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冠心病患者选择冠脉CTA检查是为什么？
摘要：随着我国人民生活水平的提高，心血管疾病的发病率和病死率呈逐年上升的趋势。因此，早期诊断和治疗对提高存活率和患者生活质量有重要意义.
　　随着我国人民生活水平的提高，心血管疾病的发病率和病死率呈逐年上升的趋势。因此，早期诊断和治疗对提高存活率和患者生活质量有重要意义。临床长久以来冠脉造影作为诊断的&金标准&，原因在于它能够清楚地显示心脏冠状动脉造成的管腔狭窄，但此种检查是一种有创检查，危险性和费用比较高。随着高档CT的应用，其快速扫描和强大的后期处理功能，实现了冠脉动脉二维和三维成像，而且是无创性技术，因此得到了临床的肯定。冠脉CTA利用64排以上高档CT扫描经静脉注射造影剂后再经过计算机处理重建得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法。与传统冠脉造影相比，冠脉CTA对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。冠脉CTA能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难。冠脉CTA能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难。对心脏和大血管解剖结构的显示优良。冠脉CTA可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变。冠脉CTA危险性小、程序简单、不住院病人容易接受、患者所受的创伤较少。冠脉CTA对于支架及塔桥术后复查优势明显。诊断阻塞型冠脉病变的灵敏度98％，特异度88％。检查费用相对低廉，仅为传统冠脉造影的1/4～1/3，人们容易接受。
　　冠脉CTA的适应症较多。易患冠状动脉疾病的高危人群，如有高血压、、高血脂、有冠脉疾病家族史及吸烟等危险因素者，运动检查出现异常，不明原因胸闷、胸痛，冠状动脉疾病患者不愿意或不适合性传统冠脉动脉血管造影术的定期随访患者，均施行诊断性冠脉CTA，也可以作为动脉粥样硬化的常规检查。但冠脉CTA也有它的局限性如：心率过快且&受体阻滞剂禁用者，有频发早搏及房颤患者，失代偿性者，心动过缓，低血压者，心律不齐者，不能自主呼吸者，碘剂过敏者，肾功能不全者，妊娠期女性禁行冠脉CTA。
　　冠脉CTA在临床应用较多，可用于分析和评价冠脉动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化斑块、冠状动脉慢性闭塞病变，也可作冠状动脉支架植入术后、冠状动脉旁路移植术后的CTA评价。冠脉CTA显示有临床意义的冠状动脉狭窄的标准性较高，且对冠状动脉中、高度狭窄的阴性预测值也较高，有助于避免冠状动脉正常或不许介入治疗的病人行有创的侵入性冠状动脉造影检查。管径狭窄程度&50％被称为冠状动脉粥样硬化，狭窄程度&50％称为冠心病。冠脉狭窄程度分级：轻度狭窄：管腔狭窄&50％；中度狭窄：管腔狭窄50-75％；重度狭窄：管腔狭窄&75％；次全闭塞、管腔狭窄95％或完全闭塞。早期诊断冠状动脉粥样硬化或冠心病并进行相应治疗可降低心血管疾病的发病率和死亡率。
　　综上所述，冠脉CTA具有非侵入性、安全性、简便性、无痛苦的特点、费用低、病人乐于接受，灵敏、准确的优点，可作为冠心病诊断筛选的检查方法，临床上不倾向冠心病但又需要排除冠心病，以及介入或搭桥术后疗效评估的患者可以选择冠脉CTA检查。
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冠状动脉CTA诊断资料
冠状动脉CTA的基本概念及共识心脏CTA检查适应证冠状动脉造影禁忌症 不典型心绞痛、危险因素患者 同位素心肌灌注检查异常 超声运动负荷试验阳性 不确定的原发性心肌病 心脏外科术前 血管病外科术前 电生理检查前后 先天性心脏病 心包疾病不能确诊的同位素检查冠脉支架、搭桥手术随访检查禁忌症? CT增强扫描不足的地方为注射含碘造影剂和有X线损害，其禁忌症是相对此两者不足 所致，具体为： ? 1、碘过敏患者 ? 2、心功能、肾功能或肝功能差的患者 ? 3、孕妇及婴幼儿慎用。64排冠脉CTA检查包括：1、扫描过程 2、图像后处理 3、分析诊断任一检查流程细节都会影像图像质量。扫描：检查前准备 钙化积分检测 冠脉CTA增强扫描 数据个体化重建? 扫描前期准备：1、讲解工作 2、碘过敏试验 3、静脉通路建立 4、体位与心电图连接 5、屏气训练 6、控制心率CTA扫描? 心电门控模式：前瞻性心电门控 回顾性心电门控? 