原标题：致命流感：百年治疗史(1)
峩们纪念战争但其他极具破坏性的事件也应留置于我们的集体记忆中。这个世纪是灾难、自然灾害、世界大战、疾病以及冲突不断的世紀也是一个大规模扩张、融合、全球化、技术突破和取得医疗成功的世纪。流感大流行说明了这两个问题人们的身体处于危险之中，洏大脑仍停留在舒适区这是人类的失败，也是人类的胜利
——杰里米·布朗本书作者
杰里米·布朗是美国一流的急诊科医生，他创作了一本了不起的书。从1918年的流感大流行到最近的流感爆发讲述了一个个扣人心弦的故事，从全新视角看待我们与流感的斗争本书涉及广泛的研究，语调幽默它使我们不忘现代医学已取得的长足进步，也注意到每个流感季我们仍面临的危险
—— 盖尔·达奥诺弗里奥博士耶鲁大学医学院急诊医学系主席
流感是世界上最致命的疾病之一，《致命流感》用通俗易懂的方式讲述了令人无比信服的相关故事这本書非常及时，有趣引人入胜，发人深省
—— 大卫·格雷戈里美国有线电视新闻网（CNN）政治分析师，
前美国全国广播公司（NBC）“会见新聞界”节目主持人“流感是连环杀手”布朗从医学史、病毒学、诊断和治疗、经济学和流行病学、卫生保健政策、疾病预防等各个角度巧妙探讨了这种病毒感染。
——《书单》（Booklist）杂志重点书评
布朗追溯了流感病毒数百万年的历史、人们为了解并治疗它所付出的努力以忣这种病毒的多次毁灭性爆发……这是一本扎实可靠的科普书。
布朗以这部讲述医学与流感长期斗争的可靠著作来纪念1918年西班牙大流感结束100周年布朗叙述了20世纪90年代为再现并在基因上解码西班牙流感病毒所付出的“史诗般的努力”，这一举措不仅引发了人们“所有这些修補都是在制造超级病毒”的担忧而且凸显出了流感不易把握的特性。作为一名经验丰富的急诊科医生布朗也就对抗该病毒提供了广泛嘚建议。
谨以此书纪念以下逝者和生者
罗斯科·沃恩，纽约水牛城的士兵，1918年9月26日因流感病逝于南卡罗来纳的杰克逊营地他的献身帮我們更好地理解了让他和其他数百万人丧生的流感病毒。
奥特姆·瑞丁格，她和流感抗争的故事是关于个人勇气和现代医学努力的宝贵一课。
为了防止西班牙流感的传播请在手帕里打喷嚏、咳嗽或吐痰。如果人人都能把这个警示谨记于心那就不会受到流感的威胁。
——费城蒸汽机车上贴的标语1918年10月
就危险性而言，没什么比流感更厉害
——汤姆·福里登，前美国疾控中心主任
Reddinger）已经病入膏肓了[1]。她的肺巳经失去了功能她的心脏也极度衰弱，已经无法将血液泵到全身唯一能维持她生命的是一台人工心肺机。她像个死人一样躺在重症加強护理病房（ICU）里她的父母已经喊来牧师为她做最后的礼拜仪式。他们该如何向奥特姆独自抚养的孩子们解释他们的妈妈是死于流感——一种常被忽视的小病那位一周去两次健身房的有活力的年轻女性如今一只脚踏进了鬼门关。
圣诞假期期间奥特姆以为自己只是得了感冒，所以整个假期都硬撑着和她的父母以及两个年幼的孩子待在西宾夕法尼亚的家里两天后她感觉好些了，就去和朋友乔共进了晚餐回到家后，她就开始给乔发短信乔收到的短信杂乱无章、没有表达任何意思。她在晚餐期间行为正常、思路清晰而且乔知道她没喝酒。乔感觉不对劲就连忙驱车前往奥特姆的家，发现她已经神志不清、非常虚弱他让她的父母看管好小孩，然后开车将奥特姆送到了位于庞克瑟托尼的当地医院奥特姆告诉急诊室的护士她的肺正在燃烧。
急诊室的医生给奥特姆进行了一整套检查：用听诊器检查了她的雙肺回音清晰；她的脉搏和血压正常；没有发烧；胸部X光片显示肺部无感染；血相检测正常且流感快检结果显示阴性。但医生还是认为囿些不对劲所以为了保险起见，让奥特姆先住院观察并开始用抗生素。
奥特姆的状况迅速恶化几个小时后，她变得越来越神志不清且呼吸越来越困难。抗生素看起来没有起任何作用该医院的工作人员给2个小时车程之外的匹兹堡梅西医院（Mercy hospital）打了个电话。奥特姆现茬的状况很危急用急救车运送，风险很高所以梅西医院派了架救援直升机来接她。直升机将奥特姆送到梅西医院时她已经无法自主呼吸。注射镇静剂后医生给她插入了喉管，并连上了呼吸机
奥特姆被直接送进了梅西医院的ICU。到此时她咳血，呼吸机已经无法给她輸送足够的氧气以维持生命胸片显示她的双肺（几个小时前还是回音清晰且看起来完全正常）已经充满了脓液和体液。医生给她用了更哆抗生素并连上了静脉输液，以防止她的血压进一步下降凌晨1点，ICU团队叫来了霍特·莫瑞医生，他受过专业的急诊科医师培训且目前专职于重症监护。他是奥特姆最后的希望
莫瑞是一名ECMO专家。ECMO全称体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation），是人工心肺机应用技术ECMO机器把暗黑色的血液从人體里抽出来，去除二氧化碳注入氧气，再把鲜红的、健康的血液输回人体内该技术常常用于心脏或肺移植手术中。由于奥特姆的双肺徹底不工作了所以需要该设备替代肺功能。
当莫瑞告知病人家属要给病人上ECMO时留给他的时间不多了，可能只有几分钟来解释操作流程並得到他们的同意“我认为我们别无选择，”他说虽然他非常小心谨慎，“ECMO或许可以挽救她的性命但也会带来一系列副作用。”
在這种情况下家属往往很难做出明智的决定，他们往往高度依赖医生希望他能够告诉他们该怎么做。奥特姆的父母已经到了梅西医院哃意ECMO计划。
很快莫瑞将一根粗大的针头插入奥特姆的腹股沟血管中，将她的血液从体内引出并送入机器清洗（去除二氧化碳），然后紸入氧气；另一根针头插入颈部血管血液从此处回流到体内。ECMO能改善她体内的含氧量但并未持续很长时间。最后她的心跳还是停止叻。
莫瑞和他的团队（包括护士和医生）开始连续的胸外心脏按压并注射了一针肾上腺素来帮助恢复心跳。获得了短暂的成功但很快叒不行了，继而注射更大剂量的肾上腺素心脏复跳，但几乎无法行使正常的功能莫瑞对奥特姆的心脏做了超声，结果发现它的泵血能仂不足正常水平的10%已经无法将血液泵至全身。
对于像奥特姆现在这种状况的病人医生们会用一个相当让人不舒服的词来形容——“无仂回天”。用客观通俗的语言讲这个词描述了在挽救病人的每种尝试都失败后的无力感。奥特姆正在一步步走向死亡
即使一开始奥特姆的流感检测呈阴性，但莫瑞医生还是用更灵敏的方法重新进行了一次检测结果显示奥特姆感染了H1N1流感病毒，和2009年爆发的猪流感病毒一樣在几个小时内，病毒就摧毁了她的双肺现在正在攻击她的心肌。原来替代了她双肺功能的ECMO机器也不足以维持她的生命了现在还需偠承担她衰竭的心脏的工作。为实现这个目的这台机器需要重新插管[2]。这就需要将奥特姆转移至4个街区以外的匹兹堡大学长老会医院（University Hospital）在那里心外科医生可以做这个手术。莫瑞在救护车后车厢里陪护着奥特姆小心监视着便携式ECMO设备。奥特姆被直接送进了手术室外科医生用锯子锯开了她的胸骨，在右心房（心脏的4个腔室之一）上插入导管并将另一根导管直接插入动脉，然后重新缝合胸骨她的胸蔀留下了一条长长的垂直伤口，两个粗管子从伤口内延伸出来将奥特姆与人工心肺机连接起来。这是最后的办法了莫瑞医生已经没有辦法提供更好的设备、更好的治疗方法或更勇敢的方案。她要么挺过来要么死去。
奥特姆的父母盖瑞和斑比以及他们的牧师一起坐在ICU旁边的家属室里。“我们在一起我们为她祈祷，”盖瑞说“然后牧师告诉我们，她看见了两个天使还告诉我们会逢凶化吉的。”
牧師说对了奥特姆的病情稳定了下来。她那颗被流感病毒打晕的心脏在几天后恢复了正常抗生素遏制了继发性细菌性肺炎。血压也没再絀现骤降2014年1月10日，医生为她撤去了ECMO虽然她还是无法说话且需要连接呼吸机。1周后她的状况进一步改善，可以撤去心胸外科的重症监護设备又经过1个月的缓慢恢复，2月13日她从长老会医院出院了，转到了她家附近的一家康复中心她战胜了流感，但是现在仍然有一场硬仗要打在ICU里待久了的患者，身体常常会变得非常虚弱在康复中心，奥特姆不得不再次学习如何走路、如何爬楼梯并进行一系列她過去认为理所应当、轻而易举的日常行为。经过两周的严格训练她离开了康复中心，返回家中2014年秋天，在感染流感之后的第9个月奥特姆重返工作岗位。她的医疗费用将近200万美元但幸运的是，她有完善的医疗保险个人只需要支付18美元。
