高&血&压&合&并&糖&尿&病&选&哪&种&降&压&药
河南一患者来信说：他今年48岁，体胖，发现高血压、糖尿病5年，先后服用过多种降压药物。现血糖水平尚可，但血压控制不满意，血尿酸也明显增高，尿蛋白（++）。希望了解如何选择降压药。
临床观察发现，高血压、糖尿病、高尿酸血症同时存在的现象十分普遍。对于这些多种病变集于一身的患者来说，合理选择降压药物十分重要。现就哪些药物宜用，哪些不宜用做一说明。
β受体阻滞剂常用的药物有倍他乐克等。据文献报道，β受体阻滞剂可使胰岛素分泌减少，导致血糖难以控制；口服降糖药或注射胰岛素治疗的患者，一旦发生低血糖反应，可因β受体阻滞剂的作用而掩盖低血糖的症状，容易造成错误判断；此类药具有扩血管作用，可加重糖尿病患者的周围血管病变。
利尿剂降压0号、复方降压片等药物中均含有利尿药的成分，均有导致血糖、血尿酸、甘油三酯增高和加重血液黏稠度之弊，因此应尽量避免使用。
经循证医学证实，血管紧张素转换酶掏剂或血管紧张素II高血压合并糖尿病、肾脏受损，以及高尿酸血症患者服用。目前常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等，可有效控制高血压，改善心功能，保护缺血，降低血尿酸，保护肾脏等作用。因此，目前公认高血压合并糖尿病（包括肾功能受损），以及高尿酸血症患者首先的降压药物。&&&&&
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。当高血压遇上痛风，如何选择降压药？
据统计，有一半的痛风病人同时患有高血压。所以，只降尿酸还不够，还要选对降压药。
来源：中国风湿病公众论坛
据统计，有将近50％的痛风患者同时伴高血压病。伴高血压的痛风患者在降压药选择上应格外小心，很多降压药会影响尿酸生成和排泄，导致血尿酸水平增高，甚至诱发或加重高尿酸血症和痛风关节炎，下面就讲述不同种类的降压药对痛风血尿酸的影响，以引起患者的重视。
1、利尿剂：
利尿剂多通过增加尿量排泄，降低血容量而起降压作用。其中速效类呋噻米和依他尼酸，中效噻嗪类的双氢克尿噻（双氯噻嗪）及低效类的氨苯喋啶等及复方制剂都有升高血尿酸、增加肾脏尿酸盐沉积等不良作用，所以痛风伴高血压患者，尽量不用、严禁久用这些利尿药。
2、钙拮抗剂：
钙拮抗药种类多，不同的钙拮抗剂对血尿酸的影响也不一样，这与它们对胰岛素及肾上腺皮质激素等的影响不同，因而对肾排尿酸的阻碍作用也不同有关。
其中硝苯地平、尼卡地平等长期服用可使血尿酸升高明显；尼群地平、尼索地平等对血尿酸影响稍小；氨氯地平、左氨氯地平等对血尿酸几乎无影响。痛风伴高血压和心绞痛者，优先选用后两药。
3、β受体阻滞剂：
这类药中有些阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如普萘洛尔、纳多洛尔等；有些药影响尿酸作用极小，如美托洛尔、倍他洛尔等，一般不会使血尿酸升高。
4、血管紧张素转换酶抑制剂：
多数学者认为，这类药有扩张外周和内脏血管、降低外周及内脏血管阻力的作用，有明显的增加肾血流量、促进尿酸排泄作用，是治疗高血压伴痛风或高尿酸血症的良药，如同时合并充血性心衰者，此类药是最佳选择。
但也有人提出了质疑，他们认为此类药仅扩张肾动脉的一部分，用药后肾总血流量反而减少，使尿酸排出减少，会诱发或加重痛风。
5、血管紧张素II受体拮抗剂：
这类药物不但具有良好的降压、防治心肌增厚、改善心衰的作用，还有增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此对于高血压伴痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。代表药有氯沙坦、缬沙坦等。
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肾性高血压如何选用降压药？（转）
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用药指导-治疗肾实质性高血压如何选用降压药？
葛建国 中国社区医师杂志
肾实质性高血压是由各种肾实质疾病(如原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、慢性间质性肾炎等)引起的高血压，在继发性高血压中居首位。高血压是促使慢性肾脏病进行性发展的关键因素之一，严格控制血压对于延缓慢性肾脏病的进展、减少心脑血管并发症方面具有重要作用。
患者，男，52岁，因“乏力、下肢水肿3年，加重1周”到乡卫生院就诊。血压190/100 mm Hg，下肢轻度凹陷性水肿。蛋白尿(++)，24小时尿蛋白900 mg。血肌酐289 μmol/L，血钾5.1 mmol/L。初步诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭，继发性高血压。给予依那普利片20 mg，1次/日，口服；氢氯噻嗪片25 mg，1次/日，口服。用药2周，血压150～160/90～95 mm Hg，血肌酐386 mmol/L，血钾5.4 mmol/L。
该例肾实质性高血压患者治疗后血压控制不理想、血肌酐上升，是否存在用药不当？
肾实质性高血压降压药物的选择与应用分析
