> 脊柱侧弯 & 正文
警惕！8个脊柱健康杀手
核心提示：骨头我们身体的支撑，所以我们才可以站立直行。要是脊柱出了问题，我们的站立就会出现各种不适病症。以下8个生活习惯正在“蚕食”你的脊柱。
　　我们身体的支撑是骨架，我们人类相比猿、猴可以直立，是因为我们的脊柱进化成了方便我们站立的样子。要是脊柱出问题了，我们的站立就会出现疼痛，劳累等不适症状。哪些因素在伤害我们的脊柱呢？
　　脊柱是由椎体和椎间盘一节一节叠加形成的，有其精密的结构，脊柱的变形致上下椎体间的结构发生变化，产生不正常的生物力学作用于椎间盘和周边组织，久之导致、软组织劳损等。所以，脊柱变形是脊柱疾病的致病根源。以下是一些导致脊柱变形的常见原因：　　1.久用电脑。工作、上网、游戏，人们的生活离不开电脑，而且普遍长时间使用，缺乏活动，长时间一个姿势，肌肉势必僵硬劳损。而且有的显示屏不在正中间，而是偏左或偏右，看屏幕时需要拧头转腰，长期的姿势惯性，造成脊柱的旋转、侧弯，日久成病。　　2.低头看手机、阅读。工作时低头是无法避免的，但人们工作之外依然在长时间低头看手机，阅读，当每天低头的时间超过了抬头的时间，颈椎的生理曲度就会变直、反张。　　3.座椅柔软、倾斜。如果有沙发和硬椅，大部分人会选择坐沙发，因为沙发确实舒服。但因为沙发面宽，且一般为前高后低的倾斜面，人们坐沙发时膝盖高臀 部低，臀部一般坐沙发面的前一半，不会坐到头，而人的后背又要靠到沙发背上，那么在人的腰臀部和沙发背之间就会出现一个空隙，人为了舒服，会把腰向后凹陷 填到这个空隙里，长期这样做腰部曲度变直和反张。加之人们都喜欢随意地半躺、斜靠，没有规矩、板正的姿势，脊柱扭曲、没有支撑力也随之而变形。　　4.长期开车。车座的设计普遍是前高后低，即臀部的位置较低，当人坐上去后，膝关节高于臀部，而腰部也没有足够的前凸支撑。根据力学原理，腰椎势必后撅，渐成反张。　　5.软床、低枕、不良睡姿。柔软的床对脊柱没有支撑，是对脊柱的一种慢性损伤，晨起感觉腰酸背痛;低枕、软枕、高枕、无枕会使颈椎不能与胸椎、腰椎保持在一条直线上，造成颈椎的侧弯变形。　　6.缺乏运动或者运动不当。缺乏运动使肌肉无力，，脊柱没有稳固的保护作用。但不当的运动如过度的推举使脊柱负荷过重，会造成椎体压缩和椎间盘突出;单侧运动使脊柱两侧的肌肉力量不一样，导致对脊柱的牵拉力量不同等，造成脊柱的侧弯和旋转等。
　　7.生活中的劳动姿势不当。如弯腰洗衣服、洗菜、洗碗、刷牙、弓腰拖地、低头刺绣等，长期低头弯腰导致颈腰椎曲度变直。　　8.缺乏户外运动。昼出暮归让很多人失去了晒太阳的机会，钙质难以吸收，造成机体组织、骨骼的脆弱，机体自然容易发生损伤。　　&&& 我们的脊柱有几个生理的弯曲，该弯的地方一定要是弯着的，该直的地方一定要是直的，要不然就是身体出现问题了。生活中的很多不良习惯会损伤脊柱，想要脊柱健康，远离不良习惯吧。
常见症状： 并发症状：相关检查： 推荐用药：
补肾活血，强筋壮骨。用于骨痿(...[]
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第二章 2.5 脊柱区X-ray解剖
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你可能喜欢脊柱有多柔韧 人就有多年轻
核心提示：这题目出自一条古老的瑜珈格言，脊柱专家说：完美脊柱最主要的衡量标准是韧性、强度、弹性，因为脊柱最大的功能就是减轻冲击力、消减负荷，而脊柱柔韧性的减弱是人体衰老的最早征兆，因为它可不仅让你的背直不起来，甚至看似毫无关联的鼻炎，都是因为它！
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　　这题目出自一条古老的瑜珈格言，脊柱说：完美脊柱最主要的衡量标准是韧性、强度、弹性，因为脊柱最大的功能就是减轻冲击力、消减负荷，而脊柱柔韧性的减弱是人体衰老的最早征兆，因为它可不仅让你的背直不起来，甚至看似毫无关联的鼻炎，都是因为它！
　　如果让你脑海闪现出衰老符号，会是什么？皱纹、白头发？但整个体态的衰老是从微驼的背部曲线开始的……你现在就可以转头看一下周围的人，年轻人一旦脊柱变硬，就会显的比他们实际年龄老得多。相反，脊柱和四肢弹性保持良好的人和中年人，就会显得年轻富有朝气。还请你同时在转头的时候留心自己的脊柱有没有不舒服，因为随时地关注自己，是拯救脊柱的第一步。
　　脊柱的惊人数字！
　　我国中年人群中，97%有脊柱，近来又呈年轻化趋势，40%以上的40岁以下人群脊柱患有各种疾病。女性到了中年，大多已经历过怀孕、分娩以及哺乳等生理期，脊柱问题频发，仅脊柱侧弯，女性患者就是同龄男性的3倍。
　　这并非道听图说！
　　关于脊柱的另个说法：
　　女性劣势于男性！
　　正确！
　　专家称，女性脊柱本来就柔弱，肌肉力量小，生理结构都要弱一些，更容易出现劳损，而且妇女在经历生育时体重急剧增加，导致脊柱负担加重，此时所分泌的催产素会使关节和韧带松弛，虽然有助于分娩，但会导致脊柱稳定性下降，特别是腰椎极易出现问题。这些会在生产之后慢慢自我修复，但仍留有隐患，复发可能性比较大；再有就是女性更年期的特殊因素，会让比男性早出现10年左右，钙流失快，变矮，腰曲度增加，肚子前挺，这会让腰椎和胸椎都受到伤害。
　　很重要！脊柱病≈职业女！
　　预防与初级症态的自我调节：
　　久站的工作→容易引发部位点：腰
　　我要怎么做：松弛地站，重心要稳定，不要一个姿势太久，别超过一小时。如果需要久站，最好脚下踩一个东西，左右脚交替踩，或者简单地采用左右脚交替重心的方式来站也能缓解。
　　久坐的工作→容易引发症状部位：脖颈、背部
　　我要怎么做：顶坐，脊柱向后靠，腰部有支撑，每隔30分钟要起来走走，重点是要让脊柱有充分反向的一个运动。
　　其他时候：
　　行！快步走。快走时，需要脊柱自然维系生理曲度，椎旁肌肉处于可以负荷的紧张工作状态，有益于脊柱健康。
　　睡！仰卧或者右侧卧。枕头高度不超过12厘米，睡觉时要使头颈下垫实，不要悬空。床的硬度当以仰卧位时能将手掌勉强伸入腰下为佳。
　　很危险！
　　女性常常踩入的脊柱雷区：
　　雷区1：高跟鞋只会导致膝盖问题，按摩以小腿到膝盖为主就可以！
　　脊柱专家：的确，高跟鞋对脊柱影响不是最大的，它的影响主要集中在膝盖部位，但是它对腰曲的影响也很大，常穿高跟鞋容易腰疼，尤其是4厘米以上的高跟鞋。
　　雷区2：既然“脊柱越柔韧，就显得越年轻！”那瑜珈等一系列柔软的运动完全可以满足我们的需要！
　　脊柱专家：除了瑜珈等一系列锻炼柔韧度的训练，其实女性也要多做一些力量的练习，加强腰背肌、腹肌的锻炼，会增强脊柱的强度，强度和柔韧度一样重要。
　　雷区3：不同的脊柱问题有不同的反应，在身体上表现出来的都不一样，有的腰疼，有的是肩部或者脖子后端难受，只需要针对不舒服地带治疗就好了。
　　脊柱专家：脊柱问题不存在局部问题，只有主要的表现，因为脊柱是一个整体，如果脖子疼就意味着在腰上也会有个对应点，只不过不适程度不同，不要只看到最明显的那点，脊柱问题要全脊柱调理。
　　雷区4：虽然手常常发麻发软还有鼠标手、肌腱炎等问题，但这些都不是脊柱问题。
　　脊柱专家：这些很可能是由于长期进行重复性动作，肩颈的肌肉长期处于收缩状态，令附近僵硬的肌肉压迫着颈椎伸延出来通向手臂的神经所致，归根到底还是脊柱受到伤害了。
　　雷区5：脊柱问题是立刻显现的，当时没有事，之后也不会有问题。
　　脊柱专家：一个人的脊椎承受力相对固定，就像杯子里一杯水，容量就是那么多，它有个叠加性，但是我们常常认为它是一次性的，简单地说如果你上一次搬了很重的东西但是并没有感觉不舒服，可是事实上你很可能已经把杯子里的水喝得只剩一小口了，如果你鉴于上次无事的经验，再次搬相同重量的东西，更加可能就跟玩21点一样，立刻就爆掉了。
　　雷区6：长时间一个姿势的脊柱虽然有些难受，但我要随它的型弯曲，不然会伤到它。
　　脊柱专家：对于长时间保持一个姿势的职业女性可以在办公间隙像猫一样做伸懒腰的动作，尽量避免长时间一个姿势，如果酸疼就要做和这姿势相反对应的动作，比如弯腰对应后挺，反向肌肉伸缩，可以舒缓大多数轻度的脊柱问题。
　　别紧张！
　　WOW，如果已经变形？
　　COSMO健康鲜活词——脊柱矫正疗程
　　在美国，许多中年女性从孩提时代起就与母亲一起接受脊椎矫正，即使到了70多岁也不落下，她们已把脊椎矫正当作生活中的一部分。它是通过对人体施以外力作用于脊柱，使人体的脊椎骨之间产生方向准确的移动以达到治疗和保健的目的，是一种成熟的、安全有效的自然疗法。其实凡是有颈部疼痛、背部疼痛、、四肢疼痛、麻木、头疼、头昏、失眠、健忘、嗜睡、等问题的人，均需进行脊椎矫正。
　　Q： 如果因为坐姿等原因脊椎已经变形，还能矫正吗？该如何矫正呢？
　　脊柱专家：这要看年龄段和程度判断，但全部过程都要配合自己运动。
　　20-30岁如果没有先天性原因就可以通过肌肉舒缓、脊柱整理矫正改善，一个疗程5、6次，一周两次，如果只是整理颈椎只需15分钟，全部脊柱整理大概40-50分钟。
　　30-50之间可能已经出现椎间盘和骨质疏松，要先治疗病症，再调理，一般有微创、等辅助方法，一个疗程大约要进行10次脊柱调节。
　　﹥50岁，这个年龄就以解决不适症状为主了，因为关节炎等退变性疾病出现后就不可逆转了，和到了一定年龄脸上就要长皱纹一样，属于自然规律。
　　不妨知道一下！
　　除了瑜珈，脊柱还有其他救星——
　　健身球