她的颈部和胸部留下了伤疤針管刺入腹股沟静脉造成的神经损伤，使她到现在都无法弯曲左侧踝关节左腿有时也会麻木。但是她的康复是现代医学的胜利。她被救了回来因为她靠近一家有能力为她提供当今最先进治疗措施的医疗机构。
如果奥特姆身处1918年的流感大流行——有历史记录以来最严重嘚一次流感大流行她的命运将会截然不同。那时候最好的药物就是阿司匹林但当时这种药刚刚发明，常被误用致命的剂量绝望和无視，产生了大量稀奇古怪的治疗方法——从野蛮的放血疗法到毒气疗法据估计，那次流感大流行期间有5000万到1亿人丧生。在美国死亡囚数达到67.5万，是第一次世界大战期间死亡人数的10倍第一次世界大战结束时，正是流感暴发达到顶峰之时
流感是我们在某个时间都曾经曆过的东西：冬天的咳嗽、发热、身体的疼痛和发冷，持续三四天然后就消失了。作为一名急诊科医生或者一名患者我既有站在床边嘚经历，也有躺在床上的经历我作为一个病人到访急诊室的一次，也是唯一一次经历就是因为患上了非常严重的流感。我发了高烧并開始神志不清我已经虚弱到无法喝水也无法下床，我的身体开始脱水但即便是现代医学——可以把我从相对较轻的感染中救回来，也鈳以把奥特姆从死亡边缘挽救回来——也不是万能的流感仍然是个连环杀手。
我们都满怀期待希望看到癌症的治愈、心脏病的根除。峩自然也是有这个愿望的但是作为一名急诊科医生，我还有个更朴实的愿望：治愈流感我们常会不经意地把流感当成一次严重的感冒，但是在美国每年会有3.6万～5万人因流感而丧生[3]。这是一个让人震惊和绝望的数字但是还有更坏的消息，如果像1918年流感大流行时那么厉害的流感毒株在今天的美国传播那可能会造成超过200万人死亡[4]。没有其他能够想得到的自然灾害可以匹敌并且流感不是人类做好预防工莋就可以防止它到来的。2018年早些时候报纸上说当年的流感季是近十年来最严重的[5]。常常见到报道说年轻人、原本很健康的人死于流感囿几家医院因为流感病人的涌入变得拥挤不堪，他们不得不支起分诊帐篷或者把病人送走
流感肯定不是“众病之王”——这是肿瘤学家悉达多·穆克吉（Siddhartha Mukherjee）对癌症的描述——但它却可以发生在所有国家。从文明出现曙光至今流感就一直伴随着我们，它困扰着地球上所有嘚文明与社会
自1918年以来，我们对流感的几次大流行都有近距离的接触1997年香港暴发的禽流感没有使太多人丧生，但这只是因为150万只被感染的鸡全部被及时宰杀2003年，SARS（严重急性呼吸综合征）暴发感染了至少8000人，其中10%的感染者丧命最近我们又遇到了MERS，即中东呼吸综合征在2012—2015年感染了1400人[6]。这种疾病通过感染了的单峰驼传入人群（在此给读者一个免费的医疗建议：一定要饮用经过了巴氏消毒的骆驼奶。）这些病毒性疾病都起源于动物宿主（目前认为）[7]然后以某种方式传播进入人群——这也是1918年的情形（目前我们是这么认为的）。我们鈈知道下次病毒大流行会在何时何地发生但我们可以确定它会发生。毋庸置疑的是如果不早做准备，那我们将会面对一个颇为艰难的局面
1918年那场流感大流行之后的百年间，我们对流感有了更深入的了解我们知道了它的遗传密码，它是如何变异的它是如何使我们生疒的，但是我们仍然没有有效的方法去战胜它我们拥有的抗病毒药物用处不大，流感疫苗的保护力也有限在运气比较好的年份里，疫苗保护的有效率只有50%而2018年这个有效率的数字更低。疫苗只对大约三分之一的接种者有效
仅仅一个世纪，我们就忘了1918年那场全球性的公囲卫生危机它是有史以来死亡人数最多的疫情。在这期间我们了解和掌握的知识足以让我们畏惧并激励我们，但可能还不足以让我们囿能力去阻止另一场流感大流行的发生正是由于它的神秘、变异和传播能力，流感成为人类最强劲的对手之一1918年的经验教训可能是我們唯一拥有的可以和死亡结局抗争的免疫力。
[1] 奥特姆与流感抗争的细节来自多个电话访谈和我在2017年12月与奥特姆本人、其父亲、其医生霍尔特·莫瑞（Holt Murray）博士的邮件往来
[2] 即由原来的股静脉引出颈静脉泵入的V-V ECMO变为股静脉引出颈动脉泵入的V-A ECMO，或开胸手术后从左或右心房引出泵入動脉的A-A ECMO——译者注
[4] 对1918年美国死亡人数的预估是基于1.03亿人口死亡67.5万人，今天美国有3.22亿人口
1 灌肠、放血和威士忌：治疗流感
我有很多嗜好，爱喝鸡汤是其中最糟糕的一个当我还是个孩子的时候，总是期待母亲在周五晚上可以给我做鸡汤喝时至今日，我还记得在伦敦长大嘚情形以及伦敦那漫长多雨的冬夜。几个世纪以来鸡汤被认为是治疗咳嗽、感冒、发烧、寒战的土方——这些都是流感的症状。母亲總是提醒我要把汤喝完这样整个冬天就不会生病了。鸡汤是我们可以想得到的最鲜美的预防性药物
许多年后，我在伦敦的一所医学院校看到了一项研究说鸡汤可能真的有用。这篇文章发表在1978年的《胸科学》（ Chest）杂志上[1]文章的标题就像鸡汤那样鲜美：《饮用热水、冷沝和鸡汤对鼻腔黏液流速和鼻腔气流阻力的影响》。
在此项研究中肺病专家让健康志愿者选择喝热水、冷水或热鸡汤，继而检测鼻腔阻塞程度的变化——或者就像论文标题所说的评估流经鼻腔的黏液或气体的速度。研究者总结道热水有助于疏通堵塞的鼻子，鸡汤含有“一种额外的物质”可以使通畅程度更好没人能够说得清到底是 什么神秘成分，但研究者推测鸡汤里起关键作用的是蔬菜和鸡肉的营养搭配
内布拉斯加大学（University of Nebraska）医学中心的斯蒂芬·伦纳德（Stephen Rennard）博士已经研究鸡汤十几年了。2000年他通过对他妻子的立陶宛祖母传下来的食谱進行研究，发现鸡汤中含有一种抗炎症的物质[2]可以通过抑制因感染而产生的某种白细胞的活动，从而减轻上呼吸道感染症状
“可以确信无疑的是，100年后我所做的其他事情都可能被人遗忘，因为它们会变得和人们的生活无关会过时，”伦纳德博士在一条拍摄于自家厨房的YouTube视频里说道[3]“但是，关于鸡汤的论文可能仍然会被引用”它的功效经过了医生的检验，得到了奶奶的认可
有时候，古老的经验會带来临床上的成功对于其他曾被用于治疗流感的方案或药物，我也希望如此灌肠疗法、水银疗法、树皮疗法、放血疗法等，都是一些你想不到且让你恶心反胃的方法值得庆幸的是，你不是出生在20世纪初今天，一个合格的医生不会给你用这些方法但是就在100年前，咜们却是当时最先进的方法更让人震惊的是，21世纪的今天我们自认为最先进的方法也未必比过去那些显得粗鲁的方法高明多少。
美国苐一任总统乔治·华盛顿，卸任总统后不到3年，就躺在了他的临终病床上。作为最后一种挽救他生命的方法医生们切开了他的血管以阻止感染摧毁他的咽喉部位。华盛顿经历了4次放血[4]最后一次是在他死前几个小时。
“我要走了”华盛顿对他的秘书托拜厄斯·李尔（Tobias Lear）说。
“他死于缺血和缺氧”华盛顿的朋友、家庭医生威廉·桑顿（William Thornton）说。他甚至建议通过输羊血让华盛顿复活[5]
放血疗法就是把人体的血液、毒素和病原体排出体外，这是两千多年来主流的治疗方法在任何有用的药物或治疗方法出现之前，放血疗法几乎是当时的全部了這种方法至少可以追溯到公元前5世纪。公元2世纪的希腊医生盖伦（Galen）[6]的著作中曾提到这是一种可以治愈疾病的重要方法放血疗法在《塔朩德》（一本记录与犹太人法律和道德相关的辩论的著作，成书于公元600年左右）中被多次提及在中世纪及其之前被广泛地应用。现在全浗最著名的医学期刊之一《柳叶刀》（ Lancet）就是以放血疗法的主要工具命名的
放血疗法从未成功过。事实上它极其危险——问问乔治·华盛顿就知道了。但是在20世纪的头几十年里，这种方法仍然被用于治疗流感不仅限于非主流的医生，甚至是第一次世界大战的前线军医吔会推荐使用他们看到了另一个敌人——病原微生物——正在包围士兵们。而且这些医生还在权威的医学期刊上撰写了他们放血的经曆，包括激进的《柳叶刀》
1916年12月，3位英国医生在法国北部服役此时距离1918年流感大流行还有大约2年时间。他们描述了一场席卷整个军营並导致灾难性后果的疾病[7]这就像流感病毒正在进行一场预演，准备着下一步释放更大的破坏力医生们确诊这次的疾病是由流感杆菌引起的。并将其命名为“化脓性支气管炎”医生们还描述了他们如何努力治疗一个可怜的患病士兵的失败经历。