将血压控制达标是有效保护靶器官的基础，目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在＜130/80 mm Hg。如果尿蛋白≥1 g/日时，则血压值应该控制在125/75 mm Hg。由于肾实质性高血压患者常需终生服药，要尽量选用对糖类、脂肪及嘌呤代谢影响较小的药物。当合并血脂异常、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，对降压药的选择尤其需要注意。
各类降压药物治疗肾实质性高血压的优势及注意事项
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：注意监测血肌酐变化
ACEI能通过多种机制减少尿蛋白排泄。常用的药物有卡托普利、依那普利、苯那普利等。肾功能不全的患者，当血肌酐(Scr)＜265 μmol/L时可应用ACEI降低血压及保护肾功能，但是用药后，尤其开始用药的前2个月内必须认真监测血钾及Scr变化。
一旦出现Scr增高，如果增幅不超过基础值的30%，为正常药物反应，不需停用ACEI；如果Scr增幅超过基础值的30%～50%，即为异常药物反应，应及时停用ACEI，及时停用后一般均可恢复。当Scr＞265 μmol/L时，一般不主张应用ACEI。
血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：对肾脏有显著保护作用
ARB不仅降低体循环血压，且有多重肾脏保护作用，能够延缓肾动脉硬化及肾脏纤维化的进展，对肾脏具有显著的保护作用。常用的药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦。
钙通道阻滞剂(CCB)：推荐长效或缓释制剂
CCB与ACEI或ARB相比，虽不是肾脏病降压首选药物，却因其确切的降压效果，且对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响，而成为肾脏病应用最广泛的降压药物。CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一，可以与各类抗高血压药(包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效。
如果存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选用CCB。目前推荐使用长效或缓释制剂，其短效制剂可引起血压较大波动以及糖、脂代谢紊乱，蛋白尿加重，已不推荐使用。常用的药物有硝苯地平缓释制剂、氨氯地平、左旋氨氯地平。
利尿剂：采用小剂量排钾利尿剂
排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的襻利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的噻嗪类利尿剂，适用于肾病时水钠潴留。大剂量可致低血钾症、高尿酸血症、高血糖、血脂异常，故通常采用小剂量。排钾利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾。慢性肾衰竭，Scr＞290μmol/L者不宜应用噻嗪类利尿剂，推荐用襻利尿剂。以螺内酯为代表的保钾利尿剂在有慢性肾衰竭时禁忌使用。
降压药的联合应用方案
为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压控制，常需要两种或两种以上降压药物联合应用。
ACEI或ARB联合利尿剂
利尿剂激活肾素血管紧张素系统，而ACEI或ARB则抑制肾素血管紧张素系统；ACEI的轻度保钾作用，减少了利尿剂的排钾不良反应，联合应用既加强了降压作用又减少了不良反应。
ACEI或ARB联合CCB
CCB降压效果肯定，对肾脏有一定的保护作用，与ACEI或ARB合用不仅提高降压效果而且对肾循环有互补性，可更有效地减少蛋白尿，减慢肾小球滤过率的下降速度。
ACEI或ARB联合利尿剂、CCB
是最常用的三药联合方案。
治疗建议与随访
本例患者为肾实质性高血压、慢性肾衰竭，Scr＞265 μmol/L，应用ACEI依那普利后Scr增幅超过基础值的30%，为异常药物反应。建议停用依那普利片，改用缬沙坦胶囊(80 mg，1次/日，口服)。慢性肾衰竭患者不宜应用噻嗪类利尿剂，建议停用氢氯噻嗪片，改用呋塞米片(20 mg，1次/日，口服)。血压应控制在＜130/80 mm Hg，应用以上两种降压药物血压不能达到目标水平时，可加用左旋氨氯地平片2.5 mg，1次/日。同时监测血肌酐和电解质。调整用药2周后随访，患者下肢水肿消失，血压控制在130/80 mm Hg，Scr 186μmol/L，血钾4.1 mmol/L。
河南省鄢陵县人民医院内科& & 葛建国
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　　和这两种疾病因相互影响而并发的几率较高。据调查资料显示,约有10%的患者会并发或痛风,而痛风患者并发高血压的几率则高达30%以上。
　　由此可见,高血压与痛风可相互影响、相互加重。更为重要的是,很多降压药都会影响尿酸的生成和排泄,导致人体内尿酸浓度的升高,从而诱发或加重痛风和。
　　因此,高血压合并痛风的患者在选择降压药时应和普通的高血压患者有所不同。那么,高血压合并痛风的患者如何选择降压药呢?