　　外形：健身球是一个直径由55-75厘米、以特殊塑材制造而富有弹性的气球。
　　资历：它早在1963年就已被瑞士的康复医疗界所采用，主要用来治疗腰背疾病、神经紊乱、膝盖和肩部康复、纠正体态和锻炼平衡能力。
　　原理：由于健身球拥有摇摆性和可做全幅动作的特性，当你坐在球上，会感到身体处于不稳定的感觉，这时候你的背部、臀部、腹部、膝部等肌肉需要不断作出细微的调整，脊柱要维持正确的姿态，才能保持安稳、平衡，这些细微的调整有助脊柱中的椎间盘加速循环及强化腰背肌肉，同时还能有助改善肌肉力量及改良坐姿，不久后你就会发现腰背变得挺直，颔胸、以及的问题也慢慢消失了。
（以上内容仅授权39健康网独家使用，未经版权方授权请勿转载。）
（责任编辑：滕芸）
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驼背在老年人中很常见，这会影响从脖子根到后背顶部的脊柱。胸脊的过分弯曲会导致弓背现象。&&&& 脊柱肿瘤
&&&&【诊断要点】
诊断要点概述
脊柱良性肿瘤一般发展较慢，病期较长，患者年轻，除疼痛及压迫神经症状外，多无全身症状，X线片和CT可提供诊断帮助，血沉正常。脊柱恶性肿瘤则发展较快，病期较短，较快出现神经受压症状，X线片、CT、MRI呈现破坏性骨病变，多为单一病变，多发骨髓瘤，可为多发病变并应做骨髓像检查，血沉可增快。脊柱转移瘤虽然也呈现骨破坏性病变，但半数以上患者的脊柱转移病变为多发，全身检查多数可发现原发病灶，或有原发灶手术之历史。
脊柱肿瘤可分为三类，即原发良性骨肿瘤、原发恶性骨肿瘤和转移瘤。原发良性骨肿瘤与原发恶性骨肿瘤的发病率，大致相等或恶性者较多，美国Mayo医院统计，发生在脊柱和骶骨的良性原发骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的5.9％（57／956），而脊柱原发恶性骨肿瘤则占全身恶性骨肿瘤的19.5％（186／9536），我国刘子军等报道，发生于脊柱良性骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的4％，恶性骨肿瘤占全身恶性骨肿瘤的9.31％，恶性肿瘤均多于良性者，随着人寿命的延长及检查手段的进展，转移瘤的发生及检出有增加之趋势，转移瘤的数量已超过了脊柱原发恶性肿瘤，因此总的来说发生于脊柱的肿瘤，恶性多于良性。
1．原发良性肿瘤&&&&主要有骨样骨病（osteoidosteoma），成骨细胞瘤（osteoblastoma），动脉瘤样骨囊肿（aneurismacl bone cyst），血管瘤（hemangioma），嗜酸性肉芽肿（eosinophilic granuloma），骨软骨瘤（osteochondroma）和良性巨细胞瘤（giant cell tumor）等。&&&&
（1）骨样骨瘤和成骨细胞瘤　好发于儿童及青年人，男多于女，二者均系成骨性质，发病部位以腰椎和胸椎最多，其次为颈椎和骶椎，约有1／2病变在椎弓或椎板，1／5发生在小关节，还可发生在横突，其生长造成脊柱不平衡，发生脊柱畸形，脊柱侧弯，有时局部可触及肿物，症状主要为疼痛，突然发病，或慢性发病，服阿司匹林可能缓解疼痛，出现神经受压症状者不少。
X线片肿瘤呈卵圆形或圆形病灶，中央骨质松，比较透明，周围骨质硬密度增加，直径1～2cm。CT检查有助于确定肿瘤所在脊椎的部位，有助于手术计划。&&&&治疗为局部切除，发生在脊椎附件者可以整个切除，发生在椎体者则行病灶内去除。切除彻底可免复发，术后脊柱畸形可逐渐改善，Ozaki等（2002）报道9例骨样骨瘤和13例成骨细胞瘤。病变在颈椎2例，胸椎6例，腰椎10例，骶椎2例，从疼痛开始至手术切除时间8.6周者10例，16.6周者12例，17例有脊柱侧弯，2例骨样骨瘤，9例成骨细胞有压迫神经症状，术后16例脊柱侧弯有改善，2例骨样骨瘤切除不彻底而复发，2次切除。
（2）脊椎血管瘤　中年人发病者较多，亦见于青年人，大多在胸椎椎体，颈及腰椎者较少，亦有累及整个脊椎者，包括椎体、关节突、椎弓根、椎板及棘突，主要症状为疼痛，少数人无痛，病椎棘突常压痛及叩击痛。X线片可见椎体中有竖状条纹，栅栏状，CT显示为“骨柱”（spike of bone）椎体呈正常大小且无膨胀，椎弓棘突病变则密度减低，MRI
胸2为高信号，胸1也为高信号（因有水与脂肪）。除疼痛外，可以压迫脊髓。
治疗，仅有疼痛者可进行放射治疗，Gy，效果较好。对有脊髓压迫症状者，可进行减压，但术中出血甚多。缓解脊髓受压症状，主要依靠放射治疗。椎体切除手术较大，并不是首选治疗，近几年经皮椎体成形对脊柱血管瘤应是首选，可较快止痛，术后进行放疗，放疗效果较满意。
（3）嗜酸性细胞肉芽肿　常见于胸椎，症状为渐进性疼痛，病椎棘突压痛和叩痛。X线平片可见椎体内有溶骨样腔状改变或椎体已受压成扁平椎（vertebral plane）。除疼痛外还可出现压迫神经症状。诊断应行活检或穿刺活检，对儿童病变应行支具保护，以防发生脊椎后凸。低剂量放疗有效，本病有自限性，椎体高度可恢复50％以上，对有压迫神经症状者手术切除椎骨亦是可选择的方法。
（4）骨巨细胞瘤　主要破坏椎体，手术切除为主要治疗，但复发率较高。
（5）其他　如骨软骨瘤，多长在椎弓部，可手术切除，脊柱纤维结构不良，本节不详述。
2．原发恶性骨肿瘤&&&&（1）脊柱成骨肉瘤　其发病率占恶性肿瘤的20％，10～20岁青年人多，成人亦可发病，主要累及椎体，但后方附件亦可受侵犯。症状为疼痛，开始间歇性，很快成为持续性进展较快，压迫脊髓神经症状，X线片呈破坏性或成骨性改变，MRI可显示病变之全貌及压迫脊髓情况，血碱性磷酸酶常增高。&&&&
（2）浆细胞或多发性骨髓瘤　也常见于脊柱，引起骨质稀疏和溶骨性破坏，常表现出疼痛、病理性骨折以及弥漫性骨质疏松。实验室检查包括钙离子的增加、血细胞比容下降以及异常蛋白检测。治疗为放射治疗30～40Gy（rad）加或不加化疗。对那些脊柱不稳定和伴有顽固性神经症状的患者可予手术治疗。
（3）其他　脊柱软骨肉瘤，可发生于脊柱，较成骨肉瘤略少，尤因瘤等亦可发生于脊柱，脊索瘤主要发生骶椎。&&&&脊柱恶性肿瘤的诊断，依据活检。&&&&
3．脊柱转移瘤&&&&其发生率较高，在20世纪80年代宋献文等报道85例脊柱肿瘤中，转移瘤23例，当时主要选手术治疗，可能选择转移瘤病例较少，20世纪90年代胡有谷等报道80例脊柱肿瘤中，转移瘤占一半以上（43例）。杨荣利等（2002）报道脊柱转移瘤87例。&&&&
发病年龄：转移瘤发病以中年人为多，在45～56岁间最多。累及脊柱部位，综合几组276例中：胸椎103例（37.3％），腰椎102例（36.9％），颈椎42例（15.2％），骶椎22例（7.97％），多段7例（2.5％）。转移瘤发生在多椎节者187例（67.75％），单椎节89例（32.24％）。
原发瘤，明确原发瘤者248例，其中肺癌最多80例（32.25％），其次为乳癌47（18.95％），消化道癌39例（15.72％），前列腺癌16例（6.45％），甲状腺癌14例（5.6％），肝癌14例（5.6％），肾癌13例（5.24％），鼻咽癌9例（3.6％），再次还有膀胱癌，黑色素瘤、鳞癌、胰腺癌、淋巴癌等。
疼痛为主要症状，呈进行性，由于肿瘤发展较快，出现脊髓或神经受压症状者一半以上。
影像学检查
1．X线片　显示转移瘤，主要是骨破坏，但早期病变可以被忽略。
2．MRI　可显示病变情况及脊髓受压，张兆琪等报道55例脊柱转移瘤的MRI所见，共发现骨破坏194椎节，仅6例为单1椎节病变，49例为多椎节破坏，椎体骨折29例，T1低信号49例，混杂信号5例，等信号1例，T2高信号44例，混信号8例，低信号3例，48例椎管内脊髓受压，椎旁肿块45例，而X线片上显示病灶35例，阴性12例。陈龙华等对37例脊柱转移瘤行MRI检查。多椎体病灶26例，单椎体病灶11例。胸1加权像低信号21例，等信号5例，胸2加权像高信号29例，胸1胸2均低信号8例，23例椎体病理骨折，椎间盘正常35例，异常2例，脊髓受压24例，椎旁肿块10例，可见对转移瘤，MRI是最佳检查。
3．核素检查　可显示转移瘤处吸收增加，浓集，是检出转移瘤的重要方法，张涛等用Spect检查转移瘤65例，共显出167个浓集区（热区）。分布在腰椎96例，胸椎47例，颈椎24例，同组54例行CT检查，检出溶骨病灶40例，成骨病灶4例，混合型10例，X线片检查65例，仅显示44例椎体破坏，余显示不清，可见转移瘤由Spect检出率较高，但不足之处是不能像MRI提供脊髓是否受压。
活检：活检是获得病理诊断的主要手段，为治疗提供参考，脊柱肿瘤部位深在，手术切取活检，代价较大，因此多用穿刺活检，选用较粗针，以取出2、3块组织，行组织学检查为佳，对于X线片及CT明确部位的良性肿瘤，如骨样骨瘤、成骨细胞瘤、骨血管瘤等，可不经活检，而行手术切除，标本活检。但对于诊断不明确的良、恶性及转移瘤，则应行活检。
1．颈椎活检：仰卧位在颈前施行，透视定位，以一手指在颈动脉鞘与甲状腺之间压至椎前，以推开两边组织，局麻下穿刺针向中线直至椎体刺入取之（图1）。
　　　　　　　　　　　　图1　颈椎穿刺活检&&&&
2．胸椎穿刺活检：俯卧位施行，病变椎透视下定位，距棘突旁5cm处进针，最好用2针，1针较细于椎旁刺入至肋横突间隙，另1活检针与之成30°~40°角向中线刺入椎体病灶处（图2）。
　　　　　　　　　　　　　　图2　胸椎穿刺活检
