低下，长期卧床且头低足高，容易 发生坠积性肺炎。 （2）术后护理： 1）术后予以心电监护、低流量吸氧，严密观察血压、脉搏等生命体征，观察伤 口辅料有无渗血，皮肤末梢血运，及引流液的颜色和量记录。 2）体位护理：术后患肢外展 30°中立位、软枕垫高 20°-30°，两腿之间置一 软枕相隔，以免患肢内收、外旋造成髋关节脱位，合作欠佳者，予以患肢踝套皮 牵引，或丁字鞋保持中立位。 3）引流管护理：保证引流通畅，观察引流液性质、量、颜色； 4）皮肤护理，保证床单整洁、教会患者自动翻身，按摩受压部位，温水擦浴， 预防褥疮； 5）指导患者每日做深呼吸，鼓励患者咳嗽咳痰，必要时可用祛痰剂，雾化吸入， 预防肺部感染。 防止便秘，多吃粗纤维素食物，多饮水，每日按摩腹部：先由右下腹至右上腹， 由左上腹至左下腹达耻骨联合，如已有便秘，可以开塞露纳肛。 6）早期功能锻炼：指导患者行股四头肌舒缩锻炼，及踝足趾屈伸活动，避免静 脉回流障碍或静脉血栓形成，卧床期间不可侧卧，避免骨折移位，一般 2 个月后 可逐渐做起，但不可盘腿坐，3 个月后可逐渐扶拐下地，患肢不负重行走，6 个 月可逐渐弃拐行走。 5.全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的并发症和护理 （1）并发症 1）早期并发症 A.伤口感染：人工髋关节置换术后感染的发生率 3%~5%。局部感染是造成髋关 节置换术失败的主要原因之一。 感染的原因主要为无菌技术操作不严格、手术操 作时间过长、动作粗暴、止血不彻底、手术引流不畅。致伤口浅部感染时，局部 出现红肿热痛，患肢活动时疼痛加剧，体温持续升高，严重者可引起全身中毒症 状。 B.深静脉血栓的预防：为常见并发症，发生率为 45%~84%，治疗较困难，预防 是关键。 C.假体脱位：原因多与术后体位及翻身不当，早期功能锻炼不恰当以及患者自身 条件等有关。 2）长期并发症A.关节僵硬：由于长时间卧床，缺少功能锻炼，导致肌肉废用性萎缩，致使功能 锻炼。 B.假体松动：是人工关节所用的材料，不论金属还是塑料都不能和骨组织有机的 融成一体，缺乏真正的稳定性。与手术操作的关系，人工股骨头和人工髋臼帽安 放的位置以及术后活动量，均对其松动有一定的影响。 （2）术后护理 1）感染预防： 术前半小时及术后 3d 预防性应用抗生素，无菌备皮后进入层流洁 净手术室手术，术中严格无菌操作，动作轻稳，术后伤口留置负压引流管，注意 保持引流通畅，24~48h 内拔管，术后规范换药做好大小便管理，注意观察体温 的变化，做好高热患者护理。 2）术后早期对深静脉血栓高危因素患者使用小剂量肝素，术前术后指导患者做 股四头肌肌肉收缩功能锻炼， 即做踝关节主动屈伸锻炼， 尽量减少限制关节活动， 并鼓励患者尽早下床活动，减少卧床时间。 3）假体脱位：术后平卧位，患肢保持外展中立位，两大腿之间可放置垫枕以防 患肢内收外旋、翻身时要将上身与下肢同步侧转，并在两腿之间放一高垫枕。注 意双下肢是否等长，是否疼痛，下床时应避免内收和屈髋，座椅不能过低，髋关 节屈曲不能超过 90°。 4）术后当天即可指导患者主动联系股四头肌及腓肠肌等肌肉的等长收缩，以及 踝泵运动， 防止肌肉萎缩及关节僵直。 之后逐渐指导患者进行踝关节的旋转运动， 双下肢足趾、踝、膝各关节的伸、屈活动及臀部收缩运动，双下肢支腿抬高锻炼 等。 6.LCP 治疗粗隆间骨折的并发症和护理 （1）并发症 1) 髋内翻：内植物固定不稳定？原因可能是螺钉拧入顺序。 2）感染：局部软组织条件，若有骨折部位肿胀，张力性水疱可能增加感染的几 率，导致局部皮肤缺血性坏死，钢板外露等。 