造影剂延迟扫描时间团注跟踪法（设定阈值） 团注试验法（时间―密度曲线）前瞻性心电门控模式回顾性心电门控心电门控模式比较：心脏CTA成像辐射剂量的降低检查方式 64-MDCT后门控螺旋 后门控＋管电流调制 常规冠造 后前位＋侧位胸片 本底/年 辐射剂量 14.7mSv* 8.8 mSv* 5.6 mSv 0.08 mSv 3.0 mSvJACC0-1845. Radiology-80辐射剂量 2.6 mSv* 1.2 mSv* 6-8 mSv 7.0 mSv 12.0 mSv检查方式 64-MDCT前瞻门控轴扫 前瞻门控＋100Kv低电压心导管＋左室造影PET心肌活性Tc-99m心肌灌注（静＋运动）Heart0-1043 Radiographics 5-1794冠脉CTA图像质量评价? 分3级：1级：血管显示良好、边界清晰、无阶梯状伪影或血管中 断。 2级：血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影。 3级：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影。1-2级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度。 3级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考。冠状动脉CTA图像质量影响因素（l）心脏搏动伪影：冠脉运动伪影是图像质量差的最主要 原因。表现为血管不连续或 阶梯样走行，边缘模糊。（2）心率（HR）和心律改变：Beck等研究认为当患者心 率为（59±8）次／min时，可获得较好的冠脉图像，运 动伪影少，HR＞70次／min，则图像质量明显下降。患 者检查前可酌情服用β受体阻滞剂以控制心率（贝他乐 可）。 （3） 血管壁严重钙化：减慢心率后，冠脉血管壁严重钙化 是影响图像质量的主要因素，严重钙化影响了病变程度和 范围的评价。（4）呼吸伪影：MSCT冠脉成像检查的屏气时间约30 s，较长的屏气 时间病人如不能耐受会产生呼吸伪影。（5） 血管直径：直径＜2 mm的小血管和末梢血管由于受心搏的影响 及对比剂充盈欠佳，图像质量一般难以满足影像学诊断的需要。 （6）图像重建的心动周期：由于各支冠状动脉的运动速率不同，以右 冠状动脉最快，左冠状动脉回旋支、左主干及左前降支次之，因此影 像重建时固定选择心动周期某个时点不能提供最佳的影像质量。研究 显示左前降支、左回旋支、右冠状动脉分别在70%、60%、 40 ％ 或30％的心电相位窗上显示最佳； （7）对比剂的应用：对比剂的用量建议80～120 ml，延迟时间12～ 35 s，注射速度为3.5～5.5 ml／s可能获得较好的冠脉图像质量。图像1级? 图像2级：少许阶段伪影? 图像3级图像后处理? 图像重建模式 ? 容积再现（VR） ? 最大密度投影（MIP） ? 多平面重建（MPR） ? 曲面重建(CPR) ? 探针技术图像重建模式? VR优点：1、立体直观显示冠脉起源、走行、及大血管相关位置关系。 2、观察管壁钙化、管腔狭窄、冠脉支架形 态位置、搭桥术后桥血管位置、走行缺点：无法准确评估血管狭窄程度及管壁病变
图像重建模式? MIP：优点：不在同一平面的结构可作为一个整 体显示在同一平面上。 缺点：选择的层厚不同，病变可能被覆盖。
图像重建模式? CPR优点：1、显示管腔内部结构、血管邻近结构。 2、反映血管全程完整图像，评估病变阶段在血管全程中的位置。 3、观察管壁增厚、钙化，判断斑块性质及管腔狭窄程度。 4、综合分析彼此垂直的3条曲线，更好显示偏心性病灶。缺点：1、不够立体、直观。 2、高度依赖探针对管腔中心点点划的精确度。 3、单一曲线不能充分显示偏心病变。 4、低灌注血管显示困难。
图像重建模式? 探针技术优点：1、VR、CPR、横轴位图像相结合，病变部位显示立体直观。 2、从3个相互垂直切面观察管腔、管壁及周围情况。 3、从横轴位观察管腔内斑块形态、占管腔的直径及面积的比率，以评估 病变部位管壁的狭窄程度。 4、可观察支架的形态及支架内的情况。缺点：1、管壁钙化严重时管壁评估准确度不高。 2、受支架伪影影响较重（支架材料有关）。 3、针对识别错误时纠正困难且费时，可结合CPR图像处理。? 探针：血管树模型冠脉CTA完整报告模式? 1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。 ? 2、冠状动脉增强:A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。 B：冠脉主干起源、整体走行。 