3．腰椎穿刺活检：俯卧位进行，距棘突旁开8cm处进针，亦以2针为好，1细针直刺抵横突，另活检针与该针成40°角向中线过横突下缘入椎体中取活检（图3）。
　　　　　　　　　　　　　图3　腰椎穿刺活检
1．脊柱结核　脊柱结核除椎体破坏外，椎间隙均受累变窄，而骨肿瘤则一般不破坏椎间盘。脊椎结核常有椎旁脓肿，而恶性肿瘤仅在椎体外有扩张发展，不形成流注脓肿。
2．压缩性骨折　脊柱压缩骨折，主要是椎体上缘受压向椎体内骨折，长方形椎体呈上压缩楔形。脊柱肿瘤破坏椎体，椎体受上下压力发生楔形改变，上下椎板均压缩，呈真楔形改变。
&&&&【并发症】
脊柱肿瘤患者，尤其是恶性脊柱肿瘤患者及转移癌患者全身状况一般较差，对手术的耐受力也较差，而前路手术，尤其是胸腰椎前路手术的创伤很大，故并发症相对多见。
一般并发症：&&&&1．肺部　多见于患者全身营养状况差、衰竭、恶液质、以及临床原发病灶为肺癌等情况的患者。是围手术期死亡的主要原因。&&&&（1）肺炎：与气管内插管麻醉、术后卧床及胸腰椎术后呼吸受限有关，常为坠积性肺炎。&&&&（2）肺栓塞：可能原因：&&&&①癌栓进入肺；&&&&②手术时间长，因体位压迫易形成局部静脉血栓，并出现血栓脱落；&&&&③原有深静脉血栓脱落。&&&&（3）肺不张：&&&&①肺部有炎症；&&&&②痰液黏稠，不易咯出；&&&&③胸部手术后。&&&&（4）血气胸：胸膜外手术不小心损伤胸膜，而未发现，或及时修补；止血不彻底，引流不通畅或未放置胸腔闭式引流。
2．心血管&&&&（1）心律失常：与术中对迷走神经、交感神经干牵拉或损伤，以及手术时间长，术中缺血时间长，以及合并肺部并发症等有关。原有心肌缺血者更易出现。&&&&（2）心功能不全：与心律失常、心肌缺血、血容量不足，以及术后补液不当有关。&&&&（3）深静脉栓塞：在术中时间长及手术压迫体位，血流动力学的改变等有关。
3．泌尿系统并发症　主要为泌尿系感染，与术后留置导尿管有关。
4．神经损伤并发症　主要是手术显露过程中引起损伤，如喉返神经、喉上神经、交感干及神经根等损伤。在腰椎前路手术时可损伤神经根，引起下肢无力、足下垂等。
5．感染并发症　可能出现切口内部感染或纵隔感染、脓胸等，与无菌技术差、手术操作粗暴、局部引流不畅、患者抵抗力差、身体其他部位有感染灶以及残留异物等有关。
6．褥疮　与患者长期卧床，营养状况差，有脊髓神经功能损害，护理不周全等有关。
肿瘤切除的并发症：&&&&1．大出血　常见原因有：&&&&（1）癌肿侵袭到大血管，如椎动脉、胸腹主动脉等；&&&&（2）肿瘤侧支循环丰富；&&&&（3）节段血管处理不当，血管回缩；&&&&（4）假性动脉瘤；&&&&（5）术前准备不充分，未进行肿瘤营养动脉的栓塞；&&&&（6）切除范围广，误伤邻近血管。术中出血凶猛，一般压迫止血难以控制，出血量大，患者血压下降。应快速补充血容量，包括大量输血。采用明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶一起压迫止血，时间可达15~30min。暂时压迫止血的同时，保持术野清晰，扩大显露范围，寻找出血点，采用双极电凝等止血。如仍无法控制，则行紧急血管造影，明确出血部位，予以栓塞等处理。若为主干动脉出血，则需请专科医师协助修补或人造血管移植重建。
2．局部复发　主要原因为局部残留病灶，术前对肿瘤病灶范围不清或肿瘤波及局部软组织而难以切除。术后症状复发或脊髓损害加重，X线片、CT/MRI检查可以明确。对良性肿瘤或骨母细胞瘤等复发应再次手术切除。恶性肿瘤、转移癌等以化疗、放疗为主，如MRI示范围局限，可以切除，亦可以考虑再行手术。
3．体腔内种植转移　恶性肿瘤或转移癌切除过程中，肿瘤细胞种植在胸腔、腹腔内，引起种植转移。表现为胸、腹部疼痛或出现包块。而脊柱肿瘤或原发癌少有此类型的转移方式，需考虑种植转移的可能，切除病灶病理检查可证实。如局限，可手术切除。并进行放疗或化疗。
脊髓减压并发症&&&&1．脊髓损伤加重　发生原因有：&&&&（1）节段血管结扎时太靠近椎间孔，影响脊髓节段营养血管的血供。&&&&（2）局部出血，术野不清，盲目进行椎管减压。&&&&（3）采用骨水泥填充椎体缺损部，聚合过程中释放热量致脊髓损伤。&&&&（4）压迫止血时误伤。&&&&（5）局部血肿压迫。患者原无脊髓功能损害，术后出现脊髓功能损害，或损害加重，或损害平面上升。一般麻醉苏醒后即发现脊髓损伤加重多为直接损伤，而局部血肿形成压迫常在术后4~5h逐渐加重。除血肿压迫需急症手术清除外，其他情况一般非手术治疗，应以脱水、激素及神经营养药物为主，也可进行高压氧治疗。
2．脑脊液胸腔瘘　胸椎肿瘤经胸腔入路切除。出现硬脊膜损伤后，未修补或修补不良，脑脊液从蛛网膜下流出至胸膜腔。不多见。表现为胸腔积液，胸水为淡血性。行椎管造影，可见造影剂漏至胸腔内。可抽取10ml的自体血，注入至硬脊膜损伤后，以凝血块堵塞瘘口。或开胸进行硬脊膜修补。
脊柱重建并发症：&&&&1．植骨不融合、植骨块骨折、植骨块滑移等　多见于单纯行植骨融合时，与植骨床处理不当、植骨块强度不足、植骨块太小、破坏骨组织没有完全切除以及术后没有有效的外固定制动等有关。随着内固定技术的应用，此类并发症已明显减少，但螺钉如进入植骨块与植骨床界面则会影响植骨融合。
2．内固定松动、断裂　原因可能是多方面。内固定器械设计缺陷，如没有防止螺钉松脱装置，也有内固定器械也存在质量缺陷。医源性因素也相当多见，如固定螺钉误入椎间隙、肿瘤切除后骨缺损区没有达到真正修复重建、术中反复调整内固定器械等，没有确实固定或没有良好植骨融合等均可导致内固定的松动和断裂。无论患者采用前路或后路内固定，术后均需要辅助一些有效的外固定，如颈托、支具等，以消除一些有害的应力作用，如扭转应力等。应嘱咐患者积极配合治疗，适当减少不适宜的运动。一般早期的松动主要与医源性因素有关，而晚期松动或断裂则主要植骨不愈合等有关，没有植骨融合，任何内固定都将失败。
3．内固定导致血管损伤　尽管不多见，但临床上已有报道应用前路或后路内固定器械时，使用螺钉太长、偏离方向等造成椎动脉损伤、主动脉假性动脉瘤、髂总动脉损伤等。此类并发症极为严重，随着内固定技术的广泛应用，发生率将会上升，应引起临床医师的警惕。
4．人工假体滑移　人工椎体滑脱压迫脊髓是最严重的并发症，可导致患者死亡。滑脱原因有多种，如假体设计不合理、肿瘤切除不彻底，骨质继续破坏、放疗、植骨块条件不好等。滑脱发生在颈椎可发生四肢感觉运动障碍、呼吸窘迫、循环衰竭等。胸腰骶椎的滑脱可发生躯体、下肢感觉运动功能急剧减退或恶化，大小便失禁等。影像学检查可见假体移位。应选择适当的假体再次手术。
5．骨水泥热灼伤　骨水泥聚合过程中，可释放热量，局部温度达80℃（人工关节置换术时测量结果），如有骨水泥溢入椎管，则可引起硬脊膜和脊髓损伤。注意预防，骨水泥应成面团后置入椎体缺失部。在硬膜前应明胶海绵隔开。在聚合过程中不断以冰盐水冲注。
6．骨水泥构建断裂、松动　骨水泥构建具有良好的抗压缩性能，但抗剪切性能较差，可出现构建断裂、移动，原因主要有：&&&&（1）上下椎体骨面处理不佳，如未开槽；&&&&（2）软骨板保留或骨水泥界面嵌入软组织；&&&&（3）无Steinman针行固定椎体加强；&&&&（4）术后屈伸及旋转活动未限制。如骨水泥中未掺入钡剂，则术后X线检查难以确定，但掺入钡剂会影响其强度。X线摄片见骨界面有透亮区，局部出现脊柱不稳。
总之，随着抗癌药物、各种辅助治疗手段的发展，肿瘤患者的生存率明显提高。对于那些因脊柱肿瘤而临近死亡的患者，仅仅对症治疗，是不可取的。对脊柱肿瘤患者采取适当的外科手术治疗，对神经功能恢复及预后都有积极作用。只要全身情况允许，能够耐受手术，就不应该放弃手术。随着内固定器械的进一步发展，肿瘤局部和全身治疗方法的完善，以及人们对肿瘤认识的不断深入，脊柱肿瘤的外科治疗必将取得更大进展。
&&&&【治疗概述】
1．广泛切除　肿瘤主要累及椎体，其侵及椎管内或椎体外时，受椎前大血管等组织限制，难于达到广泛切除，甚至边缘切除亦很困难，椎体内肿瘤累及近全椎体者，应从上下椎间盘和椎体后缘，连同椎前骨膜一同去除，再由病灶内达椎体后缘的切除，使大部分肿瘤达边缘切除。附件肿瘤应边缘切除该附件，同侧椎体和附件肿瘤，应后路切除附件，前路切除半侧椎体。
2．重建脊柱稳定性　原发肿瘤椎体切除或半侧椎体切除，应取大块植骨与上下椎体融合，并前路内固定，或前路植骨，后路内固定。附件切除者，视对脊柱稳定性影响，可用后路内固定。
3．综合治疗　恶性骨肿瘤或转移瘤，不能完全切除者，应行综合治疗，根据肿瘤性质选择放疗或化疗。
术式选择：&&&&1．选择性动脉栓塞下脊柱肿瘤切除　如此可减少术中出血，利于较彻底切除，王继芳等（1999）用选择性动脉栓塞（selective arterial embolization，SAE）方法，行手术切除胸腰段肿瘤，一般栓塞2或3条肋间动脉或腰动脉，但避开根大动脉或大髓动脉（adamkiwieza或great medullary artery）。肿瘤为骨巨细胞瘤5例，恶性神经鞘瘤2例，脊索瘤、骨肉瘤、Ewing瘤、恶性淋巴瘤等，所在部位胸2、胸9、胸12、腰1~腰5等处。手术为切除肿瘤，并重建脊柱稳定性，术中出血400~3000ml，平均（2000ml），随访48.7个月，结果3例复发，3例死亡，7例存活。