3）钢板或螺钉断裂：术后过早负重，导致内固定金属疲劳断裂。 4）骨折延迟愈合或不愈合：骨膜剥离太多。 （2）护理 1)保持正确体位：长期制动可引起肌肉废用性萎缩，关节僵硬，挛缩，严重时遗 留残疾等并发症，之道还治抬高患肢，促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛。进 行被固定肢体的等长收缩练习。 2）疼痛护理：应用镇静止痛药物治疗。 3）配合主动运动：指导患者做股四头肌收缩锻炼、足背伸、跖屈运动，促进患 肢功能恢复。 五 护理综合比较 （一）股方肌蒂骨瓣移植的术后护理 原则 护理事项 时间段 生命体征观察及伤口愈合，监测心肌酶类，心电图，肝肾功能， 术后―1w 肺功能测试及血气分析。 观察引流管引流情况，拔除引流管。 术后―2d围手术期监测及伤口愈合制动与体位拆线，复查 X 光片,观察骨折线及断端有无硬化，内固定材料 术后第 14d 是否牢靠。 持续皮牵引：患肢保持外展 30 度中立位，稍抬高，穿丁字鞋 术后―2~4w 或行下肢皮牵引，双腿之间放置软垫，防患肢内收，外旋。 防治感染 抗感染治疗 防 治 早 防治脑梗死有高血压、高血脂、脑梗病史的老年患者注 术后―2w 意定期血生化检查，必要时降压、抗凝、抗 期并发 血小板、活血化淤，对症支持治疗 防 治 脂 肪 栓 定期血生化检查，必要时降脂 症 塞 防 治 心 肌 梗 对心肌酶类，心电图的变化进行持续监测， 死 抗凝、抗血小板、活血化淤，对症支持治疗 防治术后并发症 积 极 预 防 坠 术后指导患者做有效的咳痰,鼓励其定时做 积性肺炎，深 深呼吸动作（深吸气时挺胸,深呼气时收腹）, 静 脉 血 栓 与 或轻拍背部以助分泌物咳出，辅以抗感染治 肺栓塞 疗。 防 治 晚 预防褥疮 保持床铺平整、干燥、清洁,随时更换敷料及 期并发 潮湿床单。翻身时应在患肢制动的前提下,将 症 髋关节及患肢整个托起,使臀部离开床面,解 除骶尾部压迫,对骶尾部及受压处进行按摩, 定时用 50%乙醇按摩骨突处,每 2h 按摩 1 次, 术后 2w―3 月 外涂凡士林。 预 防 肢 体 坏 观察末梢肢体血循，感觉，及时处理异常情 死 况。 预防便秘 鼓励患者进食少量富含纤维素的食物并按摩 腹部,清晨空腹及间睡前各 1 次。 防 止 泌 尿 系 若留置尿管,妥善固定导尿管,防止脱落。引流 感染和结石 管及尿袋每日更换 1 次,防止感染。彻底清洁 插管局部并擦洗尿道口，每天饮水 ml(禁水者除外)。按需夹放尿管, 训练膀胱收缩功能。患者留置的尿管尿液出 现沉淀时在严格无菌操作下给予 1:5000 呋喃 西林 500ml 行膀胱冲洗 1 次/d。 辅以抗感染治 疗。 上肢运动 手拉吊环，双臂曲伸和手部关节自由活动 术后当天―3 月 主动锻 肌 股四头肌、腓肠肌收缩运动 术后当天―3 炼 下肢运动 肉 月 肌肉与关节的功 踝关节 跖屈背伸运动 术后当天―3 能锻炼 关 月 节 膝关节 屈膝，伸膝，幅度由小到大 术后 1w―3 月 髋关节 手拉吊环， 增加髋关节运动范 术后 2w―3 月 围， 使身体与大腿成直线和屈曲交替活动 腰背部运动 臀部固定,一侧肩部抬起作出要翻身的动作, 术 后 当 天 ― 3 左右交替进行 月 辅 以 被 动 锻 对患肢进行推拿、按摩 术后当天―3 炼 月 下 床 活 双拐下床 动锻炼 不负重 双拐三点式行走，患肢不负重，逐 术后第 3 月―6 渐过渡到部分负重 月 部 分 负 患肢足底部可着地，足尖轻轻的用 重 力，小幅度持重，逐渐过渡到完全 负重 可弃拐行走 术后 6 月后负重行走（二）动力髋治疗股骨转子间骨折的术后护理 原则 护理事项 时间段生命体征观察，伤口愈合，严密观渗血情况，监测心肌酶类，心电 术后―1w 图，肝肾功能，肺功能测试及血气分析。 