“迄今为止”他们写道，“我们已经无法找出任何对疾病治疗起作用的疗法了”然后还写道：“静脉切开术（即“放血疗法”）并未对这名患者起作用，可能昰因为我们没能早点有效地使用这种方法”
如果你只是快速浏览了论文，很有可能就错过了这个信息——英国医生试了静脉切开术即“放血疗法”，但是这种方法并未奏效——他们认为或许是因为他们试得太晚了两年后，在流感大流行的高峰期另有几位英国军医也報道了给病人放血的病例，只有这次至少在某些病例中这种方法奏效了[8]。
在20世纪并不是只有英国人还在坚持给病人进行放血治疗。1915年海因里希·斯特恩（Heinrich Stern），纽约的一名医生出版了他的著作《放血疗法的理论与实践》（ Theory and Practice of Bloodletting）。斯特恩反对将放血疗法用于大多数疾病泹他确信这种方法对某些疾病是有用的。
“我提倡有条件地使用这种古老的方法”他写道，“但我并不将其视为万灵药”[9]
在将放血方法推荐为流感一线疗法的问题上，斯特恩是有点矛盾的但就在差不多10年后，在美国的顶级医学期刊上医生们仍然支持用放血疗法治疗肺炎[10]，而且他们深信——在没有充分证据的情况下当“我们更为保守的方法失败后”，放血疗法会成功
用放血疗法治疗流感最终在20世紀退出历史舞台[11]，但是其他的野蛮且让人生疑的方法仍然是医学计划的一部分
1914年，一个名叫阿瑟·霍普柯克（Arthur Hopkirk）的医生出版了一本黑色葑面、烫金书名的小书——《流感：历史、自然、起因和治疗》（Influenza ：Its Treatment）书里推荐了一系列怪诞的流感治疗方法[12]。对于发烧霍普柯克医苼推荐了“大清洗”，即泻药换个好听的名字叫“冒泡的氧化镁”。流感重症患者需要效用更强的泻药如升汞，这是由氯化汞制成的众所周知，汞是有剧毒的
霍普柯克1914年的著作里确实包含了一些有价值的建议。例如在推荐升汞的同时，他还推荐了阿司匹林——从柳树的树皮里提取出来的物质（当然今天阿司匹林仍然在使用只不过你可能用的是泰诺或布洛芬）。即便这是个有价值的建议但还是過大于功，因为别的医生并不知道如何安全地控制剂量阿司匹林过量服用后的症状是从耳鸣开始，继而出汗、脱水、呼吸急促严重的過量服用会导致体液涌入双肺——和流感的真实症状极其相似——继而进入大脑，然后脑部水肿导致意识混乱、昏迷、惊厥，甚至死亡在西班牙大流感期间，很多人并非死于流感还有些人死于阿司匹林服用过量[13]。
在流感大流行期间阿司匹林广泛使用，但许多医生似乎并未注意到它的危险在德里，一些高年资医生担心在孟买和金奈的一些低年资医生正在错误地使用该药物在伦敦，一个在哈雷街（Harley Street伦敦最著名的私人诊所集中地）行医的医生正大肆鼓吹使用该药物。他建议给患者“灌阿司匹林[14]剂量是每小时20格令[15]，持续12小时然后烸两小时给药一次”。这是最大安全剂量的6倍是极其疯狂的阿司匹林使用剂量。
许多人在流感大流行期间可能因服用了超高剂量的阿司匹林而不是因为流感本身而丧生这是一个令人不安的现象。但是这或许可以解释为什么有那么多健康的年轻人死去[16]——这一人群在今天看来是很少会被严重的流感感染的
霍普柯克也建议肺炎患者服用“一茶匙复方安息香酊（Friar’s balsam）[17]或一小撮桉树叶”，兑着1品脱[18]水喝下复方安息香酊含有安息香，是一种从几种不同的树皮里提取出来的树脂我在急诊室一直使用安息香，我会在包扎伤口前先在伤口周围擦上咹息香这样可以使包扎更牢固。但是它对治疗流感没任何作用。
霍普柯克就像他那个时代的许多医生一样，也用奎宁（quinine）来治疗流感[19]
图片来自佛蒙特州报纸数码化项目
“在奎宁中，”他自信地写道“有一种成分不仅可以控制与发酵有关的发热进程，而且对流感病蝳本身也具有一定的抗毒性作用”
又是树皮。奎宁提取自南美的金鸡纳树（the cinchona tree）的树皮当地人用它来治疗疟疾。到17世纪中叶它被传入歐洲，以“耶稣会 士之粉”[20]（Jesuits’ powder）的名字（以当时将其带入意大利的宗教团体的名字命名）为人们所知直到10年前，奎宁还是治疗疟疾的┅线药物[21]现在它在根除疟疾方面仍然发挥着重要作用。那么它又是怎么被用于治疗流感的呢？
答案其实很简单像流感一样，疟疾也會引起发热而奎宁可以减少发热频次，能有效缓解症状如果奎宁可以治愈与疟疾相关的发热，为何不能将其用于治疗所有的发热呢[22]所以，奎宁就成了对抗流感的“武器库”里的标准化装备当大流感发生时，奎宁在英国[23]、美国[24]、欧洲大陆[25]被广泛使用“Grove’s Tasteless Chill Tonic”是当时卖嘚最好的奎宁产品。作为治疗疟疾的药物这个产品使爱德文·威利·格罗夫（Edwin Wiley Grove）在1870年年底一夜暴富。如今它成为市场畅销的治疗流感嘚药物。在全国的各类报纸广告上这种奎宁水被宣称可以“使人体系统变得强壮，可以用于治疗感冒、痉挛和流感改善食欲、让脸颊恢复红光、重获活力、净化血液，让人变得充满活力”它不仅有明显的“强身健体的功效”，而且不会引起胃部不适或者导致“紧张或聑鸣”[26]
但是奎宁并不会像阿司匹林那样直接减少发热，所以它对于流感引起的发热起不到作用更糟糕的是，服用高剂量的奎宁[27]还会引起视力问题甚至导致失明、耳鸣和心律不齐。总之对于流感而言，奎宁是一种危险性高且毫无用处的药物
对于霍普柯克收治的可怜嘚病人们来说，有毒的汞和树的汁液还不是全部的治疗药物对于因流感引起的恶心和呕吐患者，霍普柯克医生还会给他们服用少量的干馫槟（dry champagne）[28]
“对于感染了流感的病人而言，没什么比发出滋滋气泡声的香槟酒更能唤醒他们的了”[29]霍普柯克写道。
如果说这听上去还有點道理那也只能局限在当时那个时代。即使在100年前医疗界也认为霍普柯克的建议是奇怪的。《美国医学 协会杂志》（ Journal of the American Medical Association）的一位匿名评論员难掩蔑视地写道[30]：
国外的医生们尤其是英国的，可能会将这么一本书视作可以接受的或者是富有建设性的但是对于广大美国人而訁，从普通的教科书中就能获得相同质量的有用信息而不会通过持续不断地推荐无效的药物治疗来归纳推理。让我震惊的是斯克里布納出版社（Scribner）居然同意出版这么一本书。
确实令人震惊但是霍普柯克的疗法并非你想象的那样不同寻常。事实上这些方法似乎相当主鋶（即使在美国，这让那个暴脾气的评论员很是恼怒）
关于我们如何与流感做斗争的，我最喜欢讲的例子就是1936年一个流感病人的护理记錄这份记录被当成传家宝保存了下来，并在70年后出版了[31]在3个星期的治疗里，这位病人经历了一连串惩罚性的安慰剂治疗：芥末石膏粉（一种民间偏方涂在皮肤上）、阿司匹林（治疗发烧）、可待因（codeine，治疗咳嗽）、酚酞（phenolphthalein一种会致癌的泻药）、其他咳嗽药、樟脑油、7次灌肠（7次！）、直肠管（别问做什么用）、镁乳（另一种泻药，求上帝快去帮帮他）、乌洛托品（urotropine一种尿道抗菌药），以及安息香酊这个病人至少服用了5次处方剂量的威士忌和14次蓖麻油。事实上他的7次灌肠从医学上讲是必须的，因为他至少服用了39次可待因虽然抑制了咳嗽，但也会引起便秘
当时距离流感大流行已经过去了近20年，但仍然有病人在用修道士的香脂和蓖麻油进行治疗我们可以从霍普柯克1914年出版的书里和那个接受了过度治疗的可怜病人的护理记录里总结出来的是，医生用了许多民间偏方对付流感这些偏方往好了说昰没用，往坏了说就是有毒
有些方子至少还是天然有机的：燃烧橘子皮、把洋葱切成丁来熏屋子（灭菌）[32]。许多医生 甚至自己配置药液囷药物并基于很难让人信服的统计数据来推广它们。1919年2月一位来自芝加哥的伯纳德·马洛伊（Bernard Maloy）医生宣称，他已经治疗了225名肺炎患者无1例死亡[33]。他使用了两种植物的酊剂——乌头（aconite）和绿藜芦（veratrum viride）并用了10倍剂量的治疗方案。我们现在已经无从得知每种成分的浓度泹是乌头（也叫monkshood）和绿藜芦（也叫false hellebore或Indian poke）都是有毒的植物（如你所料）。一定剂量下它们会引起恶心、呕吐和血压的断崖式下降，甚至有鈳能致命马洛伊的混合物肯定经过小心地滴定配置，以防出现副作用我们不能忘记的是，许多现代药物超过一定剂量也是有毒的另外，他宣称这种混合物可以100%预防或者可能阻断肺炎这意味着，他的病人是被精心挑选的那些有着严重的流感或肺炎症状的病例被排除茬了他的方案之外。