2．胸腔镜或内镜下胸椎肿瘤切除　可减少手术创伤McLain（2001）报道用后侧入路胸膜外内镜下切除肿瘤，其适应证是对放射治疗不敏感的脊柱转移瘤，特别是在上胸椎，即使是剖胸切除也感困难者或伴有肺部疾患不适于开胸者，治疗9例，位于胸3　3例，胸4、胸9、胸12各1例，胸102例，其原发瘤为乳腺癌、肾癌、结肠癌等转移瘤。治疗脊髓受压Frankel B级1例、C级2例、D级3例、E级3例。手术方法是于后路一侧切除肋骨内端及椎弓根，于此进入椎体，镜下视野清楚，用咬骨钳、髓核钳等1片片去除肿瘤，使脊髓前完全减压，肿瘤完全切除并植入cage融合器，手术时间平均6h，失血平均1677ml，随访3~36个月，术后脊髓受压者均恢复到E级，2例分别术后8个月、14个月死亡，9例健在。
3．切除方法选择　应尽量选择广泛切除和边缘切除，少用瘤内切除，Talae等（2002）对30例脊柱肿瘤行整块切除或瘤内切除，达到广泛切除者7例，边缘切除3例，灶内切除20例（66％），病理切片证明边缘已无肿瘤者12例，18例边缘仍有肿瘤，后者92％复发并死亡。
（1）多发骨髓瘤：Darr等（2002），对27例脊柱骨髓瘤，进行如下手术，2例背侧减压，7例背侧减压加固定，15例腹侧减压加固定，术后生活质量改善，6例有神经受压者均改善，2例恢复正常，26例疼痛缓解，术后平均活49.7个月，3例局部复发，因此认为对此瘤外科治疗较好，且能解除神经症状。
（2）脊柱转移瘤：有脊髓压迫或疼痛严重者，亦可手术治疗，杨荣利等（2002）对62例脊柱转移瘤进行手术，脊髓受压不全截瘫42例，完全截瘫9例，均有严重疼痛，手术种类因病情不同而异，计有前路减压并固定20例，后路减压固定16例，前后路结合减压与固定17例，切除肿瘤的方法主要是瘤内刮除，随访2~123个月，42例不全瘫中32例有缓解，9例全瘫，3例有缓解，4例加重，除前述肿瘤切除彻底性以外，预后与原发瘤有关，乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌的骨转移，手术治疗后预后较满意，可获得较长的生存期，15例乳腺癌术后存活3年以上占60％，4例存活5年以上，7例甲状腺癌3例存活5年，1例骶骨转移术后活9年，3例存活3年多，6例前列腺癌转移灶，术后3例存活已过3年，11例肾癌，5例已活过5年。另一些转移瘤来源于肺癌、肝癌、肉瘤者，则术后预后不佳，都在1~2年内死亡。术后放疗可提高生存率。
（3）恶性脊柱肿瘤：溶骨性转移瘤和骨髓瘤是最常见的脊柱恶性溶骨性病变。严重的背部疼痛和活动受限是患者的主要症状。治疗措施根据受累椎体数目、椎体水平、肿瘤在椎体的溶骨部位、硬膜和椎管受累情况、神经症状、患者的全身情况、疼痛和活动受限程度而定。放疗可使90％的患者得到部分或完全缓解，其止痛效果肯定，但常常在放疗后10~20d椎体强度降低，有发生椎体塌陷引起疼痛的危险。进行过放疗的转移瘤或骨髓瘤再行放疗常常是不行的；外科手术的适应证是脊髓受压；椎体切除很少适合于恶性肿瘤；外科手术用于溶骨性椎体对大多数患者不适合，因为病灶常为多源性。对于恶性脊柱肿瘤。
经皮椎体成型术：&&&&经皮椎体成型术有两个目的：即稳定和止痛。疼痛主要为机械性的。经皮椎体成型术止痛原理是稳定骨折局部，甲基丙烯酸甲脂的细胞毒性作用破坏神经末梢和聚合作用产热止痛。主要的适应证是严重的背部局部机械性疼痛、需要使用强镇痛剂的椎体肿瘤（转移瘤或骨髓瘤）所引起的塌陷，且没有累及硬膜。
椎体的塌陷必须是不完全的，至少要保留1/3的正常高度。经皮椎体成型术术前椎体后方的皮质骨不一定要完整。有一作者所做的患者中50％椎体后方皮质骨有不同程度的破坏。对于没有脊髓压迫或硬膜受累的椎体肿瘤，行经皮椎体成型术是可行的。
溶骨性病变发生椎体塌陷的可能性非常大。对于没有症状的椎体转移瘤做经皮椎体成型术可防止椎体塌陷。在颈椎和颈胸椎交界处很少做经皮椎体成型术，只有当该处病变不能做手术时，才考虑做皮椎体成型术。
一作者对101个椎体肿瘤患者做了经皮椎体成型术，80％的患者止痛效果明显，且生活质量得到改善。术后短时间内脊柱疼痛可能加剧，可使用非类固醇抗炎药对症治疗2d。长期随访发现2/3患者即使在皮椎体成型术术后没有做放疗，疼痛也得到明显改善。
从技术观点考虑，椎体溶骨性病变行经皮椎体塑型最好两侧注射，以使椎体结构更趋于正常，稳定性得到加强。因为注入椎体病变处骨水泥的量和缓解疼痛之间没有相关性，所以应该避免过多注入骨水泥而使其漏出，特别是当椎体皮质骨发生溶骨时。
经皮椎体成形术术后进行放疗不会破坏聚甲基丙烯酸甲脂，并能加强聚甲基丙烯酸甲脂的止痛作用，放疗前经皮椎体成形术不会影响放疗效果。经皮椎体成形术与外科手术的适应证不同。比较经皮椎体成形术与外科手术，发现外科手术辅以皮椎体成形术，经皮椎体成形术可使椎体前方稳定性加强，避免了椎体前方手术，且允许行椎体后方手术，使用的固定材料减少。
因为行经皮椎体成形术后肿瘤很少复发，所以经皮椎体成形术有抗肿瘤作用，即使行经皮椎体成型术后不做放疗也是如此。这种抗瘤作用可能与甲基丙烯酸甲脂的细胞毒性作用、聚合反应的产热以及注入骨水泥使肿瘤组织缺血有关。
用经皮椎体塑型治疗脊柱的恶性肿瘤有10％的患者发生了并发症。这个问题前文已经叙述，其发生与骨水泥漏出和患者全身情况较差有关。
（4）血管瘤：椎体血管瘤是一种常见的椎体良性病变，通常没有症状，有时在诊治背部疼痛时偶然发现。极少数椎体血管瘤有侵袭性。侵袭性椎体血管瘤可通过临床症状和放射学检查发现。侵袭性椎体血管瘤的临床症状表现为严重的背部疼痛、脊髓或神经根压迫。Laredo等描述胸3~9侵袭性或潜在侵袭性椎体血管瘤放射学征象，病变侵袭到整个椎体，可达椎弓，扩散到皮质骨，使椎体边缘模糊，椎体呈现蜂窝状，并有软组织团块。有以上三种或以上表现，则椎体血管瘤的可能性较大。CT显示椎体血管瘤软组织中脂肪含量降低，MR的胸1加权像显示为低信号，同时显示硬膜前方膨大。骨质溶解增加、软组织肿块和椎体塌陷也是侵袭性的表现。
侵袭性椎体血管瘤是经皮椎体成形术很好的适应证。侵袭性或潜在侵袭性椎体血管瘤按照临床表现和放射学特征可分为几类：&&&&①疼痛但没有放射学侵袭性表现；&&&&②没有症状但有放射学侵袭性表现；&&&&③有椎体血管瘤的症状并有放射学侵袭性表现，硬膜受压，没有神经受累或进行性神经症状；&&&&④有椎体血管瘤的症状并有放射学侵袭性表现，硬膜受压，有急性神经根或脊髓受压症状。
第1类患者适合做经皮椎体成形术。一作者对38例这类椎体血管瘤做了经皮椎体成形术，椎体的稳定性都得到了加强，35例患者背部疼痛很快消失（＞90％），椎体血管瘤均无复发。
第2类患者虽然也比较适合做经皮椎体成形术，但大部分学者却选择了临床和放射学随访。一般来说，椎体血管瘤不会进一步发展。
第3类患者在行经皮椎体成形术时不注入骨水泥，而是注入无水乙醇（2~6ml）使血管瘤硬化。一作者治疗这类患者12例，其中5例注入无水乙醇。所有患者神经症状逐渐消失，椎体稳定性得到加强，仅有1例背部疼痛持续存在。随访中发现注入无水乙醇的5例患者中有2例硬膜受压逐渐消失。
第4类患者治疗分为两步，第1天行经皮椎体成形术，第2天行椎板切开术切除硬膜内的血管瘤。第1天行经皮椎体塑型术时从后方经皮注入N-丁基氰基丙烯酸酯（氰丙烯酸丁酯），使椎体后方和侵及硬膜的血管瘤发生栓塞。用18号穿刺针进入椎体侧后方，不注入骨水泥。椎体静脉造影确定穿刺针的位置和椎管的延伸情况。2~5ml N-丁基氰基丙烯酸酯和碘油的混合物透视下注入椎体。当椎弓根被血管瘤侵犯时，也要穿刺注入以上混合物。治疗了3例该类患者，无并发症发生。经皮椎体塑型术后再行椎板切除术，切除椎管内的血管瘤就非常容易，且术中出血较少。治疗的所有患者神经症状都有改善，随访期间病情稳定（1~8年），椎体牢固无塌陷。这类患者无须栓塞供养动脉。
术后辅以4000cGy以下剂量的放疗可治疗残余的血管瘤，但尽管是小剂量仍有引起放射性坏死的可能。&&&&行经皮椎体塑型术穿刺到椎体和椎弓根注射无水乙醇和N-丁基氰基丙烯酸酯，在CT和X线监护下操作安全易行。&&&&一作者用经皮椎体成形术治疗的50例椎体血管瘤患者中，有2例出现肋间神经痛的并发症，经局部封闭治疗后痊愈。
脊柱肿瘤的前路手术:&&&&除一些良性脊柱肿瘤外，脊柱恶性肿瘤、转移癌等仍无法通过外科手术治疗而获得治愈。但随着脊柱外科技术的不断发展和日臻成熟，在放疗、化疗基础上采用积极的外科手术治疗可以减轻患者疼痛，控制肿瘤发展，延长患者生存期，提高患者生活质量，显现良好的临床效果。&&&&脊柱肿瘤的外科手术治疗主要包括肿瘤的切除、脊髓减压和脊柱稳定性重建等内容。原发性脊柱肿瘤的治疗目的是尽量根治性切除肿瘤和重建脊柱稳定性，而脊柱转移癌治疗目的则是充分脊髓减压和重建脊柱稳定性，不要求达到治愈和控制局部肿瘤。脊柱肿瘤外科手术入路的选择取决于肿瘤所在的位置，可采用前路、后路或前后路联合的方式。
1．脊柱前路手术&&&&临床资料已经表明，无视肿瘤所在位置而单纯采用后路椎板切除、减压的疗效并不优于单纯的放射治疗，至少有50％患者术后无法得到改善，且更容易出现脊柱不稳定等并发症。无论原发性脊柱肿瘤还是脊柱转移癌，绝大多数脊柱肿瘤常出现椎体破坏，骨碎片、肿瘤组织等突入椎管而造成脊髓和神经的压迫损伤。由于脊髓压迫绝大多数来自前方，后路减压不能完全解除前方压迫，因此常需要通过前路手术达到切除脊柱前、中柱肿瘤及脊髓减压等。McLain等（1990）综合以往文献报道，427例脊柱肿瘤患者行前路减压，有79％获得神经功能改善，77％疗效满意；而746例患者行后路减压，仅有33％获得神经功能改善，满意率仅37％（表1）。Siegal研究报道，原发性脊柱肿瘤患者中，采用后路椎板切除、减压组仅40％维持或恢复了行走能力，而前路手术组则有80％维持或恢复行走能力。13例合并截瘫患者行前路手术，除1例外，其他均有1级以上神经功能提高；而25例行后路椎板切除，有5例术后病情反而加重；且二组之间的病死率及并发症发生率均相似。