围手术期监测及伤口愈 合 观察引流管引流情况，拔引流管。 术后―2d拆线，复查 X 光片,观察骨折线及断端有无硬化，内固定材料是否 术 后 第 牢靠。 制动与体位 14d持续皮牵引：患肢保持外展 30 度中立位，稍抬高，穿丁字鞋或行 术 后 ― 下肢皮牵引，双腿之间放置软垫，防患肢内收，外旋。 1~2w 防治感染 防治早 期并发 症 防治脂肪栓塞 防治心肌梗死 防治脑梗死 抗感染治疗 有高血压、高血脂、脑梗病史的老年患者注意 术后―2w 定期血生化检查，必要时降压、抗凝、抗血小 板、活血化淤，对症支持治疗 定期血生化检查，必要时降脂 对心肌酶类，心电图的变化进行持续监测，抗 凝、抗血小板、活血化淤，对症支持治疗 积 极 预 防 坠 积 性 术后指导患者做有效的咳痰,鼓励其定时做深防治术后并发 症肺炎，深静脉血栓 呼吸动作（深吸气时挺胸,深呼气时收腹）,或 与肺栓塞 预防褥疮 轻拍背部以助分泌物咳出，辅以抗感染治疗。 保持床铺平整、干燥、清洁,随时更换敷料及潮湿床单。 翻身时应在患肢制动的前提下,将髋关 防治晚 期并发 症 节及患肢整个托起,使臀部离开床面,解除骶尾 部压迫,对骶尾部及受压处进行按摩,定时用 术后 2w― 50%乙醇按摩骨突处,每 2h 按摩 1 次,外涂凡士 6w 林。 预防肢体坏死 预防便秘 观察末梢肢体血循， 感觉， 及时处理异常情况。 鼓励患者进食少量富含纤维素的食物并按摩 腹部,清晨空腹及间睡前各 1 次。 防 止 泌 尿 系 感 染 若留置尿管,妥善固定导尿管,防止脱落。引流 和结石 管及尿袋每日更换 1 次,防止感染。 彻底清洁插 管 局 部 并 擦 洗 尿 道 口 ， 每 天 饮 水 ml(禁水者除外)。按需夹放尿管,训 练膀胱收缩功能。患者留置的尿管尿液出现沉 淀时在严格无菌操作下给予 1:5000 呋喃西林 500ml 行膀胱冲洗 1 次/d。辅以抗感染治疗。 主动锻 炼 上肢运动 手拉吊环，双臂曲伸和手部关节自由活动 术后当天 ―3 月 肌肉 下肢运动 关节 肌肉与关节的 功能锻炼 膝关节 屈膝，伸膝，幅度由小到大 踝关节 跖屈背伸运动 股四头肌、腓肠肌收缩运动 术后当天 ―3 月 术后当天 ―3 月 术后 1w― 3月 髋关节 手拉吊环，增加髋关节运动 术后 2w― 范围，使身体与大腿成直线 3 月 和屈曲交替活动 腰背部运动 臀部固定,一侧肩部抬起作出要翻身的动作,左 术 后 当 天 右交替进行 ―3 月辅以被动锻炼对患肢进行推拿、按摩术后当天 ―3 月下床活 双拐下床 动锻炼不负重双拐三点式行走，患肢不负重，逐 渐过渡到部分负重 术后 6w― 患肢足底部可着地， 足尖轻轻的用 3 月 力，小幅度持重，逐渐过渡到完全 负重部分负重负重行走可弃拐行走术后 3 月 后（三）髓内针治疗股骨干的术后护理 原则 护理事项 时间段生命体征观察，伤口愈合，严密观渗血情况，监测心肌酶类，心电 术后―1w 图，肝肾功能，肺功能测试及血气分析。 围手术期监测及伤口愈 合 观察引流管引流情况，拔引流管。 术后―2d拆线，复查 X 光片,观察骨折线及断端有无硬化，内固定材料是否 术 后 第 牢靠。 制动与体位 14d持续皮牵引：患肢保持外展 30 度中立位，稍抬高，穿丁字鞋或行 术后―1w 下肢皮牵引，双腿之间放置软垫，防患肢内收，外旋。 