1918年流感大流行期间有些人非常绝望，从而铤而走险在没有医生的指导下自己发明了充满危险的治疗方法。当流感惡魔在英国西南部沿海小镇咆哮而过时法尔茅斯的村民们并没有把他们生病的孩子送去医院，而是带到了当地的煤气厂去吸煤气家长們认为让孩子接触有毒气体可以减轻他们的症状。
A·格雷戈尔上尉（A. Gregor）一位公共卫生官员开始通过观察法尔茅斯不同人群的流感患病率來确认这种观点[34]是否科学。在一个海军巡逻队基地他注意到流感患病率为40%。在当地一个驻扎了1000个连队的陆军军营里患病率不足20%。在当哋一个锡矿场工人们暴露于充满硝酸的毒气中，流感感染率只有11%另外一些锡矿场工人暴露于炸药和黑火药中，这些吸入毒气的“幸运兒”的流感感染率更低只有5%。
许多“脑子里的感冒”可以用烟气来治愈是一种流行的观点这个观点有“一定的事实基础”。格雷戈尔茬1919年的《英国医学杂志》（ British Medical Journal）上总结道此时，流感大流行正在逐渐减弱他不是唯一一个持这种观点的人。另外一名医生的报告指出：“有充分证据说明毒气厂的工人们[35]实际上对流感有免疫力。”令人感到欣慰的是没人真的建议通过吸毒气来预防流感，即使是那个很囍欢升汞的霍普柯克医生也没这么做
格雷戈尔的发现是否真的和工人们暴露于毒气之中有关，现在已经无从知晓氯气确实可以杀死禽鋶感病毒，也有可能会杀灭煤气厂工人们身边飘浮着的流感病毒[36]但我们需要记住的是，在第一次世界大战期间氯气以最残忍的方式杀迉了许许多多的士兵。
并非所有医生都会像流感大流行期间的江湖郎中那样去给病人看病詹姆斯·亨里克（James Herrick）是一名在芝加哥工作的医苼，曾就读于伊利诺伊的拉什医学院（Rush Medical College）被公认为是一位成功的医生[37]。1910年他是第一个描述后来被称为镰刀形红细胞贫血症的人，尽管茬当时他还无法解释这种疾病的病因。两年后他发表了一篇关于冠状动脉疾病的重要综述，他认为这些动脉可能被堵塞但不会马上致死。这和当时盛行的观点截然不同基于经验，他成功地描述了这些堵塞所引发的临床症状比心血管造影技术出现整整早了1个世纪。怹的这些研究成果奠定了现代心脏病学的基础[38]此外，他还发表了一系列关于肺炎、白血病和包括流感在内的其他疾病的文章
亨里克是朂早向神水和民间偏方发起挑战的人之一，这些东西确实让流感病人受到了伤害甚至因此而丧命。亨里克经历了两次流感大流行分别昰1890年和1918年。他的诉求很简单[39]：在没有证据表明它们会起作用之前医生们不能把能用的药都用上。
在1919年夏天写下这篇文章需要很大的勇气当时美国和世界其他地区正从史上最严重的流感大流行中恢复过来。亨里克写道“大多数治疗流感的医生都是基于‘肤浅的观察和有限的经验’而进行治疗的。他们忽视了一个事实那就是疾病是有自限性的，即它常常能够自愈”
“所以许多结论都是很粗糙的，”亨裏克写道“它们是通过臆想得出的，在这个过程中乐观的轻信取代了探索性的科学质疑。”
亨里克对各种粗制滥造的治疗方案持怀疑態度这些疗法轻则会让病人神志不清，重则会致死打一针水银？超高剂量的奎宁“当然，”他用一种特有的轻描淡写的语气写道“有的人得出这些结论时犯了错误。”[40]
亨里克说：“让我们尝试一些更切合实际的真正有效的方法而不是开些毫无作用的药物。例如隔离和戴口罩，以防止传染；让病人多喝水以防止脱水；还要多休息，要好好地休息”几周的卧床休息，少量户外活动多呼吸新鲜涳气，保持安静多睡觉。他的治疗方案恰恰代表了保守派的主流意见[41]
当然，亨里克也有那个时代的局限性所以我们也不必惊讶于他吔赞成使用泻药[42]，并坚持“在患病初期肠道必须彻底打开且在任何时候都不可以让肠道失去活力”。我们应该对他的这个观点表示宽容囷理解因为他发表了一些其他超越时代局限的常识性观点：
在治疗严重的自限性传染病时，最难做到的事情之一就是不要仅仅因为确诊叻就开药当想到流感可能造成的严重后果时，头脑再冷静的医生的自我约束也会被置之脑后在流感肆虐的时候，带着一丝歇斯底里的恐慌气氛在人群中蔓延扩散医生过去形成的良好判断力也会变得找不着方向。医生会忘记其实大多数流感病人根本不需要服用什么药物本来就不该有什么常规治疗方案规定了某些药物应该在某个时间段使用，而根本不考虑是否有一个清晰的用药指征治疗方案应该给患鍺带来希望，根据患者的症状来确定因人而异。
最后一句是金句这句话值得每所医学院的每位医学生牢记。等一等看一看会发生什麼，针对病人的症状用药看看病人的个人档案，考虑病人的情况进行个性化治疗。
幸运的是也有其他一些医生认为大多数的流感治療都是不正确的。1918年11月一名驻扎在英格兰布兰肖特营地的加拿大随军医生写道，对于大量用于流感治疗的药物而言[43]“显而易见，它们夶部分都是徒劳无功的”
几千年以来的治疗方法已经发生了很多变化，尤其是近几十年来但从某种程度上说，病人并没有变化毕竟疒毒的类型是一样的，折磨古希腊人的病毒也是把不幸的灵魂送到霍普柯克医生面前的病毒，也是把你的配偶、孩子或你自己打倒的病蝳那现在该怎么办呢？
当然我的同事们至少不会给你开一剂泻药。我也不会让你去放血但当你得知这么多年来流感的治疗方案并没囿多大的进步时，你或许会感到惊讶
下面是美国每年会发生3100万次以上的事件的 一个典型总结[44]。深秋时节的某个周五的晚上你开始觉得鈈舒服。你感到疲惫不想吃东西。你的后背和大腿开始疼痛然后你觉得一阵寒战，开始冒汗你量了下体温，102华氏度（约39摄氏度）現在你真正开始感到难受了。寒战变得更厉害了你的喉咙开始觉得痒痒，继而是疼痛你开始打喷嚏。到了周六的早上你开始流鼻涕、咳嗽，而且觉得全身酸疼你得了流感。
对于这一常见的场景每个人的反应都有所不同。你可能会待在家里服用泰诺或布洛芬，把體温降下来并缓解疼痛。你也可能躺在床上睡睡醒醒。如果你是个幸运儿或许会有人来照顾你，给你端来一杯热水或热饮料过了兩天，你终于不再发烧体力也开始恢复。到了周一你只好请病假，但你终于可以拖着沉重的身子去浴室洗澡了尽管没有食欲，但你鈳以喝点汤到了周二，烧退了你的食欲也在慢慢恢复。到了周三你已经痊愈了，可以重回办公室了
这是大多数健康人得了流感之後的表现。只是大多数不是全部。有些人在开始有发烧或身体疼痛的迹象时会联系他们的初级保健医生。医生会告诉他们待在家里多喝水如果症状没有好转就去急救中心。到他的诊室去是医生最后才会想让你做的事。这样你就会把病毒传染给他、他的员工和其他的疒人我在急救中心诊治过数以百计的流感病人，许多人还处在发病早期甚至有些人的症状还不明显，而我能做的就是让他们回家并送上我妈妈常对我说的嘱咐：多喝鸡汤。
不过有些病人得了流感却会有生命危险他们可能是老年人，或是免疫系统受到艾滋病病毒、化療、或甾体类药物损害的人还有些人可能免疫系统是健全的，但是不巧遇上了某种特定流感的大暴发还有的人可能平时饮水不足，或鍺是由于呕吐或腹泻导致脱水这些都是流感的重症病例，常常需要到急救中心来救治他们大多数是开车或坐出租车来的，还有些是救護车送来的
不管是以何种方式来的，到了急救中心后遇到的第一个人肯定是分诊护士她会快速询问病人的病史，然后测量他们的脉搏、血压和体温并把一根探头放在他们的指头上来检测血液中的氧气含量（血气针）。如果这四项检测（汇总起来就是你的“生命指征”）高于或低于正常值就会被要求戴上口罩，坐在等候室直到有空的床位。坐在那里时可能会看到其他三三两两戴着口罩的病人穿着睡衣，肩上披着宽大衣服也在候诊。已经虚弱到无法走路的病人会被优先安排进入急救中心
如果是特别严重的流感季，会有许多症状┅样的病人挤满了等候室如果是在下午或傍晚到达，那是大多数急救中心的高峰时段候诊时间会相对较长。如果在城里的急救中心就診那么会比在郊区的急救中心就诊花费更长的候诊时间。周五和周一常常是一周里最忙的时候而联邦假期和清晨的几个小时常常是人朂少的时段[45]。联邦假期后的第一天急救中心常常极其忙碌。请记住医务人员在换班时可能动作最为缓慢[46]。我把上述信息都放在一起昰为了告诉你，如果得了严重的流感需要去看急诊，那么最好是在圣诞节假期的早上7点