C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况(重点)。 D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。 E：纵膈、肺部情况。钙化积分：? 背景：冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬化，冠 脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的 结果；是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐 沉积，是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标。? 64排螺旋CT冠脉钙化积分检测方法:1、Agatston 积分法（常用） 2、容积积分法 3、质量积分法钙化积分CT扫描主要特点是：? ? ? ? ? ? ?安全、无创，适应人群广泛； 无需特殊准备，操作简便快捷（普通CT平扫）； 扫描时间短（5s），曝光剂量低； 前门控扫描，后门控重建，确保减少搏动伪影 计算过程由工作站自动完成，结果相对客观； 具备纵、横向比较功能，便于随访和分析； 区域性数据库的建立。 （安全、便捷、时间短、辐射剂量少、结果客观。）对冠状动脉钙化进行标记双侧冠脉钙化冠脉钙化及钙化积分临床意义1、冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为94%，特异性 为76%。2、钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠 心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠 心病事件的风险因素? 积分为11-400，则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以重视冠状动脉狭窄。 干预。? 冠脉钙化积分&400，则一般有严重的冠脉钙化，需要临床手术或介入治疗钙化积分与冠心病风险相关性? CACS? 斑块 ? 心血管病危险性 0没有 非常低0―10微量 低11―100轻度 中度101―400中度 中度& 400广泛斑块负荷 高度危险性? 冠脉狭窄 可能性很低 可能性很低 轻-中度冠脉 重度狭窄-管 很可能有至少一 ? ∠5% ∠10% 狭窄可能 腔闭塞性冠心病 处冠脉明显狭窄? 危险度 基本可以 冠心病发病率 ? 排除冠心病 很低? 建议? ?可以考虑是否按 指导方案给予心 血管病的一级预防可能有 中度危险中度危险强有力的中度 危险因素考虑进行进一步 的运动试验或核 医学负荷试验检查严格给予心血管 病的一级预防考虑进行进一步 的运动试验检查64排CT在冠脉CTA检查中的应用? 1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。 ? 2、冠状动脉增强:A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。 B：冠脉主干起源、整体走行。 C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况(重点)。 D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。 E：纵膈、肺部情况。冠脉左、右优势判断? 根据冠状动脉后降支的来源，可分为3种冠状动脉类型。来源于右冠状动脉者称为“右优势型”，中 国人约占65.7%。 来源于回旋支者称为左优势型”，中国人约占 5.6%。 左、右冠状动脉均有后降支者称为“中间型” 或“均衡型”，中国人约占28.7% 。
? Right Dominance
64排CT在冠脉CTA检查中的应用? 1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。 ? 2、冠状动脉增强:A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。 B：冠脉主干起源、整体走行。 C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况(重点)。 D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。 E：纵膈、肺部情况。冠脉起源变异（一）按起源分类：1、异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉： ? 冠状动脉高位开口，及开口于冠状窦与主动脉分 开的嵴以上； ? 冠状动脉在相应的窦内多开口 ? 冠状动脉起源于另一个冠状动脉窦或心室，可以 单开口或多开口。 ? 起源于另一支冠状动脉主干的冠状动脉主干 ? 所有冠状动脉均始于一个开口。2、异常的冠状动脉起源于肺循环（肺 动脉）影响心肌灌注，有潜在危险， 需手术治疗。可见LM，LAD，LCX起 源于肺动脉。 3、冠状动脉分支起源异常（窦房结动 脉起源于右冠状动脉左室后支最长见）（二）按是否影响心肌灌注分类1、影响心肌灌注 ? 冠状动脉瘘 ? 左冠状动脉起源于 肺动脉 ? 先天性冠状动脉缺如或狭窄 ? 左冠状动脉起源于右冠状动脉窦 ? 单支冠状动脉 2、不影响心肌灌注 ? 左回旋支起源于右冠状窦 ? 前降支开口于右冠状窦先天性冠状动脉起源异常男，54岁，发作性夜间胸闷憋气6 年。CT示右冠开口于左窦，起始 部受压（箭头），余冠状动脉未 见异常。先天性冠状动脉起源异常CT示左回旋支单独起源 于右冠状动脉，绕过无 冠窦和左房之间走形， 发育细小。先天性冠状动脉起源异常右冠左冠女，67岁，活动后心慌 气短1年。CT示右冠直 接起自左冠脉根部，发 育细小。先天性冠状动脉起源异常女，64岁，活动 后胸闷，心前区不 适5年。CT示冠状 动脉单冠畸形；单 支病变，累及前降 支起始部。右冠起源于左侧冠状窦
左冠起源于右冠状窦右冠开口于窦外（VR）右冠状动脉高位开口左冠开口于窦外回旋支缺如（VR）左回旋支缺如并行LM（LAD及LCX分别起源于左冠窦）左回旋支与后降支异常连接壁冠状动脉（心肌桥）的诊断心肌桥（Myocardial bridge） 壁冠状动脉? 正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤 维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维 束称为心肌桥（myocardial bridge），这段血管 则称为壁冠状动脉。? 心肌桥多发于前降支中段，合并冠状动脉器质性病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见 于原发性肥厚性心肌病的患者中。
前降支中段狭窄的肌桥64排CT在冠脉CTA检查中的应用? 1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。 ? 2、冠状动脉增强:A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。 B：冠脉主干起源、整体走行。 C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况。 D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。 E：纵膈、肺部情况。冠状动脉斑块的病理学演变Ⅰ 期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在 内皮细胞表面并向血管内膜迁移。 Ⅱ 期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满 脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小 部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。 Ⅲ 期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌 细胞的数量已增加。 Ⅳ 期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌 细胞在脂核外面形成包膜。冠状动脉斑块的分类稳定斑块：斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核 所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。易损斑块：脂核所占斑块体积超过40％，伴大量的巨噬细胞 ，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数 量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突 向管腔。不稳定斑块的病理特征? 纤维帽薄，&65μm ?脂核大，&斑块体积的40% ? 纤维帽或其周边炎症 ? 斑块内出血斑块破裂血栓形成CTA对冠状动脉斑块的评估内容? 冠状动脉斑块的部位（按冠脉15分段定位）、范围（局限、节段、弥漫）? 冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重塑情况（正性重构、负性重构）。? 冠状动脉斑块的性质（软、纤维、钙化、混合斑块）