防治感染 防治早 期并发 症 防治脂肪栓塞 防治心肌梗死 防治脑梗死 抗感染治疗 有高血压、高血脂、脑梗病史的老年患者注意 术后―2w 定期血生化检查，必要时降压、抗凝、抗血小 板、活血化淤，对症支持治疗 定期血生化检查，必要时降脂 对心肌酶类，心电图的变化进行持续监测，抗 凝、抗血小板、活血化淤，对症支持治疗 积 极 预 防 坠 积 性 术后指导患者做有效的咳痰,鼓励其定时做深防治术后并发肺炎，深静脉血栓 呼吸动作（深吸气时挺胸,深呼气时收腹）,或症与肺栓塞 预防褥疮轻拍背部以助分泌物咳出，辅以抗感染治疗。 保持床铺平整、干燥、清洁,随时更换敷料及潮 湿床单。 翻身时应在患肢制动的前提下,将髋关 节及患肢整个托起,使臀部离开床面,解除骶尾防治晚 期并发 症部压迫,对骶尾部及受压处进行按摩,定时用 术后 2w― 50%乙醇按摩骨突处,每 2h 按摩 1 次,外涂凡士 6w 林。 预防肢体坏死 预防便秘 观察末梢肢体血循， 感觉， 及时处理异常情况。 鼓励患者进食少量富含纤维素的食物并按摩 腹部,清晨空腹及间睡前各 1 次。 防 止 泌 尿 系 感 染 若留置尿管,妥善固定导尿管,防止脱落。引流 和结石 管及尿袋每日更换 1 次,防止感染。 彻底清洁插 管 局 部 并 擦 洗 尿 道 口 ， 每 天 饮 水 ml(禁水者除外)。按需夹放尿管,训 练膀胱收缩功能。患者留置的尿管尿液出现沉 淀时在严格无菌操作下给予 1:5000 呋喃西林 500ml 行膀胱冲洗 1 次/d。辅以抗感染治疗。主动锻 炼上肢运动手拉吊环，双臂曲伸和手部关节自由活动术后当天 ―3 月肌肉 下肢运动 关节 肌肉与关节的 功能锻炼股四头肌、腓肠肌收缩运动术后当天 ―3 月踝关节跖屈背伸、外展、内旋活动， 术 后 当 天 幅度由小到大 ―3 月 术后 1w― 3月膝关节屈膝，伸膝，幅度由小到大髋关节手拉吊环，增加髋关节运动 术后 2w― 范围，使身体与大腿成直线 3 月 和屈曲交替活动，患肢抬高 训练，幅度由小到大腰背部运动臀部固定,一侧肩部抬起作出要翻身的动作,左 术 后 当 天 右交替进行 ―3 月 术后当天 ―3 月辅以被动锻炼对患肢进行推拿、按摩下床活 双拐下床 动锻炼不负重双拐三点式行走， 患肢不负重， 逐 渐过渡到部分负重部分负重患肢足底部可着地， 足尖轻轻的用 术后 3w― 3月 力， 小幅度持重， 逐渐过渡到完全 负重负重行走可弃拐行走术后 3 月 后（四）三者护理的比较：围绕护理原则， 1、围手术期监测及伤口愈合： 三者基本一致：①都强调生命体征观察，伤口愈合，严密观察渗血情况，监 测心肌酶类，心电图，肝肾功能，肺功能测试及血气分析；②都要观察引流管引 流情况，及时合适拔引流管。 2、制动与体位： （1）共同点：术后都要制动和保持正确体位。皮牵引方法一致：患肢保持 外展 30 度中立位，稍抬高，穿丁字鞋或行下肢皮牵引，双腿之间放置软垫，防 患肢内收，外旋。 （2）不同点：主要体现在牵引持续时间上。前者要求术后―2~4w；第二持 续时间稍短，约术后―1~2w；第三者持续时间最短，约术后―1w。因为后两者 内固定把持力强， 骨折处不会轻易再发生移位， 而前者股骨颈处只是三根钉固定， 把持力强度不够，如果不正确持续牵引，患肢发生内收，外旋，很容易导致移植 的骨块脱出。 3、肌肉与关节的功能锻炼： （1）共同点：原则都是主动锻炼为主，辅以被动锻炼，,量由小到大,由轻到 重,循序渐进,量力而行。主动锻炼要点一致，持续时间也基本一致。 （2）不同点：主要体现在开始下地锻炼和弃拐负重的时间不同：前者要求 术后第 3 月开始双拐下床锻炼，持续到第 6 月，半年后才弃拐负重；第二者要求 术后第 6w 开始双拐下床锻炼，持续到第 3 月，3 个月后可弃拐负；最后者要求 术后第 3w 就可开始双拐下床锻炼，持续到第 3 月，3 个月后可弃拐负。