以往对脊柱肿瘤前路手术治疗的顾虑主要有两个方面：一是手术创伤大，二是前路脊柱稳定性重建困难。但是随着外科技术、脊柱前路重建技术的发展以及围手术期治疗手段的不断完善，前路手术治疗的危险性已大大减小，这二个方面的顾虑基本可以消除。目前认为，若能严格遵循前路手术的适应证，制定充分的前路手术方案，脊柱肿瘤的前路手术治疗将会取得预期的效果。
　　　　　　表1　不同术式对脊柱肿瘤患者脊髓减压效果的比较&&&&
（1）适应证　随着各种辅助治疗手段的不断完善，脊柱肿瘤的积极外科手术治疗技术被广泛推广，手术指征也相应扩大。脊柱肿瘤患者如出现下列情况，一般应积极考虑采用外科手术治疗：&&&&①单一的脊柱原发性或转移性病灶，以及孤立的复发病灶。&&&&②病理性骨折或脊柱畸形产生神经症状或顽固性疼痛。&&&&③对放射治疗不敏感的脊柱原发性或转移性肿瘤。&&&&④放射治疗后脊柱出现节段性不稳。&&&&⑤脊柱原发性肿瘤性质不明，诊断不清。&&&&⑥最大剂量放疗后肿瘤复发或放疗过程中肿瘤仍继续发展的病例。&&&&采用外科手术治疗的前提是患者可以耐受手术，而不是过多考虑患者的预期生存时间。一般预期能存活6周或更长时间的脊柱肿瘤患者，不希望长期卧床，均可接受手术治疗。
脊柱肿瘤外科手术可选择前路、后路或前后联合入路，主要取决于肿瘤所在的位置，同时应考虑如何重建脊柱稳定性。&&&&尽管目前对脊柱肿瘤前路手术治疗的适应证尚无一致的看法，但根据上述脊柱肿瘤外科手术治疗的适应证选择及脊柱肿瘤外科分区的概念，可以认为脊柱肿瘤前路手术治疗的适应证主要包括以下几个方面：&&&&①位于椎体部分的脊柱肿瘤，即WBB分区法4～10区或基本分区法Ⅲ、Ⅳ区的肿瘤，或合并单侧椎弓根破坏；&&&&②由于椎体破坏、后凸畸形或肿瘤造成脊髓前方压迫的病例；&&&&③肿瘤侵犯整个椎骨前、后部结构，需行全脊椎肿瘤切除的病例；&&&&④经ECT或PET等检查，证实为单一的脊柱转移病灶，在联合化疗、放疗基础上可行前路手术切除的病例。而传统认为脊柱转移癌只有出现了脊髓压迫征才具有手术指征。
（2）禁忌证&&&&①肿瘤已侵犯主动脉、腔静脉或脊髓。&&&&②全身广泛性转移但无脊髓压迫则不采用手术治疗。&&&&③严重的恶液质。&&&&④心、肺、肝、肾等重要脏器衰竭及伴有不能控制的出血性疾病。肿瘤已破坏椎骨皮质而侵入椎旁，可不视为禁忌。&&&&对孤立性的脊柱病灶，尤其为良性肿瘤，或者转移癌合并顽固性疼痛，但无脊髓压迫征的患者，可先尝试采用近年来出现的椎体成形术或后凸成形术进行治疗，可以有效预防椎体塌陷及缓解疼痛。
（3）外科分区　由于脊柱解剖的特殊性，脊柱肿瘤无法做到像四肢肿瘤那样行广泛性或根治性切除。随着CT、MRI等影像学技术的发展，为提高脊柱肿瘤的手术疗效，人们提出了脊椎肿瘤外科分区的概念，并以此指导脊柱肿瘤手术治疗计划的制定。目前临床上常用的脊柱肿瘤外科分区主要有WBB（Weistein-Boriani-Biagini）分区法及基本分区法。
①WBB分区法　包括三部分：&&&&a．将脊柱肿瘤在横断面上按顺时针方向从左后方开始呈辐射状均匀分为12个扇行区（图1），其中4~9区为前部结构，1~3区和10~12区为后部结构。&&&&b．组织层次从椎旁到椎管内共分成A~E五个层次。&&&&c．肿瘤涉及的纵向范围（节段）。该分区比较复杂，其临床实用性如何尚待进一步探讨。
　　　　　　　　图1　脊柱肿瘤的外科分区（WBB法）&&&&（引自徐万鹏，冯传汉主编.骨科肿瘤学.北京：人民军医出版社，2001）&&&&&&&&
②基本分区法　该方法将脊椎划分为四个区段（图2），并根据肿瘤与椎骨关系分为三型。其相应的外科分期为：&&&&ⅠA病变局限于棘突与椎弓峡部及下关节突之间。&&&&ⅡA病变累及上关节突，横突，椎弓峡部至椎体交界的椎弓根部分。&&&&ⅢA病变累及椎体前3/4部分。ⅣA病变累及脊髓前方的椎体后1/4部分。&&&&ⅠB-ⅣB表示肿瘤已超出上述椎骨的骨皮质并侵犯至椎旁软组织；&&&&ⅠC~ⅣC则表示已出现局部或远处转移。上述外科分区对手术入路、肿瘤切除方法的选择均有意义。
　　　　　　　　　　图2　脊柱肿瘤的外科分区（基本分区法）&&&&　　　　　　　　　　　　　　Ⅰ~Ⅳ为椎骨分区&&&&　　　　　　　　　　　A．椎骨内；B．椎骨旁；C．远处转移&&&&　
（4）术前准备&&&&①明确肿瘤范围及性质　对脊柱肿瘤患者必须进行X线片、CT、MRI、ECT等影像学检查，部分患者可以明确肿瘤类型、性质及累及范围。对怀疑恶性肿瘤或转移癌，则需要进行ECT或PET等检查，了解远处转移、累及节段及原发病灶等。尤其不能忽视理学检查，如浅表淋巴结、乳腺、前列腺及直肠等检查。如肿瘤已波及椎旁，可以在CT引导下进行局部穿刺活检，进一步明确肿瘤的性质，以指导联合化疗、放疗及具体手术方案制定。
②了解手术耐受程度　对患者全身情况做全面的检查与了解。如血常规、尿常规、粪常规、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血电解质、肝肾功能、碱性磷酸酶及免疫功能指标等，同时需进行胸部X线片、心电图及心、肝、胆、胰腺、肾、前列腺、子宫及附件等超声检查，有些患者尚需行静脉肾盂造影、食管造影或钡剂灌肠造影等。了解既往治疗情况，评估患者对手术的最大耐受能力。
③制定手术治疗计划　根据肿瘤的部位、性质及范围，制定手术方案，包括手术入路选择、肿瘤切除脊柱稳定性重建方法等。对于恶性肿瘤及转移癌，需联系相关科室协助确定手术方案，如协助手术显露，术前、术后的放疗和化疗等。约请患者或直系亲属、监护人、工作单位领导等进行术前谈话，介绍诊治情况及可能发生的并发症。
④纠正体内失衡　有高血压病者应先控制血压、糖尿病患者需先降糖。合并贫血、低蛋白血症等则必须在术前获得纠正。有炎症者需控制感染。
⑤术前血管造影及栓塞　对于动脉瘤样骨囊肿、脊柱恶性肿瘤和转移癌的患者有条件时必须进行术前血管造影检查，了解肿瘤的营养血管，并对主要供应动脉进行血管栓塞，以减少术中出血。也有报道通过介入技术在主干动脉预留气囊，术中临时阻断动脉，以控制可能出现的大出血。
⑥预备同型新鲜或库存血　脊柱肿瘤前路手术的出血量有时相当大，且不能回收。因此，对于身体条件好的患者，可以术前抽取自体血保存，术中或术后回输。但一般均需预备异体同型新鲜或库存血，保存期不超过3~7d。当术中大出血时，可加压输血。
⑦其他　术晨禁食水、留置导尿管。预防性应用抗生素、止血药、麻醉辅助药。有些患者尚需进行肠道准备。训练患者床上解大小便。需行颈椎前路手术患者进行气管推移训练等。
（5）术式选择　尽管绝大多数脊柱肿瘤无法达到像四肢肿瘤那样广泛性或根治性切除，但是对于孤立、单一的脊柱肿瘤应争取完整切除，尤其良性脊柱肿瘤，以降低术后复发率，同时也影响患者术后存活期及神经功能的恢复程度。原发性脊柱肿瘤的前路手术切除范围包括椎体、前纵韧带、后纵韧带、椎间盘。甚至部分硬脊膜。必要时，部分神经根也可切除。根治性手术能有效控制局部肿瘤，预后好，甚至可治愈。
根据脊柱肿瘤的外科分区（基本四分区法），选择合适的脊柱肿瘤前路手术切除方案：&&&&①局限于椎体内的A型脊柱肿瘤，尽可能完整切除。&&&&②已侵犯椎体旁的B型及有局部或远处转移的C型脊柱肿瘤病变，完成根治手术困难，可行肿瘤次全切除，主要完成脊髓减压。　　　　　　&&&&③Ⅳ分区的肿瘤常已累及多个区域，可试用前、后路联合肿瘤切除。手术时常要通过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区解剖结构，虽然肿瘤可被完全切除，但需分别从前、后方分离，显露Ⅱ、Ⅲ区，手术中必须保持脊柱前、后方稳定，以免加重脊髓损害。此类手术不能达到根治目的，但可控制肿瘤发展，即使无法治愈，生存期也可提高。
2．脊柱稳定性重建&&&&前路手术切除脊柱肿瘤后造成骨缺损区，对脊柱稳定性有明显的破坏，需要进行稳定性重建。应尽量争取一期重建脊柱稳定性，以满足患者早期活动的要求，便于术后护理，提高患者的生存质量。稳定性重建是脊柱肿瘤外科手术治疗的另一关键环节。
（1）椎体缺损区的重建　　　&&&&①骨水泥填充：骨水泥填充主要应用于预期存活时间不超过6个月的患者。只有那些终末期肿瘤患者，才考虑前路手术只用骨水泥填充而不植骨。骨水泥填充一般用于胸、腰段脊柱肿瘤切除后骨缺损。颈椎前路手术因无法判断骨水泥与硬膜之间的间隙，而且临床上已有多种重建技术可以选择，现多不主张采用骨水泥填充进行重建，以避免骨水泥聚合过程中产热而造成脊髓的热灼伤。
骨水泥具有良好的抗压缩性能，但抗剪切性能较差，可出现滑移。前路手术时，多以斯氏钉与骨水泥一起使用，形成“钢筋水泥”结构，以加强骨水泥抗剪切能力，促进相邻椎体稳定。如椎体塌陷并形成后凸畸形，也可以采用使用骨水泥和钛合金撑棒。
前路椎体重建使用骨水泥时，应避免骨水泥和硬脊膜接触。椎体骨面应开槽，以斯氏针固定椎体，拭干骨面，硬脊膜前垫明胶海绵加以保护。调和水泥至泥团状，填充骨缺损区。骨水泥填塞完毕后，用大量生理盐水冲洗，减少因聚合反应产热对周围组织的损害。术后以支具辅助固定，限制屈曲及旋转运动。患者预期寿命超过半年以上，需进行骨移植重建。