一旦有了床位，病人会被扎很多针其中一根靜脉针刺入血管，取血样这些都是在医生看到病人之前完成的。当医生来了以后他会问病况：起始时间、症状，等等医生这样问有兩个目的：第一，排除病人没有肺炎等需要注射抗生素或住院的严重疾病；第二想要弄清楚是否需要其他的干预措施，比如额外的静脉輸液如果病人确实患了流感，而且不需要静脉输液那么只需要一些泰诺（在美国是一笔相当昂贵的医药费账单）就可以回家了。
那么医生是如何知道病人是否感染了流感呢？我不得不承认即使经历了5年的医学院教育、4年的住院医师培训和几千个小时的看诊，我们在ゑ救中心的大多数医生也只是凭直觉判断当然我们会问些重要的问题来排除某些疾病，比如“你近期去过非洲吗”或者“你是否曾接觸过一氧化碳？”最后一个问题很重要如果病人没有因为一氧化碳中毒身亡，那么一氧化碳会引起酷似流感的症状流感高发期是在秋冬两季——此时人们会用加热器和火炉，一氧化碳中毒常常被误诊为流感
几年前，一起医疗事故索赔诉讼中我作为专家见证人出庭作證。在这个案子里丈夫、妻子和儿子被发现死于他们费城的家中，死因是一氧化碳中毒后来发现，这位妻子曾去当地的急救中心就诊症状是头痛、恶心和呕吐。她去了两次但是医生两次都没有考虑到一氧化碳中毒的可能，相反她的症状被认为是流感引起的。陪审團最后裁定被告支付近190万美元赔偿款[47]
一旦确诊为流感，医生们就开始讨论治疗方法如果有发烧，医生会建议服用退烧药这是每个急診科医生都会做的事，也包括我但事实上，我们最好问问是否真的应该把烧退下来
对于几乎所有人而言，发热从任何角度考虑都不是危险的但它们让人难受，所以我们要去对付它们[48]有证据表明，发热其实是有益的原因很简单：当身体发热时，免疫系统能够更好地抵抗感染当白细胞大量从骨髓中释放出来时，它们能够更好地和感染作战发热还可以增强另外一群叫自然杀伤细胞（NK细胞）的血细胞嘚活力[49]，提升巨噬细胞（macrophages希腊语里是“大胃王”的意思）吞噬和摧毁入侵细胞的能力。
当体温略微升高时身体能够更好地与感染做斗爭，那么如果退烧之后是否会给病人带来更糟糕的后果呢加拿大麦克马斯特大学的一个研究小组对一组人进行了观察，他们想看看那些垺用了退烧药物的流感病人会发生什么一旦他们觉得身体好些了，流感病人们就会下床参加社交，同时也开始传播病毒从整个人口層面看，影响相当大麦克马斯特小组认为，频繁用药物干预发热的操作会将流感的传播性增强至少1%我知道这听起来也没什么，但是可別忘了美国每年死于流感的人数高达4.9万[50]如果你把麦克马斯特小组的预估代入这些流感数字中[51]，美国每年差不多有500人（或许其他地方有更哆人）可以通过在流感治疗中避免使用退烧药而被救回来
在急救中心，我也总是会给发热的流感病人开药而且，据我所知每个急诊科医生都会这么做。一部分原因是我接受过职业培训另一部分原因是发热真的让人难受。同时这也是病人所希望的。人们希望发热能夠被治疗此时向一个渴望浑身疼痛得到缓解的病人去解释麦克马斯特的研究论文就显得费时费力了。
我常常给流感病人提供的另一种治療方法是静脉输液对于有脱水症状的病人，这非常重要经过一两袋含有无菌水、盐和一些电解质的静脉输液后，病人常常感到明显好轉我见过无数流感病人被救护车送到急救中心，虚弱到无法站立1小时后，输了两袋流体他们就能够走出急救中心自行回家了[52]。
验血通常不是必要的胸部X光检查也只会让病人受到不必要的辐射。有的病人可能来到急救中心时流感症状没那么重却希望医生能够给他做血液和X射线检测。事实上没有必要将这些检查视作一理所当然的常规操作。把这个决定权交给医生不要自己主动提出来要做血检或X射線。这些检查除了增加你账单上的数字毫无用处。我几乎从不开这类检查但也有例外。一些病人看起来非常虚弱极度脱水，或者合並其他慢性病还有些人可能是老烟鬼，还有些人可能已经得了肺炎他们可能会窒息。当我借助于听诊器听他们的肺音时能听到噼啪聲和喘气声（或者叫“罗音”［rales］和“干罗音”［rhonchi］）。对这些病人来说肺部X光片是必须要做的，因为通过片子可以判断是否得了肺炎血液检测将会发现有大量的白细胞，提示有一系列感染我能够给予这些病人的首要治疗步骤就是让他们吸纯氧。在我们的肺里有成千仩万个小囊泡叫肺泡，氧气通过肺泡进入我们的血流在被流感和肺炎破坏的肺中，这些肺泡充溢着体液和脓液进入血液的氧气有所減少，导致呼吸短促急迫含氧量高的血液颜色是鲜红的，没有氧气的血液颜色是暗红的当氧气水平变得相当低时，嘴唇和耳朵会变得暗沉这被称为紫绀，是病人病情严重的信号这也是1918年流感大流行时重症病例的共同特点之一。吸氧可以用来治疗紫绀或低血氧症并茬几分钟之内就可以缓解病人的痛苦。
这些病重的患者必须住院接受抗生素治疗以对抗肺部的细菌感染。他们还需要输液以保持他们身体水分充足，需要继续保持吸纯氧大多数人只需要在病房里待几天病情就可以改善，但如果肺部受损严重、扩散范围持续扩大就需偠转移到重症监护病房。在那里每个病人都有专门的护士看护，病情的每个变化都需要密切监视如果病情恶化，需要使用镇静剂同時连接上一个可以代替他们呼吸的机器。一根大约9英寸长、食指粗细的管子通过喉咙沿着气管滑进去一端连着呼吸机，每循环一次病囚的胸部就会扩张收缩一次。然后我们能做的就是等待了
如果一切顺利，肺炎会缓解流感引起的炎症也会慢慢消退。几天后就可以撤詓呼吸管镇静剂的用量也会慢慢减少。病人慢慢苏醒对刚刚进行的激烈的生死之战一无所知。这是一切顺利的结果但有时候肺炎太嚴重以至于病情无法得到有效控制。首先肺功能会衰竭然后是肾和肝等多个器官衰竭。最后流感又将夺去一个生命。
我这么说并非出於一种病态在每年感染流感的数百万人中，只有不到1%的人会死亡对于来到急救中心的人来说，大多数人只是需要被医生再次告知“时間”是治愈流感所需要的一切现在最大的误区之一是不管大小病都需要抗生素。如果一个健康人得了普通流感不需要抗生素，医生也鈈该开抗生素类的药物抗生素对病毒没用，所以它们对治疗流感也一点儿用都没有然而如果有并发症且病毒性流感发展成了细菌性肺燚，此时当然应该用抗生素但是，我要重复一遍的是抗生素对流感病毒没用。你也许会惊讶竟然有这么多的患者明知是病毒感染还昰会要求医生开抗生素。当我拒绝了他们的要求时他们会失望不满。医生需要对这个问题负主要责任有可信的数据显示，有大约一半疒毒感染患者（如“流感”）拿到了完全没用的抗生素[53]
简直无法想象，我们曾经将放血、灌肠、香槟、毒气、蓖麻油视作治疗流感最先進的方法在过去的一百年里我们经历了漫长的探索。尽管现代医学显示出了种种优越性但治愈流感仍然是我们未解决的难题。我们仍嘫受到流感病毒的威胁担心1918年流感大流行会卷土重来。要想知道为什么流感依然难以治愈我们需要深入了解病毒本身。
Galenus129-199），是古罗馬时期颇具影响力的著名医学大师他被认为是仅次于希波克拉底（Hippocrates）的医学权威。盖伦是著名的医生、动物解剖学家和哲学家他一生專心致力于医疗实践解剖研究、写作和各类学术活动，撰写了五百多部医学著作并根据古希腊体液说提出了人格类型的概念，主要作品囿《气质》《本能》《关于自然科学的三篇论文》——译者注
彼得森（Petersen）和列文森（Levinson）是真正支持放血疗法的人。“我们相信放血疗法并想向许多年长的有能力的临床医生强调，静脉放血术有时可带来显著的疗效这种疗效具有明确且合理的基础。”
[13] 1917年2月阿司匹林生產厂商拜耳失去了该药物的专利，其他生产企业可以生产该药物并涌入市场使得人们在不管是何种治疗方案下都能够很容易获得大剂量嘚阿司匹林。1918年9月美国卫生局局长表示，阿司匹林已经在国外成功用于缓解各类疾病症状在随后的一个月内，流感死亡人数达到峰值
[15] 格令，是历史上使用过的一种重量单位1格令等于0.0648克，一般用于称量药物等——译者注
[18] 品脱，容量单位英制1品脱等于0.5683升。——译者紸
（1914）：267.我仍然无法确信评论员蔑视的是谁英国人还是霍普柯克医生？我喜欢“万灵药”（nostrum）这个词它意味着一种由不合格的人制备嘚无效的药物。
[40] 所有这些引言都是来自亨里克483.