因为股 方肌移植术最严重的并发症 （股骨头缺血性坏死和骨折不愈合或畸形愈合）就是由于手术本身的创伤和术后不正确的锻炼使移植骨块滑出而导致的， 髓内针固定 的优势就在于使患者早期下地负重，所以前者在术后下地负重锻炼方面要求最 高，后者最低。 4、防治术后并发症的护理 基本一致，主要区别在于：前者因开始下床活动的时间是术后第 3 月，期限 太长，与后两者相比更容易发生深静脉血栓与肺栓塞，脂肪栓塞，ARDS，坠积 性肺炎， 泌尿系感染以及褥疮。 所以前者在术后 3 月期间要特别加强这方面的护 理。 5、并发症综合比较： （1）共同点：①三者共有术后感染；②前两者共有深静脉血栓；③前者和第三 者共有关节功能障碍，骨折不愈合，延迟愈合及畸形愈合，脂肪栓塞。 （2）不同点：①前者特有的股骨头缺血性坏死，骨性关节炎，同时发生坠积性 肺炎，泌尿系感染和褥疮的几率最大；②第二者特有的髋内翻畸形，下肢旋转和 短缩畸形；③后者特有的弯针，固定失败和骨髓炎。参考文献 [1]洪加源，郭林新，练克检，等.38 例青壮年股骨粗隆间骨折的治疗[J].中国 矫形外科杂志，） ：285. 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护理常规学习考核及过程督导表时间 记录人主讲人 学习 地点 学习 签名 股骨干骨折切开复位内固定术适应症 1.股骨干骨折牵引疗法不成功。学习 内容 2.骨折畸形愈合...股骨干骨折手术_临床医学_医药卫生_专业资料。新民中心卫生院手术记录姓名:胡友平...笑话大全爆笑版 幽默笑话大全 全球冷笑话精选78份文档 一起来学广场舞 ...股​骨​远​端​外​侧​手​术​入​路 暂无评价|0人阅读|0次下载|举报文档1、原则此入路通过向上方牵开股外侧肌来显露股骨远端外侧及外侧...骨科常见疾病分级诊疗指南 117.股骨颈骨折 上转指南 经 X 线摄片确诊为 ...下转指南 1.上述指征已无法进行手术治疗,年老体弱、心肺功能差、全 身合并...2、髓内钉内固定术:股骨干上、中 1/3 横骨折,交锁髓内钉固定,可防止短缩 或成角畸形。 3、外固定架固定术:陈旧性骨折应行骨折端植骨;对于严重的开放损伤...1 桥接技术 对于 A1.2-1.3 型骨折,通常采用切开复位配合加压钢板固定。 ...在股骨远端外侧面, 没有重要神经血管束, 在行手术显露过程中,膝上外侧动脉是...股​骨​远​端​内​侧​手​术​入​路 暂无评价|0人阅读|0次下载|举报文档原则 一、股骨远端内侧入路可以显露股骨远端内侧骨折块,如 Hoffa ...尺骨鹰嘴骨折手术记录 麻醉成功后,常规消毒铺巾,驱血止血带加压 300mmHg。 作右...在 1350 定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角,钻入 股骨颈,C-...7.检查骨折固定牢固,复位好,冲洗术野,逐层缝合各处切口,术毕。 4、股骨颈骨折全髋置换 手术程序: 1. 左侧卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 采用改良外侧入路,起...右人工股骨头置换术 手术者:黄振华、余永桂 王小涛 麻醉方式:连硬外 麻醉师:姜祯珍 一、病理所见: 术中见右股骨颈头下型骨折,骨折断端嵌插,移位不明显,关节...
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