②植骨：对于预期生存时间超过6个月的患者，要采用缺损区植骨融合的方法进行稳定性重建。植骨材料主要采用自体骨，如髂骨、胫骨、腓骨或肋骨，也可以采用经处理的异体骨。多为游离骨块，成人的自体骨一般选用髂骨和肋骨，而小儿则多选用腓骨。最终的脊柱稳定依靠骨性融合完成，如果没有骨性融合，重建脊柱稳定性的所有努力都将失败。&&&&随着脊柱内固定技术的发展，一般在植骨融合时均辅以有效的脊柱内固定。临床资料表明，内固定的应用能有效地提供融合节段的稳定性，有助于植骨的融合。脊柱肿瘤前路手术后单纯植骨融合的病例局限于：&&&&a．上颈椎、颈胸交界部的脊柱肿瘤，因辅助其他内固定困难，但术后必须采用Halo架或头颈胸石膏外固定。&&&&b．局限椎体一侧的胸段脊柱良性肿瘤，切除肿瘤后植入自体肋骨，术后辅助胸腰髂支具保护，术后2周可以下地活动。
骨缺损区植入植骨块后，即使采用新鲜自体骨，虽具有成活的骨细胞和诱导因子，但没有血供，其融合整体上表现为爬行替代过程。在颈椎，自体骨植入后完全植骨融合一般需3个月；而在胸、腰椎，3个月仅能完成植骨块界面的完全融合，全部替代需要12个月以上时间。尽管临床上有报道采用带血管蒂的自体骨瓣进行移植修复，但较为耗时，且持续创面出血，对脊柱肿瘤前路手术后重建不太适用。
③记忆合金钛网：记忆合金钛网需与骨水泥或自体骨一同应用。测量椎体缺损部大小，剪取合适的钛网，预制成圆柱体。其内填充骨水泥后，嵌入骨缺损部，因具备足够的强度，可不辅助其他内固定。若要融合，则在网内填充植骨材料，再嵌入缺损部，因其抗轴向压缩能力较差，一般需同时进行其他的前路内固定。
④人工椎体：人工椎体（假体）置换术主要用于椎体肿瘤切除后，替代脊柱的空缺，重建脊柱的稳定性。&&&&a．按照人工椎体的设计特点和发展过程可分三种类型：&&&&Ⅰ固定式人工椎体是较早出现的一类人工椎体，制造材料多种多样，主要特点是椎体高度一定，不能调节；&&&&Ⅱ可调节人工椎体假体高度可在一定范围内调节，具有置入方便，适应性强的特点；&&&&Ⅲ活动式人工椎体假体能模拟脊柱原有的运动功能，可减少骨-假体表面的应力集中，有利于防止假体松动、脱出。
b．目前人工椎体的固定方法大概有以下五种：&&&&Ⅰ通过假体上下两端的突起沉入相邻的椎体中达到固定的目的；&&&&Ⅱ椎体前方设防滑脱钢板，可用螺丝钉与相邻椎体固定；&&&&Ⅲ假体两端为多孔表面，以利骨组织长入而达到生物学固定的目的；&&&&Ⅳ假体中空，其内植骨；壁开孔洞，植骨通过孔洞与上下椎体融合；&&&&Ⅴ骨水泥固定。目前使用的人工椎体，常是二种或数种固定方法的联合应用，以期获得近期稳固的机械固定和远期确实的骨性融合。
一般认为，人工椎体置换术适用于除上颈椎、颈胸交界及胸腰椎交界部之外的脊柱肿瘤，需行前路椎体切除术的病例，不论是否已发生椎体塌陷和截瘫，均有手术指征。上颈椎固定困难，目前尚无合适假体；而颈胸交界及胸腰椎交界部为脊柱运动的移行区，脊柱曲度变化大，进行人工椎体置换后，易出现不良剪切应力的集中，引起假体的移位和松动，故需慎用。已行气管切开或预计需行气管切开手术的患者，不宜行颈椎人工椎体置换术。目前多数假体不能置换相邻的3个病椎。
⑤脊柱内固定技术的应用：随着材料学、生物力学及影像学技术的发展，自20世纪80年代以来，脊柱内固定技术的发展相当迅速，并在临床上广泛推广应用，其可以即时建立脊柱的稳定性，促进植骨融合或骨折愈合，明显降低外固定的并发症，满足患者早期活动，提高脊柱伤病患者的生命质量，其优越性已得到广泛的肯定。　
目前各式各样的新型脊柱内固定器械不断涌现，基本已覆盖所有脊柱各区，为临床提供良好的选择。根据选用的材料，脊柱内固定器械可分为医用不锈钢材料内植入物和医用钛合金材料内植入物。根据固定节段的差异，又可以分成长节段固定系统和短节段固定系统。而根据其组合部件，又可以分为钉-棒系统、钉-板系统及其他（包括钢缆、钢丝、椎板夹等）。重建脊柱稳定性时，可以有机地选择脊柱内固定器械进行有效的内固定。由于钛合金材料的刚度仅为钢的80％~90％，且生物相容性好，耐腐蚀，尤其无磁性，植入后可进行MRI、CT等检查，便于脊柱肿瘤患者的术后随访和预后判断，因此脊柱肿瘤外科手术后脊柱稳定性重建应首先考虑选用这一类内固定器械。同时，所选器械必须满足肿瘤切除、脊髓减压后维持脊柱生物力学稳定的需要，并考虑患者的经济承受能力。脊柱肿瘤前路手术切除后，在前路植骨融合基础上，可选用前路内固定、后路内固定或者前后路联合内固定等方式进行稳定性重建。
（2）后路内固定技术　Harrington器械及Luque等器械最早应用于脊柱肿瘤切除后的脊柱重建，主要应用于胸、腰段脊柱，属经典的长节段内固定，尽管存在平背综合征、脱钩、断棒及椎板下钢丝加重脊髓损害等并发症，但经济实用，临床上仍有应用。经椎弓根固定系统能提供有效的三维稳定，减少了固定节段，且具有良好的抗轴向压缩和旋转作用，目前作为后路脊柱内固定技术已得到相当广泛应用。后路器械中，椎板钩、椎弓根钩、横突钩、椎弓根螺钉与棒、板的配合使用，可以充分地提供脊柱的稳定性。
颈椎后路内固定器械包括枕颈固定系统、颈椎侧块钢板系统以及椎板固定夹等，主要应用于枕颈不稳、寰枢椎不稳及下颈椎不稳的重建，可以根据手术的需要进行选择。
后路内固定手术一般只适用于以下几种情况：&&&&①必须前路、后路同时减压者；&&&&②不能有效保持脊柱稳定性的前路长节段内固定；&&&&③肿瘤同时侵犯后部结构或椎板切除后造成脊柱后方不稳；&&&&④上颈椎或腰骶部肿瘤切除后无法进行前路内固定重建的病例。
（3）前路内固定技术　　　&&&&脊柱前路内固定技术已相当成熟。脊柱肿瘤前路手术切除后通过骨缺损区重建以及一期前路内固定一般就可获得理想的脊柱稳定性。&&&&颈椎前路钢板内固定器械目前均选用钛合金材料。早期设计采用双皮质螺钉固定，因进入椎管，有一定风险。现一般采用单皮质螺钉固定，安全且操作简便，同时生物力学研究发现单皮质螺钉与双皮质螺钉相比，可获得同样的握持力和拔出力。因此目前临床上单皮质螺钉型颈椎前路钢板内固定器械较为常用，固定原理基本类似。近年来国内也成功研制开发了适合国人的颈椎前路钢板内固定器械。
胸腰椎前路内固定器械也可分为钉棍系统和钉板系统。钉棍系统有Kaneda、Dwyer、Zielke、Ventrofix、TSRH等，一些植入物部件多、安装繁琐的前路器械已趋于淘汰，但因其具有良好的撑开和抗旋转功能，类似Kaneda等器械在临床上应用也相当广泛。钉板系统则有Armstrong、Z-plate、ATLP、K形钛钢板系统等，这些前路内固定器械可以提供足够的生物力学稳定性，均可以获得前路良好的固定效果，临床应用效果肯定，且植入过程一般不困难，最多可固定4个椎体，一般可以满足脊柱肿瘤前路切除后重建的要求。有时由于胸椎体窄小，难以完成规范的前路内固定器械固定，也可以灵活采用Kaneda器械单棍固定或单块胸腰椎后路钢板固定（图3），其稳定性也优于单纯植骨融合，但术后必须辅助有效的胸腰髂支具保护。
除上颈椎及腰骶区前路手术无法采用上述前路内固定技术外，其余脊柱各段肿瘤行前路手术切除后应首先考虑前路内固定重建技术。　　　　
　　　　　　　图3　胸6~8椎体嗜酸细胞肉芽肿&&&&　A．患者，男，12岁，接受放射治疗后，出现3个椎体塌陷并有后凸成角，脊髓受压；&&&&　B．前路手术切除肿瘤、脊髓减压后，以单块胸腰椎后路钢板协助重建脊柱稳定性；&&&&　C．正位X线片显示肿瘤切除后骨缺损区重建采用自体腓骨段&&&&
（4）前后路联合内固定技术　　　&&&&主要应用于肿瘤组织同时累及脊椎的前部和后部结构，需要进行前、后路肿瘤切除和减压而造成脊柱极不稳定的病例（图4）。一般前后路手术一期进行，多先进行后路的切除和内固定，但后路内固定应不影响前路内固定为前提，如在胸、腰段脊柱，后路内固定常不能选用经椎弓根内固定器械。另外，对于肿瘤破坏已造成脊柱显著失稳的病例，为前路手术的安全，也可以先进行后路内固定术重建稳定，1周后进行前路手术切除肿瘤、植骨及内固定术。
　　　　　　　　图4　颈4骨母细胞瘤&&&&　　　　　A．X线片示颈4椎体破坏；&&&&　　　　　B．CT显示椎体、右侧侧块及椎板均有肿瘤破坏；&&&&　　　　　C．患者行后路肿瘤切除并侧块钢板内固定后，一期进行前路肿瘤切除、&&&&　　　　　　自体髂骨块植骨融合并国产颈椎前路蝶形钢板内固定术&&&&&&&&
3．颈1~2肿瘤经口腔入路手术&&&&对于该部位肿瘤，由于术中进行一期前路内固定等较为困难，且肿瘤切除后对上颈椎稳定性破坏可能加重脊髓损伤，因此需在术前采用Halo架外固定或后路枕颈内固定情况下进行，至少要在颅骨牵引下进行。根据技术熟练程度，选择下述手术入路进行该部位肿瘤的手术切除和重建。
（1）适应证　适用于颈1前弓、颈2齿突或椎体部的肿瘤，病变距中线不超过2cm。
（2）麻醉　采用气管切开，气管内插管全麻。
（3）体位　患者仰卧，枕后垫枕，颈伸直位。
（4）手术步骤&&&&①切口　用自动牵开器开大口腔，口腔和咽后壁黏膜用0.1％苯扎溴铵消毒。将悬雍垂用丝线缝在软腭上，以扩大术野，以压舌板将舌根下压，用细纱条堵塞食管和气管入口处，以防止血液或脓液流入。沿咽后壁中线切开直达颈椎前缘。咽后壁切口长3~5mm，以寰椎前结节为标志，自枕骨斜坡至颈3椎体上缘，该中线区无特殊血管。