? 斑块病变范围:局限性：1cm 节段性：&1--2cm 弥漫性：&2cm? 局限性病变? 节段性病变? 弥漫性病变? 病变形态：向心性、偏心性狭窄 闭塞性病变 血管重塑（正性、负性重塑） 扩张性病变进展 代偿： 保持管腔直径 失代偿： 管腔狭窄正常血管轻度 CAD中度 CAD严重 CAD管腔重构（代偿--------失代偿）Adapted from Glagov et al. N Engl J Med 71-1375.冠状动脉狭窄的判断? 管腔狭窄程度判断方法：1、直径目测法 2、直接测量法 3、QCT法（计算机自动血管分析法）? 管腔狭窄程度无狭窄 轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄 次全闭塞/闭塞直径狭窄程度0 &50% 50%--75% &75% MDCT区分困难? 狭窄程度意义：冠脉粥样硬化导致管腔直径狭窄&75%时，会引 起冠脉血供与心机耗氧之中严重失衡，影响心功 能和冠脉血流储备，进而出现心肌缺血的临床症 状。 冠脉狭窄&50%，大部分不会引起明显心肌缺血。? 轻度狭窄? 未见有意义狭窄管壁硬斑块（血管正性重塑）中度狭窄男性，55岁；急性胸痛，但心电图正常。重度狭窄、造影证实CTA对斑块性质的评估? 根据CT值，斑块分类:1、脂质斑块：CT值-44-47HU。 2、纤维斑块：CT值25―117HU 。 3、钙化斑块：CT值126―817HU，相对稳定斑块。 4、混合斑块：上述成份的混合。软斑块（非钙化斑块）：1、脂质斑块 2、纤维斑块 非钙化斑块较易破裂，导致ACS
CPR显示右冠状动脉中段软斑块? 男性，41岁,不稳定心绞痛 ? 薄层纤维帽，较大脂核纤维斑块? 纤维斑块冠脉混合密度斑块软斑块包绕小钙化灶右冠混合密度斑块多发混合斑块与DSA的比较冠脉硬斑块
RCARCARCA? RCA中远段闭塞，下壁AMI冠状动脉斑块成像? 68% ACS 是由&50%狭窄的病变导致(Circulation )? 51% 不稳定病变呈现“正性重构”，(Circulation -10)? MDCT 可以探测危险斑块，同时显示狭窄斑块评估（对比IVUS）稳定斑块：纤维帽厚、脂核小不稳定斑块：纤维帽薄、脂核大? 男，41岁，不稳定心绞痛 ? 薄层纤维帽和脂质核心 ? SEN＝82%；SPE＝87%64-MDCT与IVUS结果对照纤维斑块（SEN82%; SPE87%）钙化斑块 个数 19 纤维斑块 19 脂质斑块 16钙化斑块（SEN89~95%； SPE94~96%）CT值 489 ±169 69± 21 23± 18 （HU） （196~817） （25~117） （-12~47）软斑块（SEN82~92％；对支架术后的复查对冠状动脉支架的评估? 无创性观察和评价：冠状动脉支架通畅程度 冠状动脉支架形态或变形程度 冠脉动脉支架部分腔内结构左前降支支架复查通畅支架术后断裂支架内狭窄左前降支支架内血管 内膜局限性过度增生 伴狭窄支架内狭窄左前降支的支架内 血管内膜弥漫性过 度增生伴狭窄支架术后再狭窄MDCT对冠状动脉内支架再狭窄的诊断? Eur Radiol 8C826敏感性特异性阳性预测值 87％ 70％ 47％阴性预测值 98％ 97% 97％Rixe. JFhara. M Ong. K Gaspar. T50%93% 70％ 89％57%96％ 97％ 81％对冠状动脉搭桥术后的评估? 心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸阔乳内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人 造血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合， 一端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部 分继续前行的手术方法。也可同时在一根 静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧 侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。 心脏搭桥手术通常在全身麻醉低温、体外 循环、心脏停止跳动的情况下进行 。