　　1可选择血管素II受体拮抗剂。此类药物不但具有降压、防治心肌增厚、改善心衰的作用,还能增加肾脏的血流量,从而加速尿酸的排泄。
　　血管紧张素II受体拮抗剂的降压作用平稳持久,对血糖、血脂无明显影响,对心、肾、脑等器官均有保护作用。因此,此类药物是治疗高血压合并痛风的首选药物。
　　血管紧张素II受体拮抗剂中的代表药氯沙坦是临床上公认的惟一一种既可以降血压又可以降低尿酸水平的药物。该药可通过抑制人体对尿酸的重吸收起到降低尿酸的作用。
　　实验发现,合并痛风的高血压患者其尿酸升高至100微摩尔/升时,只需单独使用100毫克的氯沙坦,即可将尿酸的水平降至正常。　　2可选择钙拮抗剂中的氨氯地平。钙拮抗剂的种类繁多。
　　不同类型的钙拮抗剂不但降压的作用不同,对水平的影响也不同。这种差别主要在于它们对、肾上腺皮质素分泌的影响不同。
　　其中、尼卡地平具有升高酸水平的作用,故高血压合并痛风的患者应禁用这两种钙拮抗剂。尼群地平、尼索地平对酸的影响稍小,而氨氯地平、左氨氯地平对血尿酸几乎没有影响。
　　因此,高血压合并痛风的患者若同时伴有的症状,可优先选用氨氯地平、左氨氯地平进行治疗。
　　3可选择β受体阻滞剂中的美托洛尔。β受体阻滞剂中的普萘洛尔、纳多洛尔等具有阻碍尿酸排泄、升高血尿酸水平的作用,故不适合高血压合并痛风的患者使用。
　　而美托洛尔、倍他洛尔等对尿酸排泄的影响极小,高血压合并痛风的患者可根据病情或医嘱酌情使用。　　需要注意的是,剂是临床上最常用的降压药。
　　此类药物主要是通过增加人的排、降低人的血容量来降压的。其中呋噻米、依他尼酸、氢氯噻嗪、氨苯喋啶等药物及它们的复方制剂均具有升高血尿酸水平、增加肾脏尿酸盐沉积的作用。
　　因此,高血压合并痛风、、的患者,应禁用此类药物。　　同时,高血压合并痛风的患者在使用抗痛风药物时也应注意以下事项:
　　1.此类患者在痛风病发生的早期,如没有出现等痛风的典型表现,而是仅表现为血尿酸高于正常值时,可通过非药物疗法和服用降压药进行治疗。
　　一般来说,此类患者的血压如果能得到有效的控制,其升高的血尿酸也可慢慢地恢复正常,因此不需要服用促尿酸排泄类药物。
　　此类患者只有在经过上述治疗无效、血尿酸高于550微摩尔/升且持续半年以上时,才能考虑在使用降压药的基础上加用促尿酸排泄类药物。
　　2.高血压合并痛风的患者在痛风的急性发作期,如出现关节部位的症状,可服用秋水仙碱或非甾体类抗炎药进行快速止痛。
　　若使用上述两种药物无效或有禁忌症的患者,可使用糖皮质激素类药物进行治疗。
　　3.高血压合并痛风的患者在痛风发作的间歇期和慢性期,可服用丙磺舒、磺砒酮、痛风利仙等促尿酸排泄类药进行治疗,也可在此基础上加服别嘌呤等抑制尿酸生成药,以增强疗效。
　　需要注意的是,此类患者在服用上述药物后应水或加服碳酸氢钠来碱化尿液,但应禁用青霉素、头孢菌素类抗生素、抗痨药、磺胺类药、阿司匹林、、核酸等能减酸排泄的药物。
　　另外,高血压合并痛风的患者在日常生活中要注意劳逸结合,保证充分的睡眠,并坚持进行适量的体育运动,同时坚持低盐、低脂饮食,减少高嘌呤食物的摄入,还要多饮水,戒烟限酒,以提高药物的疗效。
（实习编辑：黄丽芳）
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你好，最好不用短效的血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利（开博通），而改服用长效的，如苯那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）等。福辛普利（蒙诺）是肾脏、胆道双通道排泄制剂，对肾脏有保护作用。用法：每天早晨1次，每次1片（10毫克）。
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这种情况　可以使用卡托普利　圣通平等药物。高尿酸血症一般不选择利尿剂。
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