②显露　将黏膜及椎前筋膜向外分离至两侧之侧块外缘，用粗线各缝合两针牵向两侧。解剖分离颈长肌和头长肌，在其腱性部切断，骨膜下向外侧分离1.5~2cm，采用经口腔牵开器或缝合固定，完全显露颈1~3骨性前缘及前纵韧带，即可进行肿瘤清除。
③肿瘤切除　如果骨皮质已很薄，可开窗刮除组织。若为实质者，也可沿其外缘轻轻凿开，当凿除或刮除至2cm厚度时需减轻震荡或刮除力量。对溶骨性病变在刮除后侧皮质时，需紧贴骨质并略向前提，避免向后挤压。因病灶已接近延髓，后者一触即有停止呼吸的危险。必要时可在SEP的监测下操作。
④重建　切除肿瘤后冲洗切口，将植骨块置于缺损区。若骨块缺损较大，植骨块难以与上下界邻近骨质紧密嵌合，则放弃植骨，但必须行后路枕颈固定融合术。
⑤缝合　冲洗伤口，用可吸收线缝合黏膜和软组织瓣，并经鼻腔放置皮片引流条一根。　　　　　　
（5）术后处理&&&&①密切监护，床旁备呼吸机。&&&&②禁食1周，以防吞咽反射消失而造成窒息。将胃管经鼻孔插入胃，喂流质饮食和水剂食品1周。1周后吞咽反射恢复再拔管，进流质或半流饮食1周，2周后恢复正常饮食。&&&&③1~2周去气管切开插管。&&&&④经常漱口，以减少口腔感染。切口自愈后缝线会自行脱落。&&&&⑤已做植骨内固定者需用颈托制动8~12周。否则维持Halo架固定至少3个月。&&&&⑥术后1~5d，每天使用地塞米松20~30mg。&&&&⑦术后神经症状如加重，应详细检查有无血肿压迫或植骨块压迫，或出现半脱位等并发症，常需急症处理。
4．颈1~2肿瘤经颈部入路手术&&&&（1）适应证　适用于颈2椎体肿瘤。
（2）麻醉　气管插管全麻。
（3）体位　仰卧，头颈部后伸，下颌略偏向对侧。
（4）手术步骤&&&&①切口　平下颌骨下缘下方2cm，行横切口，一般选择右侧，从胸锁乳突肌中部至颈中线对侧1cm，切口长约5~7cm。
②显露　切开皮肤、皮下组织，沿切口方向切断颈阔肌，颈前区浅静脉如妨碍操作可将其切断、结扎，或电烙止血。紧贴此肌深面以脑膜剪向上下分离，切口上部为下颌下腺，提起此腺下缘的筋膜并剪开。下颌下腺的后外侧可见面动静脉，沿血管方向进行分离，结扎并切断面静脉，保护面动脉。将下颌下腺往上部牵开，可见二腹肌。将此肌附着于舌骨大角的悬带切断，将此肌牵向头侧，显露舌下神经并予以保护。纵向剪开此层筋膜，用手指沿颈总动脉鞘内侧向椎体前缘方向轻轻分离至咽后间隙。上平头拉钩，将内脏鞘（甲状腺、气管、食管）向中线牵拉，将肩胛舌骨肌牵向内侧。此时甲状腺上动脉和喉上神经正好位于切口的上方，但不影响操作，可以在直视下保护。扪及寰椎前结节，沿中线切开椎前筋膜并推向两侧，可见寰椎前结节、椎体前颈长肌和头长肌以及其间凸起的肿瘤。
③肿瘤切除　切除局部颈长肌和头长肌。尽量于肿瘤包膜外分离，以湿纱布保护周围软组织。沿肿瘤边缘凿除或分块咬除、刮除肿瘤，在椎体后缘注意用神经剥离子将肿瘤组织与硬脊膜分开，仔细将肿瘤组织彻底清除。对硬化的反应骨可使用磨钻清除。对后纵韧带前的肿瘤应用角刮匙刮除。肿瘤切除时出血很多，应迅速切除肿瘤，并注意勿损伤脊髓。局部残腔出血可用明胶海绵、止血纱布或者生物蛋白胶等轻压止血。
④重建　单纯颈2椎体肿瘤切除后一般可采用自体髂骨植骨。将合适植骨块的上面修成凹槽，刚好嵌于颈1前结节，下部则以螺钉或钢板与颈3椎体固定。&&&&⑤缝合　冲洗切口，局部放置胶皮片引流，逐层缝合。
（5）术后处理&&&&①注意有无出现喉上神经、舌下神经损伤表现。&&&&③术前行Halo架固定的患者需维持固定至少3个月，否则需行后路颈1～3的融合固定或者枕颈融合固定。
5．颈1~2肿瘤经侧前方入路手术&&&&（1）适应证　适用于颈1和颈2侧块部肿瘤。
（2）麻醉　气管插管内全麻。
（3）体位　侧卧位，患侧在上，头部略后伸。
（4）手术步骤&&&&①切口　自环状软骨水平下方1cm始，沿胸锁乳突肌前缘向上，于乳突根部沿颅底弧形向后6～8cm。将耳郭缝合一针并拉向前固定。
②显露　将皮瓣掀起，显露胸锁乳突肌中上部，可见此肌后缘中点穿出二支皮神经，耳大神经和枕小神经。部分腮腺组织位于耳垂下方，可覆盖胸锁乳突肌前缘上份，注意分离并予以保护。于乳突根部切断胸锁乳突肌，并切断其深面头夹肌的止点，注意保留部分腱性部分便于结束时缝合，二支皮神经亦需切断。将切断二肌向后下方翻起，辨清胸锁乳突肌中上1/3入肌的副神经，一般在乳突尖下方3～4cm，勿损伤此神经。此时，在乳突前、下1cm处可扪及寰椎横突尖，枢椎横突较短，不易扪及。二腹肌后腹在寰椎横突的上方通过。自寰椎横突尖始，沿副神经走行方向斜行切开深筋膜，见到附丽于寰椎横突的提肩胛肌及颈夹肌，提起肌肉并切断，其深面即为椎动脉。分离并切断附丽于寰椎横突、枢椎横突的小肌，沿寰椎后弓及枢椎椎板向后行骨膜下剥离，并在寰椎横突及枢椎横突前方沿寰椎前弓和枢椎椎体进行分离，可完全显露寰椎和枢椎的侧块部分。
③肿瘤切除　此时可行寰椎、枢椎侧块肿瘤切除，必要时需扩大横突孔，阻断椎动脉。
④重建　如寰枢椎侧块关节可完整保留，则不需重建。寰枢椎侧块关节如破坏，一期重建常较困难，可待二期行枕颈融合固定术。
⑤缝合　冲洗切口，创腔内留置引流管。修复胸锁乳突肌。逐层缝合伤口。
（5）术后处理&&&&①注意切口引流量，24～48h拔除引流管。&&&&②维持颈椎稳定。如手术未造成上颈椎明显失稳，则可采用颈托制动。已出现上颈椎失稳，早期应以Halo架外固定，最终需行后路枕颈融合固定术。&&&&
6．颈3~7椎体肿瘤手术&&&&（1）麻醉　气管内插管全麻。
（2）体位　仰卧，双肩垫以软枕，头颈部自然后伸（勿过伸），颈后部垫沙袋，头部位置保持正中，双上肢以中单固定于躯干两侧。
（3）手术步骤&&&&①切口　切口平面根据椎体肿瘤的位置而定，需满足显露肿瘤所在部位的上下各两个椎体为宜。一般采用横切口，起自胸锁乳突肌中线，至颈中线对侧1cm，全长5～7cm。切口多选择右侧，便于术者操作，且不易误伤该侧喉返神经。
②显露　切开皮肤和皮下组织，颈前区浅静脉如妨碍操作可将其切断、结扎，或电烙止血。沿切口方向切开颈阔肌，提起颈阔肌，在其深面以脑膜剪向上、下进行分离，显露甲状腺前肌与胸锁乳突肌之间的肌间隔，触及颈动脉搏动，于其内侧以手指将此间隔分开，纵向松解颈深筋膜，并向椎体前缘方向轻轻分离直达椎体前方。可见由内上向外下斜行走向的肩胛舌骨肌，此肌如妨碍操作，可将该肌肌腹两端穿线固定后切断并牵开。上平头拉钩，将内脏鞘（甲状腺、气管、食管）向中线牵拉，胸锁乳突肌及颈动脉鞘向外牵拉。即可见到椎前筋膜，此时甲状腺上动脉和喉上神经正好位于切口的上方，甲状腺下动脉和喉返神经位于切口的下部，一般不影响操作，可以在直视下保护。纵行切开椎前筋膜并向椎体两侧剥离直至颈长肌为止，即显露前纵韧带，切开前纵韧带即见到肿瘤及邻近椎体。肿瘤若向外突起，则易于辨认，否则需在术前准备定位或术中照片定位。
③肿瘤切除　根据肿瘤属硬化型或溶骨型，采用切除或开窗刮除。若肿瘤边缘能显示清楚，可先行切除术，即沿肿瘤边缘凿开，用骨刀或咬骨钳切除肿瘤，必要时可用磨钻帮助切除。质软的肿瘤可用刮匙快速予以切除。若肿瘤破坏广泛而靠近后侧骨皮质，需先切除相邻的椎间盘，达后纵韧带前面，并用尖嘴咬骨钳咬除椎体侧壁，彻底刮除或咬除肿瘤，直至硬膜出现波动，表明减压充分。刮除肿瘤过程往往出血较多，当病灶完全切除时，局部出血可以得到良好控制。应用双极电凝对创面进行止血，进一步检查病变是否彻底切除，用生理盐水冲洗切口。
④重建　随着目前颈椎前路内固定装置的发展，方法很多，一般可用自体髂骨并内固定方式重建，而不必采用风险较大的骨水泥填充。如自体髂骨块植骨融合并前路钢板内固定，Cage和钢板合一的内固定装置以及人工椎体等。
⑤缝合　冲洗伤口，置胶皮片引流条，分层缝合皮下、皮肤。
（5）术后处理&&&&①注意观察患者呼吸，防止血肿压迫咽喉与气管。术后24h拔除引流片；5～7d颈部切口拆线。&&&&②注意有无喉上神经或喉返神经损伤。&&&&③禁食24h，以后可进半流质饮食。&&&&④颈托制动3个月，休息时可以除下。
7．胸1～3椎体肿瘤切除术&&&&（1）麻醉　气管内插管全麻，若能采用双腔导管，选择性单肺通气更佳。
（2）体位　仰卧或侧卧位。
（3）手术步骤&&&&①切口及显露　可选用下列四种入路之一。&&&&a．前切口：类似下颈椎入路。对于局限在胸1~2椎体肿瘤，肥胖或颈部粗短者不适用。沿左侧锁骨外端上缘上方1cm左右做横切口达中线并超过中线，切开皮肤、皮下和颈阔肌，向外侧牵开胸锁乳突肌，游离并向外牵开颈动静脉鞘，将甲状腺下静脉牵向对侧，同时牵开气管和食管，即可见胸1～2椎体和肿瘤。在血管鞘附近需注意勿损伤喉返神经和乳糜管。
b．经胸骨切口：在胸骨切迹上2cm开始向下做中线纵切口达第3肋软骨切迹平面，切开皮肤、皮下和胸骨骨膜。于胸骨前后面的骨膜下剥离上半胸骨和胸肋关节，防止破入胸腔。然后从第2、3肋软骨之间横断胸骨，再将胸骨上半由正中线切开，用自动牵开器轻轻撑开劈开的上半胸骨和胸肋关节，即显露上纵隔，用大血管断流钳两把暂时阻断左无名静脉，在两钳之间整齐切断该静脉，然后由主动脉弓之上，左右颈总动脉之间分离，将气管和食管牵向右侧，即可显露胸1～3椎体前方和肿瘤。手术结束后，需仔细吻合左无名静脉。
c．侧后方切口：上背部距后正中线5cm处做纵切口，切开斜方肌，提肩胛肌、菱形肌和骶棘肌，显露第1～3肋后段。骨膜下剥离第1、2肋后段后切除之。在胸膜外解剖肋间神经，沿神经根达椎间孔。轻轻剥离胸膜并向前推开，即可见胸1～3椎体侧面和肿瘤。
d．经胸切口：沿肩胛骨内缘做切口达肩胛下角，并向前下方延长，切开部分前锯肌，使肩胛骨下角同胸壁分离，逐渐将肩胛骨掀起，显露第1～3肋，切除第2、3肋，进入胸腔，即达胸1～3椎体前侧面。