对冠状动脉搭桥术后的评估对心脏血管术后的随访Venous by pass Ao - LMB多根桥血管的显示桥血管来源于大隐静脉64排冠脉CTA与冠脉造影诊断价值比较二者检查结果一致早于冠状动脉造影发现斑块斑块性质确定冠造不如CT心率过快CT不如冠造开口变异的显示冠造不如CT64排CT的优势1、64排CT对于冠脉开口变异，能很好的显 示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造 影难度增大，甚至失败。 2、64排CT能很好的确定冠脉斑块的性质， 而冠脉造影确定斑块性质困难 3、64排CT能显示冠脉以外的病变：如肌桥、 肿瘤等，而冠脉造影则显示困难4、64排CT可对冠脉进行任意角度观察，充 分显示病变 5、64排CT危险性小、程序简单、费用低廉、 不住院病人容易接受。 6、64排CT对于支架及搭桥术后复查优势明 显冠脉造影的优势1、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血 管的各级分支，有利于了解侧支循环情况， 确定后续治疗的选择，而64排CT则只能显 示主干血管和较大的分支血管。 2、64CT检查对病人心率、闭气、体重等身 体条件要求较高，经常造成检查图像显示 不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都 能完成检查，检查成功率远大于64排CT3、冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗， 而64排CT不能进行进一步的治疗，因此对 于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影 4、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂 检查，而64排CT不方便重复检查
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多排螺旋CT冠状动脉CTA在老年人冠状动脉狭窄筛查中的作用
摘　要:目的以选择性冠状动脉造影为标准,评价40（排）层螺旋CT冠状动脉血管成像于老年人冠状动脉狭窄筛查中的价值。方法对40例老年可疑冠心病患者行40-MSCT冠状动脉CTA检查后,利用心电图门控期相重建、最大密度投影、容积成像、曲面成像、多平面重组等后处理方法对所有冠状动脉及其分支进行重建,统计可供临床评价的管径〉1.5mm。冠状动脉段,以选择性冠状动脉造影（SCA）作对照,对比分析其诊断各类型冠状动脉狭窄的敏感性、特异性和准确性。结果40例患者共分析血管节段364个,较SCA显示率为93.8%。40层（排）螺旋CT对冠状动脉狭窄病变的总体判断敏感性为91.0%,特异性为85.6%,阳性预测值为82.6%,阴性预测值为92.7%,准确性87.9%,其中以阴性预测值最高。结论40-MSCT冠状动脉CTA可获得较好的图象质量用于诊断冠状动脉狭窄,是一种无创、可靠、有效的冠状动脉检查方法,可作为老年人冠状动脉狭窄筛查的非创伤性方法用于临床。
作者单位：1 天津港口医院 放射科
天津医科大学第二附属医院 　300052【摘要】&
目的 以选择性冠状动脉造影为标准，评价40(排)层螺旋ct冠状动脉血管成像于老年人冠状动脉狭窄筛查中的价值。方法 对40例老年可疑冠心病患者行40-msct冠状动脉cta检查后，利用心电图门控期相重建、最大密度投影、容积成像、曲面成像、多平面重组等后处理方法对所有冠状动脉及其分支进行重建，统计可供临床评价的管径>1.5mm。冠状动脉段，以选择性冠状动脉造影(sca)作对照，对比分析其诊断各类型冠状动脉狭窄的敏感性、特异性和准确性。结果 40例患者共分析血管节段364个，较sca显示率为93.8%。40层(排)螺旋ct对冠状动脉狭窄病变的总体判断敏感性为91.0%，特异性为85.6%，阳性预测值为82.6%，阴性预测值为92.7%，准确性87.9%，其中以阴性预测值最高。结论 40-msct冠状动脉cta可获得较好的图象质量用于诊断冠状动脉狭窄，是一种无创、可靠、有效的冠状动脉检查方法，可作为老年人冠状动脉狭窄筛查的非创伤性方法用于临床。
【关键词】& 多排螺旋ct(msct)　 冠状动脉cta 　冠状动脉造影(sca)
the diagnostic value of 40-sct for coronary artery stenosis of elderly patients(yin quanle，han yue，guo jian.tianjin harbour hospital，300456 tianjin，china.)