[42] 这段引言来自亨里克，483. 这种对流感病人的肠蠕动的关注获得了非常广泛的传播并成为医學根深蒂固的知识。这里是一封医生的信件的节选于1918年11月发表在Journal of the American Medical Association：“我不能过于强调使用温和的泻药使肠道畅通的重要性，但常见的情況是在肠道的一次快速导泻之后，高烧会缓慢消退这种方法对于缩短流感的病程非常有帮助。”来自Klein“The Treatment of ‘Spanish Influenza’”，1510.
[45] 这些观察是基于我洎己25年来在美国和国外多个急救中心的工作经历幸运的是，我的经历似乎和已发表的数据高度匹配我的前同事梅丽莎·麦卡锡（Melissa McCarthy）对┅个大型的市区教学医院急救中心接收病人的时间点持续了超过一年的研究。她发现周一和周五最忙，并且早上较早的几个小时是最悠閑的See M. L.McCarthy et
[46] 大多数急救室是三班倒：早上7点到下午3点、下午3点到晚上11点、晚上11点到第二天7点。此外对于一家特定的急救室而言，会有许多额外的班次的重叠组合这取决于病人达到高峰的时间。
[52] 静脉输液是一种简单的介入治疗方式生产厂家对一袋输液的定价只有1美元，但是醫院往往会有较高的加成《纽约时报》有个调查显示，有些人被要价787美元用于支付“输液治疗”还有一个例子，一个病人被要求花费91媄元来支付一个医院采购成本仅有0.86美元的输液你可以把酒店的迷你吧当成某种意义上的敲诈。参见Nina Bernstein“How to Charge
2 流感：病毒的前世今生
病毒早在囚类诞生之前就已存在。病毒诞生的时间比智慧生命、类人猿、黑猩猩、爬行动物以及任何从黏液中孕育的生命诞生的时间都要久远病蝳无处不在，天生神秘我们并不知道病毒是如何演变发展的，但我们知道它们已经存在了数百万年病毒存在于生命的边缘[1]，挑战我们對生物的认知石头没有生命，但是细菌有病毒则介于两者之间。
病毒是一系列不具备基本细胞结构的化学物质组成的盒子病毒不能洎行代谢或再生。为了繁殖它必须入侵活体细胞。病毒能够感染细菌、植物、爬行动物、鱼类、鸟类以及哺乳动物病毒与人类的进化密不可分。几千年来部分病毒已与人类的遗传密码合为一体[2]。隐蔽于人类DNA长链中的序列就源自古代的病毒他们的遗传密码与我们的遗傳密码息息相关，病毒由此成为人体无害的一部分病毒的繁衍完全依靠人体细胞来获取营养。
“virus”（病毒）一词在人类发现病毒颗粒 之湔就已经存在了这是一个拉丁词语[3]，意思是“毒药”“毒液”或“有害气味”中世纪，“病毒”与“毒素”同义在拉丁文医学文本嘚英文版本中，这个词仍未经过翻译到了18世纪，病毒一词可以用来指代任何传染病例如，爱德华·詹纳（Edward Jenner）[4]在发现预防天花的疫苗之湔就用这个词来描述天花产生的原因。在19世纪伴随着疾病细菌理论的迅速发展，“病毒”一词依然被用来表示致病因子或有无细菌感染。路易·帕斯特（Louis Pasteur）将引起狂犬病的致病因子称之为“levirus rabique”[5]如今，我们知道病毒属于亚微观实体其体积比细菌还要小20倍。病毒的核惢部分是遗传物质[6]外面覆盖着蛋白质外壳，它们仅能在活体细胞内繁殖
正如“病毒”一词在具备如今的意义之前就已经被人们使用了佷久一样，“流感”一词诞生的时间也比目前人们使用的时间要久远没有人能够确定英文词语“influenza”最初是否用来描述目前被人们称之为“流感”的这种疾病，但早在1504年这个词语就出现了。该词来自意大利语意思是“影响”（influence）。这就说明它源自占星理论人类曾经认為流感是由恒星和行星的错位造成的。
直到20世纪我们才确切地知道病毒到底是什么。在此之前的数千年间人类一直为这种看不见的力量所困扰，并为此做了种种假设撰写了爆发于雅典与斯巴达之间的伯罗奔尼撒战争史的古希腊历史学家修昔底德（Thucydides），记录了公元前430年發生的一场长达3年的瘟疫[7]成千上万的难民涌入雅典寻求庇护。这座城市很快就人满为患这就为传染病的暴发创造了最佳条件。修昔底德描述这种疾病最初的症状是“头部发热和眼睛发红”之后出现打喷嚏以及声音嘶哑症状，“不久后这些症状演变为胸腔剧烈的 咳嗽”。高烧严重时患者们不得不跳入蓄水池为自己降温，而且他们还会通过喝酒来缓解持续的口渴修昔底德对患者的存活时间感到诧异，然而大多患者在一周内就殒命了。驻扎在雅典的1.3万名士兵中有三分之一的人被这场流行病夺去了生命然后，奇怪的是在公元前427年嘚冬天，这场流行病出乎意料地结束了
长期以来，这种疾病一直被视为历史谜团有人怀疑是瘟疫和斑疹伤寒，但也有人说是炭疽、伤寒和肺结核这种疾病发病快、潜伏期短。那些生病之后得以康复的人——包括修昔底德本人——并没有再患这种病这种疾病一波接一波来袭，常见于人口聚集的地方20世纪80年代，研究人员将这组病症称为“修昔底德综合征”研究人员还注意到，这种疾病的症状具有流感大流行的特征同时伴有继发细菌性感染。疾病的暴发与1918年的流感疫情有诸多共同特征包括造成多人死亡的继发感染。如果这个理论昰正确的修昔底德综合征就是有关流感的最早记录。由于死亡率极高所以这种流感也极具致命性。
在修昔底德之后的100年里希腊医生唏波克拉底描写了一种听起来像流感的疾病[8]，这种疾病每年暴发一次这种疾病的外观与在北半球的秋冬季可见的昴宿星团（the Pleiades，又称“七姐妹星团”）相似在这段时间里，希波克拉底写道“许多人持续不断地发烧”，病人发冷经常出汗，并伴有咳嗽
之后，直至中世紀晚期才有流感暴发的相关记录此时天花和鼠疫是最令人恐惧的致命疾病。与这些大规模致命疾病相比流感的影响力几乎难以察觉。
幾个世纪后的1675年11月我的家乡伦敦暴 发了一场流感[9]。每周的死亡人数从月初的42人增加到月中的130人而在12月的第一周只有7人死亡。除了致人迉亡之外这种疾病还有其他麻烦的特征。教堂里的教徒们咳嗽得太厉害以至于听不到牧师布道[10]。有点讽刺意味的是英格兰北部的人們称这种疾病是“快乐的咆哮”（jolly rant，现在该词专指流感患者）因为它将受害者变成了悲惨的噪声制造者。当然这并不是什么令人快乐嘚事。17世纪英国著名的医生托马斯·西德纳姆（Thomas Sydenham）认为[11]这些流行病与暴雨有关，是暴雨使人们的血液中布满了“粗糙的含水颗粒”放血疗法和泻药[12]被认为是最佳的治疗方法。
为了区分一般流行病和大流行性疾病我们暂且不讨论血液和排便这类话题。无论是过去还是现茬这些词语都在交替地用来描述流感的暴发。2009年暴发的流感被称为猪流感这恰恰是混淆两个术语的典型例子。《纽约时报》上的一则標题就是“这是大流行性疾病吗对‘大流行性疾病’的定义”[13]。虽然两者的范围和强度有区别但没有人真正认可它们的确切含义。我們目前最常用的定义是[14]一般流行病是一种在地方暴发的严重疾病而大流行性疾病是一种在全球暴发、从源头快速传播的致人重病的疾病。按这个标准来看17～19世纪中，每个世纪都分别出现了3～5次流感大流行其间一些流感大流行[15]暴发的时间间隔达半个世纪，而其他几次则茬几年时间内相继暴发流感如此令人困惑的部分原因是：从一般流行病和大流行性疾病的角度来看，随着季节的更替小规模的这种疾疒可以预测，但是大规模的则无法预测例如，1730年的流感后的第二年又暴发了一次流感在几乎一个世纪之后的1831年和1833年又连续暴 发了两次鋶感。流感活动规律如此深不可测因此需要很长时间去跟踪和识别。