②肿瘤切除　在肿瘤椎体的侧前方结扎节段血管，仔细分离。若系边界清楚的良性肿瘤，即沿肿瘤边界，用不同弯度的骨凿，完整切除肿瘤。若肿瘤破坏广泛而靠近后侧骨皮质时，或系恶性肿瘤，可先切除上下椎间盘，达后纵韧带前面，用尖嘴咬骨钳咬除术侧椎弓根，用神经剥离子探查肿瘤的后界，分块切除肿瘤，刮除椎管内、硬膜外的肿瘤组织，解除肿瘤对脊髓的压迫，彻底冲洗、止血。
③重建　椎体切除或刮除后的缺损可填入植骨块或骨水泥。肿瘤椎体全切除后的缺损，可在上下椎体软骨板切除后开一骨槽，可防止术后植骨块或骨水泥滑移。骨水泥充填时，先以明胶海绵与硬膜或后纵韧带相贴合，以间隔脊髓，再填入骨水泥。采用植骨融合者，应争取行前路固定（图5）。
④缝合　冲洗伤口，经胸膜外者需留置引流管，再逐层缝合伤口。经胸腔者需安放胸腔闭合引流管。肺充气后缝合胸膜与肋间肌，再缝合肌层与皮下、皮肤。
　　　　　　　　图5　胸1嗜酸细胞肉芽肿&&&&　　　　A．MRI示胸1椎体呈扁平椎改变，硬膜囊受压；&&&&　　　　B．前路手术切除肿瘤，自体髂骨植骨并国产颈椎前路蝶形钢板内固定术后&&&&
（4）术后处理　　　&&&&①密切观察病情，注意伤口出血，选用有效抗生素，静脉补充液体和营养2～4d。术后24～48h肠胃功能恢复后可进食。&&&&②注意呼吸，维持胸腔引流管通畅，胸腔渗液停止后拔管。&&&&③用骨水泥固定而无神经症状者，术后10～12d拆线后可下床活动。&&&&④单纯植骨者需辅助矫形支具制动至少3个月。
8．胸4~10椎体肿瘤切除术&&&&（1）麻醉　气管内插管全麻。
（2）体位　侧卧位，术侧在上，背部与手术台平面呈90°。腰桥摇起，腋下垫软枕。术侧上臂固定于前上方，以利肩胛骨覆盖区的显露。术侧下肢屈曲，对侧下肢伸直，两下肢之间放置软枕。骨盆给予固定。
（3）手术步骤&&&&①手术途径&&&&a．经胸腔途径：根据肿瘤椎体的平面，切除的肋骨一般应比所需显露的椎体高二个节段，如需显露胸9椎体，宜切除第7肋；但胸4～5肿瘤则以切除第5肋为妥。皮肤切口沿预定切除的肋骨走行，起于骶棘肌外缘，止于腋前线。若切除第5～6肋时，皮肤切口可绕过肩胛骨下角走行。切口长度在成人约为25cm左右。沿切口方向切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并切断各层肌肉组织。剥离肋骨骨膜，切除肋骨并将其以生理盐水纱布包裹，可供植骨用。将肋骨床骨膜和壁层胸膜切开一小口，使空气进入胸腔，肺萎缩后将胸膜切口扩大。用开胸器慢慢撑开切口，再用平面拉钩将肺组织向中线拉开，即可见肿瘤椎体。
b．经胸膜外途径：以肿瘤椎为中心，棘突旁3～4cm处做纵行切口或凸向外侧的弧形切口，上下各超过两个脊椎。切开皮肤及浅、深筋膜后，沿切口方向切断斜方肌、大菱形肌、小菱形肌、背阔肌和后下锯肌。分开骶棘肌露出横突尖部和肋骨后段，需切除病椎及上下各1个椎骨的横突及肋骨后段，注意勿损伤胸膜及肋间血管。向前推开胸膜即露出肿瘤和椎体侧面，有时需切断1～2条肋间神经，结扎肋间动、静脉。&&&&②肿瘤切除　经胸腔手术显露视野较广阔。切开后胸膜，仔细游离大血管，并一一结扎肿瘤血管。切开肿瘤所在椎体上、下椎间盘，局限性肿瘤可以骨刀切除。需切除整个椎体时，先解剖出椎弓根，用咬骨钳咬除之，显露出椎体后缘，直视下将肿瘤切除。为避免损伤脊髓，可保留一薄层椎体后壁，最后用刮匙刮除，显示后纵韧带和硬膜。硬膜外有肿瘤者即可清除肿瘤，解除肿瘤对脊髓的压迫。经胸膜外手术，由于视野受限，局部切除或刮除肿瘤较容易，要切除整个椎体较困难，不如经胸腔途径方便。
③重建　局部切除或刮除后椎体的部分缺损，可填入植骨块、填充骨水泥或进行人工椎体置换。采用椎间植骨时，一般应同时进行前路钢板内固定，以保证脊柱稳定性（图6）。
④缝合　经胸腔者需常规定放胸腔闭式引流管，肺充气后缝合胸膜与肋间肌，再缝合肌层与皮下皮肤。经胸膜外者需置引流管供术后做负压引流，再逐层缝合切口。
　　　　　　　　图6　胸10椎体骨巨细胞瘤&&&&　　A．MRI示胸10椎体破坏、塌陷，突入椎管，压迫硬膜囊及脊髓；&&&&　　B．前路手术切除肿瘤，取自体肋骨植骨并国产胸腰椎前路K形钢板内固定术后&&&&
（4）术后处理&&&&①按胸科手术后常规观察病情。注意伤口出血，选用有效抗生素，注意输血输液。术后1～2d胃肠功能恢复后可进食。&&&&②注意呼吸，鼓励咳嗽和深呼吸。维持胸腔引流管的通畅，胸腔渗血渗液停止后拔管。&&&&③已重建脊柱稳定性者，术后10～12日拆线后在胸腰髂支具保护下可下床活动。&&&&
9．腰椎段椎体肿瘤切除术&&&&（1）手术步骤&&&&①手术途径&&&&a．经胸腔、腹膜后入路：由经胸切口和腹膜外斜切口两部分组成。根据病变位置高低，沿第10肋或第11肋，由后向前达肋缘，再由肋缘转向腹壁沿腹膜外斜切口方向向下延伸。上部沿皮肤切口方向切开浅筋膜、深筋膜、背阔肌和下后锯肌，切开肌骨骨膜，于骨膜下剥离第10或第11肋，切除其全长。切开肋骨床骨膜和壁层胸膜入胸腔，使肺组织萎陷。下部沿皮肤切口方向切开三层腹肌，用盐水纱布将肾周脂肪囊、腹膜及其内容推向中线。然后切断膈肌脚，连通两切口，将萎陷的肺组织和切开的膈肌向中线牵开，即显露胸腰段椎体和肿瘤。
b．经胸膜外、腹膜后入路：适用于胸12~腰1肿瘤。从第10肋棘突旁5cm向下行直切口，然后沿第11肋向前下方斜行，止于第11肋软骨前端。沿切口方向切开线、深筋膜，切断背阔肌、后下锯肌和部分骶棘肌，剥离肋骨并予以切除，首先进入腹膜后间隙，必要时也可切除第12肋。如为胸11肿瘤，需切断膈肌脚，将胸膜推向前方即可显露胸11~12椎体的侧面。腰1椎体需将腰大肌起点切断后方可显露。
②切除肿瘤　结扎节段血管，仔细游离肿瘤周围组织，完全显露肿瘤的侧面和前界。若系局限的良性肿瘤，可沿肿瘤边缘凿除、刮除或咬除肿瘤，残留部分椎体。若良性肿瘤破坏大部分椎体或系恶性肿瘤，需先切除上下椎间盘，显露后纵韧带，用尖嘴咬骨钳咬除术侧椎弓根，以神经剥离子探明肿瘤后界，再切除或刮除肿瘤，包括椎管内的肿瘤组织，解除对脊髓的压迫。
③重建　肿瘤椎体切除后的缺损，可选用下列方法之一：&&&&a．椎体间植骨并前路钢板内固定。&&&&b．椎体钉固定椎间骨水泥填塞。&&&&c．人工椎体置换术。
④缝合　止血冲洗后先将切开的膈肌脚修复定，胸腔置闭式引流管，腹膜后置橡皮引流管，常规关胸，缝合腹内外斜肌、筋膜、皮下与皮肤。
（2）术后处理&&&&①注意伤口引流情况，加强输血补液。选用有效抗生素。&&&&②术后1～2d胃肠功能恢复后可进食。&&&&③术后2～3d内拔引流管，观察伤口有无感染。&&&&④已重建脊柱稳定性者，术后10～12d拆线后在胸腰髂支具保护下可下床活动。
10．腰椎椎体肿瘤切除术&&&&（1）麻醉与体位　体位可根据切口选择采用侧卧位或仰卧位；一般选用气管内插管全麻。
（2）手术步骤&&&&①切口和显露　根据肿瘤的性质和部位，可选用下列途径之一。&&&&a．腹膜外斜切口：局限于一侧的椎体良性肿瘤。可用腹部一侧斜切口，或称扩大的麦氏切口。由肋缘下经麦氏点达耻骨结节上方。切开皮肤、皮下、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，向中线推开腹膜，露出腰大肌内缘和椎体外缘，显露肿瘤椎体。在肿瘤椎体的侧前方结扎腰动脉及肿瘤的血管分支，在结扎血管深面分离出肿瘤。
b．腹膜外横切口：较广泛的椎体良性肿瘤或椎体恶性肿瘤，可用腰腹半侧横切口，由腹部距中线5～6cm，横过腰部达后正中线，切断腹外斜肌、腹内斜肌和骶棘肌，向对侧推开腹膜进入腹膜后间隙。找到肿瘤椎，于肿瘤椎体侧方直视下断腰大肌，保留腰大肌肌质内的腰丛神经，避免损伤未被肿瘤浸润的腰神经支。将切断的腰大肌向上下翻开，显露肿瘤椎体与上下各一个正常椎体中部侧方的腰动静脉，一一钳夹，切断并结扎。在结扎血管的深面与椎体骨膜外向左右分离，术侧到椎弓根，对侧到椎体侧方。
②肿瘤切除　根据肿瘤性质和范围，采取完整切除或分块切除等方法切除肿瘤。有神经症状者，需注意刮除椎管内的肿瘤，解除对神经的压迫，注意勿损伤马尾神经。
③重建　肿瘤椎体切除后的缺损，可根据肿瘤性质分别采用下列方法重建：&&&&a．椎体间植骨并前路钢板内固定；&&&&b．椎体间植骨；&&&&c．骨水泥填充；&&&&d．人工椎体置换。如系腰5肿瘤，则应力争首先行后路内固定术。
④缝合　彻底止血后冲洗伤口，缝合腰大肌，于伤口低位置橡皮引流管，缝合腹内斜肌、腹外斜肌、筋膜、皮下组织与皮肤（图7）。
　　　　　　　　　　图7　腰4椎体转移癌&&&&A．患者，男，54岁，MRI示腰4椎体破坏，邻近椎间盘高度正常，周围无脓肿，硬膜囊没有明显受压；&&&&B．ECT示腰4椎体孤立性核素浓聚；&&&&C．前路手术切除病变椎体，取自体髂骨植骨并胸腰椎前路Z形钛钢板内固定术。术后病理证实为转移性腺癌，行PET检查发现肺门部原发病灶
（3）术后处理　　　&&&&①注意伤口出血量和输液输血，维持血压脉搏稳定在正常范围，胃肠功能恢复后可进食。&&&&②选用有效抗生素。&&&&③术后2～3d内拔引流管，观察伤口有无感染。&&&&④单纯椎体间植骨而脊柱不稳定者，应卧床休息待植骨愈合。脊柱稳定性已重建者，术后10～12d拆线后可下床活动。
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