　　【abstract】 objective to evaluate the diagnostic value of 40-slice spiral computed tomography(40-sct) for coronary artery stenosis by compared with selective x-ray coronary angiography(sca) in screening of coronary artery disease of elderly patients. methods a total of 40 elderly patients with suspected coronary artery disease were detected by msct. by using the echniques of retrospective ecg-gating，maximum intensity projection，volume rendering technique，curved planar reconstruction and multiple planar reconstruction，the coronary artery segments and their branches were reconstructed. the blood vessels with caliber>1.5mm were counted. the sensitivity，specificity，positive.predictive value，negative predictive value and accuracy of 40-sct for examination were analysized as compared with sca. result the total 388 coronary artery segments were evaluated 364，which accountde for 93.8%.the diagnosis sensitivity of coronary artery stenosis with 40-slice spiral ct was 91.0%，specificity was 85.6%，positive predictive value was 82.6%，negative predictive value was 92.7%，and accuracy was 87.9%. conclusion the 40-sct for coronary angiography can get high quality images for the diagnosis of coronary artery srenosis.it is a noninvasive，reliable and effective method for diagnosing artery disease，and alsocan be used in the screening of coronary artery stenoses for elderly people.
　　【key words】 multislice computed tomography，coronary angiography with ct，selective x-ray coronary angiography 冠状动脉粥样硬化性心脏病是严重危害人类健康的常见病，是死亡率最高的疾病之一，起病较隐匿，常可突然发作导致严重后果，甚至猝死，所以在临床症状出现以前诊断冠状动脉狭窄病变有利于该病的早期预防与治疗。选择性冠状动脉造影(sca)是诊断冠心病的金标准，但其检查有创、费用高，有一定的危险性，在中、小型医院不易开展。多年以来，冠心病的无创检查、诊断一直是医学界专家、学者们的追求目标，随着ct硬件设备及检查技术的不断提升，40(层)排螺旋ct(40-msct)高速扫描结合心电门控期相重建、最大密度投影、容积成像、曲面成像、多平面重组，在一定心率及扫描参数，对比剂合理使用的前提下可获得满意的冠状动脉主干及较粗分支的图像，可以作为冠心病的一种常规无创伤检查手段。本研究以选择性冠状动脉造影(selective x-ray coronary angiography，sca)为对照，评价40-msct冠状动脉cta在老年人冠状动脉狭窄筛查中的价值。
　　1. 材料与方法
　　1.1 材料 2007年1月至2008年11月期间，我院住院疑诊为冠心病行40-sct冠状动脉cta及冠状动脉造影(sca)检查患者40例，其中男性23例，女性17例，平均年龄(44～82)岁，平均55岁，皆为窦性心率，心律齐。对于心律较快者，在没有倍他乐克禁忌症的前提下，给予倍他乐克将心率控制在70次/min以下。
　　1.2 方法 采用philips 40-sct进行扫描，同时记录心电图，对比剂欧乃派克总量100ml，高压注射器从肘前静脉注射，注射速率5ml/s，确定降主动脉起始部为感性趣区(域值设为90hu)，域值后延迟2.9s作为扫描开始时间，设定扫描参数500kv，800ma，准值器宽度为0.625mm，床进动每旋转一圈0.6mm，螺距为0.2，旋转时间0.4s，重建层厚0.8mm，扫描范围：主动脉窗起始覆盖全心，患者屏气状态下完成扫描，sca由心内科介入医生完成。