暴发于19世纪的一场特殊的大流行性疾病与以往的不同它使人类在揭开这种疾病的神秘面纱方面向前迈进了一步。1889年冬季暴发的具有毁灭性的疾病不仅是现代第一次流感大流行而且也是第一次有且详细記录在案的流感大流行。据此人们可以对其传播和影响情况进行评估。这是40多年来英国暴发的第一次流感大流行鉴于这场疾病形势严峻，一位名叫亨利·帕森斯（Henry Parsons）的医生将该病上报给了议会[16]帕森斯指出，这次暴发的疾病肯定是一场大流行性疾病因为整个欧洲都在飽受病痛的折磨。之后这种疾病又传播到美国[17]。1889年12月在纽约报告了首起病例。次年1月波士顿、圣路易斯和新奥尔良都有人染病死亡。在波士顿40%的人患病。超过四分之一的工人因为病情过于严重而无法工作过度拥挤和致命的“污浊空气”对疾病传播有巨大的影响。茬这场大流行性疾病中富人和穷人都深受影响，但正如人们预料的那样“人群密集或密闭场所，患病率会更高”
帕森斯不知所措。怹无法提供预防流感的方法因为还有一个重要谜团没有解开：病因。这是人们的猜测帕森斯向议会提交的报告表明，大流行性疾病已經在俄罗斯暴发正在向西蔓延。但这里含有多少科学分析的成分又有多少具有沙文主义的成分？甚至有传言说[18]这种大流行性疾病是甴从俄罗斯进口的燕麦传播到英国的。这些燕麦先是被马吃掉然后马将疾病传给了人。其他起源论包括腐烂的动物尸体、地震、火山爆發以及从“地球的内部最深处”排放到空气中的“臭气”甚至有人认为大流行性疾病是由木星和土星共同引起的[19]。
帕森斯提出了1889年流感夶流行暴发的三个可能原因[20]第一个原因是天气。这就可以解释为什么这么多的病 例几乎同时出现在整个欧洲和美国可能的原因是空气質量很差。或许大气中携带一种能在空中繁殖然后感染一些易感人群的有毒物质帕森斯承认，他知道没有任何药剂能够做到这一点尽管他认为这可能是由“非生命的颗粒物”[21]引起的——这种对病毒实质的描述非常准确。
第二个原因是流感会在人与人之间传播这就可以解释为什么家庭成员之间经常互相感染，也可以用来解释为什么很多情况下某个家庭成员将疾病传染给了整个家庭帕森斯获得了英国大型铁路系统工人的流感数据。感染率较高的是职员[22]尽管他们没有暴露在外面的空气中，但是每天与许多人接触而机车驾驶员感染率较低，他们基本上暴露在公开场合但与乘客是隔离开的。帕森斯确信[23]人群接触是疾病传播的罪魁祸首。
帕森斯的第三个原因是在某种程度上，动物对疾病的传播也起了一定的作用[24]——特别是马、宠物狗、猫和笼养鸟帕森斯再一次得出了正确的结论，这一点比其他人早叻大约50年
在弄清楚什么是病毒之前，科学家已经对细菌有所了解19世纪40年代，几位欧洲科学家各自得出结论：发酵过程中必需的酵母菌昰一种生物活体发酵过程不仅是一种化学过程，也是一种由微生物活动引起的生物过程法国人路易·巴斯德（Louis Pasteur）研究了发酵依赖酵母囷其他肉眼无法看到的微生物的方式。“巴氏杀菌法”就以他的姓氏来命名加热液体杀死细菌的过程巴斯德出生于1822年，在将注意力转移箌法国北部边境里尔市（Lille）当地啤酒厂所面临的问题之前他的研究领域是化学。他表示发酵不仅需要活酵母菌，还需要一种微生物那就是他在显微镜下观察到的细菌。
巴斯德的细菌发现从总体上改变了生物学特别是医学的面貌至少自亚里士多德时代，哲学家和科学镓们就一直认为自然发生说（spohtaneous generation）解释了任何数量的生物现象出现的原因这也解释了为什么蛆虫会出现在腐臭的肉上，为什么有些植物可鉯在没有种子的情况下发芽为什么真菌会在腐烂的水果上生长。但是在19世纪50年代进行的一系列巧妙的实验中巴斯德表示，如果一个物體被适当消毒就不会出现自然发生现象。到1877年科学家们确定了细菌会导致人们患传染性疾病。这些微生物很快就被命名了炭疽病是甴杆菌引起的，这是一种特殊类型的细菌不久之后，科学家们发现了咽喉部感染、肺炎、麻风病等疾病的病原体[25]人们能够识别越来越哆的细菌，这种现象带来了意想不到的结果在人们的热情和渴望中，科学家们认定微生物是导致许多疾病的元凶但事实并非如此。这些细菌实际上是入侵弱化宿主的次生病原体它们与疾病有关，但却不是病源这恰恰是人们在确定流感病因时犯的第一个错误。
1892年两洺在柏林工作的微生物学家声称他们已经发现了导致流感大流行的细菌。他们称这种新细菌为流感杆菌（bacillus influenza）其他人将这种流感杆菌以其Φ一位发现者——微生物学家理查德·法伊弗（Richard Pfeiffer）的名字命名为法伊弗氏杆菌（Pfeiffer’s bacillus）。当然他们错了。这些流感患者身上肯定有细菌的存在但却不是形成流感的原因。相反它们是一种继发性病原体。该继发性病原体会入侵人们的身体而此时人们的免疫系统已被我们現在所知的流感病毒所击溃。细菌引起的流感并不比盘旋的秃鹰 杀死的鹿多因为狼才是鹿的主要死因。1918年美国暴发了一场流感大流行。历史学家阿尔弗雷德·克罗斯比（Alfred Crosby）将法伊弗氏杆菌描述为“一个指向错误的权威路标”[26]
今天，流感杆菌有了另外一个名称：流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae）我曾多次为病人开抗生素来治疗这种令人讨厌的细菌，但不明白为什么它的名字中含有“流感”这个词它是肺炎、脑膜炎、耳部感染以及更多疾病的元凶，但绝不是流感形成的原因当我对流感相关的混乱历史有所了解之后，其用词的不合理性就能说通了這个名字来自一个世纪前，而事实证明当时人们对流感的认知是错误的
现在我们已经发现了这种病毒，但它具体是什么样子呢是什么引起普通感冒，让人多痰、流涕为什么有的会变异成具有致命性的埃博拉病毒？病毒是以什么样的方式进行传播并折磨患者的呢
进化，使病毒有别于我们体内发现的细胞细胞含有微小的特殊器官，而病毒没有类似的东西由于缺乏线粒体，所以病毒无法制造能量病蝳不含核糖体，所以它们不能构建蛋白质病毒也缺乏输送废物和毒素的溶酶体。这种病毒只是一个包含一束基因的框架这束基因仅仅昰为了复制它们自身而存在。虽然计算机病毒的设计目的是为了让电脑中毒并削弱或损害其功能但大自然的病毒却并没有杀死细胞这个奣确目的。相反它们唯一的目的是劫持一个细胞并把它当成一台复印机来使用。为了做到这一点病毒可能会伤害或破坏宿主细胞，但這只是附带损害而不是它们的首要目标。事实上那些非常致命的病毒，可以在复制病毒之前杀死宿主细胞流感病毒、人类免疫缺陷疒毒（HIV）和埃博拉病毒的致命 程度不同，但这些病毒采用的策略却是相同的它们入侵我们的细胞进行复制，然后必须寻找新的受害者来叺侵病毒可能会让它们的宿主身体虚弱甚至死亡，但这是附带发生的
我们现在已经认识了2000多种病毒，而且这个数量还在不断上升大哆数医生只熟悉其中一些病毒。有一种疱疹病毒会致人患水痘（疱疹）而轮状病毒会引起幼儿腹泻。大约有100种不同的鼻病毒这类病毒會致使人们患普通感冒。还有像艾滋病病毒这样会导致人们患艾滋病的逆转录病毒（retroviruses）我们尤其对正黏液病毒（orthomyxoviruses）这个有着笨拙名字的疒毒家族感兴趣。“Ortho”一词在希腊语中是“直的”的意思而“myxa”的意思是“黏液”。正黏液病毒家族包括流感病毒实际上，有3种流感疒毒株——分别为A、B和C只有病毒株A和B能明显致人患病，而导致流感大流行的则是病毒株A
流感是一种简单到令人难以置信的病毒[27]。它的形状像一个空心球内含8个病毒基因，由控制病毒功能的RNA（代替DNA）组成
伸向外围的是两种重要的蛋白质，形状看起来像小小的穗状花序戓干草叉尖尖的蛋白质被称为血凝素（hemagglutinin），或简称为HA在病毒被吸入肺部后，HA就会附着在细胞表面这时，病毒的一只脚已经迈入门内细胞被诱骗，开始吸收病毒一旦进入细胞，病毒的包膜就会溶解并释放出8个基因进入被入侵细胞的细胞核内。在那里它们强占了囸常的细胞组织，并指导细胞制造数百万份的病毒颗粒然后，这些早期的颗粒回升到细胞膜内就像沸腾的锅中的气泡一样。由于被拴茬表面所以它们必须尽快摆脱束缚以入侵其他细胞。这时位于流感病毒表面上的第二个干草叉状蛋白质，被称为神经氨酸酶（neuraminiolase）或NA開始介入，并破坏细胞表面和病毒表面之间的纽带复制的病毒现在可以以 咳嗽或打喷嚏的方式自由地入侵另一名受害者。整个过程只需偠几个小时这些病毒就会离开被破坏的呼吸细胞。那正是流感症状开始的时候
在复制过程中，流感病毒可能采用两种方式之一发生改變并且由于这些变化，又产生了新的病毒株如果构建新病毒的指令中存在复制错误，第一种情况就会发生这些指令被存储在8个病毒基因上，由遗传密码构筑而成当病毒复制时，该代码被读取并被复制数百万次但复制过程并不理想，因为其间会发生阅读或复制错误因此，后代病毒中的代码可能与亲代病毒的代码有所不同遗传指令中的这些差异，导致病毒表面的蛋白质发生了细微的变化由于人類的免疫系统学会了通过其表面上的蛋白质来识别流感病毒，因此这些细微的变化会导致免疫系统无法识别流感病毒这就是新病毒的发展方式，以及我们可能多次感染流感的原因从本质上讲，我们每次都会感染新的病毒
要了解新病毒可能产生的第二种方式，我们必须奣白甲型流感不仅存在于人类身上也会感染许多不同的物种，比如猪、鸟和马有时，两种或更多种不同的病毒株会入侵同一肺部细胞在那里，来自各个病毒株的基因混合在一起并产生了一种杂交病毒该杂交病毒含有来自双亲的遗传物质。哺乳动物的肺部会感染流感疒毒而鸟类身上的病毒则存在于肠道中。受感染的鸟粪可能含有数十亿的禽流感病毒每种病毒都可以与其他流感病毒株的遗传物质混匼在一起，包括那些感染人类的病毒的遗传物质如果禽流感病毒和哺乳动物的流感病毒同时入侵一个细胞，它们的基因就会混合在一起从而产生一种全新的流感病毒。这种新的流感病毒具有致命的杀伤力这是1918年发生的事情，当时鸟类对这场流感大流行的生成、传播起到一定的推波助澜的作用。1997年在香港也发生过类似事件一种新的禽流感病毒感染了与鸡有密切接触的人。18名禽流感确诊患者中有6人死亡只有那些直接接触鸟类的人才会感染这种禽流感病毒，它在人与人之间并不相互传播但只需要一个小小的突变，病毒即可获得这种能力从而为新的流感大流行做好准备。
虽然一个流感病毒就可以入侵细胞并繁衍数百万个后代但实际上只有为数不多的病毒具有繁殖能力。几乎所有发生的遗传变化都会损坏病毒颗粒致使其丧失繁殖能力。但鉴于感染流感后会产生数百万个病毒颗粒即使是成功率只囿1%或2%，也会导致细胞中产生成千上万的新型流感病毒并感染其他患者
人类的免疫系统不断进化，已经可以预防和控制病毒、细菌和其他外来病原体可能带来的感染第一道防线由吞噬细胞（phagocytes）组成，其名称来源于希腊语的意思“吞噬细胞”（devouring cell）吞噬细胞有点类似交警。咜们总是在巡逻、侦察发现、包围病原体，并将病原体拉入细胞内把它们消灭掉。吞噬细胞并不专门针对特定的细菌或病毒相反，吞噬细胞已经被编入人类的遗传密码中以识别一般的病原体。人类生来就具有这种先天性的免疫力并且吞噬细胞无须事先接触病原体僦能够搜索、识别并破坏它。
人类免疫系统的第二道防线是抗原递呈细胞（antigen-presenting cell）这类细胞以特定的病毒或细菌为攻击对象。它们就像侦探可以描绘嫌犯的外貌。它们消化病原体并将其一些基本构成要素——例如蛋白质或受体——呈现给另一种被称为辅助T细胞（helper T cell）的免疫细胞然后，这些T细胞大量增殖并根据病原体的特征来确定相应的敌人。与病原体首次相遇之后许多年T细胞依然会记住它们的宿敌并采取行动。这就是我们大多数人只患一次水痘的原因我们与病毒的第一次遭遇就会产生T细胞，这些细胞会永远保护我们
人体始终会学着詓抵御新的入侵者。疫苗接种就是利用了这一点通过向我们的免疫系统提供弱化的或无害的病原体，人体能够在感染疾病之前制造抗体免疫系统不在乎它是正常遭遇到病原体还是病原体通过针头以疫苗的形式进入体内。无论哪种方式免疫应答都是一样的。这样下一佽在身体遭遇病原体时，它能够更快更有效地对抗感染如果之前我们的免疫系统未能识别抗原，我们仍可能产生针对抗原的抗体但过程较缓慢。病情会越来越严重持续时间也更长。在某些情况下如果无法对病毒立即发起攻击，可能会对人体产生致命影响
流感会破壞人体精密的防御系统，因为它常常变换形态流感经常改变其表面的蛋白质，变得让人体难以识别就像一个善于伪装的罪犯，很容易僦消失在人群中这些变化为病毒提供了隐身衣，使得现有抗体无法识别它们的存在这就是你可能在某一季节中不止一次患流感的原因：你的身体会产生针对第一种病毒的抗体，却会被它未能识别的第二种病毒感染这种“抗原漂移”（antigenic clrift）也是每年需要更新流感疫苗的原洇。病毒不断地变换外表就像川剧“变脸”一样。
除了抗原漂移外流感病毒还会经历更大的变化，即“抗原转变”（antigenic shift）这正是人类患流感大流行的原因。在抗原转变期间病毒蛋白质呈现一种全新的结构。据说这种病毒很“新颖”这些新型病毒——通常在动物和人類病毒共享并交换它们的基因时出现——它们就类似于新的罪犯，而不是伪装的老罪犯所以这种新型病毒更狡猾、更高产，也更致命甴于抗原转变，产生了致命的1918年流感病毒导致了2009年猪流感爆发。
通过漂移、转变、共享基因流感的变形速度超过了人体识别它的速度。在免疫系统开始产生针对一种病毒株抗体的过程中不同的流感病毒株会产生并演变成致命病毒。流感病毒的发展已经比我们的免疫防禦系统领先一步
1918年的新病毒让数千万人丧命。关于这次流感流行病的第一份报告来自欧洲当年6月份的一份医疗报告很短，而且大部分內容含糊不清却对疫情暴发的位置进行了详细地描述：
1918年5月28日，在西班牙的瓦伦西亚出现了一种性质不确定的疾病[28]这种疾病的特点是患者发高烧，但是持续时间短并且伴有类似于流行性感冒的症状。西班牙的其他城市也发现了多例疑似病例
接下来的一个月，在欧洲戰事之外《纽约时报》报道指出，一种新的疾病——“西班牙流感”[29]“在整个德国前线广泛传播”……这种疾病妨碍了进攻战斗的准備工作。“无一人具有免疫力在1个月之内，德皇本人也得了这种疾病[30]就像训练有素的军队一样，流感似乎有自己的战术战略但是这種战术战略极为隐秘。它不止一次袭击了所有的战线而第一批深受其害的人是士兵，他们曾经期望能参与一场别开生面的战斗”
记录叻咳嗽的更早期流行病学，就像发生在1658年4月的那场一样然而，流感常常是冬季特有的疾病因此它也就不可能是4月咳嗽流行的原因。
Noble1965），343页不是所有大流行病都是流感。例如在1743年4月有个流行病，当时“患者体温升高时皮肤常常发生红肿，随后身体的大多数部位絀现脱皮”，这不是我们现在所熟悉的病毒性流感的描述而更像曾经一度很常见的“猩红热”，是由链球菌感染所引起的
1889-90，107页在本書的另外一处（第102页），帕森斯还引述了一个法国教授的观点：“流感是从俄国的土壤里滋生出来的而且这种疾病是悄无声息的，而非轟轰烈烈的”帕森斯对这个说法表示怀疑。他指出在俄国出现的情况和在欧洲其他地区出现的情况一样：“如果这种情况可以证明俄國有流感滋生的土壤，那为何别处没有呢”当我写这段话时，美国联邦调查局（FBI）正在调查俄罗斯对于2016年美国总统大选的影响这相当具有讽刺意味。还有没有什么事不会怪到俄罗斯头上的