　　1.3 图象处理与分析 扫描完毕将所有数据在extended brilliance workspace工作站上进行图像后处理和三维重建，采用心电门控技术，选取r-r间期的30%，45%，75%为时相点，主要进行最大密度投影、容积成像、曲面成像、多平面重组、心电图编辑等后处理方法，获得较为满意的冠状动脉图像进行分析。冠状动脉cta检查：所有冠状动脉血管按照美国心脏学会(amercina heart association，aha)分级方法分为13段：右冠状动脉(节段1～4)，左主干(节段5)，左前降支(节段6～10)，左回旋支(节段11～13)。对所有管径>1.5mm的冠状动脉段进行评价，显示清晰，或虽有少许伪影但不影响诊断的冠状动脉图像进行评价。冠状动脉狭窄分级：①轻度狭窄70%。选择性冠状动脉造影(sca)，采用常规judkins法，行多体位投照。按目测直径法，即血管狭窄程度=(狭窄部位近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄处近心端正常血管直径&100%。由两位本专业有经验医师独立观察冠状动脉cta及sca的所得各种图像，独立对冠状动脉狭窄做出判断。将40-msct冠状动脉cta结果与sca结果对照，得出其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值方面的差异，从而评价其在老年人冠状动脉狭窄筛查中的价值。
　　2. 结果
　　2.1 在40例患者中，sca显示的节段有388个，40-sct冠状动脉cta显示的节段有364个，可显示率93.8%，不能清晰显示满足诊断要求的24个节段，主要由心脏搏动、严重钙化和检查期间心率波动引起伪影。总体未见异常血管节段178，发现狭窄病变节段中sca显示重度狭窄节段20处，cta显示重度狭窄节段22处，其中2处均钙化较重，sca均显示中度狭窄;sca显示中度狭窄节段47处，cta显示中度狭窄节段60处;sca显示轻度狭窄75处，cta显示轻度狭窄90处，其中2处sca未显示狭窄，但在cta显示上此2处管壁明显增厚，可见粥样软斑形成。40层(排)螺旋ct对冠状动脉狭窄病变的总体判断敏感性为91.0%，特异性为85.6%，阳性预测值为82.6%，阴性预测值为92.7%，准确性87.9%，其中以阴性预测值最高。对重度狭窄伴钙化的诊断不及冠状动脉造影，对未钙化斑块形成的狭窄的诊断价值接近于冠状动脉造影，对显示管壁的微小软斑块形成优于冠状动脉造影。
　　2.2 图像显示能力 对所有患者40-sct冠状动脉cta所得的各种图象重建后选取高质量图象分析，对管径不小于1.5mm的冠状动脉节段364个进行评价：rca1显示率100%，rca2显示率85%，rca3显示率为80%，lm、lad1显示率97%，lad2显示率96%，lad3显示率60%，lcx1显示率97%，lcx2显示率80%(见图1～4)。
　　3. 讨论
　　40-sct冠状动脉cta属于无创性检查，由于硬件技术的改进，有较高的时间和空间分辨力，同时扫描速度明显加快，具备了避免呼吸伪影的能力，并有针对心脏检查的专用软件，能将心脏运动伪影减少到了最低，使图象质量明显提高，可清晰显示冠状动脉及其主要分支，成为临床上应用常规检查技术之一。
　　在临床上对于有心绞痛的患者行40-sct冠状动脉cta，结果与sca比较来看，40-sct冠状动脉cta排除冠状动脉狭窄方面与sca基本没有差别，阴性预测值达到100%，并且cta在显示微小软斑的能力上优于dsa。所以在临床上有心绞痛症状与心电图表现不是很明确或演变不明显者可先行40-sct冠状动脉cta以获得真阴性结果。
　　在患者行40-sct冠状动脉cta检查表现为中度狭窄者与sca对比研究时，有一定比例的患者在sca检查结果中已经达到了重度狭窄，需要行状动脉支架治疗，所以临床上发现在40-msct冠状动脉检查结果为中度时，无论患者症状表现轻重或有无病情变化都建议进行冠状动脉造影(sca)检查，防止延误病情诊断而发生急性心梗。
　　在对重度狭窄两者比较中发现40-sct冠状动脉cta和sca的冠状动脉狭窄真阳性的结果是等同的，所以在临床工作中我们对临床无心绞痛症状、轻微症状或心电图演变不明显的患者，可建议其先行40-sct冠状动脉cta检查，如未发现冠状动脉显著性狭窄不需要行sca检查基本可排除冠心病;而对于症状明显在发病过程中心电图有演变的患者行40-sct冠状动脉cta检查时显示中-重度狭窄的应进一步行sca检查或建议患者直接行sca检查，如冠状血管狭窄70%以上应行支架治疗。
　　40-sct冠状动脉cta可获得较好的图象质量用于诊断冠状动脉狭窄，是一种无创、可靠、有效的冠状动脉检查方法，可作为老年人冠状动脉狭窄筛查的有效手段用于临床。
【参考文献】 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)
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